Мочевой пузырь припаян к матке
Аннотация:
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Отсепаровывают мочевой пузырь от нижнего сегмента матки. После отграничения брюшной полости салфетками под пузырно-маточную складку вводят раствор хлорида натрия в количестве 40-50 мл, формируют «гидравлическую подушку». По верхнему краю «гидравлической подушки» производят разрез пузырно-маточной складки и вместе с гидравлически отсепарованным мочевым пузырем пузырно-маточную складку отодвигают вниз, после чего производят гистеротомию. Способ позволяет снизить количество повреждений мочевого пузыря во время повторной операции кесарева сечения, обеспечить уменьшение послеоперационных осложнений в виде формирования пузырно-маточных свищей. 1 ил., 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к специальности акушерство и гинекология, и может быть использовано для профилактики повреждения мочевого пузыря при повторной операции кесарево сечения, когда нарушены анатомические ориентиры и стенка мочевого пузыря «припаяна» к матке.
Аналоги изобретения:
Известен способ ретроградного выделения задней стенки мочевого пузыря из спаек после ранее перенесенного кесарева сечения при лапароскопической субтотальной и тотальной гистерэктомии (Патент №2572448 от 01.12.2014 г), заключающийся в отсепаровке задней стенки мочевого пузыря от передней стенки влагалища и матки от спаек. Рассекают последовательно спайки в медиальном направлении от боковых отделов к средней линии матки. При этом сначала коагулируют и рассекают круглые связки матки, маточные концы маточных труб, яичниковые ветви маточных артерий, передние и задние листки широких связок матки. Отсепаровывают паравезикулярные пространства с обеих сторон до уровня переднего свода влагалища, маточные сосуды коагулируют, пересекают с обеих сторон, после чего заднюю стенку мочевого пузыря ретроградно «тупым» путем отсепаровывают от переднего свода влагалища и передней поверхности шейки матки в свободной от спаек области. Способ позволяет избежать риска перфорации стенки мочевого пузыря, снизить интраоперационную кровопотерю.
Недостатком данного способа (Патент №2572448 от 01.12.2014 г.) является невозможность его применения для выделения мочевого пузыря из спаек при операции кесарева сечения. Предлагаемое изобретение относится к гинекологии и эндохирургии.
Известен способ улучшения визуализации границы стенки мочевого пузыря и стенки матки при их сращении после ранее перенесенного кесарева сечения при лапароскопической субтотальной и тотальной гистерэктомии путем введения в мочевой пузырь раствора метиленового синего до умеренного наполнения и последовательного рассечения спаек по направлению от тела матки к ее шейке [Е.О. Сазонова. Лапароскопическая гистерэктомия: современные подходы. – Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 2002. – 22 с.].
Недостатки данного метода являются повышенная кровоточивость стенки матки и как следствие – нечеткая визуализация границы диссекции, а также опасность повреждения стенки мочевого пузыря при интимном сращении его со стенкой матки.
Прототип изобретения.
Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является классический способ острой отсепаровки мочевого пузыря. (Национальное руководство. Акушерство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. 2014 г.).
По известному способу кесарева сечения с поперечным разрезом нижнего сегмента пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности режущими инструментами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении. Мочевой пузырь тупфером отделяется от нижнего сегмента матки.
Критика прототипа.
При повторной операции кесарева сечения по прототипу у женщины во многих случаях имеет место плотное сращение мочевого пузыря с нижним сегментом матки, и при выделении мочевого пузыря и матки «острым» либо «тупым» путем из сращений мочевого пузыря и матки нередко возникает изъязвления мочевого пузыря и повышенная кровоточивость.
Цель изобретения.
Целью изобретения является снижение количества осложнений, таких как повреждение мочевого пузыря во время повторной операции кесарева сечения.
Сущность изобретения.
Сущность предлагаемого способа иллюстрирована на фиг 1, где мочевой пузырь – поз. 1, пузырно-маточная складка – поз. 2, «гидравлическая подушка» – поз. 3, стенка матки – поз. 4.
