Мочекаменная болезнь препараты кальция
М.Ю. Просянников К.м.н., заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал НМИЦр МЗ РФ (г. Москва) |
В программе «Час с ведущим урологом» гостем студии стал к.м.н., заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина Михаил Юрьевич Просянников. Он подробно рассказал о механизмах оксалатно-кальциевого уролитиаза и доступных методах консервативного влияния на этот процесс.
Большая часть всех камней, наблюдаемых у пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ), относится к оксалатно-кальциевым. При этом, как заметил Михаил Юрьевич, сейчас появляются новые лекарственные средства, способные помочь в лечении именно такого уролитиаза, однако они могут быть полезными только при хорошем понимании того, как образуются камни и на какие механизмы нужно воздействовать для предотвращения камнеобразования.
Согласно предпринятому НИИ урологии анализу 12 992 исследований, проведенных с 1990 по 2015 год, в структуре мочекаменной болезни оксалатный уролитиаз занимает порядка 64% у мужчин и 55,1% у женщин. В мировой статистике наблюдаются примерно такие же показатели: 50-70% от общей частоты встречаемости камней [1].
Механизм образования оксалатов
Как напомнил Михаил Юрьевич, в зависимости от химической структуры выделяются две формы кальциево-оксалатных камней: ведделлиты и вевеллиты (кальция оксалат дигидрат и моногидрат соответственно). С клинической точки зрения это не имеет большого значения, поскольку оба соединения на сегодня невозможно растворить никакими средствами. Как только кальций соединяется с щавелевой кислотой, происходит выпадение осадка. При соединении, скажем, с лимонной кислотой осадка не образуется. На этом основан один из перспективных методов профилактики оксалатно-кальциевого уролитиаза: при повышении доли цитратов в моче снижается вероятность образования кальциевооксалатных камней.
В виде кристаллов оксалаты кальция могут присутствовать в моче и у пациентов без камней. Они видны на микроскопии осадка.
Для адекватной работы почки должна присутствовать разница pН мочи в лоханке и в петле Генле примерно на 2 единицы. Основным фактором риска оксалатного нефролитиаза является снижение pН мочи. На определенном этапе происходит пролабирование кальциево-фосфатной основы в полость чашечно лоханочной системы. Таким образом, кальциево-оксалатный камень растет на кальциево-фосфатном фундаменте.
Рис.1. Современные представления о патогенезе камнеобразования при МКБ, образование бляшки Рэндалла [6]
До 57% людей, не страдающих МКБ, все же могут иметь бляшки Рэндалла – белесые точки, свидетельствующие об идущем процессе камнеобразования [2]. Важно помнить, что МКБ – это полиэтиологическое заболевание, и для образования камня нужно стечение нескольких факторов. Не в каждом случае все необходимые факторы присутствуют сразу, но все же процессы камнеобразования наблюдаются у многих людей
Воздействовать на бляшки Рэндалла крайне сложно – в первую очередь, изза отсутствия критериев эффективности. Вместе с тем, сегодня возможно влиять на концентрацию тех элементов, из которых образуются камни.
«Качели» рН и камнеобразование
В моче человека со склонностью к камнеобразованию плохо растворяются кристаллы соли, в частности, из-за влияния pН на экскрецию основных камнеобразующих веществ. Величина экскреции кальция, мочевой кислоты, фосфатов и магния максимальна на уровне pН 5,6-5,8. В здоровом организме баланс ингибиторов и промоторов не позволяет камням откладываться, несмотря на экскрецию, однако максимально эффективно препятствовать камнеобразованию позволяет корректировка уровня pН.
Смещение pН мочи в кислую сторону (ниже 5,9-6) ведет к повышению доли вевеллита и оксалатного компонента в мочевых камнях. В щелочную сторону (от 5,1-5,3 до 6,1-6,9) – к накоплению доли ведделлита в камнях. В целом, в усилении оксалатного литогенеза снижение pН мочи (менее 5,4) играет, по-видимому, более значительную роль, чем экскреция кальция.
Факторы, влияющие на кальций-оксалатный уролитиаз
Сотрудники НИИ урологии на основании выборки данных 708 человек проанализировали, какие факторы влияют на кальций-оксалатный уролитиаз. Удалось выявить 6 компонентов:
- урикурия (повышение уровня выделения мочевой кислоты с мочой) > 4,6 мМ/сут;
- магнийурия > 5,7 мМ/сут;
- кальцийурия > 6,2 мМ/сут;
- фосфатурия 30,9-36,9 мМ/сут;
- pH мочи в районе 5,5;
- ИМТ 24,9-27,1 кг/м2.
Для профилактики оксалатно-кальциевого уролитиаза необходимо воздействовать по возможности на все эти факторы [3].
Одним из подтверждений влияния pH мочи на формирование оксалатнокальциевых камней является также то, что pH утренней мочи у больных мочекислым уролитиазом носит устойчивый характер и находится в интервале значений 5,0-6,0 (в подавляющем большинстве случаев – 5,0-5,5) [4]. При нормализации уровня pH мочи, к примеру, с помощью цитратных смесей, в 89,4% случаев наблюдается исчезновение кристаллурии оксалатов.
Эффективные и неэффективные методы профилактики
Михаил Юрьевич также подчеркнул неэффективность подхода, при котором для лечения МКБ пациентам рекомендуется снизить потребление кальция с пищей, – в таком случае кальций начинает вымываться из костей [5]. Нормальный уровень кальция в крови – 2,2-2,5 мМ/л.
Что касается метаболизма щавелевой кислоты, согласно различным клиническим рекомендациям, суточная норма потребления для пациентов с МКБ – от 50 до 150 мг оксалатов. Большая их часть выводится с калом, остается порядка 20%. Еще небольшая часть синтезируется в печени. В итоге с мочой выделяется порядка 35 мг[6]
Оксалаты в организме синтезируются из аминокислот – в частности, глицина, – глюкозы и аскорбиновой кислоты. Гипероксалурия делится на первичную (1 и 2 типа) и вторичную (абсорбтивную). Первичная может наблюдаться в случае мутации гена AGXT, приводящей к системному поражению организма оксалатами. По этому поводу уже проводятся пересадки печени с нормальными ферментами AGXT.
Кроме того, фермент AGXT активируется при употреблении витамина B6. Следовательно, пациентам с оксалатным уролитиазом можно его назначать для снижения концентрации оксалатов в моче. При подозрении на первичную гипероксалурию проводится генетический анализ: определяется мутация гена AGXT. Также определяется полиморфизм генов ORAI1 (rs7135617), CASR (rs2202127), VDR и KL.
Риск вторичной гипероксалурии повышается при воспалительных заболеваниях ЖКТ, после резекции больших участков кишечника, панкреатите, камнях желчного пузыря. Большой вклад вносят также микроорганизмы: уреазапродуцирующие (Proteus, Pseudomonas и Klebsiella) и оксалатдеградирующие бактерии (Oxalobacter formigenes, Lactobacter). Для противостояния им требуется коррекция микрофлоры кишечника с эрадикацией уреазопродуцирующих бактерий.
Оценка питания пациента
При любом типе камней вначале следует оценить питание пациента и понять, что из съеденного им оказывается в крови. Затем отслеживается момент перехода веществ из крови в мочу и определяется тип камня. Оценка диеты производится при помощи Анкеты стереотипа питания (АСП). Также проводятся мониторинг pH мочи, биохимический анализ крови и мочи на предмет литогенных нарушений и определение химического состава камня. Есть свидетельства, что 2 последовательных сбора 24-часовой мочи с интервалом в 4-7 дней позволяют выявить метаболические нарушения в 80% случаев [7].
Диетические предпосылки для оксалатно-кальциевого уролитиаза – избыточное потребление кальция, оксалатов, пуринов и мочевой кислоты, плюс недостаточное – калия, магния и витамина В6. Таким образом, для предотвращения камнеобразования нужно нормализовать потребление кальция до уровня 1000-1200 мг, снизить потребление соли и восстановить количество витамина В6. Для нормализации уровня оксалатов в моче нужно ограничить употребление картофеля, шпината и шоколада, а также включить в диету больше полиненасыщенных жирных кислот (лосось, тунец, скумбрия, сардины, орехи, рыбий жир). Регулировка уровня pH мочи может достигаться путем подщелачивания либо подкисления диеты [8].
Для нормализации уровня цитратов в моче необходимо ограничение в диете объема искусственных газированных напитков. Кроме того, цитратами богаты натуральные, непакетированные соки лимона/лайма, апельсина и дыни.
Согласно действующим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, при уровне кальция мочи 5-8 мМоль/сут назначаются цитратные смеси по 9-12 г/сут, натрия бикарбонат 1,5 г в день. При уровне кальция выше 8 мМоль/сут назначается гипотиазид 25-50 мг/сут, хлорталидон 25 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут.
При первичной гипероксалурии (экскреция оксалатов > 1 мМоль/сут) необходима прежде всего сдача генетического анализа, чтобы точно выявить причину. Может назначаться пироксидин по 5 мг/кг в сутки (максимально до 20 мг/кг в сутки). При вторичной, кишечной (экскреция оксалатов 0,5-1 мМоль/сут) возможно избыточное потребление оксалатов или присутствуют заболевания ЖКТ: синдром мальабсорбции, колиты, состояния после кишечных анастомозов и хроническая диарея. Назначается употребление кальция и магния, также проводится нормализация микробиоты кишечника.
При гиперурикурии (мочевая кислота > 4 мМоль/сут) назначаются цитратные смеси 9-12 г/сут или натрия бикарбонат 1,5 г 3 раза/сут. Помимо этого, может назначаться аллопуринол по 100 мг, 1 таб/сут и до 300 мг/сут при значительном повышении уровня мочевой кислоты. Важно следить за преобладанием в диете пациента растительного белка.
Препараты для коррекции оксалатурии
Для коррекции оксалатурии может применяться препарат Оксалит. В его состав входят экстракты Фукуса везикулозуса, Филлантуса нирури и Десмодиума стираксолистного. В НИИ урологии на протяжении 3 месяцев проводилось исследование его эффективности с участием 30 пациентов. Оценивались биохимия крови и суточной мочи больных на предмет литогенных нарушений с подключением дистанционного мониторинга.
Пациенты в возрасте 18-66 лет были разделены на две равных группы по 15 человек. Первая получила только диетические рекомендации. Второй, кроме них, был назначен прием Оксалита сроком на 3 месяца.
На первом приеме пациентов оценивалась биохимия суточной мочи: кальций, магний, оксалаты, цитраты, диурез. На 4 неделе также оценивалась биохимия крови.
В группе диеты значительных изменений не наблюдалось.
В группе диеты с дополнительным приемом Оксалита отмечено снижение среднего уровня оксалатов с 0,23 до 0,11, а также увеличение количества магния с 2,21 до 4,44.
Суммарно 30 пациентов выполнили более 2400 анализов мочи с применением прибора для дистанционного мониторинга – портативного анализатора «ЭТТА АМП-01». Анализы, выполненные при помощи такого «домашнего» анализатора мочи, сопоставимы с анализами, выполненными на стационарном оборудовании, так как оба устройства работают на одних и тех же индикаторных полосках [9].
Относительная плотность мочи оказалась незначительно повышена в обеих группах. Помимо этого, за время наблюдения в обеих группах незначительно снизился pH. Как важный фактор Михаил Юрьевич отметил то, что назначение Оксалита статически значимо снижало количество эритроцитов в моче пациентов.
По итогам исследования авторы пришли к выводам, что при приеме Оксалита в 2,1 раза (р < 0,05) снижается уровень содержания оксалатов в суточной моче, в 2 раза повышается почечная эксреция магния (р < 0,05), снижаются степень лейкоцитурии и уровень белка в моче (р < 0,05), а также в 2,9 раза, до субнормальных значений уменьшается уровень эритроцитурии (р < 0,05).
Как подчеркнул Михаил Юрьевич, до сих пор в арсенале урологов не было средств, способных с такой степенью эффективности влиять на факторы оксалатно-кальциевого уролитиаза.
Источники:
- Yee V. Wong et al., Int J Endo, 2015
- Stoller M. L. et al., J Urol, 1996
- Голованов С. А. и соавт., Экс и клин урол, 2018
- Константинова О. В., Яненко Э. К., Урология, 2015
- Nagaraja Rao P. et al., Ur Tract Stone Disease, 2011
- Шестаев А. Ю., Экс и клин урол, 2013
- Bek-Jensen H. et al., Eur Urol, 1998 8. Manissorn J. et al., Sci Rep, 2017 9. Шадеркин И. А. и соавт., Экс и клин урол, 2015
Материал подготовила Ю.Г. Болдырева
Статья опубликована в журнале Дайджест урологии №5-2019
Источник
Мочекаменная болезнь занимает второе место среди всех заболеваний почек. Она встречается у детей, у взрослых, наиболее часто поражая людей в самый активный период их жизни, а также у лиц пожилого возраста. В связи с широкой распространенностью, особенностями развития и течения мочекаменная болезнь остается одной из актуальных проблем современной медицины. За последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению частоты этого заболевания, связанная с ростом влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека.
При клиническом обследовании больных мочекаменной болезнью (МКБ) необходимо исследовать элементный и фазовый состав, а также макро-, микро- и атомно-кристаллическую структуру мочевых камней (Tiselius H.-G., Ackermann D., et al., 2002; Голованов С.А., 2003). Для этой цели разработаны химические и физические методы.
К физическим методам определения состава мочевых камней относятся рентгеновская дифракция, инфракрасная спектрофотометрия [ИКС] (рис. 1) (Harrache D., et al.,1997; Sabot J.F., et al., 1999; Pickens C.L., et al.,1999; Gault M.H., Chafe L., 2000; Estepa L.M., et al., 1999, 2000; Голованов С.А., 2003), ядерная магнитно-резонансная спектроскопия (Bak M., et al., 2000). Данные методы позволяют выполнить как качественный, так и количественный анализы образцов. Преимуществом ИКС является использование минимального количества исследуемого вещества и быстрота получения спектров достаточной специфичности, а преимуществом рентгенографических исследований — возможность различать кристаллические формы соединений, построенных из одних и тех же молекул. Однако этим методом нельзя идентифицировать соединения, находящиеся в аморфном состоянии.
