Мочевой пузырь из аппендикса

Журнал Урология. 2000; 1: 24-26.

Аппендиковезикостомия для управляемого отведения мочи у детей.

В.В. НИКОЛАЕВ,  А.Т. БРАЕВ,  С.В. ШАМАТРИН

В настоящее время хорошо известны достоинства периодической стерильной катетеризации мочевого пузыря,  предложенной в 1971 году J.Lapides , как альтернативы “постоянному катетеру” у больных с миелодисплазией или инфравезикальной обструкцией. Вместе с тем, существуют ситуации, когда катетеризация бывает невозможна, неприемлема или приводит к развитию  осложнений [1,2]. Известный путь реабилитации таких больных – создание “клапанных стом”  или удерживающих мочу “кондуитов”, используемых для периодической  катетеризации мочевого пузыря.

Впервые удерживающую везикостому из лоскута мочевого пузыря предложил K.Schneider в 1974 году [3]. Более удачной, и получившей широкое признание за рубежом оказалась методика аппендиковезикостомии, разработанная французким хирургом P.Mitrofanoff  в 1980 году. Она  заключается в использовании червеобразного отростка слепой кишки с сохранённой брыжейкой, как катетеризируемого канала между мочевым пузырём и передней брюшной стенкой. Подтекание мочи из “стомы” предотвращается созданием удерживающего механизма [4].
Мы представляем собственный опыт использования принципа Mitrofanoff’a  у детей и технические модификации метода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

С апреля 1993 по октябрь 1998 года, мы использовали аппендикс для управляемого отведения мочи у  30 детей (21 мальчиков и 9 девочек)  в возрасте от 10 мес. до 15 лет (ср. возраст 7,4 года). У 12 пациентов червеобразный отросток имплантировали в верхнюю часть мочевого пузыря и в 18 случаях – в кишечный отдел артифициального мочевого резервуара при частичном или полном замещении мочевого пузыря кишечным сегментом.

Врождённые пороки развития мочеполовой системы – экстрофия мочевого пузыря, эписпадия и клоакальные аномалии – наблюдались у 14 пациентов; нейрогенная дисфункция мочевого пузыря – у 11 ( у пяти мальчиков из этой группы течение основного заболевания осложнилось хроническим уретритом и  простатитом ); травмы уретры в сочетании с уретро-влагалищными свищами – у 5 девочек.
Предоперационное обследование включало лабораторные исследования, УЗИ почек и мочевого пузыря, цистографию, уродинамические исследования и, по показаниям, экскреторную урографию.

За несколько дней до операции назначали диету; проводили механическое очищение толстой кишки  клизмами.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Посредством нижнесрединной лапаротомии проводили мобилизацию слепой кишки с червеобразным отростком и передне-верхнюю поверхность мочевого пузыря. У 13 детей во время операции выполняли пластику шейки мочевого пузыря и у шести больных – её ушивали. У трёх девочек из этой группы, окклюзию шейки мочевого пузыря осуществляли из задне-саггитального доступа одновременно с пластикой влагалища.

Аппендикс отсекали от слепой кишки, сохраненяя брыжейку; культю его обрабатывали кисетно-погружным методом. Верхушку червеобразного отростка рассекали и его просвет промывали 0,5% водным раствором хлоргексидина. Затем, аппендикс с брыжейкой перемещали медиально и соединяли с мочевым пузырём или его кишечным отделом с образованием антирефлюксного клапана.
Антирефлюксный анастомоз червеобразного отростка с мочевым пузырём выполняли 2-мя способами: у семи пациентов – аналогично операции Moebel : с образованием “ниппельного” клапана  и в 5 наблюдениях – аналогично операции Gregoir :  с образованием подслизистого туннеля. В первом случае, верхушку червеобразного отростка погружали в полость мочевого пузыря на глубину 1,0-1,5 см. и фиксировали его узловыми швами к слизистой оболочке и адвентиции. Во втором варианте  – рассекали детрузор, края раны разводили, обнажая площадку слизисто-подслизистого слоя. Аппендикс укладывали на эту площадку и его слизистую анастомозировали со слизистой оболочкой мочевого пузыря, а сверху над ним сшивали края детрузора (рис. 1).