При повторном кесаревом сечении после отграничения брюшной полости салфетками под пузырно-маточную складку (фиг. 1 поз. 2) вводится раствор хлорида натрия в количестве 40-50 мл, при этом под давлением введенного раствора в пространстве между мочевым пузырем и нижним сегментом матки (фиг. 1 поз. 4) формируется «гидравлическая» подушка (фиг. 1 поз. 3). За счет давления жидкости «припаянная» пузырно-маточная складка (фиг. 1 поз. 2) отсепаровывается. Отделенная от нижнего маточного сегмента пузырно-маточная складка вместе с мочевым пузырем (фиг. 1 поз. 1) смещается вниз.
Затем операция проходит по общепринятой технике: гистеротомия, извлечение плода, гистероррафия, перитонизация, восстановление передней брюшной стенки.
Сравнительная характеристика существенных признаков прототипа и изобретения.
Отличительные признаки изобретения и прототипа.
1. Использование способа, когда мочевой пузырь подпаян к нижнему сегменту матки.
2. Отделение пузырно-маточной складки с мочевым пузырем гидравлически, когда под пузырно-маточную складку вводят раствор хлорида натрия в количестве 40-50 мл.
Применение в клинике.
Разработанный способ гидравлической отсепаровки мочевого пузыря от передней стенки матки использован у 110 родильниц при повторном кесаревом сечении, у которых интраоперационно имелся выраженный спаечный процесс и мочевой пузырь был «припаян» к нижнему сегменту матки.
Характеристика медико-экономической эффективности.
1. Предполагается снижение количества интраоперационных осложнений при кесаревом сечении, таких как травмы мочевого пузыря.
2. Предполагается снижение послеоперационных осложнений (формирование пузырно-маточных свищей).
3. Относительно небольшой расход перевязочного материала и лекарственных средств.
Клинический пример 1
Родильница М. 37 лет.
Поступила в РКБ роддом №3 с диагнозом: беременность 37 недель, ОАА (рубец после 2-х операций кесарева сечения).
Беременность 3-я, роды предстоят 3-е абдоминальные. Настоящая беременность протекала гладко. Обследована и подготовлена на операцию.
Операция Кесарево сечения в нижнем сегменте матки.
Разрез на передней брюшной стенке по Пфанненштилю с иссечением старого рубца, послойно вскрыта передняя брюшная стенка. По вскрытию обнаружена беременная матка, размером соответствующим сроку беременности. Отмечается выраженный спаечный процесс, мочевой пузырь «подпаян» к передней стенке матки в зоне рубца. Под пузырно-маточную складку введен раствор хлорида натрия в количестве 40 мл, создана «гидравлическая подушка», в свободном от пузыря месте произведен разрез и пузырно-маточная складка вместе с мочевым пузырем спущена вниз. Гистеротомия по Гусакову, извлечен за головку плод мужского пола весом 3360 г, ростом 51 см, по Апгар оценен 7-8 балла. Гистероррафия, перетонизация, санация брюшной полости, восстановление передней брюшной стенки. Ассептическая наклейка.
Послеоперационный период протекал гладко.
Выписана в удовлетворительном состоянии.
При контрольном осмотре через месяц: жалоб не предъявляет, дизурических явлений нет. При ультрозвуковом исследовании патологии не выявлено.
Клинический пример 2
Родильница М. 24 лет. Поступила в РКБ роддом №3 с диагнозом: беременность 37 недель, тазовое предлежание, ОАА (рубец после 2-х операций кесарева сечения).
Беременность 3-я, роды предстоят 3-е абдоминальные. Настоящая беременность протекала гладко.
Обследована и подготовлена на операцию. Операция Кесарево сечения в нижнем сегменте матки.
Разрез на передней брюшной стенке по Пфанненштилю с иссечением старого рубца, послойно вскрыта передняя брюшная стенка. По вскрытию обнаружена беременная матка размером, соответствующим сроку беременности. Отмечается выраженный спаечный процесс, мочевой пузырь «подпаян» к передней стенке, в средней трети матки выше зоны рубца. Под пузырно-маточную складку введен раствор хлорида натрия в количестве 40 мл, создана «гидравлическая подушка», в свободном от пузыря месте произведен разрез и пузырно-маточная складка вместе с мочевым пузырем спущена вниз. Гистеротомия по Гусакову, извлечен за ножку плод женского пола весом 3100 г, ростом 50 см, по Апгар оценен 7-8 балла. Гистероррафия, перетонизация, санация брюшной полости, восстановление передней брюшной стенки. Ассептическая наклейка.
Послеоперационный период протекал гладко.
Выписана в удовлетворительном состоянии.
При контрольном осмотре через 24 дня: жалоб не предъявляет, дизурических явлений нет. При вагинальном осмотре патологии не выявлено. Ультразвуковая картина без особенностей.
Информация, принятая во внимание
1. Зарипов Т.Ш., Землянсков П.А., Гайнуллина Л.С. Побережная, Мовергоз С.В.: Способ ретроградного выделения задней стенки мочевого пузыря из спаек после ранее перенесенного кесарева сечения при лапароскопической субтотальной и тотальной гистерэктомии. Патент №2572448 от 01.12.2014 г.
2. Национальное руководство. Акушерство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2014 г. – прототип.
3. Е.О. Сазонова. Лапароскопическая гистерэктомия: современные подходы. – Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 2002. – 22 с.: Способ улучшения визуализации границы стенки мочевого пузыря и стенки матки при их сращении после ранее перенесенного кесарева сечения при лапароскопической субтотальной и тотальной гистерэктомии путем введения в мочевой пузырь раствора метиленового синего до умеренного наполнения и последовательного рассечения спаек по направлению от тела матки к ее шейке.
Способ профилактики повреждения мочевого пузыря при повторной операции кесарева сечения, заключающийся в отсепаровке мочевого пузыря от нижнего сегмента матки, отличающийся тем, что после отграничения брюшной полости салфетками под пузырно-маточную складку вводят раствор хлорида натрия в количестве 40-50 мл, формируют «гидравлическую подушку», по верхнему краю «гидравлической подушки» производят разрез пузырно-маточной складки и вместе с гидравлически отсепарованным мочевым пузырем пузырно-маточную складку отодвигают вниз, после чего производят гистеротомию.
Источник
Спайки представляют собой тяжи из соединительной ткани, которые совмещают соседствующие органы в малом тазу. Распространённость патологии крайне высока – до 1-2% населения, при этом отклонение у мужчин встречается в 2,7 раза реже, чем у женщин. После проведения хирургических воздействий спайки образуются в 16% случаев, при повторных операциях – в 95%.
Причины
Прямыми факторами, провоцирующими спаечный процесс в малом тазу, являются:
- Воспалительные заболевания тазовых органов. Как правило, встречаются у женщин после перенесённого кольпита, эндометрита, аднексита, параметрита, пельвиоперитонита. В роли возбудителей выступают гонококки, хламидии, уреаплазмы, бактерии туберкулёза. Длительность течения инфекционно-воспалительного процесса прямо пропорциональна объёму спаечной соединительной ткани.
- Хирургические вмешательства. Любые операции (удаление аппендикса, Кесарево сечение, экстирпация матки и её придатков, манипуляции с пищеварительным трактом) вызывают рост соединительной ткани в местах наложения швов, которая часто распространяется за пределы операционного поля. Крайне редко отклонение провоцируют аборты, диагностические выскабливания, гистероскопия.
- Кровоизлияния в малый таз. В роли причинного фактора могут выступать разрыв маточной трубы, апоплексия яичника, внематочная беременность, доброкачественные опухоли матки (миома, гемангиома и т.п.).
- Эндометриоз – разрастание эндометрия за пределами женского детородного органа. В эпицентрах формируются изъязвления и хроническое воспаление – пусковой фактор спаечного процесса.
- Травматические повреждения малого таза (падение с высоты, автокатастрофы и т.п.).
Мнение эксперта
Шошорин Юрий
Врач терапевт, эксперт сайта
Влияние любой из вышеописанных причин не является обязательным условиям для возникновения спаечного процесса. Как правило, необходимо воздействие 2 и более факторов одновременно или попеременно в течение жизни.
В норме листки париетальной и висцеральной брюшины не соединены друг с другом, а между ними находится небольшое количество жидкости. Любые движения, сопровождаемые трением, полностью компенсируются. Так же подвижность брюшины необходима для физиологического смещения органов (увеличение матки при беременности, переполнение мочевого пузыря или толстого кишечника).
Если в малом тазу произошёл запуск любых воспалительных процессов (септической или асептической природы), брюшина отекает, на её поверхности начинает скапливаться фибрин, который имеет клееподобную структуру и соединяет ближайшие ткани. При быстром купировании патологического процесса белковые наложения полностью рассасываются, при длительном – замещаются соединительной тканью, образуются спайки.
Классификация
Клиническая классификация врачей любой специальности основана на особенностях протекания пельвиоперитонита с последующим образованием соединительнотканных тяжей.
| Форма | Проявления |
| Острое течение | Клиническая симптоматика выражена. Яркий болевой и интоксикационный синдромы, температура тела повышается до фебрильных цифр. Признаки раздражения брюшины положительные. Может быть парез кишечника с развитием непроходимости. |
| Интермиттирующее течение | Течение заболевания складывается из периодов обострений и ремиссий. Характерны малоинтенсивные болезненные ощущения, небольшой подъём температуры (не выше 38 градусов). В период стихания процесса клинической симптоматики нет. |
| Хроническое течение | Симптомов либо вообще нет, либо они слабо выражены. Периодически появляются запоры, слабые боли в нижних квадрантах живота. Данный тип играет ключевую роль в развитии бесплодия и невынашивания. |
Через некоторое время (от 4 недель до нескольких лет) от момента начала воспаления начинают образовываться тяжи в малом тазу. Следует отметить, что спайки локализуются не только в малом тазу, но и в внутрибрюшной полости, однако их значительно меньше.
Специалисты-гинекологи и репродуктологи выделяют следующие стадии течения заболевания в зависимости от данных, полученных в ходе проведения лапароскопии.
| Стадия | Характеристика |
| I
| Единичные тяжи, спайки тонкие, слабо нарушают функцию органов. |
| II
| Многочисленные тяжи, плотные. Поверхность яичников покрыта менее чем на 50%. |
| III
| Множество спаек, плотных, покрывают выше половины поверхности яичников. |
| IV
| Спайки плотные, пластинчатые, полностью перекрывают яичники. Функции всех поражённых органов нарушены. Яркий болевой синдром. |
Клинические проявления
В начале заболевания на первый план выступает болевой синдром. Боль носит тупой, слабоинтенсивный характер и локализована преимущественно в нижних отделах живота. Постепенно выраженность симптома нарастает – сильная, ноющая, с иррадиацией в область крестца, прямой кишки, верхних отделов живота.
Любые физические нагрузки (бег, подъём тяжестей, половые контакты) вызывают усиление болевых ощущений. Расположение спаек в области малого таза определяет особенности клинической картины. При поражении околопрямокишечной клетчатки и самой прямой кишки болезненность развивается во время акта дефекации, на мочевом пузыре – при акте мочеиспускания или чрезмерном наполнении органа мочой, в области мочеточников – постоянно, в боковых отделах живота.
Опасным является поражение яичников. Боль возникает всегда при овуляции, стрессе, психоэмоциональных перегрузках. Быстро развивается бесплодие, так как ткани яичников не могут в полном объёме выполнять свою функцию. Возможно вовлечение маточных труб, которые «зарастают изнутри» и полностью перекрывают путь яйцеклетке по пути к полости матки.
При длительном течении и обширном поражении брюшины и органов малого таза присоединяются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта:
- неустойчивый стул – чередование периодов запоров и диареи;
- метеоризм, сопровождающийся резким усилением болей;
- периодическая тошнота и рвота, при кишечной непроходимости – рвота содержимым кишечника.
Осложнения
Образование спаек в малом тазу влечёт за собой массу нарушений. Наиболее часто диагностируются:
- Острая кишечная непроходимость. Обусловлена перетяжкой или сдавлением отдельного сегмента кишечника. В результате каловые массы задерживаются в организме, быстро нарастает интоксикация из-за всасывания продуктов длительного гниения и брожения, а сам участок сдавления ишемизируется, может возникнуть некроз и перфорация стенки кишечника с признаками перитонита. Летальный исход при отсутствии лечения наступает в 40% случаев.
- Бесплодие. Наблюдается у каждой 4 пациентки со спайками. Тяжи соединительной ткани препятствуют созреванию яйцеклетки в яичниках, её продвижению по маточным трубам и имплантации в эндометрий. Дополнительно нарушается снабжение женских половых органов кислородом и иннервация, которые обуславливают преждевременное самопроизвольное прерывание беременности.
- Острая задержка мочи с гидронефротической трансформацией почек. Возникает при обтурации мочевыводящих путей на любом уровне. Выделение мочи замедляется или прекращается вовсе, нарастает интоксикация, отёки, повышается артериальной давление. Может быть летально при неоказании экстренной хирургической помощи.
Диагностика
Ведущая роль в постановке правильного диагноза отводится сбору анамнеза (перенесённые инфекционные заболевания, длительное бесплодие и т.п.). Для подтверждения нозоологии используются:
- Осмотр на гинекологическом кресле. В районе яичников и маточных труб может быть определена тяжистость, болезненность при пальпации. Движения матки ограничены или полностью отсутствует. Своды влагалища неподвижны, твёрдые, короткие.
- УЗИ органов малого таза. Соединительнотканные перетяжки визуализируются по типу неэхогенных включений различной интенсивности.
- Гистеросальпингография или гистеросальпингоскопия – позволяют выявить нарушение проходимости маточных труб ввиду их внешней или внутренней обтурации соединительной тканью.
- Диагностическая лапароскопия. Данный метод является приоритетным, поскольку позволяет точно определить локализацию и протяжённость патологического процесса, степень вовлечения органов и целый ряд возможных осложнений.
- КТ и МРТ органов таза. Анэхогенные белые тяжи, полученные при моделировании изображения по результатам сканирования, являются достоверным признаком спаечного процесса в полости малого таза.
Мнение эксперта
Царева Надежда
Врач-терапевт, врач-гепатолог, эксперт сайта
С целью выявления этиологии заболевания назначается мазок на флору, полимеразная цепная реакция на все инфекционные агенты передающиеся половым путём. При течении инфекционно-воспалительного процесса будет диагностирована IV степень чистоты влагалища и полное отсутствие лактобактерий Дедерлейна, множество представителей патогенной флоры, в том числе сам возбудитель.
Перед назначением терапии проводится дифференциальная диагностика.
| Наименование патологии | Особенности клинической картины |
| Спаечный процесс
| Практически всегда постоянные ноющие боли в нижних отделах живота с иррадиацией, периодические запоры. |
| Эндометриоз
| Любые половые акты болезненны. Боли постоянные и усиливаются при овуляции или за несколько дней до менструаций. Отмечаются незначительные кровянистые выделения в середине цикла мажущего характера. |
| Кистома (доброкачественная опухоль) яичника
| При пальпации поражённый яичник увеличен в размерах, подвижен, резко болезненный. |
| Апоплексия (разрыв) яичника
| Боль острая, возникает в период между менструациями после значительной нагрузки (половое сношение, удар в область малого таза, переноска тяжёлых предметов). Могут быть небольшие кровянистые выделения из влагалища. Признаки раздражения брюшины обычно проявляются не сразу. |
Лечение спаек в малом тазу
Основной целью лечения спаек в области малого таза является их полное или частичное (при невозможности) удаление и восстановление репродуктивной функции. Следовательно, единственным методом является хирургическое вмешательство любого характера. Медикаментозные средства рекомендуются лишь для симптоматического лечения, послеоперационной реабилитации и устранения этиологического фактора. Назначаются:
- Противомикробные средства. Показаны после подтверждения перстистенции патогенной флоры.
- Нестероидные противовоспалительные анальгетики. Купируют боль, уменьшают выраженность отёка, повышают активность процессов рассасывания спаек, но только на ранних этапах, на которых патология практически никогда не диагностируется вовремя.
- Гормональные средства. Рекомендуются только для лечения эндометриоза, вызвавшего разрастание соединительной ткани.
- Фибринолитики. Ускоряют рассасывание спаек.
- Физиотерапия – сомнительный вспомогательный метод терапии, эффективность которого спорная.
Хирургическое лечение
Проводится диагностическая лапароскопия, в ходе которой оценивается распространённость патологии в малом тазу и принимается решение об удалении спаек, предварительно проводится их рассечение. Для воздействия на тяжи может применяться лазерокоагуляция, электрохирургия или аквадиссекция (действие воды под давлением).
Мнение эксперта
Царева Надежда
Врач-терапевт, врач-гепатолог, эксперт сайта
Существуют альтернативные методики терапии. Например, создание пневмоперитонеума – повышение давления в малом тазу до 30 мм.рт.ст. Такое воздействие позволяет «раздвинуть» листки брюшины и соседние органы, изолировать сосуды. На фоне лечения мелкие спайки разрываются, а крупные подвергаются медленной регрессии.
При кишечной непроходимости приоритетной является срединная лапаротомия с удалением части поражённого кишечника с захватом минимум 5-6 см здоровых тканей. Нарушение функций почек, мочеточников и мочевого пузыря так же требует проведения вмешательства с иссечением нежизнеспособных тканей и наложением анастомозов для адекватного отведения мочи.
Критериями эффективности лечения являются:
- прекращение кровотечений;
- отсутствие болей;
- адекватное функционирование кишечника (регулярная перистальтика, опорожнение 1-2 раза в сутки);
- возобновление фертильности.
Лечение после оперативного вмешательства
После устранения спаек нужно быстро вернуть больного к трудоспособности. Рекомендуются частые физические нагрузки, являющиеся ведущим методом профилактики повторного образования спаек.
На период 3 и более месяцев назначается фибринолитическая терапия (Стрептокиназа, Лонгидиза), проводятся физиотерапевтические процедуры.
Препараты для лечения
| Название лекарственного средства | Фармакологическая группа | Механизм действия | Способ применения и дозы | Стоимость на фармацевтическом рынке |
| Кетопрофен
| Нестероидное неселективное противовоспалительное средство | Блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что приводит к уменьшению выделения простагландинов, являющихся ведущим звеном в формировании болевых ощущений | По 1 таблетке (0,1 г) 2 раза в сутки на протяжении всего болевого синдрома. | 120-130 рублей |
| Трамадол | Наркотический анальгетик опиоидного строения | Вызывает гиперполяризацию мембран синапсов нервных волокон, блокируя проведение нервных импульсов. | Внутривенно 2 мл 1% раствора, не чаще, чем 1 раз в день. | 300-400 рублей |
| Цефазолин
| Антибактериальное средство цефалоспоринового ряда | Блокирует синтез клеточной стенки бактерий. В результате они становятся неустойчивыми к воздействию клеток иммунной системы. | По 1.0 внутримышечно или внутривенно 2 раза в сутки – 7-10 дней. | От 30 рублей |
| Метронидазол
| Противопротозойное средство (для лечения трихомониаза, амебиаза, бактериального вагиноза) | Блокирует синтез нуклеиновых кислот в клетках возбудителя. | По 1 таблетке (0.25) 3 раза в день – до 15 дней. | Около 100 рублей |
| Лонгидаза
| Фибринолитик | Гидролизирует гликозаминогликаны, содержащиеся в спаечной соединительной ткани. | По 3000 МЕ в виде внутримышечных инъекций с интервалом после каждой в 3-10 дней. Курс – 10-15 введений. | Свыше 2000 рублей |
Диета
Питание направлено на восстановление адекватного функционирования желудочно-кишечного тракта. Не рекомендуется употреблять продукты, повышающие газообразование (бобовые, редиска, репа, китайский салат, хлебобулочные изделия, все виды круп за исключением риса, яблоки, персики, абрикосы, молочные продукты, газированные напитки, кофе). Требуется исключить любые острые, жаренные, солёные вещества, специи.
В целях достижения нормальной перистальтики рекомендуется приём пищи до 5-6 раз в день небольшими порциями и употреблением не менее 1,5 литров жидкости.
Оцените статью
Загрузка…
Источник