Наклон луча при рентгенографии мочевого пузыря при подозрении на разрыв
Автор: Петров И. Б.
Первый камень в почках был запечатлен на пленку всего через год после открытия рентгеновских лучей. Сегодня, с помощью рентгеновских снимков, можно получить четкие информативные изображения почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы. (рис. 1 и 1.1) Лучевые способы исследования позволяют изучить не только строение органов мочевыделительной системы, но и их функцию. Для визуализации органов используют как обычную, так и контрастную рентгенографию. В этом материале мы подробнее остановимся на наиболее распространенных в ветеринарии контрастных исследованиях мочевыделительной системы.
Общая информация
Перед любыми контрастными исследованиями необходимо выполнять обзорные рентгенограммы. Они устанавливают правильный режим съемки, подготовку и укладку пациента. Кроме того, по обзорным снимкам часто можно поставить диагноз, не прибегая к дальнейшим исследованиям. (рис.2). Не забывайте помечать время и последовательность снимка при серийных исследованиях. В качестве подготовки пациента к исследованию необходимо проводить очищение толстого кишечника от каловых масс.
Целью контрастного исследования является рентгенографическое выделение конкретного органа или системы органов относительно окружающей ткани. Информация, полученная при контрастном исследовании, дополняет информацию, полученную из обзорных рентгенограмм. Контрастные исследования никогда не должны использоваться ВМЕСТО обзорных снимков.
При контрастных исследованиях области интереса могут быть «белыми» (рентгенонепрозрачные) или «черными» (рентгенопрозрачные). Контрастные вещества т.ж. могут быть «белыми» (позитивные) и «черными» (негативные).
А теперь, немного подробнее о самых распространенных контрастных веществах, используемых для визуализации мочевыделительной системы. Как уже было написано, они могут быть позитивными и негативными. Позитивные вещества – вещества с высокой плотностью, поглощают больше рентгеновских лучей, создавая белое изображение на рентгеновском снимке. В урологии, в качестве позитивных контрастов, используют водорастворимые органические йодиды. (таб 1) К негативным контрастным веществам относят воздух, кислород и углекислый газ. Самым распространенным веществом, конечно же, является воздух.
Название | Йод мгмл | |
Ионные водорастворимые органические йодиды | ||
Урографин 60 Урографин 76 | 292 мг 370 мг | |
Неионные водорастворимые органические йодиды | ||
Омнипак 180 Омнипак 240 Омнипак 300 | 180 мг 240 мг 300 мг | |
Таб. 1
В некоторых случаях используют и негативные, и позитивные контрастные вещества – это называется метод двойного контрастирования. В урологии этот метод используют для исследования мочевого пузыря. Негативные вещества, обычно, следует вводить первыми, так как добавление негативных веществ (газов) к позитивным (жидкостям) может вызвать образование воздушных пузырьков, затрудняющих интерпретацию.
Цистография
Исследование мочевого пузыря с использованием как негативных, так и позитивных контрастных веществ, а так же, их комбинации. Показаниями к цистографии служат: гематурия, поллакиурия, дизурия, уролитиаз, травмы, неоплазии, врожденные патологии, функциональные патологии. Так же, данный метод можно использовать для определения местоположения мочевого пузыря.
В качестве контраста применяются йодиды и воздух из расчета 6 – 10 мл/кг. Перед проведением исследования выполняется обзорная рентгенограмма в боковой и вентродорсальной поверхности. Для проведения исследования может потребоваться седация или общая анестезия.
Цистография включает в себя три исследования: пневмоцистограмму, позитивно-контрастную цистограмму и цистограмму с двойным контрастированием.
