На узи мочевой пузырь как звездное небо

Внутренние органы выполняют свои определенные задачи и отвечают за целостность работы системы организма. Мочевой пузырь – играет важную роль в мочевыделительной системе, который отвечает за сбор мочи до ее выхода из организма. Он характеризуется эластичностью и находится за лобковыми костями в передней части малого таза. Моча, очищенная в почках, по мочеточечным каналам заходит в него, а затем выводится из организма через мочеиспускательный канал, который имеет название уретра. Четких данных о его параметрах нет. При проводимых исследованиях обнаружена возможность помещения в нем мочи объемом от мочи 500 до 1000 мл. На узи мочевой пузырь как звездное небо

Брюшная полость закрывает часть пузыря сверху и с боков. У мужчин и женщин органы, которые располагаются за мочевым пузырем различные. У женского пола за пузырем расположены матка и влагалище, а у представителей мужского пола находятся половые железы (семенные пузырьки) и протоки, которые ведут к уретре.

Сильная мускулатура и отличная эластичность органа необходима для депонирования и выведения накопленной мочи.

Индивидуальной особенностью мочевого пузыря является то, что он постоянно меняет свою форму и размер, в зависимости от объема наполнения мочевиной. Полный пузырь взрослого человека имеет форму шара, а пустой напоминает плоскую тарелку.

Детский мочевой пузырь имеет форму соответствующую возрасту ребенка. У новорожденных и грудничков он веретенообразный, у малышей и до 7 лет от имеет форму груши, в 8-12 приобретает яйцеобразную форму. Только к подростковому возрасту он начинает быть похожим на шар.

Строение мочевого пузыря

На узи мочевой пузырь как звездное небо Орган наклонен под углом. Его кончик «смотрит» вперед и вверх, а положение дна – вниз и назад. Непосредственно тело пузыря находится между ними. Сужаясь, книзу он образует мочеиспускательный канал. В этом месте располагается шейка, которая заканчивается уретрой. Мочевой проток соединяет переднюю часть вершины и пупок. На поверхности пузырь разделяется на переднюю, заднюю, верхнюю и боковые поверхности. Сзади в поверхностном слое находятся два просвета, в которые входит устье мочеточника.

Функцию удерживания мочи выполняют два клапана – сфинктеры:

Непроизвольный. Он сформирован мышечной группой, закрученной в виде спирали, которая через мышцы проходит в малый таз. По конструкции они похожи на перевернутый зонт.
Произвольный. Сфинктер покрыт мышцами малого таза, связками, которые формируют запирательную мышцу.

Структура мочевого пузыря имеет особенную структуру. Его оболочка состоит из четырех слоев:

Внутренний. Он выстелен переходным эпителием, который образует надежную преграду и складки, которые разглаживаются при наполнении мочой. Слизистый слой, который покрывает орган внутри, объединен с мышцами. Эта область получила название треугольник треугольником. Межмочевидная складка, располагающаяся вблизи от устьев мочеточников, предохраняет от затекания урины назад.
Соединительный. Подслизистая состоит из вспомогательной ткани, небольшой плотности. В ней находятся лимфатическая и кровеносная система, а также нервные окончания.
Мышечный. Мышечная ткань является основой перегородки органа. Связки гладких мышц, которые проходят в три слоя, объединяются в основную мышцу, которая выполняет функцию – выталкивание мочи. Рядом с устьями мочеточников круговые волокна создают сфинктеры. Если работа мышц нарушится, результатом может быть патологические изменения в процессе.

Серозный. Ею выложена задняя и стороны по бокам, а также и непосредственно сам пузырь. На всех остальных поверхностях сводится в достаточно плотный соединительный слой, который выполняет опорную функцию.

Мочевой пузырь призван выполнять две функции: резервуарную или сбор мочи и эвакуаторную или выведение мочи. Физиологический объем при котором поступает призыв из мозга к его опустошению в среднем около 200 – 400 мл, причем у представительниц прекрасного пола цифра немного ниже, чем у мужчин. С возрастом сила мышц ослабевает, поэтому люди в возрасте имеют больший объем пузыря.

