Национальные рекомендации по циститу
ММА имени И.М. Сеченова, НИИ урологии МЗ РФ, Москва
Инфекции мочевыводящих путей
Верхние отделы
Пиелонефрит острый и хронический
Пиелонефрит острый и хронический
Нижние отделы
Цистит острый и рецидивирующий
Простатит острый и хронический
Уретрит негонококковый
Симптомы инфекций мочевыводящих путей
- Лихорадка свыше 38°С
- Ознобы
- Интоксикация
- Боли в пояснице
- Дизурия
- Болезненность внизу живота
- Гематурия
Симптомы простатита:
- Затрудненное и частое мочеиспускание
- Задержки мочеиспускания
- Ослабление струи мочи
- Тупые боли в промежности
Острый цистит
Этиология:
В 90% – кишечная палочка, в остальных случаях – другие грамотрицательные бактерии
Симптомы:
- Рези и жжение при мочеиспускании
- Частое мочеиспускание
- Позывы на мочеиспускание
- Дискомфорт или болезненность внизу живота
- Гематурия
Диагностика:
- Характерная клиническая картина
- Экспресс–тест – полоски:
Лейкоциты +
Эритроциты +
Нитриты + - Микроскопия осадка:
Лейкоциты
Эритроциты
Бактерии - Диагностически значимой является бактериурия >=102 КОЕ/мл.
Микробиологическая диагностика при остром цистите у небеременных женщин нецелесообразна
Лечение:
- Амбулаторное
- Достаточный прием жидкости (не менее 1,5 л в сутки)
- Избегать половых контактов в течение 5–7 дней
- Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия
Внутрь в течение 3 дней:
- Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
- Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Ципрофлоксацин 250 мг с интервалом 12 ч
- Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
- Пефлоксацин 400 мг х 2 р с интервалом 12 ч
Альтернатива:
- Ко–тримоксазол 960 мг с интервалом 12 ч
Внутрь в течение 5 дней:
- Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч
- Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
Альтернатива:
- Фурагин 100 мг с интервалом 6–8 ч
- Фурадонин 100 мг с интервалом 6 ч
Эффективен в однократной дозе:
- Фосфомицина трометамол 3 г
В настоящее время доказана эффективность коротких курсов (3 дня) антибактериальной терапии. При наличии факторов риска целесообразно применение 7–дневного курса терапии
Факторы риска:
- Возраст старше 65 лет
- Беременность
- Сахарный диабет
- Рецидив цистита
Острый цистит у беременных
Микробиологическая диагностика обязательна:
- До начала терапии
- После окончания терапии
Антибактериальная терапия
Внутрь в течение 7 дней:
- Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч
- Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
Альтернатива:
- Фурагин 100 мг с интервалом 6–8 ч
- Фурадонин 100 мг с интервалом 6 ч
- Фосфомицина трометамол 3 г (однократно)Антибактериальные препараты, которые противопоказаны при беременности:
- Фторхинолоны
- Ко–тримоксазол
- Доксициклин
Рецидивирующий цистит
Диагностика: см. острый цистит
Дополнительное обследование:
- Микробиологическое исследование мочи до и после лечения
- УЗИ почек и органов малого таза
- Глюкоза в крови
Лечение:
- Достаточный прием жидкости
- Поддержание низкого рН мочи (клюква, брусника, метионин)
- Опорожнение мочевого пузыря сразу после полового контакта
Антибактериальная терапия
Внутрь в течение 7–дней:
- Офлоксацин 100 или 200 мг с интервалом 12 ч
- Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
- Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Ципрофлоксацин 100 или 250 мг с интервалом 12 ч
- Ломефлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
- Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
Альтернатива:
- Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
- Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч
- Цефиксим 400 мг с интервалом 24 ч
Профилактика рецидивов
При обострениях, связанных с половым актом – прием одной дозы антибиотика после коитуса:
- Пефлоксацин 400 мг
- Норфлоксацин 400 мг
- Ципрофлоксацин 250 мг
- Ко–тримоксазол 480 мг
Острый простатит
