Мочекаменная болезнь у пожилых

Мочекаменная болезнь, в медицине называемая уролитиаз, является частой спутницей пожилых людей, для которых характерны все факторы, провоцирующие данное заболевание. При этом существуют специфические особенности течения патологического процесса у пациентов старшей возрастной группы, отличающиеся меньшей выраженностью симптомов и проявлений заболевания. В результате клиническая картина мочекаменной болезни у пожилых людей может быть размытой и невыраженной, что приводит к осложнению диагностики и терапии. Постараемся разобраться, что же провоцирует образование камней у возрастных пациентов и как справиться с этой непростой проблемой.

Причины развития мочекаменной болезни у пожилых людей

Формирование камней в верхних мочевых путях и мочевом пузыре провоцируется чаще всего нарушениями форсфорно-кальциевого обмена, что проявляется в пожилом возрасте в совокупности со снижением метаболизма и других обменных процессов. Кроме того, доказаны следующие причины развития заболевания:

снижение двигательной активности;
склонность к инфицированию мочеполовых путей;
повышение экскреции кальция с мочой;
эндокринный дисбаланс;
повышенное употребление белка с пищей;
нервно-эмоциональное напряжение;
прием некоторых медикаментозных препаратов;
увеличение продолжительности жизни.

Совокупность нескольких факторов, может приводить к формированию конкрементов. Важнейшим аспектом развития мочекаменной болезни в возрасте после 60 лет является наличие гиперпаратиреоидизма (ГПТ). Данное заболевание проявляется повышением уровня паратгормона, что происходит чаще всего на фоне дефицита витамина D, а также длительного приема тиазидных препаратов и средств лития. Данный гормональный сбой, оказывает выраженное нефротоксическое действие и провоцирует образование камней.

Химический состав конкрементов, полученных от пожилых людей, демонстрирует преобладание оксалата кальция и уратов. В связи с этим, важным этиотропным фактором мочекаменной болезни становится также гиперкальциурия, которая для пожилого возраста считается проявлением нормы. Это связано с тем, что возрастные пациенты склонны к заболеваниям и травмам костей и суставов. Длительная гиподинамия также не способствует нормализации кальциевого обмена в организме.

Кроме специфических причин, можно обозначить также ряд общих состояний, которые влияют на состояние здоровья людей в возрасте старше 60 лет. Особенно важно отметить склонность к инфекциям, снижение иммунитета и развитие воспалительных процессов. Кроме того, кристаллизации могут способствовать снижение pH мочи и застойные явления вызванные обструкцией.

Проявления мочекаменной болезни у зрелых пациентов обычно не отличаются от симптомов, характерных для более молодой группы людей. Единственно особенностью здесь можно считать менее выраженный и острый характер признаков. Пожилой возраст определяет сложность установления истинных причин мочекаменной болезни, поскольку, как правило, патология сопровождается множественными сопутствующими заболеваниями. При этом следует помнить, что вне зависимости от возраста внимательное отношение к своему здоровью позволит сохранить бодрость и радость жизни без боли и дискомфорта.

Особенности диагностики и терапии мочекаменной болезни пожилых пациентов

Специалист в области урологии может предположить заболевание уже после проведения опроса пациента и сбора жалоб и анамнеза. При этом подтверждение диагноза требует обязательного использования инструментальных методик:

УЗИ – ультразвук позволяет обнаружить относительно крупные конкременты и определить их локализацию, однако выявить мелкие камни при помощи данной методики не всегда удается. УЗИ является первичным обязательным методом обследования пожилых людей.
Компьютерная томография (КТ) – наиболее информативный способ получения объемного изображения внутренних включений. Для диагностики мочекаменной болезни может быть назначена неконтрастная спиральная томография. Данный метод рекомендуется в качестве контрольного из-за его высокой цены.

Терапия мочекаменной болезни у пациентов старшей возрастной группы должна проводиться с учетом медикаментозных препаратов, которые принимаются параллельно. При этом чаще всего камни у пожилых людей не отходят самостоятельно, что требует применения современных способов, которые основываются на принципах дробления конкрементов с их последующим выходом естественным путем. Электрогидравлическая и механическая цистолитотрипсия, которая может иметь место при лечении молодого пациента, для пожилых людей используется крайне редко. Это связано с тем, что достаточно часто возраст совпадает с наличием противопоказаний к данной процедуре: наличие фаллопротезов и уретральных стентов, гиперплазия или рак предстательной железы, хронический пиелонефрит, отсутствие одной почки, задержка мочеиспускания и т.д.