Пневмоцистограмма. Животное катетеризируют и удаляют всю мочу. Медленно инъецируют негативное контрастное вещество (воздух), одновременно пальпируя мочевой пузырь. При сильном сопротивлении введение прекращают. После введения получают снимки в боковой и вентродорсальной проекции, центрированные над мочевым пузырем. (рис.3)
Позитивно-контрастная цистограмма. После катетеризации и удаления мочи из мочевого пузыря, медленно вводят позитивное контрастное вещество, разбавленное на 50%, с одновременной пальпацией мочевого пузыря. После введения получают снимки в боковой и вентродорсальной проекции, центрированные над мочевым пузырем. (рис.4 и 4.1)
Цистограмма с двойным контрастированием. После катетеризации и удаления мочи, вводят негативное контрастное вещество, получают рентгенограммы, затем медленно вводят 3 – 10 мл позитивного контрастного вещества. Пациента перекатывают через спину из стороны в сторону, для распределения контраста по стенкам мочевого пузыря. Получают рентгенограммы. Иногда, для лучшей оценки необходимо получать оппозитные снимки проекций. Вторым вариантом проведения данного исследования является следующий метод. Небольшое количество неразбавленного позитивного контраста вводят в опустошенный мочевой пузырь, переворачивают животное через спину несколько раз, делают рентгенограммы. Затем избыток контраста удаляют из мочевого пузыря, надувают его воздухом и выполняют рентгенограммы. (рис.5)
При проведении цистографии необходимо помнить, что:
1. При подозрении на перфорацию вводить следует только небольшое количество позитивного контраста.
2. Для облегчения манипуляций используйте трехходовой кран.
3. Сильно пораженный мочевой пузырь может легко порваться при избыточном давлении.
4. Необходимо всегда пальпировать мочевой пузырь при введении контраста, во избежание перерастягивания.
5. Позитивные контрастные вещества необходимо разбавлять. (солевым раствором 1:1)
6. Если вам необходим анализ мочи, возьмите его ДО контрастного исследования.
Уретрография
Используется для оценки уретры. Показаниями являются: дизурия, травмы, дефекты слизистой оболочки, уролитиаз, обструкция уретры. Так же может служить для оценки предстательной железы. Существует два варианта проведения данного исследования – опорожняющая и ретроградная уретрография. Для уретрографии обычно хватает боковой проекции.
В качестве контраста используются позитивные вещества (водорастворимые органические йодиды) в количестве 6 – 10 мл/кг.
Для облегчения проведения исследования в уретру можно ввести небольшое количество раствора лидокаина 2%.
Опорожняющая уретрография. После получения обзорной рентгенограммы, в мочевой пузырь вводят катетер и наполняют его разбавленным позитивным контрастным веществом. Уложив животное в боковом положении на подготовленную заранее кассету, опорожняют мочевой пузырь путем давления на него. Рентгенограмму делают тогда, когда раствор начинает вытекать из уретры. Следите за тем, что бы контрастный раствор не залил поверхность кассеты и шерсть животного.
Ретроградная уретрография. Уложив катетеризированное животное в боковое положение, к катетеру подсоединяют шприц с адекватным количеством позитивного контраста. Медленно вводят контраст, одновременно с этим извлекая уретральный катетер. В самом конце (в дистальной части уретры) вводят болюс контрастного вещества и одновременно проводят рентгенографию. Для упрощения проведения процедуры можно использовать баллонный катетер.
Проведение уретрографии у сук и кошек может быть осложнено из-за трудностей при катетеризации. В таком случае можно прибегнуть к непрямой уретрографии при помощи вагинограммы. (рис.6 и 6.1)
Экскреторная урография
Экскреторная (внутривенная) урография необходима для оценки функции и структуры почек и мочеточников. Показания: определение размера, формы, положения почек и мочеточников; выявление гидронефроза, обструкции, нефролитиаза, врожденных патологий и разрывов мочеточников; получение грубой оценки функционального состояния почек.
В качестве контраста используют йодиды в дозе 400 – 800 мг йода/кг. Подготовка пациента включает в себя голодную диету 24 часа, дачу сорбентов и очистительные клизмы.