Из мочеточников урина поступает в мочевой пузырь примерно через каждые 30 секунд. На ритм наполнения влияют факторы: количество и характер употребленной жидкости, наличие стрессовых ситуаций, температура воздуха окружающей среды.

Нервные окончания, которые расположены в стенке мочевого пузыря, оперативно реагируют на вызываемое давление, их еще называют механорецепторами, контролируют поддержание в пузыре определенный объем урины.

Эвакуаторная функция мочевого пузыря проводится сокращая его, если стенки значительно растянулись, при воздействии на механорецепторы мочеиспускательного канала при попадании на нее мочевиной, расслабления мускулатуры мочеиспускательного канала при раздражении стенок пузыря.

Мочевой пузырь играет немаловажную роль в поддержании нормальной внутренней среды в организме, убирая и очищая организм от продуктов жизнедеятельности. Характеристики мочи здорового человека неизменны. Однако, вследствие определенных болезней, при которых возникает застой мочи, она меняет свой химический состав. И это приводит к воспалительным процессам и возникновению мочекаменной болезни.

Симптомы, при которых необходимо провести УЗИ

УЗИ – диагностику специалист делает через переднюю брюшную стенку. Во время проведения этого исследования возможно выявить заболевания и патологии, которые возникли в органе, а также проконтролировать эффективность лечения.

Обследование мочевого пузыря проводят в таких случаях: На узи мочевой пузырь как звездное небо

подозрение на патологию в какой-либо части мочевыводящей системы, или при либо ранее выявленных болезнях мочевыделительных органов;
при необходимости найти причину эритроцитурии, если в анализе мочи было большое количество эритроцитов;
при жалобах пациента на болезненное мочеиспускание, которые свидетельствуют о таких заболеваниях: цистит, гиперплазия предстательной железы, камни в почках или мочекаменная болезнь;
жалобы пациента на задержку мочи и появление дизурических симптомов;
при любых подозрениях на появление новообразований любого типа (злокачественные или доброкачественные опухоли), а также кисты в мочевом протоке;
при подозрение на образовавшуюся полость вблизи пузыря, с накопленной жидкостью, так называемый дивертикулез;
после травм и ушибов мочевого пузыря, УЗИ покажет возможное наличие затеков в паравезикальной области;
после прохождения курса лечения, чтобы оценить результаты;
при сдаче анализов, в показателях обнаружены изменения, которые указывают на проблемы органов мочеполовой системы.

Что диагностируют с помощью УЗИ мочевого пузыря

Если врач назначает процедуру исследования ультразвуком, скорее всего это делается с целью подтвердить диагноз.

Заболевания и патологии, которые определяются ультразвуковым методом:

наличие камня и песка в почках;
появившиеся взвеси;
неправильное расположение органа;
при определении остаточного количества мочи, выявлен увеличенный объем;
развитие опухолей и новообразования;
формоизменение пузыря, утолщение его стенок;
эхогенные образования;
острый или хронический цистит;
пиелонефрит;
пиелоэктазия;
гидронефроз.

Эти результаты не являются удовлетворительными, поэтому с лечением не стоит затягивать и откладывать поход к врачу на потом. Особенно это касается тех, кто планирует рождение детей, так как эти болезни могут передаваться на генном уровне.

Методы УЗИ мочевого пузыря и подготовка

Способов проведение процедуры несколько:

трансабдоминально – через переднюю стенку брюшной области;
трансректально – через прямую кишку;
трансвагинально – через влагалище;
трансуретрально – через мочеиспускательный канал.

В зависимости от диагноза и индивидуальных особенностей человека, врачом определяется наиболее подходящий способ проведения исследования.

Трансабдоминальное – обследование пузыря через переднюю брюшную стенку. Проходит с помощью специального абдоминального датчика. Оно позволяет выявить размер, форму, возможные патологии и конструкцию пузыря. Наиболее часто применяется.