Прямое оперативное вмешательство при мочекаменной болезни применяется крайне редко и показано только при осложненном течении заболевания или комплексе патологий (например, сопряжение МКБ с острым пиелонефритом).

Наиболее эффективными методиками лечения мочекаменной болезни являются следующие манипуляции:

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) – методика предполагает фиксирование ударной волны на камне, который может локализоваться как в почке, так и мочевых путях. В результате, пройдя сквозь кожу, энергия волны высвобождается в области расположения конкремента, что приводит к его дроблению. Мелкие частицы выходят естественным путем, не причиняя пациенту существенного дискомфорта. Лечение мочекаменной болезни у пожилых пациентов с применением метода ДУВЛ считается приоритетным направлением терапии.
Эндоскопические методики (уретроскопия) – метод основан на введении тонкой трубки, содержащей оптический прибор и микрохирургические инструменты в организм пациента через уретральный канал. При этом специалист получает возможность произвести дробление конкрементов под тщательным визуальным контролем. Методика требует обеспечения анестезии, что часто препятствует ее применению у пожилых пациентов, ввиду рисков, связанных с наркозом.

Часто специалисты, осуществляющие терапию мочекаменной болезни у пожилых людей, рекомендуют занимать выжидательную позицию, не прибегая к любым аппаратным методикам в случае бессимптомного течения патологического процесса. Врач назначает комплекс простых процедур, способствующих растворению камней:

разведение мочи, путем увеличения объема потребляемой жидкости;
диета;
активация обменных процессов;
медикаментозное расщепление;
нормализация рН среды мочи;
увеличение содержания в моче стабилизирующих растворов.

При этом обращение к урологу является обязательным и безальтернативным решением при подозрении на наличие конкрементов, поскольку только грамотная диагностика и мониторинг локализации камней позволит забыть о дискомфорте и острых, опасных для жизни и здоровья пациента состояниях.

О враче

Запишитесь на прием к врачу урологу-андрологу высшей категории – Клокову Андрею Николаевичу уже сегодня. Мы сделаем все, чтобы принять вас как можно быстрее. Клиника Радуга расположена в Выборгском районе Санкт-Петербурга, всего в нескольких минутах ходьбы от станций метро Озерки, Проспект Просвещения и Парнас. Смотрите карту проезда.

Консультация уролога — 1200 руб.

Источник

Энциклопедия / Заболевания / Почки и мочевыводящая система / Мочекаменная болезнь

Автор статьи – Чуклина Ольга Петровна, врач общей практики, терапевт. Стаж работы с 2003 года.

Мочекаменная болезнь развивается вследствие нарушения обмена веществ и проявляется образованием камней в органах мочевыводящей системы.

Состояние, когда камни образуются в почках, называется нефролитиазом; в мочеточниках – уретеролитиаз; в мочевом пузыре – цистолитиаз.

Все причины, приводящие к образованию камней в мочевыводящей системе, делят на экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние).

К экзогенным можно отнести следующие:

длительное питье жесткой воды;
проживание в климатических зонах, где недостаток ультрафиолетовых лучей;
большое употребление кислой, соленой, острой пищи;
недостаточное употребление воды в течение дня;
малоподвижный образ жизни.

К эндогенным можно отнести следующие:

нарушения функции почек в результате хронических заболеваний;
генетическая предрасположенность к камнеобразованию;
инфекционные заболевания, сопровождающиеся обезвоживанием организма;
тяжелые заболевания, при которых больному необходима длительная иммобилизация;
патология желудочно-кишечного тракта (вследствие нарушения процессов пищеварения и всасывания);
нарушения обмена веществ (гиперпаратиреоз, подагра);
врожденные аномалии строения почек и мочевыводящих путей.

Наиболее часто при мочекаменной болезни присутствуют воспалительные заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), подагра, гиперпаратиреоз, желчнокаменная болезнь, цистит, простатит, панкреатит, колит.