Животное укладывают на спину, на подготовленную кассету. В периферическую вену быстро вводят контрастное вещество. Первый снимок получают через 10 – 20 секунд после начала введения, даже если контраст не был введен полностью. После полного введения контраста снимки повторяют в боковой и вентродорсальной проекциях. Последующие снимки проводят через 5, 15 и 30 минут после начала инъекции.
При подозрении на эктопию мочеточников снимки получают в косой проекции через 30 минут после введения раствора. Контраст вводят как можно быстрее. Проведение пневмоцистографии до начала исследования обеспечит лучшую визуализацию конечных отделов мочеточников. (рис. 7 и 7.1)
Литература:
1. «Ветеринарная рентгенография»; К. Хан, Ч. Херд; «Аквариум»; 2006
2. «Diagnostic radiology and ultrasonography of the dog and cat» 3d edition; J.K. Kealy, H. McAllister; W.B. Saunders; 2000
3. «Handbook of small animal radiological differential diagnosis»; W.B. Saunders; 2001
Рис. 1 Нормальная рентгенограмма, вентродорсальная проекция (1-пр. почка, 2-лев. почка, 3 – мочевой пузырь)
Рис. 1.1 Нормальная рентгенограмма, латеральная проекция (1-пр. почка, 2-лев. почка, 3 – мочевой пузырь)
Рис. 2 (нефролитиаз)
Рис. 3 (пневмоцистограмма)
Рис. 4 (позитивная цистография)
Рис. 4.1 (уролитиаз)
Рис. 5 (двойное контрастирование)
Рис. 6 (разрыв уретры)
Рис. 6.1 (камни в уретре)
Рис. 7 (эктопия мочеточника)
Рис. 7.1 (дисфункция прав. почки)
Источник
Для диагностики повреждений мочевого пузыря применяют обзорную рентгенографию и цистографию с жидким или газообразным контрастным веществом. На обзорных рентгенограммах удается видеть повреждения костей таза, стояние костных отломков, наличие в тазу инородных тел (нули, осколки и др.).
Непрямая травма может привести к тотальному или частичному разрыву пузыря; разрыв может быть экстра- и интраперитонеальным. Внебрюшинный разрыв ведет к гематоме или мочевому инфильтрату, которые смещают пузырь вверх и в сторону. Рентгенологические признаки внутрибрюшинного разрыва во многом такие же, но в пузыре часто отсутствует моча.
Весьма ценной в диагностике разрывов мочевого пузыря оказывается цистография, особенно в тех случаях, когда клинические признаки неясны. При цистографии в случае внутрибрюшииного разрыва отмечается проникновение контрастной жидкости в свободную брюшную полость. В этих случаях может быть использована как нисходящая (при экскреторной урографии), так и восходящая цистография. Если позволяет состояние больного, то следует предпочесть нисходящую цистографию, которая в сочетании с экскреторной урографией позволяет судить не только о состоянии мочевого пузыря, но и о состоянии почек и верхних мочевых путей.
Цистографии должен предшествовать обзорный снимок.
Рентгенологическая картина внебрюшинного разрыва мочевого пузыря отличается от внутрибрюшинного его повреждения. При внебрюшинном разрыве пузыря тень последнего на цистограмме оказывается вытянутой, как бы сдавленной с боков и приподнятой над лоном; при этом нередко удается обнаружить в нижнем сегменте тени суженный участок, соответственно шейке мочевого пузыря (рис. 268, 268А, а). Такие рентгенологические признаки обусловлены сдавлением мочевого пузыря урогематомой паравезикальной клетчатки. Помимо указанных симптомов, удается установить место разрыва мочевого пузыря. Это место наиболее часто располагается на верхушке пузыря и передней его стенке. Для более четкого выявления локализации места разрыва мочевого пузыря необходимо произвести цистографию в двух проекциях. В зоне разрыва пузыря удается выявить тени контрастного вещества, располагающиеся вне тени мочевого пузыря в виде отдельных бесформенных пятен или в виде полос (рис. 268А, б).
Рис. 268. Цистограмма. Мужчина 49 лет. Перелом костей таза. Деформация пузыря за счет паравезикальной гематомы. Пузырь приподнят кверху слева.
