Мочекаменная болезнь пример диагноза
“Падает камень на кувшин – горе кувшину, падает кувшин на камень – горе кувшину; так или иначе, все горе кувшину” Талмуд
СОСТАВ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ
• Кальция оксалат, фосфат [60-80%]: метаболические, идиопатические (25%).
• Трипельфосфат (фосфат магния-аммония) [10-15%]: инфекция.
• Мочевая кислота [5-10%]: гиперурикемия и гиперурикозурия, идиопатические (50%).
• Цистин [1%]: дефекты почечных канальцев.
Мочевые камни
ФАКТОРЫ РИСКА КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ
• Анатомия мочевыводящих путей: обструкция лоханочноуретрального соединения, гидронефроз лоханок и чашечек, дивертикул чашечек, подковообразная почка, уретроцеле, визикулоуретральный рефлюкс, уретральная стриктура, тубулярная эктазия.
• Соматические заболевания: гиперпаратиреоз, нефрокальциноз, гастроинтестинальные заболевания (резекция кишечника, болезнь Крона, малабсорбция), подагра, саркоидоз.
• Генетические аномалии: цистинурия, первичная гипероксалурия, почечный канальцевый ацидоз тип I, ксантинурия, дефицит аденинфосфорибосилтрансферазы (>2.8-дигидроксиаденина в моче), синдром Леш-Нихана, муковисцидоз.
• Лекарства: ацетазоламид, ко-тримоксазол, лаксативы, петлевые диуретики, триамтерен, ципрофлоксацин.
• Другие факторы: дефицит витамина А, жаркий климат, иммобилизация, лекарства (триамтерен, эфедрин), инфекция.
ПРОЯВЛЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
• Бессимптомное камненосительство.
• Почечная колика: сильная боль, бок/нижняя часть живота, односторонняя, иррадиирует в гениталии, несколько часов, напряжение костно-диафрагмального угла, тошнота/рвота (50%), позывы на мочеиспускание.
• Гематурия.
• Дизурия.
ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА ПОЧЕЧНЫХ КАМНЕЙ
• Химический анализ.
• Инфракрасная спектроскопия.
• Рентгенофазовый анализ.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВИЗУАЛИЗАЦИИ КАМНЕЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (EUA)
• Неконтрастная мультиспиральная компьютерная томография: 94-100%.
• Внутривенная урография: 51-87%.
• Рентгенография брюшной полости: 45-70%.
• Ультразвуковое исследование: 32-70%.
Ультразвуковое исследование
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Мочекаменная болезнь (камень слева 10х5 мм). [N20.0]
□ Мочекаменная болезнь обеих почек. Вторичный пиелонефрит. ХБП 2 стадии. [N20.0]
□ Мочекаменная болезнь, почечная колика справа. [N23.0]
□ Коралловидный камень правой почки. [N20.0]
ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ
• 70-90% уретральный камней <5 мм и 50% камней 5-10 мм выходит спонтанно в течение 1-3 нед
• Обезболивание: НПВП (диклофенак 75 мг в/м, 100-150 мг/сут 3-10 сут внутрь), трамадол, морфин (1 мл 1% раствора парэнтерально).
• Местное тепло (42°С).
• Изгоняющая лекарственная терапия: тамсулозин или нифедипин.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АКТИВНОГО УДАЛЕНИЯ КАМНЕЙ (EUA)
Камни мочеточников
• Камни с низкой вероятностью к спонтанному пассажу.
• Персистирующая боль, несмотря на адекватное медикаментозное лечение.
• Персистирующая обструкция.
• Почечная недостаточность (билатеральная обструкция, единственная почка).
Почечные камни
• Рост камней.
• Камни у пациентов с высоким риском камнеобразования.
• Обструкция, вызванная камнем.
• Инфекция.
• Симптомные камни (боль, гематурия …).
• Камни >15 мм.
• Камни <15 мм, если наблюдение не является выбором.
• Социальные ситуации (профессия, путешествия …).
• Персистирующий камень >2-3 лет.
ИНВАЗИВНОЕ УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ
• Чрескожный ирригационный хемолиз.
• Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (<1 см, проксимальные).
• Чрескожная нефролитотомия (>1-2 см).
• Уретрореноскопия (>1-2 см).
• Чрескожная нефростомия.
• Лапароскопическая хирургия.
• Открытая хирургия.
Чрескожная нефролитотомия
ОБЩАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОЧЕЧНЫХ КАМНЕЙ (EUA)
• Больше пить для поддержки диуреза 2.0-2.5 л/сут (в течение дня и на ночь, нейтральная рН, плотность мочи <1010).
• Ограничение животных белков (0.8-1.0 г/кг).
• Уменьшение приема соли (3-5 г/сут).
• Нормальное потребление кальция (>1-1.2 г/сут).
• Уменьшение пищи, богатой оксалатами (шпинат, ревень, шоколад, орехи).
• Клюквенный сок (уменьшает экскрецию оксалатов и фосфатов, увеличивает экскрецию цитратов).
• Цитраты: профилактика оксалатных камней.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ
• Кальциевые: цитраты (блемарен), тиазидовые диуретики (повышение реабсорбции кальция в канальцах).
