Мочевой пузырь околопузырная клетчатка
Клеточные пространства таза у женщин.
Основные клетчаточные пространства располагаются во втором, или среднем, этаже таза (cavum pelvis subperitoneale). Различают пристеночные клетчаточные пространства, отделяющие органы таза от боковых стенок таза, и висцеральную клетчатку, заключенную между органами таза и их фасциальными футлярами.
Клетчатка пристеночного пространства таза сопровождает сосудисто-нервные пучки, направляющиеся как к внутренним органам таза, так я в соседние области. В свою очередь оно подразделяется на позадилобковое, два боковых и позадипрямокишечное клетчаточные пространства.
Позадилобковое клетчаточное пространство таза (spatium retropubicum s. prevesicale) располагается между симфизом и прикрепляющейся к верхнему краю его поперечной фасцией – спереди и висцеральной фасцией мочевого пузыря – сзади.
Боковые (пристеночные) клетчаточные пространства таза (spatium laterale dextrum et sinistrum) располагаются между париетальной фасцией таза, покрывающей внутреннюю запирательную и грушевидную мышцы – снаружи, и связками, идущими по боковым поверхностям органов таза от лобковых костей к крестцу – изнутри. Нижней границей этого пространства является пристеночная фасция, покрывающая сверху m. levator ani. Боковые клетчаточные пространства таза сообщаются с висцеральными клетчаточными пространствами всех органов таза. Наибольшее практическое значение имеет сообщение с околоматочной клетчаткой, а также висцеральной клетчаткой мочевого пузыря и прямой кишки.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство таза (spatium retro rectale) ограничено спереди и изнутри висцеральной фасцией прямой кишки, сзади – париетальной фасцией, покрывающей переднюю поверхность крестца, снизу – аналогичной фасцией, покрывающей сверху m. levator ani и копчиковую мышцу, а с боков – внутренними подвздошными сосудами с их фасциальными футлярами. В клетчатке ретроректального пространства располагаются артерии (срединная и латеральные крестцовые), венозные сплетения, симпатические нервы и крестцовые лимфатические узлы.
Висцеральная клетчатка таза окружает все тазовые органы, расположенные под брюшиной, в виде более или менее выраженного слоя соединительной ткани. В местах плотного прилегания брюшины (например, в области дна матки) этой клетчатки относительно мало. В широких пространствах между брюшиной и органами или их частями клетчатки значительно больше.
Околопузырная клетчатка окружает мочевой пузырь в виде слоя соединительной ткани различный толщины.
Околоматочная, или параметральная клетчатка (parametrium) в большинстве случаев необильная, рыхлая и часто непосредственно связана с параректадьным и пристеночным пространствами. Она наиболее выражена в нижних отделах матки, а в области надвлагалищной части шейки клетчатка достигает значительной толщины. Различают предшеечную, две боковые и позадишеечную околоматочную клетчатку.
Боковые околоматочные клетчаточные пространства ограничены спереди и сзади брюшинными листками широкой связки, изнутри – ребром матки, снаружи – пристеночной фасцией таза, сверху – перекинувшейся через маточную трубу брюшиной и снизу – верхней фасцией диафрагмы таза. Боковая околоматочная клетчатка особенно обильна: она сообщается с пристеночным (боковым) клетчаточным пространством таза вдоль основания широких связок матки, по ходу маточных сосудов, в том числе и клетчаткой, в которой расположены основные группы лимфатических узлов. Вверху околоматочная клетчатка сообщается с забрюшинной клетчаткой, сбоку и сзади, через над- и подгрушевидные отверстия – с клетчаткой ягодичной области, по ходу круглой маточной связки – с внутренним отверстием пахового канала и далее – с клетчаткой передней брюшной стенки.
Предтеечная клетчатка отграничена сверху пузырно-маточной складкой брюшины, снизу – пузырно-маточной связкой, сзади – шейкой матки; спереди предшеечная клетчатка сливается с задним отделом околопузырной,
Позадишеечная клетчатка спереди отграничена задней стенкой шейки матки, сзади прилежит к фасциальному футляру прямой кишки (отделена от него двумя листками брюшины «заднего Дугласа»), сверху – к брюшине прямокишечно-маточного углубления, снизу – к стенке заднего свода влагалища.
Гной, образующийся в околоматочной клетчатке, может распространяться в основном по следующим направлениям: а) вдоль круглой маточной связки к внутреннему отверстию пахового канала и затем – на переднюю брюшную стенку; б) в сторону подвздошной ямки, а оттуда – в забрюшинную клетчатку, околопочечную и даже поддиафрагмальное пространство.
Около влагалищная клетчатка окружает всю влагалищную трубку, сообщаясь спереди с околопузырной клетчаткой, с боков – с латеральными отделами пристеночной клетчатки таза, сверху – с околоматочной клетчаткой; сзади она отделяется от прямокишечной клетчатки брюшинно-промежностным апоневрозом.
Околопрямокишечная клетчатка располагается в пределах фасциального футляра прямой кишки. Висцеральная клетчатка прямой кишки чрезвычайно скудно представлена, лишь в ряде случаев она выявляется в виде тонкого рыхлого пласта.
Напротив, параректальное клетчаточное пространство, расположенное кнаружи от висцеральной фасции прямой кишки, у большинства людей выполнено большим количеством рыхлой жировой клетчатки, особенно в боковых отделах.
Околопрямокишечная клетчатка делится на передний и заднебоковой отделы подходящими к rectum средними прямокишечными сосудами вместе с их фасциальными влагалищами. При разрушении фасциального футляра и волокон мышцы, поднимающей задний проход, висцеральная клетчатка таза может сообщаться с клетчаткой седалищно-прямокишечных ямок (fossae ischiorectales), т. е. с клетчаткой третьего (нижнего) этажа таза (cavum pelvis subcutaneum). Седалищно-прямокишечные ямки располагаются по бокам от промежностного (анального) отдела прямой кишки и имеют треугольную форму. Верхневнутренними стенками их являются мышцы, поднимающие задний проход; наружными – боковые стенки таза (седалищные кости и внутренние запирательные мышцы), покрытые изнутри пристеночной фасцией таза; нижней – поверхностная фасция промежности. Жировая клетчатка седалищно-прямокишечных ямок спереди распространяется в область мочеполового треугольника промежности, снаружи и сзади – в клетчатку ягодичной области; сообщение с последней осуществляется через малое седалищное отверстие.
Учебные видео топографической анатомии этажей малого таза
– Также рекомендуем “Кровоснабжение таза у женщин. Лимфатические узлы таза женщин.”
Оглавление темы “Малый таз женщин в гинекологии.”:
1. Передняя кольпотомия. Задняя кольпотомия.
2. Анатомия таза женщины с точки зрения гинекологии.
3. Отношение брюшины к органам малого таза у женщин.
4. Фасции малого таза у женщин.
5. Клеточные пространства таза у женщин.
6. Кровоснабжение таза у женщин. Лимфатические узлы таза женщин.
7. Иннервация органов таза у женщин.
8. Дренирование клетчаточных пространств у женщин.
9. Женские наружные половые органы с точки зрения гинекологии.
10. Влагалище с точки зрения хирургии.
Источник
Парацистит – это острое или хроническое воспаление жировой клетчатки, окружающей мочевой пузырь. Проявляется дизурией, болями над лобком, гипертермией. При хроническом течении болевой и дизурический симптомы менее выражены, отмечается субфебрилитет. Парацистит диагностируется с помощью цистоскопии, цистографии, эхографии мочевого пузыря. В процессе лечения применяют антибиотики широкого спектра действия в сочетании с сульфаниламидами, нитрофуранами и производными налидиксовой кислоты, рассасывающие средства, физиотерапию, проводят вскрытие и дренирование абсцесса, пластику мочевого пузыря.
Общие сведения
По данным исследований в сфере современной урологии, парацистит является сравнительно редким заболеванием, что связано с высокой эффективностью антибактериальной терапии цистита и совершенствованием техники инвазивных вмешательств. Заболеванию более подвержены женщины, у которых воспаление паравезикальной клетчатки обычно развивается на фоне предшествующей урогинекологической патологии или после операций на внутренних половых органах. У мужчин парацистит чаще провоцируется проведением трансуретральных эндоскопических процедур. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена возможностью его хронизации с развитием фиброзно-склеротических процессов.
Парацистит
Причины парацистита
Воспалительному поражению околопузырной клетчатки предшествует попадание в нее патогенных, условно-патогенных микроорганизмов из окружающих органов или отдаленных очагов инфекции. Наиболее распространенным возбудителем парацистита является кишечная палочка, реже заболевание вызывается стафилококками, протеем, синегнойной палочкой, кандидами. При проникновении в паравезикальную клетчатку микобактерий туберкулеза, гонококков, микоплазм, хламидий, трихомонад развивается специфическое воспаление. Инфицированию околопузырной жировой ткани способствуют:
- Травмы при инструментальных манипуляциях. Самой частой причиной парацистита считается повреждение уретральной или уровезикальной стенки при проведении эндоскопического обследования или лечения, пункции мочевого пузыря, его катетеризации металлическим или полужестким катетером. Роль травматизма постоянно возрастает из-за увеличения количества и расширения объема трансуретральных хирургических вмешательств.
- Заболевания органов малого таза. Второй по распространенности причиной парацистита являются некротические и гангренозные циститы, туберкулез мочевого пузыря с грубой деструкцией стенки органа. Реже паравезикальным воспалением осложняются заболевания соседних анатомических структур: остеомиелит тазовых костей, сальпингит, аднексит, простатит, везикулит, аппендицит и др. Возможно контактное инфицирование при параметрите, парапроктите, перитоните.
- Операции на тазовых органах. Парацистит может развиться при интраоперационном поражении мочепузырной стенки во время грыжесечения, простатэктомии, ушивания разрывов мягких тканей после родов, кесарева сечения, экстирпации матки, других вмешательств на мочевом пузыре, простате, семенных пузырьках, прямой кишке, матке, ее шейке и придатках. При послеоперационных парациститах воспалению часто предшествует мочевой затек.
- Гематогенное и лимфогенное инфицирование. Крайне редко парацистит развивается первично без контактного распространения возбудителя из окружающих тканей. Инфекционные агенты могут обсеменять околопузырную клетчатку гематогенным путем при сепсисе, осложнившем течение гнойных воспалений других органов. Возможно возникновение парацистита при лимфогенном распространении инфекции из кишечника или мочевого пузыря.
Патогенез
Начальные этапы развития парацистита зависят от способа инфицирования околопузырной клетчатки. При контактном распространении возбудителя первичная воспалительная альтерация возникает в участках жировой ткани, обсемененных микробным агентом. В ответ на действие эндо- и экзотоксинов патогена в зоне поражения начинают активно выделяться медиаторы воспаления, что приводит к локальным нарушениям микроциркуляции, экссудативному пропитыванию клетчатки жидкостью, выходящей из клеток и сосудов, инфильтрации лейкоцитами и макрофагами.
Из-за рыхлой структуры жировой ткани воспаление быстро распространяется на другие участки и может принять диффузный (флегмонозный) характер. При лимфогенном и гематогенном инфицировании обычно образуется сразу несколько воспалительных очагов, которые вскоре сливаются между собой. Недостаточность антибактериальной терапии способствует хронизации процесса с формированием осумкованных гнойников или фиброзно-липоматозным уплотнением жировой ткани.
Классификация
Систематизация клинических форм парацистита учитывает этиологический фактор, локализацию воспалительного процесса, особенности течения. Различают редко встречающееся первичное воспаление без предшествующих патологических процессов в малом тазу и брюшине, а также вторичный воспалительный процесс, осложнивший течение заболеваний мочевого пузыря и смежных органов. В зависимости от локализации парацистит бывает передним, задним, тотальным. Наиболее значимой для выбора терапевтической тактики является классификация по типу течения:
- Острый парацистит. Самый частый вариант заболевания, с учетом стадии воспалительного процесса может быть инфильтративным и гнойным. Отличается бурной клинической симптоматикой с высоким риском возникновения осложнений. Требует незамедлительного проведения интенсивной антибактериальной терапии.
- Хронический парацистит. Обычно является исходом острого недолеченного воспаления. С учетом морфологических изменений различают гнойную и фиброзно-липоматозную форму патологии. Клиническая симптоматика часто сглажена и неспецифична. Из-за терапевтической резистентности требуется продолжительное комбинированное лечение.
Симптомы парацистита
Клинические проявления острой формы заболевания – резкие нестерпимые боли в надлонной области, учащенное болезненное мочеиспускание с выделением малых порций мочи. При остром парацистите выражены симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 39-40° С, озноб, головные боли, миалгии, слабость. У больных с астеническим телосложением определяется болезненная припухлость над лобком.
В случае прорыва гнойника в полость пузыря при мочеиспускании наблюдается выделение значительного количества гноя с примесью крови, после чего общее состояние пациента зачастую нормализуется. Характерные симптомы позадипузырного парацистита – тянущие боли внизу живота, субфебрильная температура тела, незначительные дизурические явления. При наличии склеротических процессов наблюдается учащение мочеиспускания с отхождением небольших порций мочи.
Осложнения
Длительно протекающий парацистит может переходить в хроническую склерозно-фиброматозную форму, при которой околопузырная клетчатка замещается соединительной тканью. Это приводит к сдавливанию и деформации стенок органа, формированию сморщенного мочевого пузыря. На фоне сниженной реактивности организма воспалительный процесс прогрессирует с развитием паравезикальной флегмоны, что сопровождается изменением локализации боли, нарастанием признаков интоксикации, распространением воспаления на забрюшинную клетчатку с развитием паранефрита, в околоматочное пространство у женщин и в простатическое у мужчин.
Наиболее опасное осложнение парацистита – проникновение гноя в брюшную полость, вследствие чего может формироваться тазовый или разлитой перитонит, межпетлевой абсцесс. При ретровезикальной локализации существует риск прорыва абсцесса в прямую кишку, влагалище с последующим образованием свища.
Диагностика
Постановка диагноза не представляет сложностей при наличии типичной клинической картины и сведений о воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей в анамнезе. Затруднения возникают в случае хронического течения с незначительной симптоматикой. Подозревать воспалительный процесс в околопузырной клетчатке следует при обнаружении припухлости или локальной болезненности в надлобковой области. План обследования пациента включает такие методы, как:
- Цистоскопия. При трансуретральном введении гибкого эндоскопа удается визуализировать полость мочевого пузыря. Для парацистита характерно вдавление в просвет одной из стенок, буллезный отек и гиперемия слизистой оболочки в области гнойника. Иногда при цистоскопии определяется свищевой ход, через который выделяется содержимое абсцесса.
- Рентген. Цистография позволяет выявить деформацию и сдавление мочевого пузыря, уменьшение его объема. Наблюдается выраженное ограничение подвижности уровезикальной стенки, вовлеченной в воспалительный процесс. Иногда при формировании свищей обнаруживают затекание контрастного вещества в паравезикальную жировую клетчатку.
- Эхография. При гнойном парацистите в ходе УЗИ мочевого пузыря абсцесс просматривается в виде зоны пониженной эхогенности с отдельными гиперэхогенными включениями. При хроническом процессе определяются признаки склероза и фиброза. Женщинам для повышения точности метода рекомендована трансвагинальная сонография.
В клиническом анализе крови при парацистите выявляются неспецифические изменения, характерные для воспалительного процесса – лейкоцитоз с повышением количества палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи возможно появление пиурии или микрогематурии после вскрытия абсцесса в мочевой пузырь. Пациенту назначают вагинальное или ректальное исследование, при проведении которого обнаруживают инфильтрат или флюктуацию в ретровезикальной клетчатке. Помимо наблюдения уролога рекомендованы консультации гинеколога, проктолога, онколога, хирурга.
Дифференциальная диагностика парацистита осуществляется с острым и хроническим циститом, интерстициальным циститом, опухолями мочевого пузыря, пельвиоперитонитом, у женщин – с параметритом, субсерозной миомой и другими опухолями матки, аднекситом, абсцессом дугласова пространства. При флегмонозном течении необходимо исключить острый аппендицит, кишечную непроходимость, острый простатит, гнойный аднексит. Переднепузырный парацистит иногда дифференцируют с симфизитом, остеомиелитом и периоститом лонных костей.
Лечение парацистита
Выбор терапевтической тактики определяется клинической формой и этиологией воспалительного процесса. В остром периоде пациенту показан постельный режим, обильное питье, холод на нижнюю часть живота. Основой лечения парацистита является интенсивная антибактериальная терапия в комбинации с рассасывающими препаратами, физиотерапевтическими методиками (лазеротерапией, индуктотерапией, сеансами СВЧ- и УВЧ), хирургической санацией существующих гнойников. С учетом варианта воспаления рекомендованы:
- При остром инфильтративном парацистите. Требуется активное лечение полусинтетическими пенициллинами, аминогликозидами, цефалоспоринами, комбинированными препаратами, в состав которых входят тетрациклины и макролиды. Антибиотики дополняют назначением сульфаниламидов, производных налидиксовой кислоты, нитрофуранов. Своевременная антибактериальная терапия зачастую обеспечивает рассасывание инфильтрата.
- При остром гнойном парацистите. Лечение начинается со вскрытия и дренирования абсцесса или флегмоны околопузырной клетчатки. Доступ при ретровезикальном расположении гнойника осуществляется через промежность, при антевезикальном – через надлобковую область. После санации очага и определения чувствительности возбудителя назначается соответствующая антибактериальная терапия, рассасывающие препараты и физиопроцедуры.
- При хроническом парацистите. Гнойная форма воспаления с осумкованными гнойниками служит показанием для их вскрытия, дренирования и проведения курса антибиотикотерапии. Ведущим методом лечения фиброзно-липоматозного парацистита является применение рассасывающих средств (ферментных препаратов, экстракта алоэ, глюкокортикоидов). При сморщивании органа возможно выполнение аугментационной цистопластики и кишечной пластики мочевого пузыря.
Прогноз и профилактика
При своевременной диагностике и комплексном лечении выздоровление наблюдается у 100% пациентов. Прогноз при парацистите считается благоприятным. Хронизация заболевания наблюдается в случае позднего обращения к врачу, неадекватной антибиотикотерапии, при тяжелых интеркуррентных патологиях. Хронические формы воспаления склонны к рецидивированию.
Профилактика парацистита заключается в раннем выявлении и лечении воспалительных процессов в органах мочевыделительной системы, санации хронических очагов инфекции (кариозные зубы, тонзиллит), соблюдении техники диагностических и лечебных инвазивных вмешательств, правил асептики при проведении катетеризации мочевого пузыря.
Источник