Предварительные действия, которые необходимо провести перед проведением УЗИ:

подготовка кишечника, которая состоит из соблюдения диеты на протяжении 1-2 суток и его опорожнения накануне проведения процедуры ;
наполнение мочевого пузыря.

Продукты, которые требуется исключить перед УЗИ мочевого пузыря:

свежие овощи и фрукты;
бобовые;
молочные продукты;
сдобные хлебо-булочные и кондитерские изделия;
кофе и кофесодержащие напитки;
вода с газами;
алкоголь.

На узи мочевой пузырь как звездное небо Вечером, непосредственно перед обследованием следует поставить микроклизму (введение в прямую кишку от 50 до 200 мл жидкости). Заменить клизму можно глицериновой свечой, введя ее трансректально. При присутствии метеоризмов, следует принять активированный уголь или энзистал.

Данный метод проводится при наполненном мочевом пузыре. Обычно он наполняется естественным способом. За 4-5 часа выпивается примерно 1,5-2 л воды, при этом следует воздержаться от туалета.

Если из-за заболеваний почек или другой патологии, мочевой пузырь невозможно наполнить, необходимо принять мочегонные лекарственные средства. Для этого за полчаса – час до обследования пациенту нужно выпить таблетку фуросемида, для форсирования мочеобразования почками.

Этапы подготовки мочевого пузыря перед УЗИ:

употребление большого количества жидкости:
воздержание от мочеиспускания;
прием мочегонных препаратов.

Норма воды для подготовки детей к ультразвуковой диагностике мочевого пузыря:

от 1 до 2 лет – не менее 100 миллилитров;
от 2 до 7 лет – 250 миллилитров;
от 7 до 11 лет – 400 миллилитров ;
от 11 до 15 лет – половина литра.

Наиболее приемлемыми напитками для наполнения пузыря считаются – морс, минеральная вода без газа, травяной чай, компот.

При трансабдоминальном методе мочевого пузыря врач обследует нижнюю часть живота. Поэтому нужно предоставить легкий доступ к исследуемой зоне.

Противопоказания к проведению

недержание мочи;
избыточный вес пациента;
поражения кожных покровов в области сканирования;
дефекты мочевого пузыря.

Проведение процедуры

После освобождения области низа живота от одежды, пациент ложится на спину, на кушетку. Врач наносит на область проведения УЗИ специальный гель, а затем по смазанному телу водит датчиком, рассматривая мочевой пузырь, а также органы, которые лежат в непосредственной близости к нему.

Трансректальное УЗИ мочевого пузыря (ТРУЗИ) – проводится при помощи введения датчика в прямую кишку. Этим способом пользуются, когда необходимо провести исследование мужчинам или девушкам, не жившим половой жизнью, что бы не нарушить девственную плеву, а также пациентам с противопоказаниями для проведения трансабдоминального УЗИ. С помощью этого метода, возможно исследовать патологические изменения мочевого пузыря и простаты у мужчин. На узи мочевой пузырь как звездное небо

Для проведения данной диагностики необходимо очистить прямую кишку. Это можно сделать следующими способами:

микроклизма;
ввод в прямую кишку свечей с глицерином;
прием слабительного на растительной основе.

Рекомендуемые препараты со слабительным эффектом длительного действия – фитолакс, сенаде, сенадексин, мукофальк, агиолакс. Их следует выпить на ночь перед обследованием, так как их действие начинается через 6-12 часов.

Препараты со слабительным эффектом быстрого действия – фортранс, прелакс, магния сульфат. Эти препараты подействуют после 15- 20 минут после их приема.

Трансвагинальное УЗИ мочевого пузыря (ТВУЗИ) – проводится введением УЗ датчика во влагалище. Считается наиболее точным и информативным способом, проводится на пустой мочевой пузырь.Может проводиться без привязки к менструальному циклу. Единственное условие для получения точных данных – опорожненный кишечник, в котором отсутствуют газы.

Трансуретральное УЗИ (ТУУЗИ) – способ, при котором происходит введение датчика в уретру. Показано при диагностировании связи между болезнями мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. С его помощью можно увидеть степень поражения стенок мочеиспускательного канала и участие в этом развитии близлежащих органов. Метод характеризуется, как очень точный. Проводится под анестезией и есть высокая вероятность повреждения уретры датчиком. Из-за этих факторов, его используют очень редко.

Расшифровка УЗИ мочевого пузыря

После проведения исследования врач-диагност анализирует полученные результаты, изучая расшифровку и фотографию, распечатанную на принтере.

Что же анализирует врач?

•равномерное или частичное утолщение стенок пузыря;
изменение размеров мочевого пузыря, его уменьшение или увеличение;
воспалительный инфильтрат или «осадок в мочевом пузыре»;
эхогенные новообразования в мочевом пузыре;
рефлюкс урины.

Нормы мочевого пузыря по УЗИ:

Пузырь может принимать различную форму, в зависимости от степени наполненности и расположения близлежащих органов. У женщин форма тесно связана с числом беременностей и родов, протеканием беременности, расположением матки.
Структурное строение в нормальном состоянии должно быть эхонегативным. На эту характеристику влияет возраст пациента, чем больше возраст и наличие воспалительных процессов, тем больше эхогенность.
Объем органа у мужчин и женщин различается. У мужчин эта величина находится в границах 350-750 мл., у женщин – варьируется от 250 до 550 мл. На данный параметр могут влиять беременность, перенесенные операции, наличие опухолей на рядом лежащих органах.
Толщина стенок в среднем может достигать 2-4 миллиметров. При любом нарушении локального типа параметра, обычно предполагают возникновение патологии.
Нормальная скорость наполнения находится в пределах 50 мл/ч. Первые призывы к опорожнению возникают у взрослого человека при объеме 100 мл., при этом за один раз норма составляет 150-250 мл. мочи.
Остаток мочи в пузыре не должен превышать 50 мл.

Источник

Прямые эфиры в Инстаграмм каждое воскресенье в 12:00

Подписывайтесь, чтобы не пропустить! Подписаться

Эндометриоз мочевого пузыря и мочеточников – экстрагенитальная форма эндометриоза, при которой ткань, функционально и морфологически подобная эндометрию, разрастается за границы полости матки. Частота поражения мочевого пузыря эндометриозом составляет около 1% от всех локализаций эндометриоидных очагов. Поражение мочеточников выявляется в 0,1% случаев.

Среди слоев стенки мочевого пузыря серозный поражается эндометриозом чаще всего, при распространении гетеротопий на мышечный слой нередко в процесс также вовлекается пузырно-маточная складка с образованием эндометриоидных инфильтратов. При инфильтративном эндометриозе треугольника мочевого пузыря процесс может распространяться на устья мочеточников. Стенки мочеточника при эндометриозе поражаются реже, несмотря на то, что мочеточник часто окружен забрюшинным фиброзом, который распространяется из пораженных процессом крестцово-маточных связок или подпаянной эндометриоидной кисты.

Под влиянием гормонов в эндометриоидных очагах происходят циклические изменения, подобные тем, что характерны для слизистой оболочки матки. Макроскопически очаг эндометриоза имеет форму узла плотной консистенции, что связано с формированием инфильтративно-рубцовых изменений вокруг очага, появившихся вследствие скопления кровяных частиц и ферментов.

Причины

Существует несколько версий развития эндометриоза мочевого пузыря у женщин. Среди них – возможное распространение частиц эндометрия за пределы матки при ретроградном забрасывании менструальной крови (при травмах, интенсивных физических нагрузках и т.п.), нарушение эмбриогенеза, наследственная предрасположенность. Но существует множество неблагоприятных факторов, которые могут спровоцировать развитие заболевания: гормональные нарушения, аутоиммунные процессы, воспалительные процессы в органах половой системы и т. д.

