Мочекаменная болезнь справа история болезни
Скачать бесплатно историю болезни по хирургии:
«Мочекаменная болезнь. Камень правого мочеточника. Почечная колика справа»
1. Паспортная часть
Ф.И.О.:
Возраст: 22 года
Образование: среднее специальное, БМК
Профессия: фармацевт
Место жительства: Чишминский район, с. Калмашево, ул. Лесная д. 1
Дата поступления в клинику: 4.10.12 г. В экстренном порядке через 7 дней от начала заболевания.
Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Камень правого мочеточника. Почечная колика справа.
Диагноз клинический: Мочекаменная болезнь. Камень правого мочеточника. Почечная колика справа.
2. Жалобы
На тупую боль в области правой поясничной области, иррадиирует в пах и наружные половые пути. Тошноту и слабость.
3. Анамнез заболевания
Считает себя больной с 27 сентября 2012 года, когда впервые появились первые признаки заболевания, правосторонняя почечная колика. Обратилась в Чишминскую ЦРБ, где сделали анализы, получала обезболивающие, спазмолитические препараты. Улучшения не было. Далее была направлена в поликлинику РКБ имени Куватова. Здесь провели обследование и поставили диагноз – МКБ. Камень правого мочеточника. Почечная колика справа. Была назначена операция. Была произведена операция – Уретроскопия справа. В с/3 мочеточника определяются конкременты размером 10 мм. Произведена КЛТ. Камни фрагментированы. Уретеролитоэкстракция фрагментов. Струна проведена до почки. По струне установлен стент. Мочевой пузырь дренирован катетером Фолей №20 по ch.
4. Перенесенные заболевания
Ангина, ОРВИ. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.
5. История жизни больной
Родилась в рабочей семье первым ребенком. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. В росте и развитии не отставала от сверстников. Начала трудовую деятельность в 21 год.
Образование – среднее специальное. Работает фармацевтом. Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.
Семейное положение: не замужем, детей нет.
Наследственность не отягощена.
Гинекологический анамнез:
Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28. Беременности не было.
Материальная обеспеченность удовлетворительная. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает.
Наличие вредных привычек отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает.
6. Объективное исследование
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Рост 165 см., вес 50 кг Нормостенический тип конституции.
Кожные покровы: Обычной окраски и влажности.
Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные пальпируются безболезненные, мягкой эластической консистенции.
Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезненности при пальпации нет.
Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.
Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 80 уд/мин, ритмический, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД 130/90 мм. рт. ст.
Осмотр области сердца.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена.
Верхушечный толчок не виден.
Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1 см. кнутри от передней подмышечной линии, протяженность 7 ~ 02 см., умеренной силы.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая в 4-ом м.р. – на 1 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины.
Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axilla – ris anterior.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая – в 4-ом м.р. по левому краю грудины.
Верхняя: на 4-ом ребре.
Левая: в 5-ом м.р. на 3 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок – в 1-2-ом м.р. не выступает от края грудины, правая и левая граница тупости располагается по краям грудины.
При аускультации тоны сердца глухие, 1-й тон на верхушке несколько ослаблен. На верхушке выслушивается систолический шум.
Система органов дыхания.
Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.
Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обоих сторон.
Топографическая перкуссия легких.
Верхняя граница легких
высота стояния верхушек слева, справа 3 см выше ключицы
сзади на уровне остистого отростка СVII с обоих сторон
ширина верхушечных полей (поля Кренинга) 5 см
Нижняя граница легких
по парастернальной линии 5 межреберье справа, слева не определяется
по среднеключичной линии 6 межреберье справа, слева не определяется
по передней подмышечной линии 7 межреберье с обеих сторон
по средней подмышечной линии 8 межреберье с обеих сторон
по задней подмышечной линии 9 межреберье с обеих сторон
по лопаточной линии 10 межреберье с обеих сторон
по паравертебральной линии на уровне остистых отростков ThXI
– активная подвижность нижнего легочного края
Аускультативно над симметричными отделами легких дыхание везикулярное. Хрипов и шума трения плевры нет.
