Может ли болеть мочевой пузырь при кисте

В поисковых системах интернета очень часто встречается запрос «симптомы кист яичников», поскольку многие женщины пытаются как-то осмыслить наличие диагноза «киста яичника» и связать его со своими ощущениями.

Но, как правило, большинство доброкачественных образований яичников выявляется при плановых профилактических осмотрах, и пациентки при этом не предъявляют никаких жалоб (бессимптомное течение).

В настоящее время в связи с широким внедрением ультразвукового исследования, стали чаще диагностировать не только опухоли яичников (как доброкачественные, так и злокачественные), но и физиологические (функциональные) кисты яичников (кисты желтого тела, фолликулярные кисты), которые не являются основанием для тревоги и подлежат наблюдению.

Однако, все-таки в ряде случаев кисты яичников имеют какие-то симптомы. Они не всегда ярко выражены и достаточно часто пациентки не обращают на них внимание. Но при тщательной беседе врачу удается выявить какие-то проявления, свойственные образованиям яичников. Дело в том, что к наличию какой-то опухоли организм адаптируется, тем более, в случаях, если ее рост происходит медленно. Именно поэтому даже при наличии больших образований матки или придатков женщина может не предъявлять никаких жалоб. Хотя после проведения оперативного лечения и удаления опухоли (кисты яичника, миомы матки) многие женщины отмечают, что действительно в их предшествующем состоянии было что-то «неправильное».

К основным симптомам кист яичников относятся:

Боль.
Увеличение живота в окружности.
Нарушение менструального цикла.
Симптомы сдавления внутренних органов.
Бесплодие.

Боль

Как правило, боль при кисте яичника локализуется в нижних отделах живота, паховых областях, могут распространятся на поясницу, крестец и нижние конечности. Обычно они носят ноющий или тупой характер, не связаны с менструальным циклом. При эндометриоидных кистах, наоборот, боль усиливается перед менструацией и в период менструального кровотечения. Одним из симптомов кист яичников являются также боли при половом акте.

Причинами острых болей при наличии образований в яичниках может быть перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы (см. апоплексия яичника), кровотечение и инфицирование. Иногда отмечаются постоянные боли внизу живота, связанные со сдавлением соседних органов из-за больших размеров образования.

Если происходит разрыв капсулы кисты или перекрут ножки, болевой синдром резко усиливается, боль становится приступообразной, острой, может иррадиировать в прямую кишку. При этих осложнениях дополнительными признаками кисты яичника могут стать повышение или снижение кровяного давления, потливость, головокружение, тошнота и рвота.

Острая боль является грозным симптомом кист яичников и требует, как правило, экстренного оперативного вмешательства.

Хронический болевой синдром при опухолях яичников обусловлен раздражением и воспалением брюшины, спазмом гладкой мускулатуры мочевого пузыря и других полых органов. Кроме того, опухоль может раздражать нервные окончания и сосудистые сплетения, расположенные в полости малого таза. При скоплении большого количества содержимого внутри кисты происходит растяжение её стенок, нарушается кровоснабжение опухоли, в результате чего развивается болевой синдром различной степени выраженности. Ноющие боли иногда являются главным признаком кисты яичника, другие симптомы либо отсутствуют, либо слабо выражены.

При папиллярных цистаденомах и злокачественных опухолях болевые ощущения возникают чаще и раньше. Это связано с более быстрым ростом, к тому же такие опухоли могут прорастать в мочевой пузырь и стенку прямой кишки, поражать брюшину. Чувство тяжести, распирания внизу живота обычно наблюдается при муцинозных кистах, так как они часто достигают очень крупных размеров.

Увеличение живота в окружности

К одному из уже опасных симптомов кист яичников относится увеличение живота в окружности. Это свидетельствует либо о больших размерах образования яичника, либо о скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). К сожалению, последнее, как правило, сопровождает злокачественные кисты яичника и свидетельствует о тяжелом распространении процесса.

Нарушение менструального цикла

К частым симптомам кист яичников относят также нарушение менструального цикла, в том числе дисфункциональные маточные кровотечения. Менструальный цикл становится нерегулярным, менструации длятся дольше обычного. Часто возникают межменструальные маточные кровотечения. Эти симптомы связаны с нарушением гормонального фона из-за повреждения яичника.