Симптомы

На узи мочевой пузырь как звездное небо

У третьей части пациенток с эндометриозом мочевого пузыря симптомы долгое время могут отсутствовать. Также нет прямой зависимости между имеющимися проявлениями и степенью поражения. Интенсивность симптомов зависит от фазы менструального цикла, они нарастают во второй фазе. Характерными признаками эндометриоза мочевого пузыря являются:

Боли или ощущение тяжести в нижней части живота, в пояснице, в малом тазу. Различного характера и интенсивности, боли вызваны воспалительным процессом, воздействием на нервные окончания, спайками.
Появление в моче крови – циклическая гематурия – один из основных признаков эндометриоза мочевого пузыря. Как правило, частицы крови в моче появляются перед менструацией или во время нее.
Учащенное мочеиспускание – характерный симптом при поражении мочевыводящих путей, при этом процесс нередко становится болезненным.

При отсутствии своевременного и качественного лечения развиваются различные осложнения. Заболевание сопровождается формированием спаек, которые являются не только причиной боли, в большинстве случаев спайки приводят к бесплодию. Также существует риск нарушения пассажа мочи, что может привести к тяжелым заболеваниям почек. Стоит учесть вероятность опухолевых и гиперпластических процессов в различных органах, что связано с гормональными и иммунными нарушениями.

Диагностика

Помимо стандартного гинекологического обследования (бимануальный осмотр, ректовагинальное обследование, кольпоскопия, цитологическое исследование соскобов из шейки матки) рекомендованными методами диагностики при эндометриозе мочевого пузыря являются:

Трансвагинальное УЗИ – проводится для выявления изменений в стенке матки, диагностики объемных образований, оценки их размеров и т.п.
Трансабдоминальное или трансвагинальное УЗИ мочевого пузыря – позволяет оценить толщину стенок, структуру, выявить различные образования и гиперэхогенные включения, определить объем остаточной мочи, исключить затеки мочи в парапузырное пространство и др.
УЗИ почек – показано при ретроцервикальном эндометриозе или при наличии инфильтратов в параметрии;
Урография – позволяет оценить общее состояние мочевыводящих путей, обнаружить патологические очаги в мочевыводящих путях.
Цистоскопия – возможна с биопсией при поражении позадипузырной клетчатки – один из основных методов диагностики, в ходе которого осматриваются стенки мочевого пузыря, уретры, устья мочеточников.
Томография (компьютерная или магнитно-резонансная) – служит для оценки степени распространения эндометриоза на расположенные рядом с маткой органы.
Лапароскопия – наиболее информативный метод диагностики, позволяющий оценить состояние матки и яичников, обнаружить эндометриоидные очаги в наружном слое стенки мочевого пузыря, а также выявить очаги эндометриоза на брюшине.

Для точной оценки степени поражения важно комплексное обследование, окончательный диагноз выставляется на основании результатов гистологического исследования тканей, взятых в ходе биопсии.

Лечение

Консервативное лечение при эндометриозе мочевого пузыря возможно в период менопаузы, поскольку существует вероятность регресса эндометриоидных очагов. Также медикаментозная терапия назначается при наличии абсолютных противопоказаний к операции. В остальных случаях медикаменты назначаются радикально избавиться от очагов эндометриоза можно только с помощью хирургического лечения. После операции при эндометриозе мочевого пузыря назначение гормональных средств позволяет снизить риск развития рецидива до минимальных значений.

Хирургическое лечение

В ходе оперативного вмешательства должны быть удалены все имеющиеся очаги эндометриоза. Одной из особенностей поражения мочевого пузыря является то, что при наличии визуально заметных очагов в окружающих тканях могут также присутствовать эндометриоидные участки с малозаметными изменениями. При нерадикальном удалении таких очагов в дальнейшем происходит их активное разрастание.

Существуют различные методики удаления эндометриоидных очагов, но в любом случае важно бережное оперирование, без нанесения ущерба органам и тканям, пораженным эндометриозом.

Мой подход к лечению

Объем операции на мочевом пузыре зависит от глубины поражения его стенок. При проведении вмешательства я использую целый комплекс приемов, благодаря которым удается добиться наилучшего результата. Удаление очагов я провожу в пределах здоровых тканей, что позволяет максимально сохранить не пораженные патологическим процессом ткани. Используемая мною улучшенная техника иссечения очагов (шейвинг) позволяет провести их удаление даже из стенки полых органов – мочевого пузыря и мочеточников – без нарушения целостности просвета.

