Наблюдение больных раком мочевого пузыря
Рак мочевого пузыря — заболевание, при котором в слизистой оболочке или стенке мочевого пузыря образуется злокачественное образование. Первые симптомы такого образования: кровь в моче, боль над лобком. У мужчин болезнь встречается в несколько раз чаще женщин, что связано с болезнями предстательной железы, ведущих к застою мочи. Симптомы могут долго отсутствовать, что приводит к поздней диагностике и затруднению лечения.
Лечение рака передовыми методами проводится в Юсуповской больнице. Одним из ведущих направлений клиники является онкоурология, специализирующаяся на лечении и диагностике злокачественных образований мочеполовой системы.
Причины рака мочевого пузыря
Конкретной причины, вызывающей РМК не обнаружено. Известно, что метаболиты, содержащиеся в высоких концентрациях в моче, повреждают уротелий и вызывают его озлокачествление. Такими свойствами обладают ароматические амины и их производные (бензидин, нитрозамины, аминобифенил, анилин), бензол, моющие и красящие вещества. Для возникновения новообразования потребуется около 20 лет контакта с канцерогеном. Опухоль может быстро развиваться и затрагивать глублежащие слои.
Врачи относят к факторам риска РМП следующее:
- Работу на потенциально опасных предприятиях: красильных, резиновых, текстильных, алюминиевых, пластмассовых, каучуковых и нефтяных;
- Проживание на расстоянии менее 1 км от промышленных объектов, загрязняющих окружающую среду дымом, копотью, химическими веществами;
- Работу на автомобильном и сельскохозяйственном транспорте: водители грузовиков, трактористы, комбайнеры, шоферы, заправщики;
- Курение более 10 лет. Курильщики страдают РМП в 3 раза чаще. Особенно опасны папиросы и сигареты без фильтра и черный табак из-за высокого содержания аминов;
- Постоянный мочевой катетер провоцирует нарушение воспаление слизистой и присоединение инфекции;
- Хромосомные мутации, инактивация генов-супрессоров;
- Длительное употребление больших доз спиртного;
- Воспаление органов малого таза: циститы, камни МП. Увеличение предстательной железы в размере и её поражение может привести к застою и нарушению вывода мочи.
Доказано влияние лекарственных препаратов на появление злокачественных образований МП. Анальгетики, содержащие фенацетин, при длительном применении оказывают токсическое воздействие на почки и эпителий мочевыводящего органа. По результатам международных исследований химиотерапия с применением циклофосфамида увеличивает риск РМП.
Появлению РМП у женщин способствует облучение органов малого таза по поводу рака шейки, тела матки и яичников. У мужчин причиной облучения малого таза может быть рак предстательной железы.
Установлена связь между онкологией мочевого пузыря и шистосомозом. Эта паразитарная инфекция носит эндемичный характер на Ближнем Востоке, Юго-Востоке Азии и Северной Африке.
Рак мочевого пузыря: классификация
Опухоль мочевыводящего органа соответствуют по МКБ-10 коду С67. Классификация новообразований МП по МКБ-10. По расположение РМП делят на:
- Рак треугольника МП;
- Рак шейки МП;
- Рак боковой стенки МП;
- Рак задней стенки МП;
- Рак передней стенки МП;
- Рак купола МП.
Распространение новообразования в мышечный слой делит пациентов на 2 группы:
- С мышечно-инвазивный раком;
- С мышечно-неинвазивным раком МП.
Это разделение важно для выбора стратегии лечения больных так как неинвазивные (более раннее название – поверхностные) новообразования могут быть удалены трансуретральной резекцией МП (ТУР).
Морфологическая классификация подразумевает деление согласно гистологическому строению злокачественного образования:
- Эпителиальные (карцинома);
- Неэпителиальные (саркома).
Эпителиальные новообразования мочевого пузыря
Наиболее часто диагностируется переходно-клеточный рак. Другое название патологии уротелиальная карцинома. По степени злокачественности выделяют низкодифференцированную и высокодифференцированную карциному. Низкодифференцированная уротелиома является более опасной формой, хуже поддается лечению и чаще возвращается.
Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря in situ (in situ – на месте) представляет неинвазивное плоское образование, ограниченное одним слоем стенки моченакопительного органа — эпителием. Злокачественная трансформация не всегда поражает все слои. Иногда патологические образования находятся лишь в поверхностном или базальном слое в виде групп, расположенных среди нормальных эпителиальных клеток. Карцинома ин ситу — первичная стадия РМП, долгое время не вызывает симптоматику и зачастую диагноз ставится случайно на профосмотре. Прогноз для пациентов с карциномой ин ситу после лечения благоприятный — сто процентная пятилетняя выживаемость.
Уротелиальная промежуточно-клеточная опухоль мочевыводящего органа — обычно изолированное образование небольшого размера, выступающее в просвет органа. Чаще бывает у мужской половины населения в возрасте, рецидивирует в 8% случаев.
Нефрогенная опухоль нередко формируется на фоне хронического цистита, после травм и операций мочевыводящего органа. Может быть по ошибке принята за рак так как растет в виде полиповидного образования.
К неэпителиальным новообразованиям МП относятся:
- Опухоли фиброзной ткани: фибромы — зрелые и фибросаркомы — незрелые;
- Опухоли из мышечной ткани.
Классификация TNM
Для установления стадии болезни в онкологии применяют типологию TNM, которая состоит из трех составляющих:
- T (от лат. tumor – опухоль). Дополнительные цифры 1-2 определяют поверхностный опухолевый процесс. Цифры 3-4 указывают на прорастание образования в мышечный и глубоколежащие слои;
- N (от лат. nodus — узел). Дополнительно обозначается цифрой 0, если метастазы в регионарных лимфоузлах никак не формируются. N1 указывает на единичный пораженный лимфоузел, N2 метастаз в 2-5 лимфоузлах;
- M (от греч. metastasis — перемещение). При помощи буквы M онкологи отмечают присутствие или недостаток дальних метастазов.
Стадии РМП:
1 стадия характеризуется наличием раковых клеток только в эпителиальном слое, метастазов нет. При своевременном лечении пятилетняя выживаемость может быть более 90%.
2 стадия. На это степень указывает распространение образования в мышечный слой. Пятилетняя выживаемость 70%.
3 стадия имеет менее благоприятный прогноз, пятилетняя выживаемость 55%. На этой степени развития помимо прорастания в мышечный слой характерно поражение региональных лимфоузлов.
На 4 стадию РМП указывают метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, опухоль неоперабельна.
Симптомы РМП
Признаки РМП:
- Гематурия;
- Боль над лобком;
- Дизурия.
На начальном этапе заболевание протекает бессимптомно. Наиболее характерный ранним симптом РМП всех стадий — кровь в моче. Существует микро- и макрогематурия. Микрогематурия обнаруживается лишь микроскопическом анализе, макрогематурию можно обнаружить самостоятельно в виде капель крови в моче. Врачи выделяют терминальную и тотальную гематурию.
Терминальная макрогематурия выявляется в конце акта мочеиспускания и наблюдается при раке шейки МП. Тотальная макрогематурия характеризуется выделением сгустков крови на протяжении всего акта мочеиспускания. Этот тип определяется при образованиях МП любого положения. При этом цвет мочи изменяется на ярко-красный. В последних стадиях формирования новообразования и его распада моча принимает вид мясных помоев.
Кровотечение зачастую появляется безболезненно и внезапно, может повторяться неоднократно несколько суток. Сгустки крови способны закрывать просвет сфинктера и вызвать затруднения оттока мочи. Частая гематурия приводит к потере крови, развитию анемии и слабости.
Течение рака мочевого пузыря сопровождается расстройствами акта мочеиспускания. Дизурия является вторым по частоте признаком РМП. Больные жалуются на учащенное до 10 раз в сутки, болезненное мочеиспускание. По мере роста объемов злокачественного образования вместительность мочевыводящего органа и количество испражнений уменьшается, частота позывов увеличивается. При закрытии просвета мочеиспускательного канала новообразованием или сгустками крови наблюдается задержка мочи и приступ почечной колики. Длительный застой мочи вызывает развитие инфекций, таких как пиелонефрит и цистит.