Если опухоль гормонально активна или нарушен синтез гормонов в гипофизе, повышена выработка эстрогенов, то из половых путей могут появляться слизистые выделения или коричневые (кровянистые) мажущие выделения.

Симптомы сдавления внутренних органов

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта или мочевыделительной системы могут наблюдаться при больших размерах опухоли. Возможно также появление варикозного расширения вен в том случае, если опухолью сдавливаются сосуды нижних конечностей и нарушается венозный отток.

Доброкачественные опухоли при длительном нахождении в организме или при их быстром росте могут озлокачествляться, в таких случаях женщина может резко похудеть, вплоть до истощения, появляются отёки, асцит, длительный субфебрильный подъем температуры, потеря аппетита и т.д.. Согласно данным литературы, около 80% злокачественных опухолей формируются из доброкачественных. Именно поэтому своевременное выявление наличия кисты яичника и проведение соответствующего лечения позволяет избежать онкологии.

Бесплодие

С одной стороны, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, киста яичника не является фактором бесплодия. С другой стороны, наличие кисты яичника влияет на состояние овариального резерва, то есть приводит к снижению количества яйцеклеток, способных к оплодотворению. И этот факт уже не вызывает сомнений.

Особого внимания в этой части заслуживают эндометриоидные кисты. Они обладают наиболее агрессивным повреждающим действием на ткань яичника, как правило, сочетаются с наружным генитальным эндометриозом и спаечным процессом в малом тазу, что действительно приводит к нарушению репродуктивной функции (бесплодию).

Планирование беременности с образованиями яичников, особенно, солидной эхоструктуры, при подозрении на цистаденому или эндометриому больших размеров, не рекомендовано с онкологических позиций. До уточнения природы кисты, то есть до проведения гистологического исследования, рекомендуется предохранение.

Таким образом, симптомы кист яичников весьма разнообразны. И важно то, что к сожалению, в течение длительного времени кисты никак себя не проявляют. Женщина чувствует себя совершенно здоровой. Часто это приводит к запоздалой диагностике и имеет не очень приятные последствия. Именно поэтому пациентке рекомендуется 1 раз в 6-12 месяцев проходить профилактические осмотры у гинеколога, не обращая внимание на самочувствие и наличие/отсутствие каких-либо жалоб со стороны органов малого таза.

» Кисты и кистомы яичников. Диагностика

Услуги по лечению кист и кистомы яичников в клиниках «Я здорова!»
Консультация д.м.н., профессором акушером-гинекологом
Дифференциальная диагностика опухолей яичников
Экспертное УЗИ органов малого таза
Исследование содержания онкомаркеров и общеклиническое обследование
Диагностика состояния овариального резерва для женщин репродуктивного возраста!!!!
Лапароскопия
Консультации онкогинекологом
Пошаговые действия при лапароскопии

Источник

В.В. Базаев, Н.В. Бычкова, А.А. Морозов, А.П. Морозов, Е.В. Смирнова

Сведения об авторах:

Базаев В.В. – д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения урологии ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского; Москва, Россия; РИНЦ ID 600043
Бычкова Н.В. – к.м.н., доцент, старший научный сотрудник отделения урологии ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского; Москва, Россия; РИНЦ ID 762291
Морозов А.А. – врач-уролог отделения урологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Москва, Россия
Морозов А.П. – д.м.н., врач-уролог отделения урологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Москва, Россия
Смирнова Е.В. – клинический фармаколог ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Москва, Россия

ВВЕДЕНИЕ

Киста урахуса – порок эмбриогенеза, с образованием в мочевом протоке замкнутой полости, содержащей серозную жидкость. Частота встречаемости до 42% от всех аномалий развития мочевого канала. Киста урахуса возникает из-за отсутствия облитерации протока в средней его части, что сохраняется в таком виде всю жизнь. Кисты небольших размеров могут длительно протекать бессимптомно. Для кист больших размеров характерны болевой симптом, пальпируемое образование брюшной стенки, расстройства микции. Клинические симптомы появляются при осложнениях: перфорации, формировании свища, инфицировании кист. Кисту урахуса диагностируют с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), цистоскопии, а при наличии свищевого канала ‒ фистулографии [1].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Симптомы кисты урахуса

