Мочевой пузырь животных это

МОЧЕТОЧНИК

Мочеточник, ureter, в начальной части, как и почечная лоханка, эластично связан с окружающей тканью непрочно прикрепляющейся к нему адвентициальной оболочкой. Это имеет большое значение для движения мочеточника во время его сокращений. Брюшная часть мочеточника, pars abdominalis, проходит под поясничными мышцами в забрюшинной области почти параллельно срединной линии.

В дугообразной форме мочеточника возможны спорадические отклонения. Тазовая часть мочеточника, pars pelvina, изгибается в сторону в мочеполовой складке брюшины: у самки в брыжейку матки, у самца в складку семяпровода (семявыно-сящего протока). Конечный участок мочеточника подходит с дорсальной стороны к шейке мочевого пузыря и прободает его серозную и мышечную оболочки. Далее он проходит небольшой участок между мышечной и слизистой оболочками и заканчивается отверстием, ostium ureteris. В этом месте мочеточник хорошо зафиксирован благодаря вплетению мышечных волокон в мускулатуру мочевого пузыря. Кроме того, такое ступенчатое вхождение мочеточника в мочевой пузырь предотвращает отток мочи из пузыря обратно в мочеточник, так как при наполнении мочевого пузыря конец мочеточника сдавливается.

Рис. 18. Рисунок рентгенографического изображения мочевыводящих путей кошки при пиелографии (по Schebitz/Wilkens, 1986, упрощенно)

1 ren dexter; 2 ren sinister; 3 pelvis renalis; 4 ureter; 5 vesica urinaria

Рис. 19. Схема расположения мышечных волокон в мочеточнике собаки (по Beck, 1955) 1—3 tunica muscularis: 1 наружный слой, 2 средний слой, 3 внутренний слой; 4 волокна, идущие к адвентициальной оболочке

Мочеточник представляет собой кожно-мышечную трубку и состоит из адвентициальной, мышечной и слизистой оболочек. Непрочно прикрепляющаяся адвентиция не мешает подвижности мочеточника. Строение мышечной оболочки одинаково по всей длине мочеточника и характеризуется переплетением проходящих по спирали волокон, которые при этом образуют три слоя: внутренний, средний и наружный. Некоторые волокна выходят за пределы наружного слоя и закрепляются в адвентициальной оболочке (Beck, 1955). Все приспособлено для того, чтобы посредством координированных сокращений перегонять мочу в направлении шейки мочевого пузыря. Слизистая оболочка при сокращении мышц образует складки и, таким образом, способствует перекрыванию просвета мочеточника на определенных участках. В расслабленном мочеточнике просвет под действием волны мочи может веретенообразно расширяться. Изнутри мочеточник, как и почечная лоханка, выстлан переходным эпителием.

мочевой пузырь

Мочевой пузырь, vesica urinaria, очень эластичен, особенно у собак. Различают тело мочевого пузыря, corpus vesicae, и расположенную краниально верхушку мочевого пузыря, vertex или арех vesicae. У молодых животных еще можно распознать остатки мочевого протока, urachus. Каудально мочевой пузырь сужается, образуя шейку, cervix vesicae.

Независимо от степени наполнения мочевого пузыря его тело всегда лежит в брюшной полости перед лонным гребнем. Поэтому мочевой пузырь всегда пальпируется и легко доступен для оперативных вмешательств. Он не покрыт большим сальником. Верхушка мочевого пузыря, особенно у собак, которых выводят один раз в день, может доходить до пупка и далее. При этом стенки так сильно расширенного мочевого пузыря предельно утончаются; пальпацию в этом случае следует проводить осторожно. Несмотря на постоянное смещение мочевого пузыря вследствие его различной наполненности, благодаря связкам его положение все же относительно стабильное. В период внутриутробного развития связки мочевого пузыря имели другое предназначение: во-первых, они служили брыжейкой мочевого протока, а во-вторых, формировали складки, в которых проходили пупочные артерии. После рождения они выполняют функцию поддерживающих связок. Связки мочевого пузыря довольно широкие. Средняя связка мочевого пузыря, ligamentum vesicae medianum, отходит от середины вентральной поверхности и у собаки и кошки тянется серповидной тонкой пластинкой к пупку. Обе латеральных связки, ligamenta vesicae lateralia, короче и мощнее. На их свободном конце имеется круглое утолщение — круглая связка мочевого пузыря, ligamentum teres vesicae, представляющая собой облитерированную пупочную артерию. Боковыми связками, прикрепляющимися к боковым поверхностям мочевого пузыря, вход в полость таза разделяется на нижнее и среднее углубления — лоннопузырную экскавацию, excavatio pubovesicalis, и пузырногенитальную экскавацию, excavatio vesicogenitalis. Лоннопузырная экскавация разделяется средней связкой мочевого пузыря на правую и левую половины. У самцов семяпровод пересекает краниальный край латеральной связки мочевого пузыря.