Пищеварительная система.
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета.
Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована.
Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот.
Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Наблюдается пульсация брюшной аорты. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненное, плотной эластической консистенции, смещающаяся неурчащая сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пупка.
Печень.
Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см
Селезенка.
Не пальпируется. Безболезненная.
7. Мочеполовые органы
Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области болезненное справа, безболезненное – слева.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Наружные половые органы: без особенностей.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. АНАЛИЗ КРОВИ ОБЩИЙ:
Эритроциты – 4,22*12г/л
Лейкоциты – 8,1 *9г/л
Гемоглобин-126 г./л
Цветовой показатель – 0,90
СОЭ – 23,0 мм/ч
Биохимия: белок общий – 71,2 г/л, мочевина – 6,8 ммоль/л, креатинин – 82,70 МкМоль/л, глюкоза – 4,6 ммоль/л, билирубин – 7,0 ммоль/л, калий – 3,8 ммоль/л, натрий – 14,1 ммоль/л.
. Анализ мочи общий.
Цвет – с/ж.
Прозрачность – прозрачная.
Реакция – кислая.
Белок – 0,110 г./л.
Удельный вес – 1100
Эпителий – 5 мм.
8. Данные УЗИ
УЗИ почек: выделительная система справа расширена – чашечки до 10 мм, лоханка 49*22 мм, мочеточник до 7,5 мм. Конкрементов нет.
9. Клинический диагноз
Мочекаменная болезнь. Камень правого мочеточника. Почечная колика справа.
10. Обоснование клинического диагноза
Учитывая жалобы больного – тупы е боли в поясничной области, изменение цвета мочи и результаты исследований: положительный симптом Пастернадского, болезненность при пальпации в области по ходу мочеточника; в анализе крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; в анализе мочи – свежие эритроциты и соли, можно поставить диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень правого мочеточника. Почечная колика справа.
11. ЛЕЧЕНИЕ
Режим палатный
Стол №15. NaCl 0,9 – 200 . Analgini 50% – 20} В/в капельно N3 . Dimedroli 1% – 1,0. Papaverini 2% – 2,0. Euphellini 2,4 – 10,0
Оперативное лечение:
Уретроскопия справа. В с/3 мочеточника определяются конкременты размером 10 мм. Произведена КЛТ. Камни фрагментированы. Уретеролитоэкстракция фрагментов. Струна проведена до почки. По струне установлен стент. Мочевой пузырь дренирован катетером Фолей №20 по ch.
12. Эпикриз
ФИО, 22 года. Поступила в клинику 4.10.12 г. с жалобами на тупую боль в области правой поясничной области, которая иррадиирует в пах и наружные половые пути, тошноту и слабость. На основании жалоб больной и данных клинических, лабораторных, инструментальных исследований был поставлен диагноз мочекаменная болезнь. Камень правого мочеточника. Почечная колика справа.
В результате проведенных лечебных мероприятий состояние пациентки улучшилось. Рекомендуется санаторно-курортное лечение, соблюдение диеты и водного режима. В первый год проводить контроль за эффективностью лечения: 1 раз в 3 месяца проводить УЗИ почек, б/х крови и мочи для оценки функционирующего состояния почек и состояния обмена камнеобразующих веществ. В последующем контроль проводить 1 раз в полгода. Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
. АНАЛИЗ КРОВИ ОБЩИЙ:
Эритроциты – 4,22*12г/л
Лейкоциты – 8,1 *9г/л
Гемоглобин-126 г./л
Цветовой показатель – 0,90
СОЭ – 23,0 мм/ч
Биохимия: белок общий – 71,2 г/л, мочевина – 6,8 ммоль/л, креатинин – 82,70 МкМоль/л, глюкоза – 4,6 ммоль/л, билирубин – 7,0 ммоль/л, калий – 3,8 ммоль/л, натрий – 14,1 ммоль/л.