Поскольку мочеточник, пораженный эндометриозом, может быть окружен забрюшинным фиброзом, возможно иссечение путем ретроперитонеального уретеролизиса с использованием электрохирургии, острой и тупой диссекции, что позволяет обнаружить наличие инвазивных гетеротопий в мышечном слое.

При любом нарушении целостности серозного или серозно-мышечного слоя при иссечении инфильтрата я провожу тщательное ушивание с помощью атравматичных игл и синтетического рассасывающегося шовного материала. При распространении процесса на все слои стенки пузыря для закрытия дефекта я использую два ряда отдельных швов с помощью специальных нитей. Герметичность швов тут же контролируется.

При вовлечении в процесс дистальных отделов мочевого тракта, что диагностируется в ходе предоперационного обследования, в пораженный мочеточник перед операцией вводится катетер с целью предотвращения стенозирования. Это позволяет не только сократить длительность операции, но и провести ее в полном объеме без риска травмирования мочевых путей. Резекцию мочеточника с формированием уретероуретероанастомоза или уретероцистоанастомоза я провожу в ситуациях его стенозирования с нарушением пассажа мочи.

В ходе ревизии при проведении операции я тщательно осматриваю другие органы и структуры: даже один пропущенный очаг изменений может стать причиной осложнений или рецидива.

Оптимальным доступом при лечении ретроцервикального эндометриоза является лапароскопический. Лапароскопия показана при расположении эндометриоза как в наружном слое мочевого пузыря, так и в тех случаях, когда эндометриоидный инфильтрат переходит на стенку пузыря непосредственно с поверхности матки. В отличие от лапаротомии, в ходе лапароскопии удается обнаружить и удалить даже те очаги, которые недоступны визуализации при прямом осмотре при проведении операции открытым способом. При сочетанном эндометриозе, если выявлены поражения других органов (половой системы, кишки, брюшины и др.), лапароскопия – оптимальный способ операции.

Как проводится операция

операция при эндометриозе

Иссечение очагов наружного эндометриоза в области крестцово-маточных связок

Иссечение очагов наружного эндометриоза в области крестцово-маточных связок – этап лапароскопической операции (схема)

Я провожу операцию лапароскопическим методом, при котором все манипуляции проводятся через несколько небольших проколов на передней стенке брюшины, размер наибольшего не превышает 10 мм. Надо заметить, что из-за наличия в этой зоне важных структур (нервных волокон, сосудов) все действия должны быть крайне бережными. Лапароскопия выполняется с помощью эндоскопического оборудования последнего поколения, возможность визуализации оперируемого участка позволяет проводить все манипуляции с максимальной точностью, без риска повреждения структур.

Для диссекции тканей я использую аппараты Thunderbeat (Япония) и LigaSure(Швейцария) для дозированного электротермического воздействия, что позволяет оперировать практически бескровно, время операции существенно сокращается. На заключительном этапе операции я использую современные противоспаечные барьеры и гели, что предотвращает формирование спаек в брюшной полости и полости таза.

Преимущества лапароскопического лечения

Малотравматичность;
Минимальный риск интраоперационных осложнений;
Безболезненность в послеоперационный период;
Быстрое восстановление;
Хороший косметический результат.

Лапароскопический доступ также дает уникальную возможность – избавление в ходе одной операции сразу от нескольких заболеваний, устранить которые можно хирургическим путем. Речь идет о симультанных операциях, которые я провожу на протяжении более чем двух десятков лет. Камни в желчном пузыре, миома, кисты и другие изменения органов брюшной и тазовой полости можно устранить в ходе одной анестезии.

Автор статьи

Профессор, д.м.н. Пучков К.В.

Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, проктология, онкология.

Стаж: 32 года

Задать вопросы или записаться на консультацию

ТЕЛЕМЕДИЦИНА

Константин Пучков «Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Источник