• Уратные: ограничение пуринов в диете, цитраты (блемарен), аллопуринол.
• Оксалаты: витамин В6 >40 мг/сут, кальций 250-1000 мг 4 раза, цитраты.
Источник
Н.К. Дзеранов, А.В. Сивков, Е.П. Какорина, Н.Г. Кешишев
ЕДИНАЯ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий»
Резюме. В статье авторы предлагают на базе МКБ-10 создать единую клинико-статистическую классификацию мочекаменной болезни. Это облегчить сбор и улучшить анализ статистического материала по мочекаменной болезни за счет повышения достоверности статистической информации и уменьшения числа ошибок из-за несоответствия клинических диагнозов с диагнозами МКБ-10; создать условия для стандартизации диагностики и выбора конкретного метода лечения мочекаменной болезни; улучшить экономико-статистический анализ оказания медпомощи больным мочекаменной болезнью, как в интересах самого больного, так и в интересах обязательного медицинского страхования (ОМС); оптимизировать затраты на диагностику и лечение больных мочекаменной болезнью.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, клинико-статистическая классификация.
В МКБ-10 мочекаменная болезнь находится в классе «болезни мочеполовой системы», в которой, отдельно для уролитиаза выделена целая рубрика с кодами N20-N23, под названием «мочекаменная болезнь» (таб. 1).
Таблица 1
Кодированная классификация мочекаменной болезни в МКБ-10
|
|---|
Основными недостатками вышеописанной кодированной классификации мочекаменной болезни являются:
- при использовании кодов МКБ-10, теряется информация о двустороннем расположении конкрементов;
- коды МКБ-10 не отражают топографические особенности расположения конкрементов в чашечно-лоханочной системе почки (камень лоханки, коралловидный камень и т. д.) и в мочеточнике (верхняя треть, средняя треть и т. д.);
- в МКБ-10 нет данных, важных с точки зрения клиники, характеризующих типы (первичный, резидуальный, рецидивный и т. д.), размеры, рентгенпозитивность, инфицированность камней, химический состав конкрементов и функцию почки;
- включение в МКБ-10 отдельного общего кода для камней почек с камнями мочеточника (N20.2) не имеет большого клинического и статистического значения. Под этим кодом кодируются различные варианты сочетания конкрементов почек и мочеточников с абсолютно разными алгоритмами диагностики и лечения. Поэтому код N20.2 имеет исключительно собирательный характер.
Для решения этих проблем мы предлагаем, на базе МКБ-10, создать единую клинико-статистическую классификацию мочекаменной болезни. Система кодирования мочекаменной болезни в подобной классификации представлена в виде дерева, где каждый подузел уточняет информацию предыдущего узла. При формировании подузла, к основному коду через точку добавляется цифра от нуля до девяти. Данная классификация никак не влияет на базовую структуру МКБ-10, а ее электронная версия предусматривает отдельное выставление как статистического кода, взятого из МКБ-10, так и клинического кода. Разберем структуру предлагаемой классификации на примере камней почек.
Считаем необходимым первоначально камни почек поделить на камни правой и левой почки. Подобное разделение камней почек даст возможность, в отличие от МКБ-10, обеспечить кодировку двустороннего нефролитиаза за счет двойного кодирования, которое учитывает отдельно состояние как правой, так и левой почки. Далее, учитывая неоднозначные подходы в лечении камней почек [2, 6, 7], целесообразно классифицировать конкременты чашечно-лоханочной системы каждой почки на камень лоханки, камень верхней, средней и нижней группы чашечек, а также выделить отдельно коралловидный и множественные камни почки (таб. 2).
К каждой подрубрике, представленной в таблице 3, мы предлагаем добавить TSRIFCh – систему, которая последовательно отражает типы, размеры, рентгенпозитивность, инфицированность камней, функцию почки и химический состав конкрементов (таб. 3).
Таблица 2
Кодированная классификация камней почек
| ||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Структура кодировки TSRIFCh – системы включает в себя поочередное кодирование каждой из этих букв, включая их варианты, за счет добавления цифр от 0 до 5. Данная буквенно-цифровая система имеет большое практическое значение, так как значительно упрощает постановку диагноза в историях болезни и, что очень важно, полностью соответствует современным принципам диагностики и лечения мочекаменной болезни [1, 3, 4, 5, 8, 9]. Все это, по своей структуре, напоминает TNM – систему, которая активно используется в онкологии.
Таблица 3
Кодированная система TSRIFCh
|
|---|
1 – При коралловидном нефролитиазе кодированная категория «S» (Staghorn) включает только виды коралловидных камней, которые представлены в таблице.
Разберем кодированную структуру данной классификации на нескольких конкретных примерах, в сравнении с МКБ-10.
Пример диагноза №1.
Резидуальный (после ПНЛЛ) рентгенпозитивный инфицированный оксалатный камень лоханки правой почки размером 1,5 см с дефицитом функции правой почки 25%.