Если аппендикс анастомозировали с кишечным сегментом мочевого резервуара, то формировали клапан “ниппельного” типа. Червеобразный отросток  укорачивали до 4,0 – 5,0 см. и его верхушку погружали в полость резервуара на глубину 2,0 см. Анастомоз  с резервуаром  осуществляли наложением узловых серозно-мышечных швов. Артифициальный мочевой пузырь фиксировали к передней брюшной стенке (рис.2).

Имплантацию аппендикса в пупок выполняли двумя способами. У 11 больных накладывали прямой анастомоз слизистой аппендикса с краями отверстия в области пупка. В последующих 19 наблюдениях, мы формировали “расширенный” анастомоз, вшивая • кожный лоскут в продольный разрез стенки червеобразного отростка.

В послеоперационном периоде проводилась инфузионная и антибактериальная терапия. Интубатор в “стоме” оставляли до 14-х суток, после чего его удаляли, а детей или их родителей обучали периодической катетеризации.
                    
РЕЗУЛЬТАТЫ

В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не наблюдали и дети выписывались домой на 14-18 сутки.
Контрольные обследования, которые проводились в период от 6 месяцев до 5-ти лет после операции, включали: УЗИ почек, лабораторные исследования, цистографию, цистоскопию через “кондуит” и уродинамическое исследование.

В послеоперационном периоде у 7 детей наблюдалось нарушение проходимости “стом” для катетера. Трудности катетеризации были обусловлены стенозом кожно-аппендикулярного анастомоза;  у трех пациентов, из этой группы, кроме того, выявлен перегиб червеобразного отростка, в области мочевого пузыря. Всем пациентам иссекали рубцовую ткань в зоне стеноза и вшивали кожный треугольный лоскут в продольный разрез червеобразного отростка. В трёх случаях, одновременно выполняли реанастомоз аппендикса с мочевым пузырём.

Нарушения удерживающих свойств “ниппельного” клапана мы наблюдали у трёх мальчиков. Подтекание мочи, происходило вследствие  расщепления   манжеты или укорочения “соска”. Всем детям  сформирован  новый  анастомоз по “туннельной” методике.

У трёх пациентов, отмечены признаки буллёзного цистита, которые были устранены путём инстилляций мочевого пузыря растворами антисептиков.

Отдалённые результаты оценены у 25 больных на основании следующих критериев:

• проходимость аппендикостомы для катетера;

• способность удерживать мочу;

• косметический результат;

• воспалительные явления в мочеполовой системе.

У всех пациентов, аппендикостомы  были хорошо проходимы для катетера, подтекания мочи не наблюдалось. Дети, которые посещали школу, оставались “сухими” в течении всего учебного дня, что значительно улучшило их адаптацию в коллективе. Вполне удовлетворял и косметический результат проведённой операции. Имевшие место до операции явления уретрита и простатита купированы у всех пациентов.
              
ДИСКУССИЯ

Впервые аппендикс для реконструкции мочевых путей использовал J.Verhoogen, который в 1908 году  создал кишечный мочевой пузырь у 2-х взрослых больных раком мочевого пузыря, используя илеоцекальный сегмент, а аппендикс – как неоуретру. В раннем послеоперационном периоде оба пациента погибли [5]. Первую успешную операцию  по той же методике, двумя годами позднее, осуществил M.Makkas [6]. Однако, метод не получил  широкого признания  и прошло более 70 лет, прежде чем, интерес урологов к применению аппендикса возобновился.

В 1980 году Р.Mitrofanoff  сообщил о своих результатах использования червеобразного отростка, как кондуита, для периодической катетеризации мочевого пузыря у 16 детей с миелодисплазией. Аппендикс отсеклся от слепой кишки с сохранением брыжейки и помещался между мочевым пузырём и передней брюшной стенкой в правой подвздошной области. Удержание мочи достигалось путём антирефлюксной имплантации верхушки червеобразного отростка в боковую стенку мочевого пузыря аналогично уретероцистонеоимплантации по Politano-Leadbetter. Одновременно выполнялась  окклюзия шейки мочевого пузыря.

За последнее время  метод приобрёл множество сторонников, а принцип Mitrofanoff’a используется в ряде операций, имеющих целью достижение управляемого отведения мочи [7-11]. В 1987 году был предложен искуственный илеоцекальный мочевой резервуар, получивший название “Penn pouch” с аппендикостомой для периодической катетеризации. Червеобразный отросток имплантировали в подслизистый слой детубуляризированного сегмента кишки [10-11]. M.Leonard  с соват. (1990) и S.Barker  с соавт. (1991)  применяли следующую методику создания удерживающей аппендикостомы: после детубуляризации слепой кишки, рассекали её слизистую, аппендикс  укладывали в образованное ложе и подшивали к его краям  узловыми швами [12,13]. С 1990 года червеобразный отросток, в качестве кондуита, используется при создании резервуара “Mainz pouch” [14]. Для улучшения косметического эффекта и контролируемости катетеризации, предложено анастомозировать аппендикс с пупком, или с искуственным пупком при экстрофии мочевого пузыря [7,9,15,16].

Принцип Mitrofanoff’a можно сформулировать следующим образом :

• с целью достижения управляемого отведения мочи используется узкая гибкая трубка, между мочевым пузырём и передней брюшной стенкой;

• необходимо антирефлюксное соединение этой трубки с резервуаром для обеспечение удержания;

• замкнутый резервуар дожен иметь большой объём и быть податливым при накоплении мочи (мочевой пузырь, увеличенный мочевой пузырь или кишечный резервуар);

• необходима антирефлюксная защита  верхних мочевых путей  и периодическая катетеризация для проведения регулярного полного опорожнения резервуара и сохранения в нём низкого давления;

• при некомпетентности сфинктера, необходимо его замыкание или создание удерживающего механизма.

Показания для использования принципа Mitrofanoff’a весьма разнообразны. Мы полагаем, что оригинальная методика с окклюзией шейки мочевого пузыря, во-первых, может быть методом выбора для детей с недержанием мочи, имеющих мочевой пузырь достаточного объёма в случаях неудачных предшествующих реконструктивных вмешательствах на шейке мочевого пузыря. В эту же группу можно отнести, наблюдавшиеся нами, случаи  облитерации уретры в сочетании с широкими уретро-влагалищными свищами у девочек допубертатного возраста, которым восстановить проходимость уретры не представляется возможным. Вторую группу составляют пациенты, которым показана периодическая катетеризация, но она невозможна или значительно затруднена в связи с наличием структурно-анатомической патологии мочеиспускательного канала –  “ложный ход”, “карман”, деформация; воспалительные изменения ( уретрит или простатит), вызванные катетеризацией по уретре у мальчиков. Третья группа – дети, у которых катетеризация мочевого пузыря затруднена вследствие ортопедических проблем, спастичности мышц, постоянного пребывания в коляске, ожирения или ограниченного интеллекта. Неудобства при проведении периодической катетеризации через уретру возникают у девочек, из-за отсутствия её визуального контроля. Следующая группа больных, которым показана аппендикостомия, – дети, для которых катетеризация по собственной уретре неприемлема. Это относится к пациентам с гиперчувствительностью  мочеиспускательного канала. Нередко сами родители отвергают частую катетеризацию, находя её слишком болезненной и негативно влияющей на психику ребёнка.

Анализируя результаты выполненных оперативных вмешательств, следует отметить сравнительную простоту и малую травматичность операции. Аппендикс  достаточно легко мобилизуется вместе с брыжейкой и имеет стабильное кровоснабжение от a.ileocolicа. Его стенки способны растягиваться и, при этом,   размеры отростка, позволяют создавать надёжный антирефлюксный механизм. Он обладает достаточной прочностью и выдерживает до 2000 катетеризаций в год [9,10]. Важно, что просвет  любого червеобразного отростка проходим для катетера не менее №10-12 Ch, который обеспечивает достаточно быстрое опорожнение мочевого пузыря, а так же лаваж и освобождение его от слизи после энтероцистопластики. Выведение “стом” в пупок диктуется соображениями более доступной и контролируемой катетеризации, и улучшает косметический результат.

Вместе с тем, в технике аппендиковезикостомии имеются особенности, незнание которых приводит к развитию осложнений. Оценивая причины непроходимости аппендикостом, которые возникли в разные сроки после операции, мы отметили, что основная причина непроходимости аппендикса – стенозирование кожного отдела “стомы”. Во всех наблюдениях был наложен прямой кожно-аппендикулярный анастомоз. Риск возникновения данного осложнения сводится к минимому при наложении расширенного анастомоза.

Причину недостаточности удерживающего механизма, мы считаем результатом локальной ишемии и некроза терминального отдела “стомы”, вызванной способом наложения пузырно-аппендикулярного анастомоза (2 ряда узловых швов). Подобные осложнения отсутствовали при использовании “туннельной” методики, типа Politano-Leadbetter или Gregoir и однорядном анастомозе.

По сравнению с периодической катетеризацией уретры, аппендиковезикостомия имеет  меньший риск возникновения воспалительных осложнений. Наш опыт показывает, что переход на катетеризацию через аппендикостому у мальчиков с уретритами и простатитами – путь устранения этих осоложнений. Отмеченные явления цистита после операции, были обусловлены нарушениями условий стерилизации катетера.

В заключении необходимо подчеркнуть, что создание удерживающих аппендиковезикостом улучшает социальную адаптацию больных и имеет достаточно широкие показания среди пациентов с недержанием мочи и инфравезикальной обструкцией, требующих периодической катетеризации. Кроме того, данный метод может успешно применяться при энтероцистопластике и создании кишечных резервуаров для достижения управляемого отведения мочи.

Л И Т Е Р А Т У Р А
1.Lapides J., Diokno A.C. // J. Urol. – 1974. – Vol. 111. – P. 184-187
2.Lapides J., Diokno A.C. // J. Urol. – 1976. – Vol. 116. – P. 169-171
3.Schneider K.M., Ewing R.S. // J. Pediatr. Surg. – 1975. – Vol. 10. – P. 221-225
4.Mitrofanoff  P. // Chir. Ped. – 1980. – Vol. 21. – P. 297-305
5.Verhoogen  J. // Ass. Franc. d’Urol. Proc. – 1908. – P.362-370
6.Makkas M. // Zentralbl Chir. – 1910. – Vol. 37. – P. 1073-1080
7.Duckett J.W., Shyder H. // J. Urol. – 1986. – Vol. 136. – P. 58-62
8.Sumfest J.M., Burns M.W. // J.Urol. – 1993. – Vol. 150. – P. 1875-1878
9.Keating M.A., Rink R.C. // J.Urol. – 1993. – Vol. 149. – P. 1091-1094
10.Duckett J.W., Shyder H. // Semin. Urol. – 1987. – Vol. 5. – P. 55-62
11.Woodhouse C.R., Malone P.R. // Brit. J. Urol. – 1989. – Vol. 63. – P. 53-57
12.Leonard M.P., Gearhart J.P., Jeffs R.D. // J.Urol. – 1990. – Vol. 144. – P. 330-333
13.Barker S.B. // J.Urol. – 1991. – Vol. 146. – P. 754-755
14.Riedmiller H., Burger R. // J.Urol. – 1990. – Vol. 143. – P. 1115-1117
15.Sumfest J.M., Mitchell M.E. // J. Urol. – 1994. – Vol. 151. – P. 453-454
16.Ben-Chaim J., Rodriguez R. // J. Urol. – 1995. – Vol. 154. – P. 1169-1170

Отредактировано Профессор Николаев (2015-09-01 15:18:22)