Различают 5 типов камней:

уратные, появляются при нарушениях обмена мочевой кислоты (при подагре);
оксалатные, появляются при повышенном содержании оксалатных солей;
фосфатные, появляются при нарушениях фосфорного обмена;
цистиновые, они появляются при наследственной патологии;
смешанные, сочетание нескольких видов обменных нарушений.

У мужчин данная патология выявляется в три раза чаще, чем у женщин. Клинические проявления мочекаменной болезни у мужчин и женщин одинаковы.

Выраженность симптомов зависит от размера камней и от того, где они находятся.

При наличии мелких камней болезнь протекает бессимптомно, либо после тяжелой физической нагрузки может появиться дискомфорт в поясничной области. На этой стадии чаще всего конкременты диагностируют случайно при проведении обследований.

Локализация болей при мочекаменной болезни

Самым неотъемлемым симптомом является – болевой синдром.

Боль может быть постоянного или приступообразного характера; ноющего или острого характера; выраженность боли зависит от размеров камня и его местоположения.

Боль при камнях в почках

При нахождении камней в почках или верхних отделах мочеточника, боль возникает в области поясницы и носит ноющий характер.

Однако если камень вызывает обтурацию (закупорку) мочеточника, нарушается отток мочи и боли значительно усиливаются. У больного развивается почечная колика. Она характеризуется выраженными болями, не проходят при перемене положения тела. Боли могут длиться от нескольких минут до нескольких дней. Больные мечутся, возникают частые позывы к мочеиспусканию.

Боли чаще всего односторонние, редко могут быть двусторонними.

По мере продвижения камня по мочевыводящим путям боли опускаются.

Боли в нижних отделах живота у мужчин могут распространятся в наружные половые органы, мошонку. Боли напоминают простатит, перекрут яичка.

У женщин боли в нижних отделах живота отдают в половые губы, вульву.

Затрудняется мочеотделение, оно становится учащенным и болезненным.

Боль при камнях в мочевом пузыре

При нахождении камней в мочевом пузыре боли локализуются в надлобковой области, при камнях небольшого размера боли ноющие. Иррадиация болей также в область наружных половых органов.

Кровь в моче и песок

Вторым наиболее частым симптомом является гематурия (появление крови в моче).

Гематурия наблюдается при движении камня по мочевыводящим путям, вследствие повреждения слизистых оболочек. При прохождении мелких камней кровь можно обнаружить только при исследовании мочи. А при прохождении больших камней больной сам может отметить розовое окрашивание мочи.

Также больной может увидеть в осадке мочи мелкие камни (песок).

При обнаружении признаков мочекаменной болезни необходимо обратиться к врачу-урологу или нефрологу, пройти необходимое обследование.

Общий анализ мочи:

Позволяет обнаружить гематурию – появление в моче эритроцитов. При наличии воспаления в мочевыводящей системе обнаруживается повышенное количество лейкоцитов, увеличение плотности мочи. В осадке мочи обнаруживаются соли (оксалаты, фосфаты, ураты).
При наличии в осадке мочи камней проводится их исследование. Устанавливается характер камня.

Биохимическое исследование крови:

Направлено на выявление нарушений в обмене веществ. Оценивается уровень мочевой кислоты, фосфатов, оксалатов, оценка функции почек (креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации).

Общий анализ крови.

Можно обнаружить анемию (снижение гемоглобина) при длительной кровопотере; повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов СОЭ при воспалительном процессе.

Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря.

Позволяет выявить наличие камней, признаков воспаления.

Для обнаружения камней в мочеточнике, уточнения их местонахождения и степени обструкции мочевыводящих путей – проводят экскреторную урографию. Исследование проводится с помощью введения рентгеноконтрастного вещества и затем оценивается его скорость выведения.

При закупорке в нижних отделах мочевыводящих путей проводится ретроградная уретеропиелография. Контраст вводится не в почки, а снизу-вверх – по мочеточникам.

Также для уточнения диагноза может быть назначена компьютерная томография. Она позволяет уточнить размеры камня, его положение.

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

При наличии камней небольшого размера, лечение проводится амбулаторно. Назначается терапия врачом-нефрологом или урологом.

Если камни большие или у больного развивается почечная колика, то лечение стационарное. Длительность госпитализации зависит от проводимого лечения, в среднем 10-14 дней.

Лечение мочекаменной болезни направлено на удаление камней и коррекцию обменных процессов для предупреждения повторного их образования.

Способы удаления камней зависят от того каких размеров камень и его нахождение.

Мелкие конкременты могут самостоятельно выходить по мочевыводящим путям.

Для облегчения состояния, уменьшения болей больному (при возникновении почечной колики) назначаются спазмолитики и обезболивающие препараты.

Растворение камней при помощи лекарственных препаратов

При наличии уратов применяются:

Аллопуринол;
Этамид;
Уродан.

При наличии фосфатных камней назначаются:

При оксалатных камнях применяют:

При цистиновых камнях применяют:

Пеницилламин;
Калия цитрат;
Уралит.

Дробление камней с последующим их удалением

Ударно-волновая литотрипсия.

С помощью ударной волны камень дробится и затем выводится по мочевыводящим путям. Метод не подходит при наличии больших конкрементов.

Также камни разрушают и при помощи ультразвуковых волн, лазера.

Чрескожная нефролитотомия.

Эндоскопическое вмешательство с использованием инструментов, разрушающих камень, с последующим удалением частей камня из почки.

Литолапаксия.

Это эндоскопическое удаление камней из мочевого пузыря.

Также при мочекаменной болезни применяется физиотерапевтическое лечение:

диадинамическая амплипульс-терапия – применяется для снятия болевого синдрома;
индуктотермия – применяется в качестве спазмолитической терапии и снятия болей;
воздействие синусоидальными токами – применяется для снятия отека слизистых мочеточника и спазмов. Используется в период ремиссии.
магнитотерапия – применяется для снятия болевого синдрома.

Подробнее о диете при камнях в почках написано в нашей отдельной статье.

Для больных с мочекаменной болезнью рекомендуется соблюдать следующие диетические рекомендации:

Обязательно выпивать в течение дня около двух литров жидкости;

При уратных камнях необходимо ограничить:

мясо; рыбу;
грибы;
бобовые;
пиво.

При оксалатных камнях:

шоколад, какао;
свекла, салат, шпинат;
продукты богатые щавелевой кислотой;

При фосфатных камнях:

соль;
газированные напитки;
алкоголь;
смородина, клюква;
молочные продукты.

Основным направлением в профилактике мочекаменной болезни является нормализация обмена веществ.

Если не нормализовать обменные процессы, то рецидив заболевания неизбежен.

Рекомендуются следующие профилактические мероприятия:

ежедневная физическая нагрузка;
отказ от алкоголя;
поддерживать нормальный вес;
выпивать около 2 литров жидкости в сутки;
снизить потребление соли;
при установлении типа камней соблюдать диетические рекомендации.
своевременно лечить воспалительные заболевания мочевыводящих органов.
регулярно обследоваться у уролога или нефролога.

При некорректном лечении мочекаменной болезни самыми распространенными являются следующие осложнения:

Развитие воспалительного процесса в почках, мочеточнике или мочевом пузыре. Это наиболее частое осложнение. Обусловлено застоем мочи и повреждением слизистых оболочек.

Воспалительный процесс может распространиться на околопочечную клетчатку (паранефрит). Он развивается при отсутствии лечения пиелонефрита или неграмотном лечении нефрита.

Вследствие длительного воспалительного процесса (хронического пиелонефрита) развивается хроническая почечная недостаточность.

При полной закупорке мочевыводящих путей с обеих сторон, что бывает крайне редко, может развиться острая почечная недостаточность.

При своевременной диагностике, проведении грамотного лечения и соблюдения в дальнейшем рекомендаций по профилактике заболевания, прогноз благоприятный. Соблюдение мер профилактики позволит избежать рецидивов камнеобразования.

Источник: diagnos.ru

Источник

Мочекаменная болезнь (МКБ) или уролитиаз – заболевание органов мочевыделительной системы, которому характерно формирование в ней камней (конкрементов). Уролитиаз часто путают с нефролитиазом – почечнокаменной болезнью. При МКБ конкременты образовываются в мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале; при нефролитиазе камни откладываются в почках.

Уролитиаз может проявиться в любом возрасте, но наиболее подвержены этой болезни пожилые люди. Течение заболевания у возрастной группы населения отличается слабой симптоматикой, а клиническая картина МКБ размытая и не выражена, что осложняет диагностику и терапию. Кроме того, в последствии всего перечисленного, болезнь у пожилых людей часто рецидивирует.

Конкременты различаются по своему химическому составу. Они могут быть сформированы из солей мочевой кислоты или магния, кальциевых или белковых соединений, или быть полиминеральными. Состав камней зависит от причины заболевания и от места, в котором они формируются.
Причины возникновения МКБ у пожилых людей:

Малоподвижный образ жизни, что свойственно для людей преклонного возраста. Снижение физической активности приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена;

Особенности питания. Например, избыточное потребление в пищу кислой и острой еды, которая увеличивает кислотность мочи. Также повышенное содержание белка в организме, полученного с едой. Употребление воды с содержанием солей кальция сверх нормы;

Недостаток витамина А и витаминов группы В;

Инфекционные заболевания мочевыделительной системы (пиелонефриты, воспаления мочеточников, циститы, уретриты). Низкая сопротивляемость пожилого организма к этим инфекциям ведет к образованию конкрементов.

Нарушение работы эндокринной системы, и как результат гормональный дисбаланс;

Прием некоторых медикаментозных препаратов. Например, длительный прием аскорбиновой кислоты, или противомикробные препараты;

Наличие хронических болезней желудочно-кишечного тракта.

Кроме перечисленных выше причин МКБ у пожилых людей, еще можно выделить общие аспекты, такие как снижение иммунитета и нервно-эмоциональное состояние стариков (стрессы, переживания, депрессия).

Изучив химический состав камней, полученных от людей старше 60 лет, медики пришли к выводу, что они содержат большое количество оксалата кальция и уратов. Это свидетельствует о наличии у пациентов заболевания гиперкальциурия – повышенное содержание кальция в моче. То есть, большая часть кальция не усваивается организмом пожилого человека, а выводится естественным путем. Поэтому если старик склонен к заболеваниям суставов или травмам костей, то и риск МКБ у него выше, чем у остальных.

Симптомы уролитиаза у пожилых людей

Первоначальным признаком МКБ является боль в области мочевого пузыря, то есть в нижней части живота. Боль может быть тянущей, если камень неподвижен, и острой режущей, если камень начал движение по мочеточнику. Однако, у людей из пожилой возрастной группы болевой симптом будет выражен слабо. Поэтому старикам стоит обратиться к врачу урологу в случаях, если:

уменьшились или вовсе пропали позывы к мочеиспусканию, при этом количество выпитой за сутки жидкости осталось прежним;
в моче появились кровяные крапины;
во время мочеиспускания присутствуют болезненные ощущения;
на фоне вышеперечисленного появился озноб, повышение температуры тела или артериального давления, появились слабость и утомляемость.

При проявлении хотя бы одного из перечисленных симптомов, пожилому человеку следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью к специалисту и ни в коем случае не заниматься самолечением, так как это может привести к тяжелым осложнениям.

Методы диагностики МКБ

Уже при устном обращении к врачу урологу с описанием симптомов, специалист предположит МКБ. Врач проведет визуальный осмотр и при помощи пальпации определит локализацию пораженного органа. Далее, для подтверждения диагноза на первом этапе пожилому пациенту будут назначены:

Общий и биохимический анализы крови

В общем анализе крови врач обратит внимание на уровень лейкоцитов. Если их количество превышает норму, то это означает наличие воспалительного процесса. А пониженный уровень эритроцитов указывает на хроническое течение болезни.
Биохимический анализ крови покажет уровень мочевой кислоты и кальция в крови.
Анализы крови сдаются строго натощак.

Общий анализ мочи

Общий или клинический анализ мочи выявит наличие бактерий, крови в моче, уровень рН и количество лейкоцитов. Читая результат анализа, врач может предположить каков химический состав камня. Обнаруженные бактерии укажут на воспалительный процесс. А наличие крови в моче может означать, что камень начал движение по мочевыводящим путям и повредил его стенки и слизистую.

При наличии воспалительного процесса может быть назначено дополнительное лабораторное исследование – тест Нечипоренко. Целью его проведения является измерение количества единиц лейкоцитов и эритроцитов на 1 мл мочи. Для здорового человека нормой этих показателей служат около 1000 эритроцитов и около 2000 лейкоцитов. Значительное превышение этих показателей будет свидетельствовать о патологии мочевыводящих путей.

За сутки до проведения лабораторных исследований следует отказаться от приема лекарств, в особенности мочегонных препаратов. Не принимать витамины. А также ограничить употребление в пищу фруктов и овощей, способных менять цвет мочи, например, свекла и морковь. Сдать биоматериал в лабораторию следует не позднее 4-х часов от сбора.

УЗИ мочевыводящей системы и почек

УЗИ – это основной метод определения наличия конкрементов в мочевыводящей системе. Самый удобный и доступный. С помощью ультразвукового исследования можно установить количество камней, их форму и размер, определить их локализацию. Но есть и недостаток в этом исследовании. Иногда камни расположены так, что на УЗИ просмотреть их невозможно. А мелкие конкременты размером до 3мм, которые в народе называются «песком», и вовсе на УЗИ не обнаружить. В таком случае уролог порекомендует пожилому человеку другие методы исследований.

Для получения более точных результатов к процедуре следует подготовиться. За 3 дня до проведения УЗИ стоит исключить из рациона газообразующие продукты. За 3 часа до процедуры не есть, а за час – выпить не менее 1 л воды, наполнив мочевой пузырь.

Урография.

Разновидность рентгенографии. У этого метода исследования есть несколько разновидностей: обзорная, экскреторная и внутривенная урография.

Обзорная урография показывает общую картину состояния всей брюшной полости.
Экскреторная урография – это классический метод контрастного рентгеновского исследования. Предварительно пациенту внутривенно вводится препарат-контраст, который быстро заполняет все кровотоки мочевыделительной системы. Это дает наиболее четкие рентгеновские снимки в разных проекциях и позволяет диагностировать все патологии: не только наличие конкрементов, но и опухоли, кисты.
Внутривенная урография подразумевает под собой длительное введение контрастного вещества при помощи капельницы. Поэтому чаще всего к ней прибегают в условиях стационара и для сбора детальной информации уже перед хирургическим вмешательством. Этот метод помогает выявить не только патологии мочевыводящей системы, но и может определить скорость прохождения мочи по мочевыводящим путям.
Урография с введением контрастного препарата имеет обширный ряд противопоказаний для пожилых людей. Кроме того, возможна аллергическая реакция на контрастное вещество, в состав которого входит йод. Имеются и побочные эффекты: слабость, головокружение, тошнота, жар.

Для подготовки к такому методу диагностики, как урография следует за 3 дня до проведения исключить из рациона газообразующие продукты. Ограничить потребление пищи стоит за 8-12 часов до начала процедуры. Накануне следует тщательно очистить кишечник, воспользовавшись слабительными средствами. А в день проведения урографии нужно ограничить потребление жидкости и опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед процедурой. Для снятия нервного напряжения можно принять легкое успокоительное средство.

Компьютерная томография (КТ)

Европейская Ассоциация Урологии рекомендует компьютерную томографию, как метод диагностики заболеваний после неоднозначных ультразвуковых исследований.

Это самый простой и безопасный для пожилых людей метод диагностики мочекаменной болезни. КТ в результате показывает и наличие камней в мочеиспускательной системе, и их локализацию, а также размер, форму и плотность. Определение плотности конкрементов играет важную роль в диагностике, так как от нее будет зависеть дальнейшая терапия.

Противопоказаний к КТ для пожилых людей нет. Специальной подготовки к процедуре почти не требуется. Единственное, что нужно сделать – это за 1 час до процедуры выпить не менее 1 л воды, чтобы наполнить мочевой пузырь. Исследование длится 15-20 минут.

Не пытайтесь сами расшифровать результаты анализов или рентгеновские снимки, ставить себе диагноз и тем более начинать лечение. Этим должен заняться ваш лечащий врач уролог. Только он, основываясь на результатах всех исследований, сможет грамотно определить степень МКБ и назначить нужную терапию.

Источник