Симптомы:
- Лихорадка, ознобы, интоксикация
- Боли в промежности, в пояснице или над лобком
- Жжение и боль при мочеиспускании
- Затрудненное и учащенное мочеиспускание
- Ослабление струи мочи
- Иногда – слизисто–гнойные выделения из уретры
Диагностика:
- Общий анализ мочи
- Лейкоциты (>10 в п/зр) и бактерии в первой и средней порциях мочи при трехстаканной пробе
- В посеве мочи – бактериурия >103 КОЕ/мл
- УЗИ предстательной железы
Лечение:
- Постельный режим
- Гидратация
- Анальгетики и спазмолитики
- Избегать половых контактов
- Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия (в течение 3–4 недель)
При тяжелом течении антибиотики внутривенно (Через 3-5 дней после улучшения симптоматики возможен перевод на пероральную терапию.) :
- Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
- Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
- Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
- Ципрофлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
- Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
При нетяжелом течении антибиотики внутрь:
- Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
- Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
- Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Офлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Ципрофлоксацин 500 мг с интервалом 12 ч
- Ко–тримоксазол (В последние годы наблюдается снижение чувствительности возбудителей к ко-тримоксазолу.) 960 мг с интервалом 12 ч
Хронический бактериальный простатит
Симптомы:
- Дискомфорт и болезненность в промежности, крестце
- Дискомфорт и болезненность при мочеиспускании и эякуляции
- Учащенное или затрудненное мочеиспускание
- Ослабление струи мочи
- Гематоспермия
- Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей
Диагностика:
- Общий анализ мочи
- Лейкоциты (>10 в п/зр) и бактерии в третьей порции мочи и секрете простаты при четырехстаканной пробе по методу Meares и Stamey
- В посеве мочи – бактериурия >103 КОЕ/мл
- УЗИ предстательной железы
Лечение:
- Антибактериальная терапия
- Нестероидные противовоспалительные препараты
- Физиотерапия
- Диета с исключением острой пищи и алкоголя
Антибактериальная терапия
Внутрь в течение 30 дней:
- Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
- Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
- Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Офлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Ципрофлоксацин 500 мг с интервалом 12 ч
Альтернатива:
- Ко–тримоксазол 960 мг с интервалом 12 ч
Микробиологический контроль через 1–2 недели после окончания лечения. При необходимости – повторный курс в течение 2–4 недель.
Бессимптомная бактериурия
Критерии диагноза:
Бактериурия 105 КОЕ/мл и выше в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3–7 дней при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции мочевыводящих путей.
Показания к антибактериальной терапии:
- Девочки подросткового возраста
- Беременные
- Предстоящая операция на органах мочевыделительной системы
- Сахарный диабет
Антибактериальная терапия
Внутрь в течение 3 дней (У больных сахарным диабетом целесообразен 5-7-дневный курс терапии.) :
- Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч (При терапии амоксициллином/клавуланатом показан 5-дневный курс терапии.)
- Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
- Фурагин 100 мг с интервалом 6–8 ч
- Триметоприм 100 мг с интервалом 12 ч
- Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч (не применяется у беременных и пациентов моложе 16 лет)
- Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч (не применяется у беременных и пациентов моложе 16 лет)
- Ко–тримоксазол 960 мг с интервалом 12 ч (не применяется в последнем триместре беременности)
У беременных после лечения целесообразно исследовать мочу 1 раз в месяц для выявления возможных рецидивов.
Пиелонефрит
Симптомы:
- Лихорадка >= 38°С, ознобы
- Интоксикация
- Боли в пояснице в покое, при пальпации и поколачивании
Диагностика:
- Экспресс–тест – полоски:
Лейкоциты ++
Эритроциты ±
Нитриты + - Микроскопия осадка:
Лейкоциты
Эритроциты
Цилиндры
Бактерии - Диагностически значимой является бактериурия >=104 КОЕ/мл
- Анализ крови
лейкоцитоз
сдвиг формулы влево
СРБ
креатинин - Микробиологическое исследование мочи
- Гемокультура
- УЗИ почек и органов малого таза
Лечение:
- Амбулаторное или стационарное
- Ограничение двигательной активности
- Достаточный питьевой режим
- Противовоспалительные средства
- Антибактериальные средства
Антибактериальная терапия пиелонефрита
Острый или обострение хронического (вне стационара)
Острый или обострение хронического (вне стационара)
Антибиотики внутрь в течение 10–14 дней (Контрольное бактериологическое исследование мочи проводится после окончания антибактериальной терапии. При персистировании возбудителя показано проведение дополнительного 2-3-недельного курса антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры.) :
- Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
- Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
- Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
- Ципрофлоксацин 250 мг с интервалом 12 ч
- Амоксициллин/клавуланат 625 мг с интервалом 8 ч
- Цефуроксим/аксетил 250 мг с интервалом 8 ч
- Ломефлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
- Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Цефиксим 400 мг с интервалом 24 ч
- Цефтибутен 400 мг с интервалом 24 ч
- Ко–тримоксазол 960 мг с интервалом 12 ч
Обострение хронического (в стационаре)
Антибиотики парентерально (Внутривенное введение антибиотиков осуществляется в течение 3-5 дней до нормализации температуры, после чего больной переводится на пероральный препарат до окончания полного срока терапии. При применении парентеральных цефалоспоринов больной может быть переведен на пероральный фторхинолон, например, офлоксацин в дозе 200 мг с интервалом 12 ч, левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч, или пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч.) . Длительность терапии – 2–3 недели1:
- Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
- Ципрофлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
- Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
- Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
- Цефтриаксон 2 г с интервалом 24 ч
- Цефотаксим 2 г с интервалом 8 ч
- Цефтазидим 1 г с интервалом 8 ч
- Цефепим 1–2 г с интервалом 12 ч
- Амоксициллин/клавуланат 1,2 г с интервалом 8 ч.
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
«Леди Вита»; Март; 2016; стр. 24-25.
Колонтарев К.Б., д.м.н, кафедра урологии МГМСУ
Ни для кого не является секретом то, что практически каждая женщина хоть раз в жизни сталкивалась с проблемой острого цистита.
Причины возникновения острого цистита разнообразны: от особенностей анатомии женского организма, неправильного соблюдения гигиены и переменопаузальных изменений в организме женщины до повышенной сексуальной активности и банального переохлаждения. Клиническая картина заболевания довольно типична. Пациентки могут предъявлять жалобы на учащенное и болезненное мочеиспускание, ложные (императивные) позывы на мочеиспускание, боль в области мочевого пузыря.
До сих пор бытует мнение о том, что данное заболевание является «пустяковым» и не требует внимательного обращения с ним. Поэтому основная проблема острота заключается в том, что далеко не каждая женщина своевременно получает адекватную терапию. Все урологические ассоциации мира рекомендуют проведение эмпирической антибактериальной терапии, поскольку, промедление может привести к развитию такого грозного осложнения как острый пиелонефрит.
11 февраля 2016 г в Москве в Доме Ученых состоялся Экспертный Совет, проведенный организацией «Рациональная фармакотерапия в урологии». В совещании приняли участие российские и международные эксперты. В ходе заседания обсуждались клинические рекомендации и стандарты по ведению пациентов с инфекцией нижних мочевых путей:
I. Подходы к терапии инфекций мочевыводящих путей на основе доказательных исследований
Разработанные рекомендации по антимикробной терапии инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 2015 года, предусматривают назначение антимикробных препаратов в 100% случаев.