. Анализ мочи общий.
Цвет – с/ж.
Прозрачность – прозрачная.
Реакция – кислая.
Белок – 0,110 г./л.
Удельный вес – 1100
Эпителий – 5 мм.
УЗИ почек: выделительная система справа расширена – чашечки до 10 мм, лоханка 49*22 мм, мочеточник до 7,5 мм. Конкрементов нет.
Было проведено лечение:
Оперативное лечение:
Уретроскопия справа. В с/3 мочеточника определяются конкременты размером 10 мм. Произведена КЛТ. Камни фрагментированы. Уретеролитоэкстракция фрагментов. Струна проведена до почки. По струне установлен стент. Мочевой пузырь дренирован катетером Фолей №20 по ch.
После проведенного лечения состояние больной улучшилось: снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли.
Рекомендовано: санаторно-курортное лечение, соблюдение диеты и водного режима. В первый год проводить контроль за эффективностью лечения: 1 раз в 3 месяца проводить УЗИ почек, б/х крови и мочи для оценки функционирующего состояния почек и состояния обмена камнеобразующих веществ. В последующем контроль проводить 1 раз в полгода. Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
Источник
Ïàñïîðòíûå äàííûå è æàëîáû ïàöèåíòà íà ìîìåíò êóðàöèè. Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî, ðåçóëüòàòû. Äèàãíîç: ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, íåôðîñòîìà ñïðàâà. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ è æèçíè ïàöèåíòà. Ïëàí ëå÷åíèÿ áîëåçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
«Íîâîñèáèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Êàôåäðà óðîëîãèè ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü
Îñëîæíåíèÿ: íåôðîñòîìà ñïðàâà
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Âîçðàñò: 30ëåò (21.01.1982 ã.ð.).
Ïîë: ìóæñêîé.
Îáðàçîâàíèå: Ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: âðà÷
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ________________
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 7.12.2012 ã.
Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü
Èñõîä çàáîëåâàíèÿ: â íàñòîÿùåå âðåìÿ ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
Æàëîáû
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïðåèìóùåñòâåííî ñëåâà, áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,4 0Ñ, îáùóþ ñëàáîñòü, òîøíîòó, ñóõîñòü âî ðòó.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: íà íåçíà÷èòåëüíûå äâóñòîðîííèå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîñòîÿííîãî õàðàêòåðà, áîëåçíåííîñòü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè.
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi)
Áîëåí ñ 2011 ã., êîãäà âïåðâûå îòìå÷àåò âíåçàïíîå ïîÿâëåíèå ïðèñòóïîîáðàçíûõ áîëåé â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïîÿâëåíèå çàòðóäíåííîãî áîëåçíåííîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ, ñóõîñòè âî ðòó, òîøíîòû è îáùåé ñëàáîñòè. Ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíèìàë ñïàçìîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû (“Íî-øïà”), ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò íåçíà÷èòåëüíûé. Ïî äàííîìó ïîâîäó îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, íàïðàâëåí â óðîëîãè÷åñêèé ñòàöèîíàð, ãîñïèòàëèçèðîâàí, âûñòàâëåí äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Ïðàâîñòîðîííÿÿ ïî÷å÷íàÿ êîëèêà.  ðåçóëüòàòå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ îòìå÷àë óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ, áûë âûïèñàí èç ñòàöèîíàðà äëÿ ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ è íàáëþäåíèÿ àìáóëàòîðíî.  30.9.2012 ãã. áûë ïîâòîðíî ãîñïèòàëèçèðîâàí ñ àíàëîãè÷íîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé, â ðåçóëüòàòå ëå÷åíèÿ îòìå÷àë óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ.  6.10.2012 ã. âíîâü îòìå÷àë ðàçâèòèå ïî÷å÷íîé êîëèêè, áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí, ïðîâîäèìàÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà íå èìåëà. Áûëî âûïîëíåíî îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî: ëþìáîòîìèÿ ñïðàâà, óðåòîëèòýêòîìèÿ è íàëîæåíèå öèðêóëÿðíîé íåôðîñòîìû ñïðàâà. Òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà áåç îñîáåííîñòåé.  