Надлобковое внебрюшинное сечение мочевого пузыря
Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток. В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et mediale. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. sphincter urethrae, — на уровне перепончатой части уретры.
Кровоснабжение мочевого пузыря – из системы внутренней подвздошной артерии. А. vesicalis superior отходит a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna.
Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они в v. iliaca interna.
Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.
В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.
Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retropubicum.
Предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция, представлена дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого пузыря. Между мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаются лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном предпузырного пространства по сторонам от средней линии служит передний отдел диафрагмы малого таза. В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря. Пути распространения затеков из предпузырного пространства могут быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; в околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под кожу.
Позадипузырное клетчаточное пространство, spatium retrovesicale. Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Здесь располагаются предстательная железа, имеющая очень прочную фасциальную капсулу; конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение. Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру, прямую кишку.
Надлобковое внебрюшинное высокое сечение мочевого пузыря (цистотомия). Показания: камни, опухоли мочевого пузыря, аденомэктомия, ранения мочевого пузыря. Положение больного на спине, таз приподнят. Нижним срединным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Предбрюшинную клетчатку тупым путем сдвигают вверх вместе с брюшиной. Обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, прошивают ее двумя провизорными кетгутовыми лигатурами ближе к вершине на расстоянии 2 — 3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют пункцией или через катетер. Между провизорными лигатурами скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря продольно. После оперативного вмешательства стенку мочевого пузыря или зашивают наглухо двухрядным швом.
Источник
Оглавление темы “Операции на органах таза.”:
- Хирургическая обработка ран органов малого таза. Блокада по Школьникову—Селиванову.
- Ранения мочевого пузыря. Капиллярная пункция мочевого пузыря. Надлобковая цистостомия.
- Высокое сечение мочевого пузыря. Цистотомия. Операции на простате.
- Операции при водянке яичка. Операция по Винкельманну. Операция по Бергманну.
- Ранения прямой кишки. Операции при ранениях прямой кишки.
- Операции при геморрое. Перевязка геморроидальных узлов. Операции при трещине заднего прохода.
- Анестезия полового нерва. Разрывы промежности.
- Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Доступы при операциях на женских половых органах.
- Операция при внематочной беременности. Этапы операции по поводу нарушенной внематочной беременности.
- Абдоминальное кесарево сечение. Корпоральное кесарево сечение.
- Оперативное лечение гнойно-воспалительных процессов в области малого таза.
Ранения мочевого пузыря. Капиллярная пункция мочевого пузыря. Надлобковая цистостомия.
Ранения мочевого пузыря. При ранениях брюшинного отдела мочевого пузыря на рану накладывают двухрядный шов с использованием техники кишечного шва: первый ряд — кетгутом на мы-шечно-подслизистый слой без захватывания слизистой оболочки, второй ряд, серозно-мышечный, – тонким шелком. В мочевой пузырь вводят на несколько дней катетер для отведения мочи.
При ранениях внебрюшинного отдела мочевого пузыря рану ушивают также двумя рядами швов. Первый ряд такой же, как при ранениях брюшинного отдела, во второй ряд вместо брюшины захватывают висцеральную фасцию мочевого пузыря. Операцию дополняют надлобковой цистостомией. Если рану внебрюшинного отдела мочевого пузыря зашить не удается, накладывают надлобковый свищ и широко дренируют позадилобковое (предпузырное) клетчаточное пространство.
Капиллярная пункция мочевого пузыря
Капиллярная пункция мочевого пузыря проводится при задержке мочи и невозможности опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации.
Пункцию мочевого пузыря производят по срединной линии живота на 2 см выше симфиза тонкой иглой (капиллярная пункция), чтобы избежать затекания мочи в предпузырную клетчатку.
После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности тела на глубину 6-8 см.
Видео схемы пункции мочевого пузыря (анатомическое обоснование)
Надлобковая цистостомия
Надлобковая цистостомия производится для отведения мочи в обход мочеиспускательного канала при его ранении или препятствии нормальному оттоку мочи (аденома простаты, стриктура уретры и др.).
Нижним срединным разрезом (не путать с нижней срединной лапаротомией!) рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота.
Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Рассекают висцеральную (предпузырную) фасцию, рыхлую околопузырную клетчатку с венами раздвигают и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, которая имеет характерный розоватый цвет.