В европейские и российские клинические рекомендации включены следующие группы антимикробных препаратов:
для острого цистита и обострений рецидивирующего цистита
препараты первого выбора
Одним из препаратов, обозначенных, как первая линия терапии является фосфомицина трометамол (оригинальный препарат Монурал).
Данный препарат способен эффективно накапливаться в мочевыводящих путях, достигая больших бактерицидных концентраций в моче, обладает длительным периодом полувыведения (что определяет возможность его назначения однократно при остром цистите и бессимптомной бактериурии у беременных) и высокоактивен в отношении основного возбудителя неосложненного цистита – E.coli.
По данным отечественных и европейских исследований к фосфомицину трометамолу (оригинальный препарат Монурал) сохраняются стабильно высокие показатели чувствительности E.col – 98,9% (Палагин И.С., 2012; GarciaGarciaMI, 2007; LinharesI, 2013). Причем на протяжении длительного времени резистентность к фосфомицину трометамолу (Монуралу) не нарастает, что подтверждено результатами как Российских, так и международных исследований (ARESC, ДАРМИС).
II. Изменения в федеральных рекомендациях 2015 года
В рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов» (2015 г), были внесены изменения, основанные на результатах последнего российского эпидемиологического исследования «Дармис» 2012.
1. Цефалоспорины III поколения удалены из рекомендаций по лечению рецидивирующего цистита.
2. Фторхинолоны, к которым был отмечен рост резистентности (19,2%), были перенесены из группы основных препаратов в альтернативные.
3. Среди фторхинолонов норфлоксацин удален из рекомендаций 2015.
Правильный выбор антибиотика и его адекватное назначение при неосложненном бактериальном цистите во многом определяют, как дальнейшее течение заболевания, так и глобальные риски развития микробной резистентности в целом.
III. Генерические препараты в терапии инфекций нижних мочевых путей
В настоящее время в целях оптимального расходования финансовых средств все чаще рекомендуется использование генериков.
На первый взгляд, широкое использование генериков позволяет при меньших затратах оказать лекарственную помощь большому количеству пациентов.
В то же время, по данным исследований ВОЗ, 10-20% генерических лекарственных препаратов, отобранных для проведения исследований по контролю качества, не смогли пройти такую проверку (World Health Organization, 2010, WHO Expert Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations: thirty-fourth report. WHO Technical Report Series No. 957, Geneva.).
Из приведенных фактов вытекает очевидный вывод: генерики, которые по эффективности уступают оригинальному препарату, теряют свое главное преимущество – меньшую стоимость, поскольку при использовании такого генерического препарата необходимо назначать его в больших дозах, с другой кратностью введения, что может привести к клиническим неудачам
Алгоритм выбора антибиотика для эмпирической терапии инфекций нижних мочевых путей (острого цистита)*
* Adapted with permission from Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women.
Заключение
– остром цистите в дозировке 3 г однократно
– рецидивирующем цистите 3 г 1 раз в 10 дней. Курс до 3 месяцев.
Итак, острый цистит может привести к осложнениям и резко снизить качество жизни больного. Лишь правильно подобранный препарат позволяет провести полную эрадикацию возбудителя и устранить симптомы заболевания. Поэтому, при обращении пациентки за помощью, согласно измененным Российским Федеральным рекомендациям по лечению острого цистита, следует предлагать препарат первой линии терапии, обладающий максимальной комплаентностью и эффективностью наряду с минимальным уровнем резистентности.
ЛИТЕРАТУРА:
1. The ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections.Schito GC, Naber KG, et al. Int J Antimicrob Agents. 2009 Nov;34(5):407-13
2. Современная антибиотикотерапия инфекций НМП – пособие для врачей / Лоран О.Б., Синякова Л.А., М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство», 2016. – 35 с.
3. Палагин И.С., Сухорукова М.В. и соавт., исследовательская группа «ДАРМИС» Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010-2011). Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2012; 14(4):280-302.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Женщины с инфекцией нижних мочевых путей (ИНМП) составляют подавляющее число пациентов на амбулаторном приеме у уролога, и в целом по частоте это заболевание занимает второе место после ОРВИ.
Актуальность
Несмотря на такую распространенность, проблема лечения ИНМП остается весьма дискутабельной, а также вариабельной вследствие развивающейся антибиотикорезистентности у возбудителей. Ежегодно обновляются клинические рекомендации как Европейской ассоциации урологов, так и Федеральные клинические рекомендации.
Этиология
На протяжении многих лет «лидером» среди возбудителей инфекций нижних мочевых путей является Escherichia coli, составляющая по результатам различных исследований от 30 до 95% случаев всех выделяемых при ИНМП микроорганизмов. E. сoli относится к семейству Enterobacteriaceae порядка Enterobacterales. На протяжении многих лет у представителей этих семейств вырабатывались факторы устойчивости к применяемым антимикробным препаратам, поэтому с 2017 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отнесла некоторые бактерии, например, Enterobacterales, устойчивые к карбапенемам и/или вырабатывающие ферменты бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), а также Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa, устойчивые к карбапенемам, к самым опасным бактериям, против которых скоро перестанут действовать антибиотики [1].
Факторы риска
Согласно рекомендациям Российского общества урологов (РОУ) факторами риска инфекции нижних мочевых путей являются: женский пол, а именно – анатомические особенности строения мочеполовых путей, гормональные нарушения, проявляющиеся гипоэстрогенией, дисбиоз влагалища; инфекционно-воспалительные заболевания половых путей, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), возникающие при смене половых партнеров и наличии незащищенных половых контактов [2].
Клинические формы ИНМП
Если ранее различали острый и хронический цистит, то в настоящее время терминология изменилась, и ИНМП делят на:
- неосложненная ИНМП – острая или рецидивирующая ИНМП (неосложненный цистит) у в целом здоровой, небеременной и не находящейся в пременопаузе женщины без аномалий мочевых путей;
- рецидивирующая ИНМП – рецидивы неосложненной или осложненной ИМП, возникающие не менее 3 раз в год или 2 раза за последние 6 месяцев [1].
Инфекция нижних мочевых путей в зависимости от возраста
Цистит в детском возрасте
Согласно исследованию, проведенному на кафедре госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, у 5% девочек школьного возраста имеются инфекции мочевых путей, почти у 80% из них заболевание принимает рецидивирующий характер. У новорожденных по распространенности инфекций мочевых путей мальчики в 1,5 раза опережают девочек, однако позже соотношение меняется: в дошкольном возрасте у девочек ИМС наблюдается в 10 раз чаще и в школьном – в 30 раз.
По данным д.м.н., профессора Ольги Леонидовны Чугуновой, 75,8% несовершеннолетних пациентов с ИМС в России находятся в возрасте 3–18 лет, 9,6% – от 1 года до 3 лет и 14,6% – от 1 месяца до 1 года. Таким образом, минимум в 25% случаев инфекция мочевой системы развивается у детей раннего возраста. При этом частота встречаемости инфекции органов мочевой системы у детей, перенесших реанимационные мероприятия в период новорожденности, составляет 11,6% [3].
Цистит у беременных
У беременных женщин, кроме обычных проявлений инфекции нижних мочевых путей, особое значение приобретает бессимптомная (асимптоматическая) бактериурия (ББУ, АСБ). Ведущий специалист по инфекционно-воспалительным заболеваниям мочевых путей Л.А. Синякова отмечает, что ББУ является наиболее частотной формой проявления ИНМП у беременных – ее распространенность в популяции беременных женщин составляет 6% по сравнению с 1,0–2,5% острого цистита и острого пиелонефрита [4].