ðåçóëüòàòå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ îòìå÷àë óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ. Áûë âûïèñàí èç ñòàöèîíàðà ïîä àìáóëàòîðíîå íàáëþäåíèå óðîëîãà. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ îòìå÷àåò ñ 6.12.2012 ã., êîãäà ïîÿâèëèñü æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïðåèìóùåñòâåííî ñëåâà, áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,4 0Ñ, îáùóþ ñëàáîñòü, òîøíîòó, ñóõîñòü âî ðòó. Îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ 7.12.2012 ã. â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, íàïðàâëåí íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â óðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå. 7.12.2012 ã. ãîñïèòàëèçèðîâàí â óðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÎÊÁ
Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî (Anamnesis vitae)
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè â àíàìíåçå îòðèöàåò. Ïðîæèâàåò ñ ñåìüåé â îòäåëüíîé êâàðòèðå. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò: ãðèïï, ÎÐÂÈ, ïðîñòóäíûå, óðîëèòèàç ñ 2011 ã. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà: ëþìáîòîìèÿ ñïðàâà, óðåòîëèòýêòîìèÿ è íàëîæåíèå öèðêóëÿðíîé íåôðîñòîìû ñïðàâà (2012 ã.). Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ è íàëè÷èå àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé îòðèöàåò. Êðîâü è êðîâåçàìåíèòåëè íå ïåðåëèâàëèñü. Òóáåðêóëåç, îíêîëîãè÷åñêèå, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è âèðóñíûé ãåïàòèò â àíàìíåçå îòðèöàåò. Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Ïîñëåäíåå ôëþîðîãðàôè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå áîëåå ãîäà íàçàä. Ïðîâåäåííûå ïðèâèâêè íàçâàòü çàòðóäíÿåòñÿ.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî (Status praesens)
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,7 0Ñ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ïèòàíèå óìåðåííîå. Âíåøíå áîëüíîé ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè: êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíû. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ óìåðåííûé, îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, íåñòîéêèé. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé âûðàæåí óìåðåíî, îòåêîâ, îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé, ïîäêîæíîé ýìôèçåìû íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, ëåãêî ñìåùàåìû. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ òåëà. Ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå, îäèíàêîâûé ñ îáåèõ ñòîðîí, ìûøå÷íàÿ ñèëà â íîðìå. Ñóñòàâû: êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà. Áîëåçíåííîñòü, õðóñò ïðè äâèæåíèÿõ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Êîñòè: òèï òåëîñëîæåíèÿ íîðìîñòåíè÷åñêèé. Äåôîðìàöèé ïîçâîíî÷íèêà, âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íå îòìå÷àåòñÿ. Êîíå÷íîñòè ïî äëèíå è îêðóæíîñòè ñèììåòðè÷íû.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ: ÷àñòîòà äûõàíèÿ 19 â ìèíóòó, äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðèòì ïðàâèëüíûé. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, ãîëîñ ÿñíûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî ðàçâèòû.  àêòå äûõàíèÿ íå ïðèíèìàåò ó÷àñòèå äîïîëíèòåëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà. Äåôîðìàöèè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïàëüïàòîðíî ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðèãèäíîñòü è ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíû. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ñèììåòðè÷íî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà, âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ, ãðàíèöû è ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâà.
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà, ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà, íàä÷ðåâèÿ íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê óìåðåííîé ñèëû, îãðàíè÷åí (1 ñì2), ðåçèñòåíòíûé, ëîêàëèçóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåí, ñèììåòðè÷åí. Ïðè ïàëüïàöèè ñåðäöà ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà – 5 ñì. Àóñêóëüòàòèâíî òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé; øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ÑÑ- 76 /ìèí. ÀÄ 130/90 ìì.ðò.ñò. íà îáåèõ ðóêàõ. Ïðè âûñëóøèâàíèè ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé è àîðòû øóì íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ: ÿçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Âñòàâíûõ çóáîâ íåò, ðîòîâàÿ ïîëîñòü áåç ïàòîëîãèè. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ÷èñòàÿ, öèàíîòè÷íîé îêðàñêè. Ìèíäàëèíû öèàíîòè÷íîãî öâåòà, íå óâåëè÷åíû. Ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî öèàíîòè÷íîé îêðàñêè, èçúÿçâëåíèé, íàëåòîâ íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ìûøöû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ðàññëàáëåíû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòèÿ íå ïðèíèìàþò. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè òèìïàíè÷åñêèé çâóê íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ óìåðåííàÿ êèøå÷íàÿ ïåðèñòàëüòèêà. Øóì ïëåñêà â æåëóäêå, êèøå÷íèêå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Æèâîò îâàëüíûé, ñèììåòðè÷íûé, â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îòìå÷àåòñÿ. Ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé, íàïðÿæåíèÿ ìûøö æèâîòà (äèôôóçíîãî è îãðàíè÷åííîãî) íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ãðûæè è ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íå îòìå÷åíî. Ïðè ãëóáîêîé ìåòîäè÷åñêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè æèâîòà ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî: âîñõîäÿùàÿ è íèñõîäÿùàÿ ÷àñòè îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóþòñÿ â âèäå áåçáîëåçíåííîãî, óìåðåííî óïðóãîãî, ãëàäêîãî, ìåíåå ïîäâèæíîãî öèëèíäðà. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå öèëèíäðà óìåðåííîé ïëîòíîñòè, áåçáîëåçíåííîãî, íå óð÷àùåãî, ëåãêî ñìåùàåìîãî. Æåëóäîê: ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, áîëåçíåííîñòü è óð÷àíèå îòñóòñòâóþò. Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 3-4 ñì. âûøå ïóïêà. Êîíñèñòåíöèÿ æåëóäêà óïðóãàÿ, áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íàðóæíîé òðåòè ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé ïóïîê ñ ïåðåäíåé âåðõíåé îñòüþ ïîäâçäîøíîé êîñòè, â âèäå ãëàäêîãî, ïëîòíîâàòîãî, áåçáîëåçíåííîãî, íå óð÷àùåãî öèëèíäðà, ïðîòÿæåííîñòüþ îêîëî 20 ñì., òîëùèíîé îêîëî 3 ñì., âÿëî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî. Ñìåùàåòñÿ â òó èëè äðóãóþ ñòîðîíó íà 3-4 ñì. Ñëåïàÿ êèøêà: ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íàðóæíîé òðåòè ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé ïóïîê ñ ïåðåäíåé âåðõíåé îñòüþ ïîäâçäîøíîé êîñòè, â ôîðìå ãëàäêîãî, áåçáîëåçíåííîãî, ðàñøèðÿþùåãîñÿ êíèçó, ñëåãêà óð÷àùåãî, óìåðåííî óïðóãîãî è ñëàáî ïîäâèæíîãî öèëèíäðà. Ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü 1-2 ñì. Ïðîòÿæåííîñòü 3-4 ñì., òîëùèíà îêîëî 4 ñì. Âîñõîäÿùàÿ è íèñõîäÿùàÿ ÷àñòè îáîäî÷íîé êèøêè: ïðîùóïûâàþòñÿ â âèäå öèëèíäðîâ óìåðåííîé ïëîòíîñòè, òîëùèíîé 2-2,5 ñì. Íå óð÷àùèå, áåçáîëåçíåííûå. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ óìåðåííàÿ êèøå÷íàÿ ïåðèñòàëüòèêà.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü: íàëè÷èÿ äèôôóçíîãî è îãðàíè÷åííîãî íàáóõàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ ïðè ïàëüïàöèè íå îáíàðóæåíî. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü îïðåäåëÿåòñÿ ó êðàÿ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü áåçáîëåçíåííà, ìÿãêàÿ, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, êðàé ïå÷åíè ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, çàêðóãëåí.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó | |
Ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè ñïðàâà | 9 ñì. |
Ïî ñðåäèííîé ëèíèè | 8 ñì. |
Ïî ëåâîìó êðàþ ðåáåðíîé äóãè | 7 ñì. |
Ñåëåçåíêó ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ëåâîå ïîäðåáåðüå íå äåôîðìèðîâàíî. Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ñåëåçåíêè – 6õ4 ñì. Îáëàñòü ïîÿñíèöû, íàäëîáêîâàÿ çîíà áåç äåôîðìàöèè. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî (ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè) ïîëîæèòåëüíûé ñëåâà, ñëàáîïîëîæèòåëüíûé ñïðàâà. Ñî ñëîâ áîëüíîãî, îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, äèóðåç äîñòàòî÷íûé.
ìî÷åêàìåííûé áîëåçíü íåôðîñòîìà ëå÷åíèå
Status localis
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ, ãèïåðåìèè, îòåêîâ, ðóáöîâ, ïðèïóõëîñòåé íåò. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îáëàñòü ëåâîé ïî÷êè óìåðåííî áîëåçíåííà. Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî, ðàçâèòèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ íåò. Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ óìåðåííî áîëåçíåííà. Ìî÷åâîé ïóçûðü, íàä ëîíîì íå âûñòóïàåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî 12-ìó ðåáðó ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé ñëåâà. Ìî÷åèñïóñêàíèå áîëåçíåííîå, 5 ðàç â äåíü.
Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Äèàãíîç: ÌÊÁ. Íåôðîñòîìà ñïðàâà.
Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
1) Æàëîá áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè: íà ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïðåèìóùåñòâåííî ñëåâà, áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,4 0Ñ, îáùóþ ñëàáîñòü, òîøíîòó, ñóõîñòü âî ðòó.
2) Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: áîëåí ñ 2011 ã., êîãäà âïåðâûå îòìå÷àåò âíåçàïíîå ïîÿâëåíèå ïðèñòóïîîáðàçíûõ áîëåé â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïîÿâëåíèå çàòðóäíåííîãî áîëåçíåííîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ, ñóõîñòè âî ðòó, òîøíîòû è îáùåé ñëàáîñòè. Ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíèìàë ñïàçìîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû (“Íî-øïà”), ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò íåçíà÷èòåëüíûé. Ïî äàííîìó ïîâîäó îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, íàïðàâëåí â óðîëîãè÷åñêèé ñòàöèîíàð, ãîñïèòàëèçèðîâàí, âûñòàâëåí äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.
Ïðàâîñòîðîííÿÿ ïî÷å÷íàÿ êîëèêà. Õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé ïèåëîíåôðèò.  ðåçóëüòàòå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ îòìå÷àë óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ, áûë âûïèñàí èç ñòàöèîíàðà äëÿ ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ è íàáëþäåíèÿ àìáóëàòîðíî.  2011 ãã. áûë ïîâòîðíî ãîñïèòàëèçèðîâàí ñ àíàëîãè÷íîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé, â ðåçóëüòàòå ëå÷åíèÿ îòìå÷àë óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ.  îêòÿáðå 2012 ã. âíîâü îòìå÷àë ðàçâèòèå ïî÷å÷íîé êîëèêè, áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí, ïðîâîäèìàÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà íå èìåëà. Áûëî âûïîëíåíî îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî: ëþìáîòîìèÿ ñïðàâà, óðåòîëèòýêòîìèÿ è íàëîæåíèå öèðêóëÿðíîé íåôðîñòîìû ñïðàâà. Òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà áåç îñîáåííîñòåé.  ðåçóëüòàòå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ îòìå÷àë óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ.