Рис. 20. Рисунок рентгенографического изображения максимально наполненного мочевого пузыря при выделительной урографии, сука немецкой овчарки (по Schebitz/Wilkens, 1986, упрощенно)

1 мочевой пузырь; 2 мочеточник

А III поясничный позвонок; В III хвостовой позвонок

Рис. 21. Схема расположения мышц в мочевом пузыре кобеля (по Graning, 1934)

Толстые непрерывные линии показывают прохождение продольных мышечных волокон в наружной зоне, образующих в области шейки циркулярные петли. Толстые пунктирные линии показывают в наружном слое средней зоны переход продольных волокон в циркулярные. Тонкие штриховые линии показывают прохождение преимущественно циркулярных волокон во внутреннем слое средней зоны. Тонкие пунктирные линии показывают переход циркулярных волокон в продольные волокна внутренней зоны.

1 мочеточник; 2 семявыносящий проток; 3 предстательная железа

К дорсальной поверхности мочевого пузыря поддерживающие связки не прикрепляются. Однако здесь в месте перехода тела мочевого пузыря в шейку под острым углом сходятся концы обоих мочеточников и, проходя косо, прободают все слои стенки мочевого пузыря. На внутренней стороне стенки мочевого пузыря имеются два направленных друг к другу валика слизистой оболочки — столбы мочеточников, columnae uretericae. Каждый мочеточник открывается в мочевой пузырь щелевидным отверстием — устьем мочеточника, ostium ureteris. Отверстия расположены на разных уровнях: левое отверстие находится на несколько сантиметров каудальнее правого. Слизистые валики продолжаются в виде складок мочеточников, plicae uretericae, основанием которых служат мышечные волокна, переходящие из мышечного слоя мочеточника на шейку мочевого пузыря. Складки мочеточников объединяются, образуя гребень мочеиспускательного канала, crista urethralis, который у самок тянется по всей длине мочеиспускательного канала, а у самцов заканчиваются на семенном холмике. Треугольником мочевого пузыря, trigonum vesicae, называется слегка приподнятый участок слизистой между обеими устьями мочеточников и началом мочеиспускательного канала. Ему приписывается повышенная возбудимость.

Относительно разделения стенки мочевого пузыря на серозную оболочку (адвентиция имеется лишь в месте перехода шейки мочевого пузыря в мочеиспускательный канал), мышечную и слизистую оболочки можно сказать следующее (см. также Graning, 1934). Эпителий серозной оболочки уплощается в различной степени в зависимости от степени растяжения мочевого пузыря. Соединительнотканный остов собственной пластинки серозной оболочки имеет плоскую решетчатую структуру, позволяющую хорошо приспосабливаться к изменениям размера мочевого пузыря. Кроме того, от него периодически отходят волокна к собственной пластинке слизистой оболочки. При этом они обходят мышечные клетки по спиральной траектории. В слизистой оболочке также наблюдается подобное расположение волокон соединительной ткани в виде решетки. Между коллагеновыми расположены многочисленные эластические волокна, особенно обильно в серозной оболочке. При сильном растяжении стенки мочевого пузыря объемное переплетение волокон вследствие утончения мышечного слоя и раскручивания спиралевидных волокон практически превращается в плоскую решетчатую структуру. Дальнейшее растяжение невозможно. Сплетение пучков гладких мышечных клеток также следует рассматривать как функциональную единицу. На теле мочевого пузыря переплетаются продольные пучки из наружного и внутреннего слоев с цирку-лярно проходящими пучками мощного среднего слоя. На шейке мочевого пузыря продольные пучки образуют петли. Таким образом, имеются две мышцы, которые морфологически неотделимы одна от другой: мышца, выталкивающая мочу, т. detrusor vesicae, на теле мочевого пузыря и сжиматель мочевого пузыря, т. sphincter vesicae, в шейке мочевого пузыря. Иннервация мочевого пузыря осуществляется интрамуральными сплетениями, регулирующими задержку мочи путем блокировки мышцы, выталкивающей мочу, и сокращения сфинктера и опорожнение мочевого пузыря путем расслабления сфинктера и сокращения мышцы, выталкивающей мочу. Чувствительные нервные волокна оценивают степень растяжения мочевого пузыря. Наполнение и опорожнение мочевого пузыря можно проследить рентгенологически. Мочевой пузырь при этом всегда сохраняет яйцеобразную форму. Изменение формы обусловлено тем, что циркулярные пучки мощнее продольных. Поэтому в начале мочеиспускания мочевой пузырь удлиняется, одновременно уменьшаясь в диаметре. Далее мочевой пузырь уменьшается почти концентрически.

Рис. 22. Схема наполнения и опорожнения мочевого пузыря у собаки, по данным рентгенологического исследования. Вид сбоку, подвздошная кость изображена схематично (по Graning, 1934)

Пунктирные линии обозначают контур постепенно наполняющегося мочевого пузыря. Толстая непрерывная линия показывает очертания мочевого пузыря в момент начала сокращения мышц. Штриховые линии обозначают контур мочевого пузыря при постепенном его опорожнении.

Слизистая оболочка в зависимости от степени наполнения пузыря гладкая или собрана в складки. Собственная пластинка, а также, если имеется мышечная пластинка слизистой, то и основа подслизистой оболочки обладают очень большой эластичностью. Переходный эпителий мочевого пузыря меняется в зависимости от степени наполнения пузыря в более или менее многослойный. Наряду с барьерной функцией он также осуществляет, в небольшом объеме, обмен ионов, муцина и жиров.

Кровеносные и лимфатические сосуды в сжатом мочевом пузыре образуют петли (Graning, 1934), так что при растяжении пузыря они могут следовать движениям соединительной и мышечной тканей.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляют каудальная мочепузырная артерия, a. vesicalis caudalis, отходящая от артерии предстательной железы или от влагалищной артерии, а также средняя мочепузырная артерия, a. vesicalis media, отходящая от truncus pudendoepigastricus. Краниальная мочепузырная артерия, отходящая от пупочной артерии, в большинстве случаев отсутствует. Каудальная мочепузырная вена, v. vesicalis caudalis, у собаки является единственным выносящим сосудом. У кошки кроме нее на вентральной поверхности мочевого пузыря имеется средняя мочепузырная вена, v. vesicalis media, относящаяся к v. pudendoepigastrica. Лимфатические сосуды тянутся к крестцовым лимфатическим узлам.

Необходимо внимательно выслушать симптомы пациента. Многие жалуются на напряжение при мочеиспускании, на ощущение давления внизу и неполного опорожнения мочевого пузыря. Поток мочи часто уменьшенный и прерывистый, чтобы помочиться, необходимо прилагать усилия. 

Симптомы при нарушениях опорожнения мочевого пузыря

Ниже перечислены некоторые общие симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря:

• чувство полноты в области мочевого пузыря;
• напряжение при мочеиспускании;
• необходимость тужиться для начала мочеиспускания;
• поток мочи непостоянный/прерывистое мочеиспускание;
• струя тонкая, вялая;
• ощущение неполного опорожнения в конце мочеиспускания;
• дискомфорт в нижней части живота;
• ощущение того, “что нужно идти в туалет сейчас”, но мочеиспускания нет;
• рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

Диагностика нарушения опорожнения мочевого пузыря

Диагностика нарушений опорожнения мочевого пузыря включает:

• сбор жалоб пациента;
• физикальный осмотр;
• урологическое обследование;
• неврологическое обследование;
• уродинамическое обследование.

Консультация уролога

После выяснения жалоб собирают анамнез (диабет, травмы, неврологические заболевания). Пациенты с известными или предполагаемыми неврологическими повреждениями, вызванными травмой таза или крестца, должны пройти тщательное физическое обследование. 

Иногда симптомы дисфункции мочеиспускания могут быть единственным начальным клиническим проявлением поражения конского хвоста. Разнообразные и смешанные симптомы подчеркивают необходимость полной нейроурологической оценки.

Физикальный осмотр проводится обязательно, но нужно понимать, что он не слишком информативен. Наиболее характерные признаки выявляются при тщательном уродинамическом обследовании, а также неврологическом обследовании. 

Уродинамическое исследование

Одно из важных исследований для диагностики данного состояния – урофлоуметрия. Это метод исследования уродинамики информативный, но неинвазивный, безопасный. 

Уродинамическое исследование

Позволяет оценить: 

• скорость потока;
• объем выделенной мочи;
• количество остаточной мочи;
• состояние мышц сфинктеров;
• состояние мышц самого мочевого пузыря и некоторые другие показатели. 

А результаты исследования выводятся в виде графика, который расшифровывает уролог. 

Типичным цистометрическим признаком повреждения конского хвоста является арефлексия детрузора. На урофлоуметрии, как правило, видно напряжение брюшной полости, пилообразный рисунок. У некоторых пациентов с травмой конского хвоста, уродинамические нарушения могут быть единственной зарегистрированной аберрацией, при отсутствии других явных неврологических проявлений. 

Другие исследования

Целостность крестцового рефлекса у мужчин можно дополнительно изучить. Для этого проводится стимуляция кожи полового члена и регистрация реакции с помощью игольчатого электрода в бульбокавернозной мышце. Затем оценивается время задержки вызванных потенциалов. У пациентов с полным поражением конского хвоста сакральная вызванная реакция отсутствует или значительно затягивается. Это более чувствительный индикатор нейропатии, чем классические электромиографические изменения.

УЗИ почек и мочевого пузыря необходимо, поскольку позволяет выяснить строение мочевыделительных органов, наличие/отсутствие врожденных аномалий и наличие/отсутствие остаточной мочи. Именно сонографию рекомендуется использовать для определения остаточной мочи, а не введение катетера.

Риски катетеризации при диагностике

При оценке нарушения опорожнения мочевого пузыря важно избегать катетеризации пациента с большим остаточным объемом мочи. Избежать введения бактерий в мочевой пузырь с катетором сложно даже при стерильной технике. Это не опасно для здорового пациента, однако у пациента с высокой остаточной мочой всего несколько бактерий могут быстро размножиться в теплой и влажной среде мочевого пузыря. Таким образом, ультразвуковое исследование остаточной мочи не только позволяет избежать боли и раздражения при катетеризации уретры, но и является более безопасным с медицинской точки зрения. Для проверки остаточной мочи рекомендуется использовать сонографию мочевого пузыря, а не катетеризацию.

УЗИ мочевого пузыря

Лечение нарушения опорожнения мочевого пузыря

Катетеризация. Внутренние уретральные или надлобковые катетеры и чистая прерывистая катетеризация – это доступные и используемые варианты дренирования мочевого пузыря. Часто используется как уретральная, так и надлобковая катетеризация. Однако, если требуется длительная катетеризация, большинство пациентов предпочитают небольшую хирургическую процедуру для установки надлобкового катетера. Надлобковая катетеризация более удобна, чем уретральная, кроме того, она не препятствует интимным контактам. 

Особенно следует избегать длительной катетеризации уретры у женщин из-за риска хронического давления катетера, вызывающего эрозию и образование свищей во влагалище. 

Без сомнения, если пациент может выполнять чистую прерывистую самокатетеризацию в домашних условиях, то она почти всегда предпочтительнее внутренней катетеризации. Этому обучит уролог.

Биологическая обратная связь. Переподготовка мочевого пузыря и биологическая обратная связь помогают пациенту со спастическим тазовым дном и спазмом наружного мочевого сфинктера заново научиться расслабляться во время мочеиспускания. Метод обычно выполняется с помощью промежностных электромиографических электродов, подключенных к электронному аппарату биологической обратной связи. В течение нескольких сеансов пациенты получают визуальные и слуховые сигналы о том, что они чувствуют, когда сокращают мышцы тазового дна. Затем положительная и отрицательная обратная связь используется для обучения пациента расслаблять определенные мышцы, таким образом, со временем, опорожнение мочевого пузыря нормализуется.

Биологическая обратная связь – эффективный, немедикаментозный, безопасный метод лечения нейрогенных расстройств мочеиспускания. 

Медикаментозное лечение. Единственный препарат, доступный для лечения задержки мочи, – бетанехол хлорид. Выпускается в таблетках в дозировке 25 мг. Дозировка рассчитывается исходя из массы тела – 600 мкг/кг, эту суточную дозу делят на 3-4 приема. Бетанехол является агонистом для парасимпатического нервно-опосредованного, ацетилхолин-опосредованного сокращения мышц детрузора. Это помогает повысить мышечный тонус и сократительную способность мочевого пузыря.

Бетанехол действует в течение часа после приема таблетки. Поэтому требуется всего несколько дней, чтобы определить, является ли лекарство эффективным для конкретного пациента. Из-за проблем с всасыванием бетанехол обычно следует принимать натощак. Побочные эффекты включают расстройство желудка, рвоту, головокружение, бронхоспазм, потливость и покраснение. Однако в РФ препарат не зарегистрирован.

Внутренние уретральные и надлобковые катетеры

Уретральная инъекция ботулотоксина. Еще одним методом лечения рефрактерной спастичности сфинктера является введение ботулинического токсина в спастическое тазовое дно. Хотя эта техника может показаться весьма необычной, с ней специалисты добились большого успеха в лечении нарушения опорожнения мочевого пузыря. Ботулинический токсин является мощным специфическим миорелаксантом. 

Инъекцию ботулинического токсина применяют в нижние мочевые пути, что приводит к расслаблению мышц. У нас этот метод лечения используется относительно недавно, а, например, в США – более 20 лет. Эта терапия не должна использоваться в качестве лечения первой линии, применяется, когда другие методы неэффективны. У применения ботулотоксина есть большой плюс – это позволяет избежать необходимости пожизненной катетеризации у пациентов, которые рефрактерны к терапии. Кроме того, методика проста в исполнении.

Стимуляция крестцового нерва. Нейромодуляция крестцового нерва способствует опустошению мочевого пузыря у пациентов с дисфункцией опорожнения. 

У взрослых людей нормальное функционирование спинного мозга и выходящих из него нервных волокон необходимо для выключения сфинктерных и уретральных защитных рефлексов и обеспечения эффективного опорожнения мочевого пузыря. Травма спинного мозга нарушает эти спинномозговые механизмы, что приводит к диссинергии сфинктера мочевого пузыря и неэффективному опорожнению мочевого пузыря. Подобное повреждение может также произойти с более тонкими неврологическими поражениями у пациентов с идиопатической задержкой мочи, например, после приступа простатита или инфекции мочевыводящих путей.

На животных продемонстрировано следующее. При отсутствии мозгового контроля, стимуляция соматических афферентных путей, проходящих через пудендальный нерв к промежности, может инициировать эффективное мочеиспускание. Мочеиспускание обеспечивается путем активации эфферентных путей мочевого пузыря и выключения возбуждающих путей к уретральному выходу. 

Стимуляция крестцового нерва может вызывать сходные реакции у пациентов с задержкой мочи. Она отключает возбуждающий отток к выходу уретры и способствует опорожнению мочевого пузыря. 

Исследования и поиск новых методов лечения нарушений опорожнения мочевого пузыря

Трансплантация мышечных клеток. Цель тканевой инженерии стволовых клеток – замена, восстановление или улучшение биологических функций поврежденных тканей или органов. Этот процесс включает в себя сбор клеток у пациентов или доноров, выделение стволовых клеток из образца, увеличение количества клеток с помощью методов культивирования клеток, а затем инъекцию или имплантацию клеток пациенту. 

Одним из особых преимуществ трансплантации мышечных стволовых клеток является то, что она может усилить нарушенную функцию мышц детрузора. Было продемонстрировано, что стволовые клетки скелетных мышц, вводимые в поврежденный мочевой пузырь, могут улучшить сократительную способность детрузора и дифференцироваться в гладкую мускулатуру мочевого пузыря. Это лечение дает единственную надежду пациентам с миогенной недостаточностью детрузора.

Генная терапия. Нарушение опорожнения мочевого пузыря может быть вызвано повреждением нерва, который иннервирует мочевой пузырь. Ученые изучают целесообразность генной терапии с использованием репликативно-дефицитного вирусного вектора простого герпеса, кодирующего нейротрофические факторы, который вводится в стенку мочевого пузыря. Вектор герпеса будет оттачивать нервы, которые иннервируют мочевой пузырь. Есть надежда, что полезная транскрипция белков нейротрофического фактора, которую он обеспечивает, поможет улучшить функцию нерва. Таким образом, в будущем нейротрофические факторы или другие факторы роста в сочетании с методами таргетной генной терапии могут быть полезны для пациентов с диабетической цистопатией или другими формами поражения урологических нервов.

Продолжение статьи

• Часть 1. Нарушения опорожнения мочевого пузыря: причины.
  Часть 2. Нарушения опорожнения мочевого пузыря: дифференциальная диагностика и лечение.

Поделиться ссылкой: