Мочевой пузырь удаление опухолях
Опухоль мочевого пузыря – новообразование, которое возникает в полости или на стенке органа. Болезнь может протекать как с яркими симптомами, так и без особых признаков, что часто приводит к поздней диагностике. По основной классификации опухоли бывают доброкачественными и злокачественными. Именно тип образования, его размеры и место определяют схему лечения опухоли мочевого пузыря и прогноз выздоровления.
Причины появления опухоли
Механизм развития опухолей заключается в активном делении клеток. Такие процессы могут быть запущены разными факторами, которые провоцируют мутацию генетического клеточного материала. В случае с мочевым пузырем особенно опасны курение, неблагоприятная экология и работа, связанная с химическими веществами. Эти факторы могут вызывать разные виды опухолей мочевого пузыря:
- Доброкачественные: полипы, папилломы, миомы, гемангиомы, фибромы.
- Злокачественные: солидный, переходноклеточный, папиллярный и плоскоклеточный рак, аденокарцинома, а также поверхностный (неинвазивный) и инвазивный рак.
Доброкачественные опухоли часто диагностируются у рабочих, занятых в лакокрасочной, бумажной, химической и резиновой промышленности. Провоцировать заболевание может застой мочи. Чем выше ее концентрация и чем дольше она задерживается в пузыре, тем более сильным оказывается опухолегенное действие веществ в ее составе. У мужчин причинами опухолей выступают заболевания мочеполового тракта:
- аденома простаты;
- простатит;
- камни в органах мочевыделительной системы;
- стриктуры и дивертикулы мочеиспускательного канала.
Ввиду особенностей анатомического строения мужчины больше подвержены риску возникновения новообразований. Злокачественные опухоли мочевого пузыря могут развиваться по тем же причинам:
- из-за работы на вредном производстве;
- паразитарных инфекций;
- длительной задержки мочи;
- инфекций и воспаления урогенитального тракта.
Симптомы опухолевых заболеваний
Рассматривая симптомы опухоли мочевого пузыря, стоит отметить, что на раннем этапе она никак себя не проявляет. Признаки возникают, когда новообразование достигает таких размеров, при которых оно может раздражать стенки органа. В такой ситуации у человека могут быть следующие жалобы:
- изменение цвета мочи;
- спазмы и боль внизу живота;
- ощущение не полностью опорожненного мочевого пузыря;
- выделение мочи небольшими порциями;
- частые позывы к мочеиспусканию;
- нарушение менструального цикла и выделения из половых путей (у женщин);
- отечность в ногах, области промежности;
- нарушения работы органов пищеварения.
Методы диагностики опухоли мочевого пузыря
Поскольку опухоль может носить доброкачественный или злокачественный характер, особое значение приобретает дифференциальная диагностика. Она направлена на то, чтобы определить тип новообразования, поскольку от этого зависит схема лечения. Исходя из этого, в инструментальную и лабораторную диагностику опухоли мочевого пузыря включают:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.
- Магнитно-резонансную или компьютерную томографию (МРТ или КТ) малого таза.
- Цистоскопию с биопсией новообразования для определения его типа.
- Экскреторную урографию и цистографию.
- Цитологическое тестирование мочи.
Опухоль мочевого пузыря – это новообразование, возникающее на слизистой оболочке органа и распространяется вглубь, в мышечный слой. Инвазивный рак мочевого пузыря может распространяться в лимфатические узлы и другие органы малого таза или всего тела. Может быть как доброкачественного, так и злокачественного характера.
К факторам риска способствующим развитию рака мочевого пузыря относят:
- Возраст (наибольшая частота 40-60 лет)
- Профессиональный контакт с анилиновыми красителями и ароматическими аминами
- Курение (повышает риск развития заболевания в 4 раза)
- Злоупотребление фенацетином
- Лечение циклофосфамидом
Как выявить опухоль мочевого пузыря?
Для диагностики необходимо проведение УЗИ, МРТ или КТ малого таза, цистоскопии с биопсией образования.
Какие существуют методы лечения рака мочевого пузыря? Где лучше лечить рак мочевого пузыря?
Лечение больных раком мочевого пузыря должно осуществляться в специализированном уроонкологическом стационаре.
Лечение рака мочевого пузыря у мужчин и женщин
Как удаляют опухоль мочевого пузыря? Поверхностные новообразования удаляют с помощью трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря или единым блоком с помощью лазера. При высокой степени дифференцировки (I и II степени) и стадией Та достаточно выполнения контрольных цистоскопических исследований с повторной биопсией зоны резекции. У больных с множественными и частыми рецидивами, а также при III степени или стадии Т1, установленных во время первичной диагностики, обычно проводят внутрипузырную иммунотерапию или химиотерапию.
Трансуретральная резекция поверхностно расположенного новообразования петлей
Рис. Трансуретральная резекция поверхностно расположенного новообразования петлей.
Опыт показывает, что в процессе лечения рака мочевого пузыря необходимо выполнять контрольные цистоскопические исследования каждые 3 мес в течение первых 2 лет, затем каждые 6 мес в течение 1-2 лет, затем один раз в год. В этих случаях на помощь приходит так называемая фотодинамическая диагностика (ФДД). В мочевой пузырь вводится специальный препарат, который избирательно накапливается в ткани опухоли. Затем производится осмотр мочевого пузыря изнутри (цистоскопия) в которой в качестве источника света используется особая лампа. Свет такой лампы заставляет накапливающие препарат участки опухоли отличаться по цвету от здоровых участков стенки мочевого пузыря.
Фотодинамическая диагностика может использоваться и в ходе первичного удаления опухоли мочевого пузыря для выявления дополнительных, невидимых в обычном свете, опухолевых очагов.
Препараты для внутрипузырных инъекций
Иммунотерапия бациллами Кальметта-Герена (БЦЖ) является наиболее эффективным методом лечения неинвазивного рака мочевого пузыря у мужчин и женщин. Митомицин С – это самый активный химиотерапевтический препарат.
При лечении инвазивного рака мочевого пузыря применяется агрессивная и радикальная операция – удаление мочевого пузыря (цистэктомия). Возможно проведение как открытым, так и лапароскопическим доступом. Для лечения пациентов с метастазами применяется комбинированная химиотерапия.
После удаления мочевого пузыря необходимо создать новые пути отведения мочи из организма. Этого можно добиться с помощью трех основных способов. Все методики включают использование сегментов кишечника, которые сохраняют свое кровоснабжение, однако отсекаются от остальных отделов желудочно-кишечного тракта.
- Чаще всего при отведении мочи используется илеальный кондуит (сегмент подвздошной кишки). Это самый простой и быстрый способ создания новых путей оттока мочи, который дает минимальное количество ранних и поздних осложнений. Операция включает использование сегмента кишечника (чаще всего, подвздошной кишки), один конец которого соединяется с мочеточниками, отводящими мочу от почек. Другой конец сегмента выводится на переднюю брюшную стенку и закрывается специальным уростомным мешком. Моча непрерывно отводится от почек в уростомный мешок через мочеточники и илеальный кондуит. Мешок необходимо менять через определенные промежутки времени или опорожнять при его заполнении через специальный клапан, расположенный в нижних отделах изделия. При отведении мочи используется илеальный кондуит (сегмент подвздошной кишки)
- Операция по созданию ортотопического мочевого пузыря подразумевает формирование артифициального (искусственного) резервуара, имитирующего мочевой пузырь. При этом используется сегмент кишечника, который соединяется с мочевыводящими путями таким образом, что мочеиспускания происходят естественно. Основное преимущество данной процедуры: отсутствие необходимости ношения уростомного мешка и более естественный ход мочеиспусканий.
- Постоянный удерживающий резервуар – это вид искусственного мочевого пузыря, который не соединяется с мочеиспускательным каналом, а имеет отверстие (или уростому) на передней брюшной стенке. Время от времени для выведения мочи наружу пациенту необходимо вставлять через отверстие катетер. Резервуар снабжен клапанным механизмом, что предотвращает утечку мочи через выходное отверстие. Благодаря этому пациенту не нужно носить уростомный мешок.
Радикальная цистэктомия (открытым доступом, лапароскопическая или роботизированная) в сочетании с одним из трех методов отведения мочи – это золотой стандарт лечения инвазивных форм рака мочевого пузыря, а также некоторых поверхностных опухолей высокой степени злокачественности.
Рис. Лапароскопическая цистэктомия по Штудеру
.
Операция также носит название ортотопической пластики мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки. Слово ортотопический значит, что искусственный мочевой пузырь будет располагаться там же, где ранее был настоящий орган. Сегодня отведение мочи по Штудеру выполняется в 55-60% случаев радикального удаления мочевого пузыря. Вновь сформированный резервуар подшивается к мочеточникам и мочеиспускательному каналу. Это позволяет пациенту сохранить удержания мочи и избавиться от необходимости ношения мочеприемника.
В нашей клинике проводится эффективное лечение и удаление раковой опухоли мочевого пузыря у мужчин и женщин. Чтобы получить консультацию, надо записаться на прием к урологу.
Акопян Гагик Нерсесович – профессор, доктор медицинских наук, онколог, уролог в Москве
Прием ведет врач высшей категории, уролог, онколог, доктор медицинских наук, профессор. Автор более 100 научных работ.
Онкоурологический стаж – более 15 лет. Помогает мужчинам и женщинам решать урологические и онкоурологические проблемы.
Проводит диагностику, лечение и сложные операции при таких диагнозах, как:
- опухоли почек и верхних мочевых путей;
- рак предстательной железы и мочевого пузыря;
- мочекаменная болезнь;
- аденома простаты;
- гидронефроз, стриктура мочеточника и др.
На консультации уролог подробно ответит на все интересующие вас вопросы
Если не дают покоя затрудненное или учащенное мочеиспускание, боль в поясничной области, кровь в моче, а также другие симптомы (о том, что еще должно вас насторожить, читайте тут), обратитесь за помощью к врачу урологу.
Прием включает:
- знакомство врача с историей болезни пациента;
- осмотр;
- постановку предварительного диагноза, назначение анализов и необходимых процедур.
* Если вы планируете обследоваться сразу после встречи с врачом, отправляйтесь в клинику с наполненным мочевым пузырем.
Не оттягивайте посещение клиники – приходите на консультацию уролога в Государственный центр урологии в Москве – клинику урологии имени Р. М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова. Доверьте свое здоровье грамотному специалисту!
Чтобы встреча с врачом прошла максимально эффективно, подготовьтесь к первичной консультации
- Возьмите с собой больничные выписки; результаты всех обследований, которые Вы проходили в последние 2-3 года (включая рентгены и томографии); заключения специалистов.
- Из обязательных документов нужно принести паспорт, полис.
Записаться на прием к урологу в Москве можно несколькими способами:
- звоните по тел. +7 (499) 409-12-45 или +7 (926) 242-12-12 в любой день недели с 8:00 до 20:00;
- или заполните форму на сайте.
Запись на прием
Записаться
В будний день мы сможем назначить вам консультацию уже через несколько часов после обращения.
Все заболевания…
Источник
Злокачественная опухоль или рак мочевого пузыря – это опасное, а зачастую и смертельное новообразование, изначально исходящее из слизистой мочевого пузыря, способное поразить как располагающиеся рядом с мочевым пузырем органы (предстательную железу, мочеиспускательный канал, матку, прямую кишку), так и отдаленные (легкие, печень, кости, головной мозг).
Злокачественные опухоли мочевого пузыря, классификация, стадии
В зависимости от вида клеток, из которых происходит опухоль, выделяют разные типы рака мочевого пузыря. Наиболее распространена уротелиальная, или переходно-клеточная, карцинома. Она встречается в 90-95% случаев. Гораздо реже опухоль представляет собой аденокарциному, плоскоклеточный рак, мелкоклеточную карциному, саркому (злокачественную опухоль из соединительной ткани).
Стадии рака мочевого пузыря:
- I – опухоль находится в пределах уротелия (слизистой оболочки) и не прорастает глубже.
- II -опухоль проросла глубже в стенку мочевого пузыря, но все еще не прорастает за его пределы.
- III – опухоль проросла за пределы мочевого пузыря и распространилась на окружающие ткани.
- IV – рак мочевого пузыря с метастазами.
Причины рака мочевого пузыря, факторы риска
Известно, что существуют факторы, которые повышают риск онкологии мочевого пузыря. На некоторые из них можно повлиять, на другие (такие как наследственность и возраст) нельзя:
- Самый значимый фактор риска – курение. У курильщиков заболевание возникает в три раза чаще, чем у некурящих людей. Считается, что примерно половина случаев рака мочевого пузыря у мужчин и женщин связана с курением. Табачный дым содержит токсичные вещества, которые попадают в кровь и выделяются вместе с мочой. Они задерживаются в мочевом пузыре и вызывают злокачественное перерождение клеток слизистой оболочки.
- Некоторые профессии предполагают контакт с вредными веществами, которые повышают вероятность возникновения злокачественных опухолей мочевого пузыря. В группе повышенного риска работники предприятий, которые занимаются производством красителей (воздействие бензидина и бета-нафтиламина), резиновой, кожевенной, текстильной, лакокрасочной продукции, художники, машинисты, парикмахеры (воздействие веществ, которые входят в состав красок для волос), водители грузовиков (воздействие продуктов сгорания дизельного топлива).
- Было замечено, что раком мочевого пузыря реже страдают люди, которые пьют много жидкости. Вероятно, причина в том, что мочевой пузырь у них регулярно очищается.
- Чаще всего заболевание диагностируют в старшем возрасте. Более 90% пациентов с раком мочевого пузыря – люди старше 55 лет.
- У мужчин риски выше, чем у женщин.
Как избежать рака мочевого пузыря? На что обратить внимание?
- Извечный совет всех врачей – не курите. Не курите вообще.
- Частный совет онкоуролога: убедитесь, что вы не используете бензидиновых красителей в творчестве.
- Не задерживайте мочу, лучше посетить туалет каждые 2-3 часа, чем мочиться раз в день.
- И если вдруг в моче показалась кровь, даже капелька, то срочно, в этот же день – к урологу.
Особенно опасно появление крови в моче без боли, жжения и учащения мочеиспускания. Чаще всего это означает, что кровотечение происходит из опухоли мочевого пузыря. Также важным является ежегодная диспансеризация у уролога: УЗИ почек и мочевого пузыря, особенно для тех, у кого родственники болели раком мочевого пузыря.
Что делать, если у близкого человека выявили опухоль мочевого пузыря?
На приём к онкоурологу. Максимально возможно – быстро. Онкоуролог выполнит ряд диагностических процедур и предложит тот или иной вариант лечения. Важно понимать, что способы лечения рака мочевого пузыря разных стадий имеют кардинальные отличия. И чем раньше опухоль выявлена, тем больше шансов, что лечение будет радикальным. Не относитесь равнодушно к появлению даже слабого красного окрашивания в моче, это может иметь самые печальные последствия.
Симптомы злокачественных опухолей мочевого пузыря
Чаще всего признаки злокачественных опухолей мочевого пузыря неспецифичны, в большинстве случаев они бывают вызваны другими заболеваниями. Установить точный диагноз можно только после обследования.
Обычно первый признак рака мочевого пузыря – примеси крови в моче. Они могут окрашивать мочу в оранжевый, розовый, темно-красный цвет. Кровь может появиться один раз, а потом моча несколько недель или месяцев снова выглядит нормально.
Другие возможные симптомы:
- Частые мочеиспускания.
- Боли, рези во время мочеиспусканий.
- Затруднение во время мочеиспускания, слабая струя мочи.
При запущенном злокачественном образовании мочевого пузыря возникают такие симптомы, как боли в пояснице, невозможность помочиться, постоянная слабость и усталость, снижение аппетита и потеря веса, боли в костях, отеки на ногах.
Многие из симптомов, перечисленных выше, возникают при аденоме простаты у мужчин, мочекаменной болезни, отеке слизистой оболочки мочевого пузыря при цистите и других заболеваниях.
Особенности и симптомы рака мочевого пузыря у женщин
Несмотря на различия в строении женской и мужской мочеполовой системы, признаки рака мочевого пузыря у женщин и мужчин не различаются. Есть только один небольшой нюанс: женщины чаще игнорируют кровь в моче, особенно если она появилась незадолго до месячных или во время них. Из-за этого они позже обращаются к врачу.
Некоторые факты:
- Женщины страдают злокачественными опухолями мочевого пузыря реже, чем мужчины.
- Шансы среднестатистической представительницы прекрасного пола заболеть этим онкозаболеванием – 1:88.
- У женщин заболевание обычно диагностируют в более позднем возрасте, чем у мужчин.
- Обычно у женщин обнаруживают менее агрессивные и менее инвазивные опухоли.
- Но если обнаружен запущенный инвазивный рак, шансы выжить у женщины ниже, чем у мужчины.
Особенности рака мочевого пузыря у мужчин
- Мужской пол – фактор риска рака мочевого пузыря. У мужчин заболевание встречается чаще, чем у женщин.
- Шансы мужчины заболеть данной онкопатологией в течение жизни – 1:26.
- У мужчин рак мочевого пузыря обычно диагностируют в более раннем возрасте, чем у женщин, опухоль обычно оказывается более агрессивной и инвазивной.
- У мужчин опухоль может имитировать симптомы аденомы простаты.
Что важно в диагностике рака мочевого пузыря?
Методы диагностики:
- ТУР-биопсия,
- цистоскопия.
Первое и совершенно необходимое исследование – это цистоскопия. Многие знают про гастроскопию – процедуру осмотра желудка. Практически так же можно определить и цистоскопию – осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря.
В Европейской онкологической клинике используются современные цистоскопы Karl Storz и Olympus, процедура выполняется с обезболиванием.
Еще один важный способ диагностики рака мочевого пузыря – ТУР-биопсия. Через мочеиспускательный канал без внешних разрезов вводится специальный инструмент – резектоскоп. Опухоль удаляется в пределах здоровых тканей и отправляется на гистологическое исследование и цитологию мочевого пузыря. И здесь применение фотодинамической диагностики позволяет расширить возможности стадирования: ведь ТУР – это не только диагностика, но в ряде случаев и способ лечения опухоли мочевого пузыря. В синем цвете хирургу видны самые мелкие участки слизистой, пораженных опухолью, для возможности их полного удаления.
Безусловно, важны такие исследования, как компьютерная томография, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. КТ позволяет оценить наличие и размер метастазов, находить пораженные лимфатические узлы, понять, успела ли опухоль выйти за пределы мочевого пузыря и поразить прямую кишку, матку, предстательную железу. Рентгенография грудной клетки делает возможным исключение метастазов в легкие, а УЗИ – в печень.
Методы лечения рака мочевого пузыря
Способ лечения зависит от стадии рака мочевого пузыря. На первых стадиях возможно сохранение мочевого пузыря, хирургическим способом удаляется только сама опухоль. Как было сказано выше, для этого используется ТУР – трансуретральная резекция – операция без каких-либо разрезов, через мочеиспускательный канал. Резко уменьшает количество рецидивов использование фотодинамической диагностики во время ТУР, ведь врач легко видит все пораженные участки мочевого пузыря. После удаления опухоли мочевого пузыря используется внутрипузырная химиотерапия или иммунотерапия: в мочевой пузырь курсами вливается либо химиопрепарат, активный против опухоли, либо вакцина БЦЖ. Введение противотуберкулезной вакцины БЦЖ при раке мочевого пузыря используется в медицине давно и увеличивает безрецидивную выживаемость больных.
Особым случаем является наличие опухоли мочевого пузыря, которая «сидит» прямо на устье мочеточника. Такая опухоль может блокировать отток мочи из почки. Для восстановления функции почки выполняется пункционная нефростомия – установка специальной трубочки в почку для восстановления оттока мочи.
К сожалению, удаление опухоли устья мочеточника сопряжено с обязательным повреждением этого органа. В Европейской онкологической клинике мы предлагаем удаление подобной опухоли при помощи трансуретральной резекции с сохранением мочеточника. Для этого мы пересаживаем мочеточник в верхнюю часть мочевого пузыря лапароскопическим способом, что позволяет избавить пациента от нефростомы.
Если же мы видим, что опухолей много, что имеются метастазы в местные лимфатические узлы, что опухоль слишком глубоко поражает стенку мочевого пузыря, то здесь необходимо решать вопрос об удалении мочевого пузыря и проведении облучения либо системной химиотерапии.
Необходимо понимать, что удаление мочевого пузыря – цистэктомия – это одна из наиболее сложных операций в урологии. Для обеспечения безопасности пациентов, кому показана цистэктомия, в Европейской онкологической клинике создан хирургический блок, отвечающий стандартам безопасности Израиля. Это мощная анестезиологическая и реанимационная служба, операционный зал, оснащенный самым современным оборудованием, позволяющим минимизировать кровопотерю. В блоке интенсивной терапии происходит круглосуточное врачебное наблюдение послеоперационных больных, постоянно мониторируются функции жизненно важных органов.
Как жить без мочевого пузыря, если онкоуролог рекомендует его удаление?
Самый неприятный вариант – удалили мочевой пузырь, а мочеточники вывели на кожу. У пациента нет резервуара для накопления мочи, она выходит в пластиковые мочеприемники, прикрепленные к телу. Качество жизни этих людей оставляет желать лучшего: это постоянный запах мочи, затруднения в гигиенических процедурах, резко повышенный риск инфекции почек, часто – невозможность просто выйти на улицу. Между тем, существует несколько способов создания нового мочевого пузыря, так называемая неоцистопластика. Изолируется участок кишечника, туда пересаживаются мочеточники, создается анастомоз (соединение) с мочеиспускательным каналом. Это позволяет пациенту мочиться как обычно.
Важно знать и понимать, что в лечении рака мочевого пузыря важна не только операция. Комплексный подход, совместные усилия хирурга-онкоуролога, химиотерапевта, радиолога зачастую помогают не только спасти жизнь пациенту, но и сохранить качество его жизни. В Европейской онкологической клинике по поводу каждого пациента с раком мочевого пузыря обязательно проводится консилиум этих специалистов, что позволяет достигнуть хороших результатов. В сложных неоднозначных случаях мы стараемся получить «второе мнение» наших коллег из ведущих университетских клиник Австрии, Германии и Израиля.
Почему при обнаружении маленькой опухоли врач-онкоуролог рекомендует выполнение расширенного обследования костей, печени, легких?
В онкологии нет понятия «маленькая опухоль». Есть понятие «стадия». В довольно большом количестве случаев первичная опухоль не превышает полсантиметра, однако она уже успела «забросать метастазами» отдаленные органы. Если просто удалить опухоль, даже удалить радикально, вместе с мочевым пузырем, то человека убьет метастаз, который вовремя не был выявлен.
Иммунотерапия при раке мочевого пузыря
Иммунотерапия – современное, активно развивающееся направление в лечении онкологических заболеваний, на которое многие врачи и ученые возлагают большие надежды. Применяется она и при злокачественных опухолях мочевого пузыря.
Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ практикуется уже более 30 лет. В мочевой пузырь, зачастую после трансуретральной резекции опухоли на ранней стадии, вводят ослабленные туберкулезные палочки. Они не могут вызвать туберкулез, но активируют клетки иммунной системы, которые начинают «замечать» и атаковать опухоль.
Более современное направление в иммунотерапии злокачественных опухолей мочевого пузыря – применение ингибиторов контрольных точек. Контрольные точки – это молекулы, которые использует иммунная система, чтобы не допустить атаки на здоровые ткани. Эти молекулы иногда используют опухолевые клетки, чтобы подавить иммунный ответ. Ингибиторы контрольных точек помогают снять этот блок:
- Блокаторы PD-L1: атезолизумаб (Тецентрик), авелумаб (Бавенсио), дурвалумаб (Имфинзи).
- Блокаторы PD-1: ниволумаб (Опдиво), пембролизумаб (Кейтруда).
Цены в Европейской онкологической клинике на лечение рака мочевого пузыря
- Консультация онколога – 5100 руб.
- Консультация химиотерапевта – 6900 руб.
- Проведение внутрибрюшной химиотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов) – 19100 руб.
- Резекция мочевого пузыря – 61000 руб.
- Резекция мочевого пузыря с резекцией мочеточника – 93800 руб.
- Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря – 120000 руб.
- Расширяющая кишечная пластика мочевого пузыря – 85300 руб.
- Проведение химиотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов) – 15000 руб.
- Проведение иммунотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) – 15000 руб.
- Анти PD-1 терапия – 334000 руб.
Источник