Áûë âûïèñàí èç ñòàöèîíàðà ïîä àìáóëàòîðíîå íàáëþäåíèå óðîëîãà. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ îòìå÷àåò ñ 6.12.2012 ã., êîãäà ïîÿâèëèñü æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïðåèìóùåñòâåííî ñëåâà, áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,4 0Ñ, îáùóþ ñëàáîñòü, òîøíîòó, ñóõîñòü âî ðòó. Îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ 7.12.2012 ã. â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, íàïðàâëåí íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â óðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå. 7.12.2012 ã. ãîñïèòàëèçèðîâàí â óðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÎÊÁ.
3) Àíàìíåçà æèçíè: ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò: ãðèïï, ÎÐÂÈ, ïðîñòóäíûå, óðîëèòèàç ñ 2010ã. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà: ëþìáîòîìèÿ ñïðàâà, óðåòîëèòýêòîìèÿ è íàëîæåíèå öèðêóëÿðíîé íåôðîñòîìû ñïðàâà (2012 ã.).
4) Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,7 0Ñ. Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä=19 /ìèí. Ãðàíèöû ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ=76 /ìèí. ÀÄ=130/90 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå âçäóò; ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî (ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè) ïîëîæèòåëüíûé ñëåâà, ñëàáîïîëîæèòåëüíûé ñïðàâà. Ñî ñëîâ áîëüíîãî, îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, äèóðåç äîñòàòî÷íûé.
Ëå÷åíèå
Ðåæèì: ïîñòåëüíûé.
Äèåòà: îãðàíè÷åíèå ïðèåìà æèäêîñòè è ñîëè.
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ:
Sol. “Ciprolet” 200 mg/100 ml.
S. Â/â êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü
Gentamycini sulfas 0,08
S. Â/ì 3 ðàçà â äåíü ïî 80 ìã, ðàçâåñòè â 2 ìë
ñòåðèëüíîé âîäû äëÿ èíúåêöèé
Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ:
Sol. Natrii chloridi 0,9% – 400,0 ml;
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 2,0 ml;
Sol. Analgini 50% – 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml.
S. Â/â êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü
Sol. Glucosae 5% – 400,0 ml.
Insulini 3 ÅÄ
Sol. Platiphyllini 0,2% – 2,0 ml;
S. Â/â êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü.
Ìî÷åãîííîå ñðåäñòâî:
Sol. “Lazix” 2,0 ml.
S. Ïî 2 ìë â/ì ïîñëå êàïåëüíèêà.
Ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ:
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 2,0 ml;
Sol. Analgini 50% – 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml.
S. Â/ì 3 ðàçà â äåíü
Âèòàìèíîòåðàïèÿ:
Sol. Pyridoxini 5% – 1,0 ml.
S. Ïî 1 ìë â/ì 2 ðàçà â äåíü.
Sol. Acidi ascorbinici 5% – 1,0 ml.
S. Ïî 1 ìë â/ì 2 ðàçà â äåíü.
Ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ àòîíèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ:
Sol. Prozerini 0,05% – 1,0 ml.
S. Ï/ê 2 ðàçà â äåíü.
Êîððåêöèÿ ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà:
Sol. Natrii hydrocarbonatis 4% – 20,0 ml;
S. Â/â 1 ðàç â äåíü.
Ìåñòíîå ëå÷åíèå:
ïåðåâÿçêè åæåäíåâíî íà îáëàñòü îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà;
ïðîìûâàíèå äðåíàæåé ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ;
ÓÂ× ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû.
Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç
Îñíîâíîé: ÌÊÁ.
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: Íåôðîñòîìà ñïðàâà.
Ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ: îòñóòñòâóåò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник