Надлобковый прокол мочевого пузыря

5.6.1. Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря

Показания: задержка мочи при невозможности применить катетеризацию, при травмах уретры, ожогах наружных половых органов, а также для получения мочи с целью клинического и бактериологического исследования.

Противопоказания: малая вместимость пузыря, острый цистит и парацистит, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, новообразования мочевого пузыря, большие рубцы и паховые грыжи, смещающие мочевой пузырь, выраженное ожирение больного.

Условия выполнения: полное наполнение мочевого пузыря мочой или дезинфицирующим раствором.

Методика: пункцию производят длинной иглой от шприца «Рекорд» или иглой Вира (лучше под ультразвуковым контролем). Строго по срединной линии живота на 2 см выше лобкового симфиза производят прокол кожи. Иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и проводят через слои брюшной стенки и мочевого пузыря на глубину 6-8 см. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают (рис. 5-1). После опорожнения мочевого пузыря иглу извлекают, и место прокола смазывают йодной настойкой. В смысле нарушения герметичности мочевого пузыря пункция вполне безопасна, так как отверстие в его стенке самостоятельно закрывается сокращением мышечных элементов. Прокол при необходимости можно производить повторно.

Рис. 5-1. Пункция мочевого пузыря

5.6.2. Троакарная эпицистостомия

Используется преимущественно в виде надлобкового ее варианта. Предложено большое количество всевозможных устройств для осуществления данного метода временного или постоянного отведения мочи.

По принципу применения все троакары можно подразделить на 2 типа:

• троакары, через тубус которых после прокола мочевого пузыря вводят в его полость дренажную трубку, а тубус удаляют;

• троакары, в которых дренажная трубка находится поверх колющего мандренастилета и остается в мочевом пузыре после прокола и удаления последнего.

Показания к троакарной эпицистостомии в последние годы по мере накопления опыта неуклонно расширяются. Троакарную эпицистостомию следует выполнять при острой или хронической задержке мочи, когда отсутствуют показания к ревизии мочевого пузыря, причем она может быть методом выбора как для длительного дренирования пузыря, так и в виде временного отведения мочи в процессе подготовки к радикальному хирургическому вмешательству.

Противопоказания для троакарной эпицистостомии те же, что и для капиллярной пункции.

Подготовка к операции, положение больного на операционном столе, степень наполнения мочевого пузыря мочой или дезинфицирующим раствором по уретральному катетеру такие же как и при выполнении капиллярной надлобковой пункции.

Производят местную анестезию мягких тканей брюшной стенки раствором новокаина на 2 см выше лобкового сочленения. После этого в четыре этапа выполняют эпицистостомию: первый этап – прокол троакаром мягких тканей и стенки мочевого пузыря; второй этап – эвакуация содержимого мочевого пузыря; третий этап – введение катетера в полость мочевого пузыря; четвертый этап – фиксация катетера к коже прошивной лигатурой (рис. 5-2).

Рис. 5-2. Схема этапов троакарной эпицистостомии.

а – положение троакара после прокола; б – извлечение мандрена; в – введение дренажной трубки и удаление тубуса троакара; г – трубка установлена и зафиксирована к коже

Источник

Сергей Валентинович Шкодкин рассказал «Дайджесту урологии» о техниках надлобкового дренирования мочевых путей и случаях, когда оно может рассматриваться как опция.

Под эпицистостомией подразумевается надлобковое дренирование мочевого пузыря, промежностная и влагалищная цистостомия представляют на сегодня лишь исторический интерес.

Надлобковая пункция

Надлобковая пункция мочевого пузыря является вариантом временного дренирования, но может быть удобной опцией оказания экстренной помощи пациентам на догоспитальном этапе, особенно когда требуется транспортировка больного. К данной категории могут быть отнесеныпациентыс острой задержкой мочеиспускания вследствие гиперплазии предстательной железы при невозможности трансуретрального дренирования, а также при онкологических заболеваниях полового члена, мочеиспускательного тракта или предстательной железы. Эпицистостомия – безопасный метод временного отведения мочи, чаще всего применяемый однократно – на период транспортировки пациента в стационар.

Троакарная эпицистостомия наиболее популярна, учитывая наличие одноразовых наборов со всем необходимым для процедуры набором инструментов и расходных материалов. В ряде случаев также может применяться операционная цистостомия с высоким сечением мочевого пузыря.

Дренирование мочевого пузыря, в частности, надлобковое, применяется прежде всего в случае задержки мочеиспускания – острой или хронической – при полной, неполной или парадоксальной способности к опорожнению.

Показания для надлобкового дренирования

Причины нарушения оттока мочи, когда может применяться дренирование, подразделяются на несколько категорий:

Механические:

• доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ);
• рак предстательной железы;
• гнойные формы острого простатита;
• склероз шейки мочевого пузыря;
• камни мочевого пузыря или уретры;
• сгустки крови;
• разрывы уретры;
• новообразования мочевого пузыря, уретры или полового члена;
• стриктуры уретры;
• фимоз, меастостеноз;
• распространенные опухоли колоректальной зоны, матки и вульвы;
• выпадение матки и передней стенки влагалища;
• попадание инородных тел.

Органические заболевания нервной системы:

• травмы головного и спинного мозга;
• опухоли ЦНС;
• сухотка спинного мозга;
• инфекционные миелиты;
• рассеянный склероз;
• демиелинизирующие заболевания

Другие причины:

• рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря;
• фармакологически обусловленная задержка мочеиспускания

У пациентов с органическими заболеваниями предпочтительна интермиттирующая катетеризация. В то же время у больных с механической обструкцией эпицистостомию стоит рассматривать как вариант дренирования нижних мочевых путей.

Абсолютными показаниями к эпицистостомии при ишурии являются:

• подготовка к оперативному вмешательству (мочевые свищи у мужчин);
• аденома предстательной железы(ложный ход, полученный при катетеризации);
• стриктуры мочеиспускательного канала;
• разрывы уретры;
• опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена;
• наличие острого уретрита или простатита;
• повреждения мочевого пузыря – как этап оперативного лечения

Относительным показанием к эпицистостомии можно считать необходимость использования постоянного катетера. В таких случаях эта мера способна снизить частоту катетеризационной травмы и риск воспалительных стриктур мочеиспускательного канала. Установка постоянного катетера сегодня не имеет преимуществ перед троакарной эпицистостомией.

Троакарная или операционная эпицистостома?

В ряде случаев возникает вопрос, каким образом предпочтительно проводить надлобковое отведение мочи: путем троакарной или операционной эпицистостомии.

Троакарный метод имеет преимущества в ряде случаев, среди которых:

• ДГПЖ, если есть вероятность восстановления мочеиспускания;
• острый уретрит или простатит у пациентов на периодической катетеризации;
• мочевые свищи у мужчин;
• стриктуры мочеиспускательного канала;
• опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена при прогнозе на радикальный метод лечения

Операционная эпицистостомия предпочтительна в следующих случаях:

ДГПЖ при наличии камней и плохом прогнозе;

• разрывы уретры;
• опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена в случае оказания паллиативной помощи;
• при повреждениях мочевого пузыря – как этап оперативного лечения;
• гемотампонада мочевого пузыря;
• тучность пациента.

Существуют некоторые частные случаи, когда может рассматриваться выполнение операционной эпицистостомии. Среди них – травмы мочевого пузыря, ранения кишки при уретральной хирургии, а также пузырно-влагалищные свищи. В последнем случае, однако, дренирование не способствует заживлению свища и, как отметил Сергей Валентинович, его применение обычно неоправданно. Во всех перечисленных случаях необходимость эпицистостомии должна тщательно взвешиваться.

Лектор также подчеркнул, что закрытие надлобкового свища возможно только после хирургического восстановления проходимости пузырно-уретрального сегмента, при этом не требуется никакой фистулорафии. Незаживающий надлобковый свищ обычно связан с механической или функциональной обструкцией пузырно-уретрального сегмента или атонией детрузора.

Системы для троакарных дренажей

Главные хирургические принципы эпицистостомии – адекватность диаметра дренажа, максимально краниальное его проведение через стенку мочевого пузыря в области дна и отсутствие контакта с шейкой пузыря.

Системы, используемые для троакарных дренажей, подразделяются на несколько видов по методу установки – с внутренним стилетом и проведением по внешнему кожуху, а также по способу фиксации – баллонные катетеры и катетеры «pig tail». К возможным недостаткам одноразовых систем относятся диаметр дренажа до 14 Ch, что может привести к обструкции и необходимости частой замены; возможность миграции «pig tail» катетеров или ирритативная симптоматика при их использовании; риск кровотечения в системах с кожухом, а также высокая стоимость конструкций.

Реальной альтернативой выступает использование лапароскопического троакара 12-15 мм с насечкой. Его преимущества – наличие атравматического ножа, который убирается при попадании в просвет полового органа, и насечки, обеспечивающей надежную фиксацию у передней стенки мочевого пузыря.

Сергей Валентинович еще раз подчеркнул, что при проведении операционной эпицистостомии важны адекватный диаметр дренажа, максимально краниальное проведение через стенку мочевого пузыря в области дна, отсутствие контакта с шейкой пузыря, избежание излишней герметизации с наложением лишних швов и фиксация стенки пузыря к апоневрозу прямой мышцы живота.

Кроме катетера Фолея, чаще всего используемого сейчас при троакарной эпицистостомии, доступны катетеры Пеццера и Малеко. Их применение лучше рассматривать при операционной цистостомии.

Уход за дренажами

Сергей Валентинович также перечислил основные принципы ухода за дренажами после их установки:

• обработка раны – сухая повязка;
• отказ от промывания дренажа;
• закрытая дренажная система в отсутствие позывов для сохранения емкости мочевого пузыря;
• своевременная замена дренажа;
• отказ от необоснованной антибактериальной терапии.

В заключение Сергей Валентинович заметил, что часть больных социально дезадаптирована или не имеет нужных мануальных навыков, потому лишена возможности проводить интермиттирующую катетеризацию. В таких случаях эпицистостомия может использоваться как опция для повышения качества жизни пациентов.

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева

Статья опубликована в журнале “Дайджест урологии” №4-2019

Источник

Пункция мочевого пузыря – это один из безопасных и простых способов опорожнения мочевого пузыря медицинским вмешательством. Ее необходимость заключается в задержке выведения мочи, а также неспособностью произвести данное действие естественным образом. Что может нанести вред здоровью.

Наша клиника предлагает проведение данной процедуры. Поэтому при возникновении проблем такого плана, мы сможем предоставить качественную помощь. Для этого имеются хорошие специалисты.

Случаи проведения пункции и возможные противопоказания

Существуют определенные показания для такого вида операций, к примеру:

• невозможность человеком избавиться от скопившейся мочи естественным способом;
• использование для сбора мочи при получении необходимых анализов. Позволяет выявить более верную картину описания;
• когда запрещается иным способом решить вопрос с выведением мочи;
• данный способ является самым эффективным, так как вариант получения травмы низок.

Таким образом, применение данного способа выведения является довольно востребованным вариантом.

Несмотря на то, что процедура характеризуется простотой и безболезненность, существует ряд противопоказания к ее применению:

• увеличение брюшной полости;
• если кожа подвергается инфекционному воспалению;
• период беременности женщины;
• циститы;
• и так далее.

Данная процедура, по сути, не должна приносить осложнения. Но, небольшая вероятность, может быть. В таких случаях, как повреждение участков брюшинного пространства, мочевые затеки и подобные варианты. Попадание мочи в клетчатку. Для предупреждения затека мочи, проводить иглу стоит немного наискось.

Записаться на консультацию к урологу можно у наших консультантов по телефону +7 (495) 125-49-50

Процесс проведения процедуры

Пункция мочевого пузыря является довольно востребованной, а также распространенной процедурой в медицинской практике.

Для начала подвергающуюся область подготавливают, приводя в надлежащий вид. Производят дезинфицирование. В определенных ситуациях, человека исследуют с помощью УЗИ, для того чтобы понять место мочевого канала. Хотя, уролог может самостоятельно определить зону пузыря.

Во время процедуры, пациент должен располагаться на спине. Подвергшуюся операции область обезболивают, благодаря местной анестезии.

Введение иглы производят на глубину четырех, пяти сантиметров над лобком. Проникая в мышцы живота, происходит разрушение стенки пузыря. Специалисту нужно удостовериться в том, что игла расположилась на достаточном расстоянии, дабы избежать вероятности ее отклонения.

На следующем этапе происходит смена расположения человека. Его разворачивают на один из боков, наклонив слегка вперед. На конце иглы присутствует специальная трубка, через которую происходит выведение мочи. Закончив данный процесс, иглу аккуратно вытаскивают. А место, подвергшееся операции обрабатывают. Бывают ситуации, в результате которых требуется нанесение шва или повязки. Помимо иглы, в качестве рабочего инструмента выступает трубка со стилетами. Полученный материал переливают в пробирку, для передачи в лабораторию.

Возможные последствия от процедуры

Одним из самых распространенных последствий от проведения процедуры является возникновение уретральная лихорадка. Она образуется вследствие проникновения в кровь бактерий. Что может быть связано с медицинскими инструментами.

Уретральная лихорадка характеризуется различной степенью тяжести. В одних случаях происходит озноб и интоксикация организма человека. В других ситуациях образование таких заболеваний, как простатит, уретрит и так далее.

Статья не является медицинским советом и не может служить заменой консультации с врачом.

Источник