В МКБ-10 этот диагноз попадает в рубрику «камни почки» и кодируется как N20.0. В соответствии с предлагаемой классификацией, в истории болезни этот диагноз должен выглядеть следующим образом: Камень лоханки правой почки T2вS2R+I+F2Ch1 с клиническим кодом N20.0.0.3.3.1.2.1.1.2.1.
Пример диагноза №2.
Первичный рентгенпозитивный неинфицированный коралловидный камень правой почки, занимающий всю лоханку и до 50 % чашечек правой почки с дефицитом функции правой почки 90%.
В МКБ-10 этот диагноз так же попадает в рубрику «камни почки» и кодируется как N20.0. В соответствии с предлагаемой классификацией, в истории болезни этот диагноз должен выглядеть следующим образом: Коралловидный камень правой почки T1S3R+I-F3Chх с клиническим кодом N20.0.0.5.2.3.1.2.3.0.
При множественных камнях почки, равно как и в TNM системе, необходимо ориентироваться по камню, который имеет максимальные размеры.
Пример диагноза №3
Истинно рецидивные (после ДЛТ) рентгенпозитивные неинфицированные множественные камни правой почки 2,3 и 1,3 см с дефицитом функции правой почки 56%.
В данном случае, нужно учитывать только камень размером 2,3 см. В МКБ-10 этот диагноз снова попадает в рубрику «камни почки» и кодируется как N20.0. В соответствии с предлагаемой классификацией, в истории болезни этот диагноз должен выглядеть следующим образом: Множественные камни правой почки T3аS3R+I-F3Chх с клиническим кодом N20.0.0.4.4.0.3.1.2.3.0.
Категория «T0» используется только в тех клинических случаях, если при повторном рентгенологическом и ультразвуковом обследовании конкременты в почке не выявляются. При этом категории «S», «R» в диагнозе не используются. Подобные ситуации нередко встречаются у больных с уратным нефролитиазом после проведения литолитической терапии.
При двустороннем нефролитиазе кодировка сводится к постановке двух кодов, характеризующих отдельно процессы в правой и левой почке.
Анализируя вышеописанные примеры, можно с уверенностью сказать, что речь идет об исключительно разных клинических случаях с неодинаковыми диагностическими и, и что особенно важно, лечебными подходами. Так, в первом примере для удаления камня лоханки правой почки выполнение ДЛТ возможно, но только после предоперационной антибактериальной терапии. Во втором примере, учитывая дефицит функции правой почки (90%), показано выполнение нефрэктомии справа. Эти неоднозначные клинические случаи никак не отражает МКБ-10, все три диагноза, согласно МКБ-10, кодируются как N20.0. В отличие от МКБ-10, предлагаемая нами кодированная классификация мочекаменной болезни, как видно из представленных примеров, позволяет обеспечить статистическую обработку всех вариантов расположения камней в почках с учетом клинически значимых характеристик конкрементов и функции почек.
Использование печатной и электронной версии единой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни позволит:
- Облегчить сбор и улучшить анализ статистического материала по мочекаменной болезни за счет повышения достоверности статистической информации и уменьшения числа ошибок из-за несоответствия клинических диагнозов с диагнозами МКБ-10;
- Создать условия для стандартизации диагностики и выбора конкретного метода лечения мочекаменной болезни;
- Улучшить экономико-статистический анализ оказания медпомощи больным мочекаменной болезнью, как в интересах самого больного, так и в интересах обязательного медицинского страхования (ОМС);
- Оптимизировать затраты на диагностику и лечение больных мочекаменной болезнью.
Литература
1. Анализ оперативных методов лечения коралловидного нефролитиаза / А.В. Казаченко [и др.] // Материалы пленума российского общества урологов. – М., 2003. – С. 153-154.
2. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия камней чашечек почек / О.В. Теодорович [и др.] // Материалы пленума российского общества урологов. – М., 2003. – С. 297-298.
3. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия спустя 10 лет / Н.А. Лопаткин [и др.] // Материалы пленума Российского общества урологов. – М., 1996. – С. 313-323.
4. Показания к дистанционной литотрипсии и перкутанной нефролитолапаксии при коралловидном камне в единственной почке / Н.А. Лопаткин [и др.] // Материалы пленума Российского общества урологов. – М., 2003. – С. 196-197.
5. Радионуклеидная оценка функционального состояния почек после дистанционной литотрипсии / В.Н. Степанов [и др.] // Материалы пленума Российского общества урологов. – М., 1996. – С. 389-391.
6. Урология по Дональду Смиту / под ред. Э. Танако, Дж. Маканинча ; пер. с англ. – М. : Практика, 2005. – С. 278-317.
7. Частота рецидивов камнеобразования после ДЛТ / Д.А. Бешлиев [и др.] // Материалы пленума российского общества урологов. – М., 2003. – С. 74-75.
8. Chen R.N., Streem S.B. corporeal shock wave lithotripsy for lower pole calculi: long-term radiographic and clinical outcome / R.N. Chen, S.B. Streem // J. Urol. – 1996. – Vol. 156. – P. 1572-1575. 9. Guidelines on Urolitiasis: Guidelines/EAU / H.G. Tiselius [et al.]. – Arnhem, 2007. – 38 p.
Источник