Боль на первых стадиях болезни появляется над лобком и с увеличением размеров опухоли усиливается.
Боль при новообразованиях в мочевом пузыре способна иррадиировать в:
- Промежность;
- Область крестца;
- Головку полового члена;
- Задний проход;
- Нижние конечности.
Общие симптомы РМП:
- Стойкое повышение температуры;
- Быстрая утомляемость;
- Истощение, потеря веса;
- Нарушение сна;
- Появление отеков ног, промежности, мошонки на поздних стадиях заболевания;
- Хронические боли в надлобковой области;
- В терминальной стадии возникает синдром полиорганной недостаточности.
Метастазами при РМП поражаются следующие органы:
- Костная ткань. Опухолевые клетки приводят к усилению активности остеокластов;
- Легкие;
- Печень;
- Половые органы.
Диагностика РМП
Важнейший фактор успешного излечения подобных болезней — ранняя диагностика. Чем раньше опухоль будет обнаружена, тем меньше риск осложнений. РМП способен рецидивировать в 50% случаев поэтому важна не только диагностика, но и полное удаление очагов раковых клеток. Диагноз ставится на основании сбора анамнеза, физикального обследования, итогах лабораторной и приборной диагностики.
Диагностика РМП включает:
- Анализ жалоб пациента и последующее физикальное обследование. Во время осмотра больного врач проводит пальпацию мочевого пузыря, возможных зон метастазирования.
- Лабораторные анализы крови и мочи. Общие и биохимические исследования крови не дают нужной информации для установления диагноза РМП. Специфичным методом является определение белка UBS – антигена РМП. При положительном результате количество белка увеличено в 15 раз. Однако возможны ложноположительные результаты при воспалительных заболеваниях мочевыводящей системы. Среди других анализов мочи используется микроисследование осадка мочи на наличие патологических клеток. В Этом случае более информативно исследование смывов со стенок пораженного органа. Цистоскопия не всегда дает возможность определить безошибочное заключение и используется при наличии противопоказаний к цистоскопии или как скрининг-тест для определения РМП на ранней стадии;
- Инструментальные исследования. Наиболее информативный способ обнаружения РМП — цистоскопия. Этот инвазивный, но высокоинформативный метод позволяет установить размер, локализацию, форму и характер роста патологического очага. Цистоскопия предоставляет возможность взятия биопсии – куска ткани для дифференциальной диагностики рака и предракового состояния. При правильном проведении биопсии МП процедура не опасна для здоровья пациента и не влияет на темпы развития новообразования.
При помощи УЗИ органов малого таза определяют форму, характер роста, размеры патологического очага, а также наличие метастазов в лимфоузлах. Исследование высокоинформативное при размерах опухоли более 5мм.
Экскреторная урография отображает проходимость мочевыводящих путей, которая может быть нарушена вследствие давления образования или сгустком крови.
КТ и МРТ при раке мочевого пузыря устанавливает наличие опухоли, прорастания в близлежащие органы. КТ помогает определять стадию формирования РМП по TNM.
Для выявления распространения образования МП на соседние органы используют тазовую артериографию (изучение сосудов таза после введения контрастного вещества).
В Юсуповской больнице имеется все необходимое для сдачи анализов и проведения диагностики РМП. Достоинством клиники является комфортные условия обследования, современное высокотехнологичное оборудование в распоряжении специалистов различных профилей, профессионалов своего дела.
Лечение рака мочевого пузыря
Лечение РМП на первой стадии, когда раковые опухоли находятся на поверхностных слоях уротелия, следует начинать с ТУР мочевого пузыря. ТУР — трансуретральная резекция. На основе такой операции выносится решение о том, проросла или нет опухоль в мышечную оболочку стенки МП. Морфологический анализ вещества, выявленный с помощью ТУР является важным шагом в определении диагноза РМП.
В основе БЦЖ терапии рака мочевого пузыря лежат длительные наблюдения за пациентами с туберкулезом. Оказалось, что они намного реже остальных страдают подобными новообразованиями. Это период и стал причиной для углубленного исследования эффективности БЦЖ. БЦЖ — вакцина от туберкулеза, которая получила свое название от сокр.: Бацилла Кальметта-Герена (фр. «Bacillus Calmette — Guerin, BCG). При контакте клеток моченакопительного органа с препаратом иммунотерапии (БЦЖ), иммунная система усиливает синтез защитных клеток организма и лучше борется с атипичными клетками. Прибегают к БЦЖ терапии при большой вероятности повторного заболевания.
К удалению МП или цистэктомии прибегают только в крайних случаях, когда ни один другой способ не помог избавиться от патологии. Для подобной операции необходимы тщательная подготовка и диагностика, а также высокий профессионализм специалиста. Но больных чаще интересует не это, а вопрос выживаемости после подобной операции.
Существует несколько видов операций — цистэктомия, при которой удаляют МП. И радикальная цистэктомия, но её используют только в крайних случаях, когда необходимо дополнительно удалить близлежащие органы.
Показания к удалению МП:
- Стадия Т3, в случае поражения жировой капсулы;
- Сморщенный мочеполовой орган;
- Стадия Т4 — наличие образования за пределы МП;
- Множественные злокачественные папилломы.
Противопоказания к цистэктомии:
- Острая форма воспалительных заболеваний мочевой системы;
- Низкая свертываемость крови;
- Люди, которые могут не выдержать продолжительный наркоз.
Подготовка к удалению МП. Больной в обязательном порядке проходит консультацию у анестезиолога, так как операция длится от 3 до 9 часов. Пациент проходит диагностику, которая включает в себя различные процедуры. За неделю-две до хирургического вмешательства больной может пройти курс пробиотиков (препараты с полезными бактериями), чтобы снизить риски инфицирования после операции. С вечера перед операцией нельзя употреблять пищу, жидкости, никотин и т.д. Перед операцией необходимо иметь гладковыбритую паховую область.
Внутрипузырная химиотерапия — метод борьбы с РМП, когда препарат вводят не внутривенно, а в полость мочевыводящего органа для непосредственного контакта с патологическим очагом. Перед проведением такой химиотерапии пациенту запрещена любая жидкость. Побочные эффекты от подобной терапии, такие как рвота, ломкость ногтей, выпадение зубов, волос, нарушение памяти отсутствуют.
Эмболизация при раке мочевого пузыря — это инновационный способ борьбы с отдаленными метастазами, когда нет возможности быстро удалить новообразование.
Прогноз и выживаемость при РМП:
| Стадия | Описание | Лечение | Прогноз | Процент выживаемости |
| 1 | В этой стадии раковые опухоли находятся в поверхностных слоях. | Уменьшить или полностью удалить раковые опухоли с помощью процедуры под названием трансуретральная резекция (ТУР МП). Использование химиотерапии или иммунотерапии. | Быстрое восстановление. | Более 91 % |
| 2 | Клетки рака входят в мышечную стенку мочевого пузыря. | Трансуретральная резекция мочевого пузыря вместе с химиотерапией (реже лучевой терапией). | Быстрое восстановление. | Более 73 % |
| 3 | Раковые клетки распространились на ближайшие органы. | Часто удаляют МП, используют химиотерапию. | После операции рак может вернуться. | 50 % могут прожить более 5 лет. |
| 4 | Метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, опухоль неоперабельна. | Удаление рака хирургическим путем невозможно. Используют непроверенные клинические испытания. | Восстановление невозможно. Выход: помочь больному справляться с проявлениями болезни. | Меньше 7 %. |
Рак мочевого пузыря – лечение в Москве
Для лечения РМП в Москве обратитесь в Юсуповскую больницу. В клинике используются только современные и эффективные методы лечения. Здесь вы можете пройти комплексное обследование «Онкопатология мочевыводительной системы». На сайте больницы вы найдете информацию о стоимости всех предоставляемых услуг. Высококвалифицированные специалисты, среди которых доктора наук, профессора и врачи высшей категории имеет опыт успешного излечения подобных заболеваний разной стадии.