Пациент с осложненной кистой урахуса жалуется на боли внизу живота, дискомфорт, дизурию, пальпируемое образование. При образовании наружного свища имеется серозно-гнойное отделяемое из пупка, поэтому часто присутствует мацерация кожи, дерматит. Опорожнение нагноившейся кисты урахуса в мочевой пузырь клинически проявляется как острый цистит. У взрослых киста урахуса выявляется при обследовании по поводу макрогематурии. Кроме того, у взрослых опасность представляет возможная малигнизация эмбрионального мочевого канала, в 90% развивается аденокарцинома. Риск наличия неопластического процесса увеличивается с возрастом. По анализу литературы, 10-30% случаев рака мочевого пузыря начинается из устья мочевого протока.

Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, объективного и инструментального обследования. Лабораторные анализы необходимы для контроля степени сопутствующих воспалительных явлений. УЗИ, МСКТ, магнитно-резонансная томография (МРТ), фистулография, цистоскопия используют для уточнения диагноза и тактики оперативного лечения.

Лечение кисты урахуса

В детском возрасте, когда заболевание проявляет себя у 98% больных, даже если рудиментарная киста осложнилась свищеобразованием, возможна консервативная тактика лечения и динамическое наблюдение. С взрослением может произойти полная облитерация урахуса, несмотря на сопутствующий воспалительный процесс.

У взрослых пациентов заболевания урахуса встречается редко. Дифференциальная диагностика заболеваний урахуса у взрослых визуальным (цистоскопия), цитологическим и гистологическим методами может не дать убедительного результата. Поэтому диагноз уточняется в ходе операции или в послеоперационном периоде по результатам гистологического исследования. Объем оперативных вмешательств, по мнению большинства современных авторов, должен включать иссечение кисты урахуса, а также парциальную цистэктомию (резекцию мочевого пузыря) [1-7].

Несмотря на общую морфологию врожденного порока урахуса, каждый случай с осложненной кистой урахуса имеет особенности клинического течения, поэтому всегда необходима дифференциальная диагностика, которая описана в наблюдениях ниже.

Клиническое наблюдение № 1

Больная С. 65 лет, находилась в отделении урологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 19.08.2020 г. по 11.09.2020 г. с диагнозом: Врожденная аномалия мочевой системы. Нагноившаяся киста урахуса. Сахарный диабет 2 типа. Ожирение 2 ст. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия 3 степени, 4 риск ССО. Пупочная грыжа. Сочетанный порок аортального клапана (умеренный стеноз и недостаточность). Состояние после тупой травмы живота и грудной клетки с переломом 7-10 ребер слева.

Поступила с жалобами на периодические боли и дискомфорт внизу живота. Из анамнеза известно, что через 2 недели после тупой травмы живота и грудной клетки с переломом 7-10 ребер слева отмечала неинтенсивную примесь крови в моче. Повышение температуры тела до 37,5 °С. При УЗИ выявлено кистозное образование урахуса, размерами до 6 см. Почки и верхние мочевыводящие пути без особенностей. При цистоскопии выявлен буллезный отек слизистой в области верхушки мочевого пузыря размерами 3х4 см, с гиперемией слизистой по периферии. При надавливании над лоном отмечено выделение мутного содержимого из области верхушки мочевого пузыря, покрытой буллезным отеком. Цитологически – «группы реактивного уротелия» с воспалительными изменениями. В посеве мочи – E. Coli 104 КОЕ/мл, S. epidermidis 103 КОЕ/мл. с чувствительностью к цефтазидиму, имипенему, гентамицину, амикацину, фурагину, фосфомицину.

При МРТ выявлено объемное жидкостное образование области урахуса с реактивными воспалительными изменениями.

При МСКТ диагностировано наличие дополнительного образования в месте типичной локализации урахуса с признаками инфильтрации окружающей клетчатки. Пупочная грыжа (рис. 1-3).