В 2020 году вышло обновленное определение АСБ – это наличие одного или более видов бактерий, растущих в моче с количеством ≥ 105 КОЕ/мл или ≥ 108 КОЕ/мл, независимо от наличия пиурии, при отсутствии признаков и клинических симптомов, присущих инфекции мочевых путей (ИМП) [1]. Необходимо отметить, что АСБ у беременных подлежит обязательному лечению, так как она ассоциирована с развитием симптоматической ИМП и риском острого пиелонефрита. Это положение обсуждается в различных клинических исследованиях, проводимых за рубежом, мнения ученых расходятся, результаты этих исследований противоречат друг другу, но пока никто не может взять на себя ответственность и отменить лечение АСБ у беременных [5,6].
Цистит в репродуктивном возрасте
У женщин репродуктивного возраста инфекции нижних мочевых путей в виде острого цистита встречаются достаточно часто – в России ежегодно регистрируется до 26–36 млн случаев острого цистита, что составляет до 60% обращений к урологу [2]. У 50% женщин заболевание рецидивирует в течение года, и у такого же числа женщин рецидивы наблюдаются более 3 раз в год, у 27% – в течение первых 6 месяцев после перенесенного эпизода острого цистита [7].
У этой категории пациенток частые рецидивы приводят к существенному снижению качества жизни, длительной и повторной нетрудоспособности. Сложность заключается, с одной стороны, в нерациональных методах фармакотерапии, с другой – в полиэтиологичности заболевания, наличии множества факторов, поддерживающих воспалительный процесс в мочевом пузыре, и факторов, предрасполагающих к его возникновению, и с третьей стороны – нельзя забывать о менталитете российских пациенток и их склонности к самолечению.
Цистит у пожилых
Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.Н. Прилепская в своем выступлении на XIX Всероссийском образовательном форуме «Мать и дитя» отметила, что 10–15% женщин старше 65 лет страдают от рецидивирующих инфекций мочевых путей, расстройства мочеиспускания встречаются у 40% женщин в возрасте 35–75 лет, и только 4% из них обращаются за медицинской помощью [8]. Причина кроется в прогрессирующем снижении уровня женских половых гормонов – гипоэстрогении, которая приводит к развитию атрофических изменений наружных половых органов, влагалища, уретры, мочевого пузыря. Изменяющаяся кислотность влагалища и снижение количества лактобацилл способствуют колонизации влагалища патогенными микроорганизмами и развитию воспалительных процессов в мочеполовых путях. Симптомы вульвовагинальной атрофии прогрессируют с возрастом – распространенность генитоуринарного синдрома через 1 год после наступления менопаузы составляет 64,7%, а через 6 лет – 84,2% [8]. Именно поэтому, наряду со стандартной терапией инфекций нижних мочевых путей, у женщин менопаузального и постменопаузального возраста рекомендована общая или местная терапия эстрогенами в отсутствие противопоказаний к их применению.
Лечение
Несмотря на многочисленные споры в научной среде, основным методом лечения ИНМП остается антибактериальная терапия (АБТ). Но практикующим врачам требуется знание некоторых аспектов рациональной фармакотерапии инфекций мочевых путей.
У пациентов с острой неосложненной ИНМП должна быть незамедлительно начата эмпирическая антибактериальная терапия.
Рекомендации Российского общества урологов (адаптировано): [9]
рекомендуемые курсы антибактериального лечения при остром неосложненном цистите, развившемся у ранее здоровой женщины пременопаузального периода без тяжелых сопутствующих заболеваний (предпочтительные схемы терапии)
уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Антибиотик | Дневная доза | Длительность | Уровень эрадикации | Безопасность/ НПР |
Фосфомицина трометамол | 3.0 г х 1 р/сут. | однократно | ++ | +++ |
Фуразидин | 100 мг х 3 р/сут. | 5 дней | ++ | +++ |
Нитрофурантоин | 50 мг х 4 р/сут. | 7 дней | +++ | ++ |
Важно!