Источник
Таблица 14.1. Выводы и рекомендации
14. НАБЛЮДЕНИЕ
Выбор соответствующего режима наблюдения за опухолью зависит от следующих параметров:
- естественное время рецидивирования;
- вероятность развития рецидива и области рецидива;
- оценка функциональных нарушений после отведения мочи;
- возможность лечения рецидива [1].
Разработаны номограммы по канцер-специфической выживаемости после радикальной цистэктомии, которые прошли внешнее утверждение, однако более широкое их распространение не может быть рекомендовано до тех пор, пока не будут получены дальнейшие данные [2–4].
Протоколы наблюдения часто основаны на характере рецидива, наблюдаемого в ретроспективных исследованиях. Ведется дискуссия по выявлению бессимптомного рецидива, основанного на рутинном онкологическом наблюдении, однако результаты ретроспективных исследований противоречивы [5, 6]. Важно, что в этих исследованиях использовали различные режимы и методы визуализации, что затрудняет проведение анализа и создание четких рекомендаций. К настоящему времени отсутствуют проспективные исследования, в которых показана эффективность наблюдения после радикальной цистэктоми и, что более важно, влияние на общую выживаемость [7].
14.1. Локализация рецидива
14.1.1. Местный рецидив
Местный рецидив может развиваться в мягких тканях в зоне вмешательства или ЛУ в области лимфодиссекции. Поражение ЛУ выше уровня бифуркации аорты считается отдаленным метастазированием [5].
В проведенном недавно исследовании по цистэктомии риск развития тазового рецидива составил 5–15 %. Большинство рецидивов проявляется в течение первых 24, а чаще – 6–18 мес после выполнения операции. Однако наблюдались и поздние рецидивы, выявленные в течение 5 лет после цистэктомии. Прогностическими факторами развития местного рецидива служили категории pTN и pN, а также положительный хирургический край, степень лимфодиссекции и проведение периоперативной ХТ [8].
Развитие местного рецидива свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Даже при проведении лечения медиана продолжительности жизни находится в пределах 4–8 мес с момента постановки диагноза. Проведение радикальной терапии иногда позволяет увеличить продолжительность жизни и в большинстве случаев обеспечивает значимое облегчение симптомов болезни. Лечебные мероприятия включают проведение системной ХТ, выполнение хирургического вмешательства или ЛТ [7].
14.1.2. Отдаленные метастазы
После выполнения цистэктомии у 50 % больных развиваются отдаленные метастазы. В этом случае факторы риска также включают патоморфологическую стадию первичной опухоли и состояние регионарных ЛУ [9]. Отдаленные метастазы чаще развиваются при местно-распространенном РМП (стадии pT3–pT4) с частотой 32–62% и у пациентов с поражением ЛУ (52–70%) [10].
Наиболее часто метастазы поражают ЛУ, легкие, печень и кости [11]. Около 90% метастазов появляется в течение первых 3 лет после операции, хотя прогрессирование может наблюдаться и более чем через 10 лет. Медиана выживаемости пациентов с прогрессированием заболевания, которые получают ХТ на основе препаратов платины, варьирует от 9 до 26 мес [12–14]. Несмотря на периодическое обследование пациентов, более половины метастазов у них диагностируют после появления симптомов.
Важность наблюдения в выявлении бессимптомных метастазов и его влияние на выживаемость находятся под большим вопросом. Опубликованы исследования, в которых не показано влияния на выживаемость, несмотря на использование протоколов рутинного наблюдения, хотя в других работах авторы пришли к выводу, что выявление бессимптомных метастазов, особенно в легких, немного улучшает выживаемость [5, 6]. В этой связи мы должны учитывать возможность увеличения выживаемости у пациентов с минимальным объемом метастазов, которым проводится мультимодальное лечение, включая метастазэктомию. Показатели 5-летней выживаемости у пациентов, которым проводится резекция метастазов после объективного ответа на ХТ, составляет 28–33% [15, 16].
14.1.3. Вторичные опухоли уретры
Частота развития вторичных опухолей уретры у мужчин составляет 1,5–6,0%, со средним интервалом до появления рецидива 13,5–39,0 мес и медианой выживаемости 28–38 мес, причем >50% из них умирают от генерализации процесса.