Между двумя пинцетами в мочевой пузырь вводят троакар. После удаления мандрена через троакар вводят катетер, тубус троакара удаляют. Катетер можно ввести и в небольшой разрез в стенке пузыря. На стенку пузыря около катетера накладывают 1-2 шва. Можно предварительно наложить на стенку мочевого пузыря кисетный шов, ввести катетер и шов затянуть. После этого рану послойно ушивают наглухо. Катетер фиксируют к коже одним швом.
Видео техники чрескожной надлобковой цистостомии – пункции мочевого пузыря
Видео урок схемы пункции мочевого пузыря (анатомическое обоснование)
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия, оперативная хирургия таза и промежности.”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 15.9.2020
Источник
КАМНЕСЕЧЕНИЕ (lithotomia) — оперативное вскрытие мочевого пузыря для удаления из него камней.
Эта операция известна с древности. А. Цельс в первой половине 1 в. впервые подробно описал промежностное камнесечение, к-рое стали называть способом Цельса. Больному в положении на спине с приведенными к животу и максимально разведенными коленями оператор вводил указательный и средний пальцы левой руки в прямую кишку, нащупывал камень в пузыре и прижимал его к промежности. После этого полулунным разрезом между мошонкой и задним проходом обнажалась, а затем по средней линии рассекалась шейка мочевого пузыря. Камень извлекался через операционную рану. Наряду со срединным рассечением проксимальной части уретры и шейки мочевого пузыря при промежностном доступе предлагалось боковое, двустороннее боковое сечение и прямокишечно-пузырный доступ. Высокое надлобковое сечение мочевого пузыря с целью удаления камня (sectio alta) впервые произвел в 1474 г. Калло (J. Callot), а в России К. Н. Грум-Гржимайло (1823).
Н. П. Венедиктов с 1767 г. произвел св. 4 тыс. промежностных Камнесечений. В 1887 т. Н. В. Склифосовским была высказана идея о возможности удаления камней путем сечения внутрибрюшинного отдела мочевого пузыря. Через год Ридигер (L. Rydygier) успешно произвел такую операцию.
Показания и противопоказания
Показания: большие камни мочевого пузыря, которые невозможно раздробить (см. Камнедробление); камни, сопровождающиеся выраженным воспалением мочевого пузыря, предстательной железы, уретры и наружных половых органов; камни, осложняющие аденому предстательной железы III стадии; камни, образовавшиеся на инородных телах мочевого пузыря или расположенные в его дивертикуле. Посредством К. могут быть удалены любые камни мочевого пузыря. Если камни мочевого пузыря вызывают острую задержку мочи, кровотечение или являются источником уросепсиса, то показано экстренное Камнесечение.
Операция Камнесечения противопоказана в случаях, когда по общему состоянию или вследствие других тяжелых заболеваний больной не в состоянии ее перенести.
Предоперационная подготовка включает промывание мочевого пузыря антисептическими р-рами в течение 3—5 дней, если моча инфицированная, определение чувствительности флоры мочи к антибиотикам и обычные гиг. мероприятия накануне операции.
Методика
Операцию проводят под местной анестезией в сочетании с медикаментозной подготовкой, под наркозом, спинномозговой или перидуральной анестезией.
Наиболее распространенным способом оперативного вмешательства при камнях мочевого пузыря является надлобковое внебрюшинное К. Чрезбрюшинное и подбрюшинное К. применяют крайне редко, а промежностное не применяют.
Надлобковое внебрюшинное камнесечение. На операционном столе больного укладывают в положении Тренделенбурга (см. Тренделенбурга положение). В мочевой пузырь по резиновому катетеру вводят 200—300 мл антисептического р-ра, после чего катетер перекрывают зажимом. Некоторые хирурги заполняют пузырь кислородом.
Схематическое изображение некоторых этапов операции камнесечения: а — отслоение предпузырной клетчатки со складкой брюшины; б — продольное рассечение стенки мочевого пузыря между держалками; в — ушивание двухрядным швом стенки мочевого пузыря, в просвет которого вставлен дренаж; г — положение надлобкового дренажа в просвете мочевого пузыря при высоком сечении; 1 — стенка мочевого пузыря; 2 — держалки на стенке мочевого пузыря; 3 — двухрядный шов; 4 — дренаж; 5 — полость мочевого пузыря.
Кожный разрез длиной 6—8 см проводят по средней линии живота от лобка к пупку. Послойно разрезают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз. Прямые и пирамидальные мышцы раздвигают тупым путем. Предпузырную клетчатку марлевой салфеткой или шариком на зажиме после поперечного надсечения вместе со складкой брюшины отслаивают кверху и удерживают в этом положении (рис., а). Отделять стенку мочевого пузыря от лобковых костей нельзя. На стенку пузыря у его верхушки накладывают две шелковые держалки на расстоянии 2 см друг от друга. Снимают зажим с катетера и промывную жидкость или кислород ив пузыря выпускают. Между держалками продольно рассекают стенку мочевого пузыря (рис., б); разрез должен соответствовать размерам камня. Если предполагают произвести поперечный разрез стенки пузыря, то держалки следует накладывать у его верхушки, но продольно кожному разрезу. Выбор направления разреза стенки пузыря (продольный, поперечный, косой) зависит от расположения сосудов, к-рое на внутренней стенке определяют при цистоскопии, а на наружной — во время операции. Камень из пузыря удаляют щипцами, ложками, окончатыми зажимами и т. п. После удаления камня пузырь ушивают двухрядными кетгутовыми швами наглухо (рис., в). При выраженной подкожной жировой клетчатке или большом разрезе мочевого пузыря в нижний угол раны на 1-е сут. вставляют резиновый выпускник. Если стенка мочевого пузыря истончена, при умеренном воспалении слизистой оболочки и большом разрезе пузыря целесообразно на 1—2 сут. поставить в него постоянный катетер. При гнойном цистите, атоничном мочевом пузыре, а также после экстренного удаления камней и тяжелом общем состоянии больного целесообразно закончить операцию надлобковым дренированием мочевого пузыря (рис., г).
Наиболее частые ошибки надлобкового внебрюшинного К.: отслоение пузыря от лобковых костей; разрез стенки пузыря у симфиза, а не у верхушки; недостаточная ревизия полости мочевого пузыря; фиксация мочепузырного дренажа у лобковых костей, а не у верхушки пузыря. Редкой, но наиболее грозной ошибкой, если она не замечена, является повреждение брюшины.
Подбрюшинное камнесечение. Его особенностью является то, что брюшную складку отслаивают от пузыря настолько, чтобы можно было вскрыть пузырь в месте, отслоенном от брюшины. После удаления камня и ушивания пузыря место разреза вновь покрывается брюшиной.
Чрезбрюшинное камнесечение. Брюшную стенку рассекают по средней линии над лобком. Париетальную брюшину рассекают не доходя на 2—3 см до переходной складки. На верхушку пузыря над камнем в продольном направлении накладывают две держалки. Между ними в поперечном направлении рассекают верхушку пузыря. Камень удаляют, а верхушку пузыря держалками удерживают над раной. Затем производят ревизию полости мочевого пузыря. На рану пузыря накладывают первый ряд узловатых кетгутовых швов, проходящих через серозно-мышечный слой. Второй ряд швов (серо-серозный) накладывают непрерывным шелком. Рану брюшной стенки послойно ушивают. Если пузырь был инфицирован или после операции у больного нарушено мочеиспускание, то на 2—3 дня оставляют постоянный катетер.
Осложнения
Нагноение раны, расхождение краев раны, образование мочепузырного свища (см. Мочевой пузырь), мочевого затека (см.), перитонита (см.), остеита лобковых костей.
Послеоперационный период
Независимо от оперативного доступа после К. необходимо продолжить противовоспалительное лечение, наблюдать за регулярностью мочеиспускания и суточным диурезом, за функцией кишечника, состоянием раны.
Исходы после К. удовлетворительные. Рецидивы камнеобразования наблюдаются чаще всего при аденоме предстательной железы (см.) и неврогенном мочевом пузыре соответственно до 25 и 40% случаев.
Летальность после К. менее 0,5%.
См. также Камнедробление.