Среди групп антибиотиков или классов АБ, обычно пригодных для лечения цистита, фторхинолоны и цефалоспорины ассоциируются с высоким риском микробиологического коллатерального эффекта за счет селекции мультирезистентных патогенов или повышенного риска Clostridium difficile ассоциированного колита. Так как фторхинолоны и цефалоспорины играют важную роль в лечении осложненных инфекций, клинические последствия повышенной резистентности из-за их использования при неосложненной инфекции были оценены как более сильные, чем у других антибиотиков, рекомендованных для лечения острого неосложненного цистита (ОНЦ).
Таким образом, фторхинолоны и цефалоспорины не должны больше применяться в лечении ОНЦ, за исключением случаев, когда нет альтернативы. Ко-тримоксазол также не рекомендован, потому что он не более эффективен, чем триметоприм , но показывает высокий уровень побочных действий. К тому же надо брать во внимание связанные с пациентом клинические показатели (клиническое улучшение в отношении симптомов, рецидивов, восходящей инфекции) и индивидуальный риск (т.е. повреждение сухожилия фторхинолонами).
Если после проведенного курса лечения симптомы не исчезли полностью или вернулись в течение 2 недель, можно говорить о рецидивирующем цистите, и в данном случае показано выполнение бактериологического посева мочи с определением чувствительности к антибиотикам.
Фосфомицин в однократной дозе 3.0 г имеет явные преимущества перед другими препаратами в том, что при приеме этой дозы в моче создается такая концентрация активного вещества, которая предотвращает мутацию микроорганизмов, что имеет большое значение для снижения риска селекции резистентных штаммов и развития антибиотикорезистентности. Важным положительным качеством является однократный прием, отсутствие необходимости длительного приема препарата, высокая эффективность в устранении симптомов, снижение риска влияния активного вещества на кишечную флору и развитие дисбиозов.
Лечение рецидивирующих ИНМП на протяжении многих лет остается ареной для научных дискуссий – консенсус до сих пор не найден.
Первая тема для обсуждения в этой области – выбор антибиотика.
Сейчас препаратами выбора, согласно Федеральным клиническим рекомендациям, считаются:
- Фосфомицина трометамол 3 г одна доза, через каждые 10 дней в течение 3-х месяцев, или
- Фуразидин по 100 мг 3 раза/сут. – 7 дней, или
- Нитрофурантоин по 50-100 мг 3-4 раза/сут. – 7 дней, или
- Нифурател по 400 мг до или сразу после коитуса (при посткоитальном цистите).
Рекомендации Европейской ассоциации урологов аналогичны [10]:
Противомикробные препараты можно назначать в течение более длительных периодов (от 3 до 6 мес.) или в качестве посткоитальной профилактики, поскольку обе схемы лечения снижают частоту ИНМП. Схемы лечения включают:
вне беременности
- нитрофурантоин 50 мг или 100 мг один раз в день,
- фосфомицин трометамол 3 г каждые десять дней,
- триметоприм 100 мг один раз в день.
во время беременности
- цефалексин 125 или 250 мг или
- цефаклор 250 мг один раз в день.
Посткоитальные схемы применения антимикробных препаратов следует рассматривать у беременных женщин с частыми ИМП в анамнезе до наступления беременности, чтобы снизить риск ИМП.
Вторая тема обсуждения – эффективность различных противорецидивных курсов терапии.
Ранее назначавшиеся различные схемы противорецидивного лечения длительностью от 6 месяцев до 5 лет в настоящее время считаются потерявшими актуальность, так как они способствуют развитию коллатерального эффекта – селекции полирезистентных микроорганизмов, устойчивых не только к тем антибиотикам, которые применялись у данного пациента, но и к антибиотикам, в спектр действия которых они не входят. Также считается, что длительные курсы антибиотиков в субингибирующих дозах способствуют образованию биопленок, появлению аллергических реакций и не гарантируют отсутствия рецидивов инфекции в течение 6 месяцев после прекращения такого курса [1].
Третья тема – возможность лечения РИНМП без применения антибактериальных препаратов. Это, пожалуй, самая острая тема для обсуждения в научной среде, как в Европейской ассоциации урологов (EAU), так и среди российских ученых. Несмотря на уже имеющиеся научные публикации с исследованиями по этой теме, их число недостаточно для масштабного пересмотра подходов к лечению РИНМП в пользу отказа от антибиотиков. Возможно, в будущем учеными будут проведены дополнительные исследования, которые поставят точку в этом вопросе – будет выделена категория пациенток для лечения без АБТ.
В настоящее время альтернативные методы рекомендуются в качестве дополнительных в лечении РИНМП. Среди них – иммунные препараты, фитопрепараты, пробиотики, инстилляции препаратами гиалуроновой кислоты, местная эстрогенотерапия, бактериофаготерапия и т.д.
Отдельное внимание заслуживают препараты, содержащие клюкву (проантоцианидины – ПАЦ), их сейчас довольно много на рынке, они достаточно эффективны в комплексном подходе к устранению симптомов рецидивирующей ИНМП. Все проантоцианидины относятся к биологически активным добавкам (БАД) и не внесены в реестр лекарственных средств. Их применение в качестве вспомогательного средства к основной терапии рекомендовано всеми научными урологическими сообществами. В России зарегистрирован БАД УРОНОРМ, сочетающий в своем составе экстракт плодов североамериканской клюквы Vaccinium macrocarpo и суточную дозу витамина С. Содержание ПАЦ в каждой таблетке УРОНОРМ составляет 36 мг – эта суточная доза проантоцинидинов фигурирует в рекомендациях Европейской урологической ассоциации (EUA) с упоминанием положительного опыта применения для профилактики инфекций мочевыводящих путей.
Лечение ИНМП у беременных
Асимптоматическая бактериурия у беременных, как и проявления других форм ИНМП, требует лечения. Микробный спектр при АСБ такой же, как при НИМП и ОНМП.
При первом визите беременной женщины к врачу необходимо выполнить посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Если он будет положительным – женщину надо лечить. Если будет отрицательным – то тут мнения ученых расходятся по поводу необходимости дальнейшего скрининга бакпосева мочи до конца беременности [11]. По поводу лечения беременных с АСБ мнение урологов единодушно – АСБ требует лечения, при котором должен быть использован самый короткий и эффективный курс.
Препаратами выбора являются:
- фосфомицина трометамол внутрь 3 г однократно или
- цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут. 7 дней.
* Учитывая, что уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину, триметоприм/сульфаметоксазолу в некоторых регионах России выше 30–50%, эти препараты не рекомендуются для эмпирической терапии острой неосложненной ИМП, в том числе у беременных.
В то же время, согласно последнему исследованию «ДАРМИС-2» (2018 г.), из пероральных препаратов наибольшей чувствительностью в отношении E. сoli при НИМП и ОИМП обладали фосфомицин (96,7% и 98,3%), нитрофурантоин (99,5% и 97%) [12].
В России представлен фосфомицин высокого качества – Уронормин-Ф в формах, позволяющих оказать помощь любому контингенту пациентов:
- пакетик 3 г №1 – для лечения ОИНМП, в т.ч. у беременных,
- пакетик 3 г №2 – оптимален при РИНМП,
- пакетик 2 г №1 – для лечения инфекций нижних мочевых путей у детей старше 5 лет.
Заключение
Отмечающийся в мире рост антибиотикорезистентности как никогда делает необходимым постоянное повышение знаний в области лечения инфекций нижних мочевых путей урологами, гинекологами, детскими урологами и педиатрами. Понимание принципов рациональной фармакотерапии описанных в данной статье состояний позволяет выразить надежду на грамотный выбор врачами подходов к лечению инфекций нижних мочевых путей у разных категорий пациентов.
Литература