Рис. 268А, а. Экскреторная урограмма больного Н. А., 31 года, произведенная спустя 18 часов после полученной им закрытой травмы таза. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Функциональное состояние почек нормальное. Мочевой пузырь деформирован, вытянут кверху в вертикальном направлении и приподнят в результате сдавления его паравезикалыюй урогематомой. В верхней части пузыря, у верхушки его имеется дефект стенки, сквозь который контрастное вещество вытекает в околопузырную клетчатку (см рис. 268А, б).
Рис. 268A, б. Восходящая цистограмма того же больного. Рентгенограмма сделана в боковом положении. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. В верхней части пузыря, у его верхушки – дефект стенки, сквозь который вытекает в паравезикальную клетчатку контрастная жидкость в виде роговидной тени. Срочная операция. Выздоровление (см. рис. 268А, а).
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря тень его на цистограмме в виде округлой или удлиненной формы получить не удается, так как при таком повреждении контрастное вещество свободно изливается в брюшную полость и вследствие этого пузырь не может быть туго выполнен контрастным веществом. Тень пузыря при внутрибрюшинном его разрыве имеет вид полулуния или поперечно расположенной полосы над лобком. Выше этой тени пузыря удается видеть дополнительные тени контрастного вещества неопределенной формы, соответствующие моче, излившейся в свободную брюшную полость. В случае тампонады места разрыва пузыря содержимым брюшной полости (сальник, кишечник) тень пузыря принимает округлую форму с неровными зазубренными контурами в области верхушки; пузырь при этом не бывает вытянутым и сдавленным с боков, как это наблюдается при внебрюшинном его повреждении.
Для диагностики повреждения мочевого пузыря иногда пользуются газовой цистографией (кислородом). В таких случаях для дифференциации вне- и внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря необходимо бывает произвести рентгеноскопию брюшной полости. Наличие под диафрагмой газа в виде серповидной тени будет говорить в пользу внутрибрюшинного повреждения пузыря.
В настоящее время, когда для целей рентгенодиагностики широко применяются двух- и трехатомные контрастные вещества, вопрос о том, допустима ли цистография при свежей травме пузыря, потерял значение. Даже проникновение двух-или трехатомных контрастных веществ из пузыря в брюшную полость или тазовую клетчатку не сопровождается пагубной реакцией или какими-либо Серьезными осложнениями, зато произведенная в показанных случаях цистография обеспечивает точное распознавание повреждения пузыря.
Д. Л. Корин (1954) экспериментально показал безвредность и безопасность применения при закрытых повреждениях мочевого пузыря катетеризации с последующей цистографией 15% раствором сергозина. При внутрибрюшинных разрывах, которые почти всегда бывают па верхушке или на верхнезадней стенке мочевого пузыря, вводимая контрастная жидкость быстро уходит в свободную брюшную полость и на рентгенограмме в переднезаднем направлении верхний контур пузыря вырисовывается в виде поперечно лежащей вогнутой кнутри линии (по направлению к симфизу).
Тени контрастной жидкости можно наблюдать в виде беспорядочно расположенных пятен в отлогих местах брюшной полости и между кишечными петлями. В тех случаях, когда разрыв расположен но верхнезадней стенке, излившаяся моча вместе с контрастным веществом заполняет прежде всего пузырно-прямокишечную ямку. Для успешной цистографии необходимым условием является достаточное наполнение пузыря контрастной жидкостью (100-150 мл).
При свежей травме пузыря на цистограмме обычно сохраняется нормальная его конфигурация. В месте локализации повреждения имеется размазанность контура стенки пузыря и проникновение контрастного вещества за пределы пузыря: в околопузырную клетчатку, свободную брюшную полость, иногда в кишечник.
Сторонниками цистографии для диагностики повреждений мочевого пузыря являются Т. Н. Макевнина (1951), И. И. Соболев и В. И. Воробнрв (1954), Block и Cusick (1956) и многие другие.
Bacon (1943) среди 112 больных с разрывом мочевого пузыря у 94 поставил правильный диагноз на основании данных, полученных при восходящей цистографии. Weens, Ncuman и Florence (1946) также считают на основании своего большого личного опыта, что восходящая уретроцистография 20% раствором двух- или трехатомных йодистых препаратов является лучшим диагностическим методом при повреждениях мочевого пузыря и уретры.
Некоторые урологи отдают предпочтение пневмоцистографии. Даже самые малые внутрибрюшинные разрывы пузыря удастся диагностировать по наличию кислорода в брюшной полости, иод диафрагмой, в то время как обычные контуры пузыря могут быть сохранены.
Во избежание инфицирования брюшной полости ряд клиницистов предпочитает применять экскреторную урографию, так как в этом случае исключается необходимость проводить катетер в мочевой пузырь.
В отношении диагностической ценности экскреторной урографии при травмах нижних мочевых путей следует сказать, что данные, получаемые при ретроградной цистографии, все же более убедительны.
Проводя экскреторную урографию у больных с повреждением нижних мочевых путей, удается обнаружить, что вследствие различного удельного веса мочи и контрастного вещества, выделяющегося в пузырь, тень мочи в последнем Может оказаться разделенной на слои различной плотности. Использование этого феномена может дать ценные для диагностики признаки при условии, что исследование будет произведено в соответствующих положениях больного. Так, повреждения, локализующиеся на передней пузырной стенке, лучше видны, если больной лежит во время урографии в положении на животе (ничком), нежели в положении на спине (навзничь). Точно так же повреждения задней стенки пузыря отчетливее видны при положении больного на спине. Elkin (1962) показал, что применение при экскреторной урографии этих двух различных положений позволяет точнее диагностировать травматические изменения в мочевом пузыре.
При переломе лобковых и седалищных костей, даже при удовлетворительном стоянии их отломков, можно видеть на цистограмме, как дно мочевого пузыря резко приподнято кверху. Наряду с этим сдавление околопузырной гематомой нижнего контура пузыря создает его деформацию (рис. 268, 269). Мы располагаем рядом наблюдений, когда своевременно произведенная цистография при повреждении пузыря обеспечивала точную диагностику и указывала наиболее целесообразный метод лечения.
Рис. 269. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. а – ретроградная цистограмма 20 % двухатомным контрастным веществом; б – фотоснимок мочевого пузыря: у верхушки пузыря большой травматический разрыв.
В случае подозрения на перфорацию уретры или пузыря, которые могут возникнуть в результате бужирования, а иногда даже при проведении цистоскопа, целесообразно применить уретроцистографию. В таких случаях, как показал Л. И. Лысов (1960), контрастное вещество проникает через перфорационное отверстие в уретре или пузыре в окружающую мочевой пузырь клетчатку и отчасти клетчатку малого таза, что на снимке выявляется “симптомом расходящихся лучей”. По всей вероятности, этот симптом является типичным для инструментального повреждения задней уретры и забрюшинного пространства в отличие от бесформенного и более низкого распределения контрастного вещества, наблюдающегося на рентгенограммах при переломах костей таза с разрывом задней уретры и мочевого пузыря.
Не менее ценные результаты можно получить при цистографии и в отдаленные сроки после травм пузыря и таза. Так, удается выявить наличие разнообразных пузырных свищей, внутренних и наружных, локализацию инородных тел, деформацию пузыря и др.
При наличии посттрааматических мочевых свищей последние, будучи наполнены контрастной жидкостью, введенной в мочевой пузырь, становятся видимыми на рентгенограмме. Однако для того чтобы составить ясное представление о топографическом положении свища – установить его связь с тем или иным органом и протяженность свища, необходимо произвести снимки в вентро-дорсальной, аксиальной и косой проекциях
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
10.04.201519.52 Mб26Shabalov_N_P_Detskie_bolezni_1tom.pdf
- #
- #
- #
Источник