Вторичные опухоли уретры чаще всего выявляют через 1–3 года после операции. Осуществление профилактической уретерэктомии во время цистэктомии у большинства больных неоправданно. Независимые прогностические факторы риска развития рецидива в уретре включают выполнение цистэктомии при неинвазивном РМП, инвазию в строму предстательной железы и рецидив неинвазивного РМП в анамнезе [7].
У женщин фактором риска считается поражение шейки мочевого пузыря [17]. По результатам большого числа исследований установлено, что риск развития уретрального рецидива после ортотопического замещения мочевого пузыря (0,9–4 % наблюдений) [18–21] статистически значимо ниже, чем после его неортотопического замещения (6,4–11,1 % случаев) [18, 20].
На данном этапе отсутствуют достаточное число сведений и единое мнение относительно наблюдения за уретрой: ряд авторов рекомендуют регулярно проводить цитологическое исследование промывных вод и мочи [21], в то время как другие исследователи ставят под сомнение необходимость регулярного наблюдения за уретрой [19, 22–24]. Исследование промывных вод и цитологическое исследование мочи не оказывают влияния на продолжительность жизни пациентов [22, 25, 26]. Тем не менее у мужчин с рецидивом в уретре, который выявлен до появления симптомов, выживаемость статистически значимо выше по сравнению с мужчинами с симптоматическим рецидивом, поэтому больным с риском уретрального рецидива показано наблюдение за состоянием уретры [7].
Лечение определяется стадией первичной опухоли и степенью поражения мочеиспускательного канала.
- При выявлении в уретре CIS введение вакцины БЦЖ приводит к успешному исходу заболевания у 83 % больных [21].
- При наличии инвазивного рака уретрэктомию следует выполнять в том случае, если мочеиспускательный канал — единственное место локализации опухоли.
- При метастатической болезни показано проведение системной ХТ [11].
Опухоли в ВМП возникают у 1,8–6,0% пациентов, они представляют собой наиболее частую локализацию отдаленного рецидива (3 года наблюдения после радикальной цистэктомии). Медиана общей выживаемости составляет 10–55 мес, а 60–67% больных умирают от метастатической болезни [7].
В недавно проведенном мета-анализе показано, что 38% рецидивов в ВМП выявляется во время наблюдения, а оставшиеся 62% — при наличии симптомов. При использовании для наблюдения цитологического исследования мочи частота первичного выявления составляет 7%, а при проведении визуализации ВМП — 29,6% [27]. Авторы мета-анализы пришли к выводу, что у пациентов с неинвазивным РМП риск рецидива в ВМП в 2 раза выше по сравнению с больными ИРМП. Мультифокальность опухоли увеличивает риск рецидива в 3 раза, а наличие положительного края резекции мочеточника или уретры — в 7 раз. Радикальная нефруретерэктомия позволяет продлить выживаемость [28].
14.1.4. Выводы и рекомендации по специфической локализации рецидива (табл. 14.1)
Хотя нельзя дать общих рекомендаций на основании научных данных высокого уровня, следует рассматривать более тщательное наблюдение пациентов с местно-распространенным РМП и больных с поражением ЛУ. Предлагаемая схема наблюдения включает выполнение КТ каждые 4 мес в течение первого года, далее каждые 6 мес в течение 2 и 3 лет, затем ежегодно.
14.1.5. Оценка функциональных результатов и осложнений
Кроме онкологического наблюдения, у пациентов, которым выполняется отведение мочи, необходимо проводить наблюдение функциональных результатов. Осложнения, связанные с отведением мочи, развиваются у 45% больных в течение первых 5 лет наблюдения. Этот показатель со временем увеличивается до более чем 54% через 15 лет наблюдения. Желательно проводить длительную оценку функциональных результатов [7] (УД 3). Наблюдение можно прекращать через 15 лет после операции.
Функциональные осложнения могут быть различными и включают недостаточность витамина B12, метаболический ацидоз, ухудшение функции почек, инфекции, стеноз анастомоза между мочеточником и кишечником, осложнения со стороны стомы у пациентов с подвздошным кондуитом, проблемы с удержанием мочи и нарушение опорожнения у больных с неоцистисом [7].
Источник