Рис. 1. УЗИ мочевого пузыря больной С.

Fig. 1. Ultrasound of the bladder of patient S.

Рис. 2-3. МСКТ мочевого пузыря больной С.

Fig. 2-3. MSCT of the bladder of patient S.

Больной произведена открытая операция: парциальная срединная лапаротомия с иссечением пупочной грыжи, содержимым которой был участок большого сальника. При рассечении апоневроза и ревизии выявлена плотная инфильтрация апоневроза и мышц хрящевидной плотности. К брюшине со стороны брюшной полости прилегает образование каменистой плотности без четких границ размерами 8х10 см, в едином конгломерате с верхушкой мочевого пузыря – предполагается, что это опухоль урахуса. Со значительными техническими трудностями сделана циркулярная резекция мочевого пузыря в области его верхушки единым блоком с опухолью в пределах здоровых тканей с применением ультразвукового скальпеля. Ушивание стенки мочевого пузыря 2-х рядным швом с установкой дренажа в Дугласовом пространстве. Катетер Фолея установлен в мочевой пузырь. При вскрытии макропрепарата обнаружена кистозная полость с мутным экссудатом и буллезным отеком ткани.

При гистологическом исследовании установлено, что стенка кисты представлена молодой и созревающей грануляционной тканью с очаговой лимфо-плазмоклеточной инфильтрацией. Опухолевого роста не выявлено.

Послеоперационное течение осложнилось декомпенсацией сахарного диабета, нагноением послеоперационной раны. Это потребовало продолженой инсулинотерапии антибактериальной терапии (АБТ) цефтриаксоном, меропенемом, амикацином, местным введением панбактериофага [8], с проведением комплексного физиотерапевтического лечения. Больная выписана с выздоровлением.

Особенностью данного наблюдения было то, что неосложненная киста урахуса, имела бессимптомное течение у больной до 65 лет. После перенесенной травмы живота, вероятно, с парциальным разрывом урахуса и образованием паравезикальной гематомы, развилось нагноение, что проявилось локальной симптоматикой. Дооперационная диагностика, включающая цистоскопию, УЗИ, КТ и МСКТ, позволила достаточно точно поставить предоперационный диагноз, но не дала цельного представления о степени распространения инфильтрата. В гнойной кисте урахуса может также находиться опухоль. Поэтому завершающей стадией диагностики всегда является операция и последующее гистологическое исследование. Учитывая вышесказанное, с нашей точки зрения, при оперативном вмешательстве должны максимально иссекаться инфильтрированные ткани, окружающие кисту и выполняться резекция верхней гемисферы мочевого пузыря (рис. 4).

Рис. 4. Макропрепарат удаленной кисты урахуса больной С.

Fig. 4. Macrodrug of a removed urachus cyst of patient S.

Клиническое наблюдение № 2

Больной М. 62 года находился в отделении урологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 13.07.2020 г. по 23.07.2020 г. Поступил с диагнозом: Опухоль мочевого пузыря. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия 2 степени, риск ССО 2.

Из анамнеза известно, что на доклиническом обследовании при УЗИ выявлено объемное образование мочевого пузыря. При МСКТ с внутривенным усилением, выполненной по месту жительства, диагностировано кистозное образование размерами до 45х32х54 мм в передней стенке мочевого пузыря с тяжами по ходу урахуса, с накоплением контрастного вещества. При МРТ – в передней стенке мочевого пузыря, в области верхушки имеется солидное образование, накапливающее контрастное вещество, с полостными включениями, что характерно для некроза или распадающейся опухоли, полностью вовлекающее стенку мочевого пузыря размерами 49х56х72 мм с распространением в паравезикальную клетчатку с прилежанием (возможно инвазивным ростом) к мышцам передней брюшной стенки. Отмечено увеличение паховых и наружных подвздошных лимфатических узлов до 10 мм.

При МСКТ в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского – картина объемного, вероятно экстравезикального образования с признаками инвазии в передневерхнюю стенку мочевого пузыря – опухоль урахуса. Имеются признаки вовлечения в процесс одной из петель тонкой кишки, проксимального отдела сигмовидной кишки (рис. 5, 6).

Рис. 5. МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства больного М.

Fig. 5. MSCT of the abdominal and retroperitoneal organs of patient M.

Рис. 6. МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства больного М.

Fig. 6. MSCT of the abdominal and retroperitoneal organs of patient M.

В цитологическом исследовании мочи клеток с признаками атипии не найдено. При цистоскопии обнаружены признаки деформации верхушки мочевого пузыря с наличием опухолевидного образования, диаметром до 5 см, вдающегося в просвет мочевого пузыря. Слизистая над образованием покрыта буллезным отеком. По данным щипковой биопсии фрагменты слизистой мочевого пузыря с отеком, полнокровием, с гнездами фон Брунна.

Опухолевого роста нет. Одновременно выполнена чрескожная пункционная биопсия образования: при исследовании полученных фрагментов выявлена фиброзно-жировая ткань с выраженной воспалительной инфильтрацией, опухолевого роста также не выявлено. По заключению гистолога, дифференциальный диагноз следует проводить между кистой урахуса с активным воспалением и хроническим абсцессом.

Учитывая вовлеченность в процесс толстой кишки, больному была выполнена колоноскопия. Выявлены дивертикулы сигмовидной кишки без признаков воспаления, полип поперечно-ободочной кишки. Произведена расширенная биопсия, при гистологическом исследовании выявлена тубулярная аденома толстой кишки.

После проведенного обследования больному проведена открытая операция – нижнесрединная лапаротомия. Удаление опухоли урахуса и верхней гемисферы мочевого пузыря. Резекция тонкой кишки. Доступ в брюшную полость закрывал инфильтрат деревянистой плотности размером 8х10 см с вовлечением тонкой и сигмовидной кишки, врастающий в брюшину передней брюшной стенки. Для получения доступа в нижний отдел брюшной полости решили выполнить резекцию тонкой кишки. Выполнена мобилизация брыжейки тонкой кишки и резекция ее участка длиной 8 см на расстоянии 20 см от илеоцекального угла. Выявлено, что стенка сигмовидной кишки рыхло связана с инфильтратом – произведено ее отделение от инфильтрата. Произведен энтеро-энтероанастомоз аппаратным швом бок-в-бок. Стенка мочевого пузыря ушита 2-х рядным непрерывным викриловым швом. Установлены дренаж в малый таз и катетер Фолея в мочевой пузырь.

При гистологическом исследовании рассеченного резецированного единым блоком инфильтрата получены: фрагмент стенки мочевого пузыря, фрагмент подвздошной кишки и кистозное образование, интимно спаянное со стенкой мочевого пузыря. Стенка кисты была представлена фиброзной тканью с резко выраженной гнойнопродуктивным воспалением, распространяющимся на прилежащие участки стенок мочевого пузыря, тонкой кишки, брыжейку толстой кишки. На внутренней поверхности стенки кисты имелись обширные острые язвы. Участки выстилки, представленные неидентифицируемым эпителием, в просвете кисты – фибринозно-гнойный экссудат, друзы актиномицетов. Послеоперационное течение гладкое. Катетер удален после контрольной цистографии через 14 дней. Мочеиспускание восстановилось. Рана зажила первичным натяжением. Антибактериальная терапия проводилась в соответствии с рекомендациями по лечению актиномикоза Сэнфордского справочника по антимикробной терапии версии 2020 г. (рекомендации по антибактериальной терапии актиномикоза от 16 мая 2019 г.): стартовая терапия препаратом Цефтриаксон 2 г/сутки внутривенно 2 недели с дальнейшим переходом на амоксициллин 2 г 2 р/сутки 4 недели, с последующей заменой на доксициклин (по переносимости) в дозе 100 мг 2 р/д до 6 месяцев [9].

Рис. 7. Макропрепарат удаленного единым блоком инфильтрата, включающего кистозное образование урахуса, фрагмент подвздошной кишки, резецированную часть мочевого пузыря больного М.

Fig. 7. Macrodrug of an infiltrate removed in a block, including cystic formation of the urachus, a fragment of the ileum, a resected part of the bladder of patient M.