Библиография: Оденов Б. С. Клиническое обоснование чрезбрюшинного камнесечения, М., 1963, библиогр.; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пытеля, с. 62 и др., М., 1970; Склифосовский Н. В. Шов мочевого пузыря при надлобковом сечении, Труды 2-го съезда рус. врач., т. 1, с. 1, М., 1887; Цулукидзе А. П. Основы урологической хирургии, с. 253, Тбилиси, 1962; Mayor G. u. Zingg E. J. Urologische Operationen, S. 234, Stuttgart, 1973, Bibliogr.; Urolithiasis research, ed. by H. Pleisch a. o., N. Y., 1976, bibliogr.; Urologische Operationslehre, hrsg. v. G. W. Heise u. E. Hienzsch, S. 127, Lpz., 1970, Bibliogr.
И. П. Шевцов.
Источник
Цистотомия (греческий kystis мочевой пузырь + tome разрез, рассечение; синоним сечение мочевого пузыря) — операция вскрытия полости мочевого пузыря.
Цистотомию применяют при удалении инородных тел, главным образом камней мочевого пузыря. Цистотомия является обязательным этапом каждой операции, сопровождающейся вскрытием полости мочевого пузыря,— цистостомии (см.), резекции мочевого пузыря (см. Мочевой пузырь, операции), уретероцистонеостомии (см.), чреспузырной аденомэктомии (см. Аденома предстательной железы) и др.
Цистотомия — одна из древнейших операций, применявшаяся для удаления камней. Впервые упоминается в древнеиндийском медицинском трактате Аюрведе (см.). Первое подробное описание промежностного камнесечения было сделано А. Цельсом. В 16 веке Романи (G. Romani) и его ученики усовершенствовали методику операции. При промежностном камнесечении неизбежно травмировались уретра и шейка мочевого пузыря, что нередко приводило к недержанию мочи (см.) и мочевым затекам (см. Мочевой затек). Л. Дран (H. F. Le Dran) в 18 в. предложил боковое промежностное сечение мочевого пузыря, позволившее избежать описанных осложнений.
В настоящее время наиболее распространенной является надлонная внебрюшинная цистотомия (эпицистотомия, высокое сечение мочевого пузыря, sectio alta). Операцию выполняют под местной или эпидуральной анестезией, а также под наркозом. Положение больного на спине с приподнятым тазом; перед операцией в мочевой пузырь вводят катетер.
Разрез кожи длиной 6—8 см проводят по средней линии над лобком. Рассекают подкожную клетчатку и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота; прямые мышцы живота по средней линии раздвигают, поперечную фасцию надсекают в поперечном направлении. В мочевой пузырь по катетеру вводят 250—300 мл кислорода или стерильной жидкости; наполненный мочевой пузырь выступает над лобком и при пальпации отчетливо определяется в глубине раны. Раздвигают края раны и вскрывают предпузырную клетчатку. Тупым путем отодвигают переходную складку брюшины вверх и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, на которую накладывают два шва-держалки. По катетеру опорожняют мочевой пузырь. Стенку мочевого пузыря приподнимают с помощью швов-держалок и рассекают ее в поперечном направлении. После завершения операции рану мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом в два яруса. Околопузырную клетчатку дренируют с помощью резинового выпускника (см. Дренирование). Рану передней брюшной стенки ушивают послойно наглухо. При необходимости дренирования мочевого пузыря операцию заканчивают наложением надлобкового свища (см. Цистостомия).
Выпускник из околопузырной клетчатки удаляют на следующий день после операции. Рекомендуют раннее вставание и активизацию больного; это способствует восстановлению уродинамики и предупреждает возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса (см.) и развитие восходящего пиелонефрита (см.). Мочу отводят с помощью постоянного катетера или катетеризации мочевого пузыря в течение 8— 10 дней (см. Катетеризация мочевых путей), а при наличии надлобкового свища — через дренажную трубку. Проводят антибактериальную терапию.
Чрезбрюшинную цистотомию проводят при повторных операциях и при раке мочевого пузыря. Для ее осуществления после нижнесрединной лапаротомии (см.) петли кишечника отводят кверху, брюшную полость отграничивают марлевыми салфетками. После отделения брюшины от стенки мочевого пузыря последнюю рассекают между двумя швами-держалками. Завершая операцию, дренируют пузырь и ушивают его рану, после чего брюшную стенку зашивают послойно наглухо.
В послеоперационном периоде возможны расхождение швов, мочевые затеки, нагноение раны. При соблюдении техники операции осложнений, как правило, не наблюдается.
Библиогр.: См. библиогр. к ст. Цистостомия.
В. В. Борисов.
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание
Рекомендуемые статьи
Источник