ОБСУЖДЕНИЕ

В первом клиническом наблюдении осложненная киста урахуса симулировала злокачественное новообразование мочевого пузыря. Визуальная дифференциальная диагностика нагноившейся кисты урахуса с его возможным злокачественным новообразованием непосредственно в ходе операции затруднялась вторичными изменениями тканей с вовлечением соседних органов. Особенностью второго клинического наблюдения было так же обнаружение актиномикоза, который, вероятно, спровоцировал воспалительные изменения в кисте урахуса. Это манифестировало клиническую картину и потребовало радикального хирургического лечения.

Общими особенностями клинических наблюдений были сложности оперативного доступа к объемному образованию урахуса, в связи с наличием массивного воспалительного перипроцесса, который всегда можно принять за злокачественное новообразование урахуса. Окончательный диагноз больным поставили после гистологического заключения.

В таких случаях, на наш взгляд, применение лапароскопической техники не обосновано, так как применение радикального метода требует иссечения всех инфильтрированных тканей, границы которых проще определить при открытой операции. Вовлечение мышц передней брюшной стенки и апоневроза затрудняет закрытие операционной раны, что не исключает использование синтетических сетчатых имплантов.

ВЫВОДЫ

Осложненные кисты урахуса у взрослых требуют радикального хирургического лечения. Они характеризуются наличием вторичных воспалительных изменений в окружающих органах и тканях, что усложняет дифференциальную диагностику с возможной опухолью урахуса. При этом необходимо выполнять резекцию прилежащих органов в пределах здоровых тканей. Окончательный диагноз ставится после гистологического исследования.

ЛИТЕРАТУРА

Поддубный И.В., Исаев Я.А. Аномалия мочевого протока у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии 2015; (2). [Poddubnyiy I.V., Isaev Y.A. Anomaliya mochevogo protoka u detey. Rossiyskiy vestnik detskoy hirurgii, anesteziologii i reanimatologii = Russian Bulletin of Pediatric Surgery, Anesthesiology and Reanimatology 2015; (2) (In Russian)].
Лопаткин Н.А. Урология. Национальное руководство, 2009. [Lopatkin N.A. Urologiya. Natsionalnoe rukovodstvo, 2009 (In Russian)].
Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К. Детская урология-андрология: учебное пособие, 2011. [Razin M.P., Galkin V.N., Suhih N.K. Detskaya urologiya-andrologiya: uchebnoe posobie, 2011(In Russian)].
Никольский А.В. Маджидов С.А. Клиническое наблюдение – хирургическое лечение кисты урахуса. Урологические ведомости 2016. [Nikolskiy A.V. Madzhidov S.A. Klinicheskoe nablyudenie – hirurgicheskoe lechenie kistyi urahusa. Urologicheskie vedomosti = Urological ements 2016 (In Russian)].
Ueno T, Hashimoto H. Urachal anomalies: ultrasonography and management. J.Pediatr.Surgeri 2003(38):1203-1207.
Snyder Ch.L. Current management of umbilical abnormalities and anomalies. Sem.Pediatr.Surg 2007(16):41-49.
de La Taille A, Biserte J, Vankemmel O, et al. Urachalremnants: excision or survelance? Apropos of 3 cases and review of literature. J.Urology 1997.Vol.103. P. 56-58.
Васильев А.О., Зайцев А.В., Калинина Н.А., Ширяев А.А., Ким Ю.А., Пушкарь Д.Ю. Бактериофаги в лечении инфекций нижних мочевыводящих путей. Consilium Medikum 2019. Том 21(7):38-41. [Vasilev A.O., Zaytsev A.V., Kalinina N.A., Shiryaev A.A., Kim Yu.A., Pushkar D.Yu. Bakteriofagi v lechenii infektsiy nizhnih mochevyivodyaschih putey. Consilium Medikum = Medical Council 2019. Tom 21(7). P. 38-41(In Russian)].
Gilbert MD, David N (Editor), Chambers MD, Henry F (Editor), Eliopoulos MD, George M (Editor), Saag MD, Michael S (Editor) & 1 more. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2020 (50th edition).

Источник