Для изучения особенностей распространенности заболевания анализируют элементный и фазовый состав мочевых камней (Arias Funez F., et al., 2000). Для выполнения качественного анализа необходимо сравнить полученные экспериментальные спектры со спектрами, снятыми на эталонных соединениях. Точная идентификация состава возможна только в том случае, когда камень представлен одним соединением. Анализируемый образец идентифицируют, сравнивая его спектр со спектрограммой эталонного химически чистого минерального вещества-стандарта. Если исследуемые мочевые камни, смешанные по составу, то идентификацию проводят по спектрам искусственных смесей эталонных веществ, взятых в различных соотношениях и комбинациях (Blijenberg B.G., et al., 1997; Sabot J.F., et al.,1999; Volmer M., et al., 2001; Аляев Ю.Г. и соавт., 2002, 2003).
Учитывая актуальность и клиническое значение исследования элементного и фазового состава мочевых камней и их физико-химических характеристик, перед цитратной терапией необходимо:
– оценить микроструктурную плотность (HU) камней при помощи спиральной компьютерной денситометрии;
– исследовать обменные нарушения в крови и моче больного (в зависимости от этого показателя назначают консервативную терапию и осуществляют контроль за эффективностью лечения);
– изучить фазовый и химический состав мочевых камней с использованием качественного и количественного рентгенофазового, а также химического анализов;
– провести анализ результатов цитратного литолиза in vivo и in vitro и детализировать показания к назначению цитратных препаратов.
Многие авторы (Дзюрак В.С., Савчук В.И. и соавт., 2001; Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002) в своих работах отмечают, что цитратная терапия высокоэффективна для профилактики рецидива кальций-оксалатного камнеобразования. По мнению Йин Хуэй Ли, Ван Цю Хуан и соавт. (2000), проведение профилактики цитратными препаратами наиболее эффективно при камнях из мочевой кислоты (100%), комбинированных камнях из кальция оксалата и фосфата (96,7%) и оксалата кальция (86,7%). Следует отметить, что профилактика кальций-оксалатного камнеобразования с использованием цитрата особенно актуальна при гиперкальциурии с гиперурикозурией, а также при наличии в составе камня дигидрата оксалата кальция (ведделлит) и риска рецидивного камнеобразования в единственной почке.
Проведение цитратной терапии после ДЛТ позволяет в 2 раза уменьшить частоту рецидивного и резидуального кальций-оксалатного камнеобразования (Cicerello E., Merlo F., Gambaro G., et al.,1994). Эффективность профилактической цитратной терапии (калий-магниевый цитрат) при кальций-оксалатных камнях составляет 85% (Ettinger B., Par C.Y.C., et al. 1997).
Методика проведения цитратной литолитической терапии
Перед тем как назначить медикаментозный препарат, необходимо выявить патологические метаболические нарушения, влияющие на процесс камнеобразования:
– наследственный анамнез МКБ;
– пристрастия в диете, водный режим;
– прием лекарственных препаратов;
– наличие сопутствующих заболеваний (подагра);
– обменные нарушения (гиперурикурия, гиперурикемия);
– инфекции мочевых путей.
Следует отметить, что при проведении литолитической терапии достоверно растворяются только мочекислые камни. Гораздо хуже растворяются и требуют более длительного лечения камни, состоящие из солей мочевой кислоты (урата натрия, урата калия). Практически нерастворимы камни, состоящие из урата аммония, поэтому при лечении целесообразно дополнительно назначать препараты калия, способствующие переводу солей мочевой кислоты в соли урата калия.
Для лечения больных МКБ целесообразно применять цитратные смеси. Суточная доза калий-натрий цитрата в 66-110 мг не влияет на уровень калия, натрия, кислорода, углекислоты и гидрогенкарбоната в крови. Механизм действия цитратных смесей обусловлен уменьшением процессов кристаллизации в моче и связыванием ионов кальция не только в желудочно-кишечном тракте, но и в мочевых путях, где этот эффект максимально проявляется в связи с наибольшей концентрацией цитрата. Таким образом, цитрат влияет на физико-химический состав мочи: повышает растворимость уратов, препятствует образованию кальцинатов оксалатов, комплексных магний-аммониевых фосфатов, способствует растворению уже сформировавшихся конкрементов и тормозит камнеобразование, а также препятствует процессам кристаллизации в моче за счет стабилизации растворов.
Дозу цитратной смеси подбирают индивидуально, в зависимости от кислотности мочи, которую необходимо поддерживать на уровне, оптимальном для литиаза каждого вида камней. Для того чтобы правильно подобрать дозировку препарата, необходимо в течение 4-5 дней замерять рН мочи при помощи лакмусовых полосок строго в определенное время суток: 07 ч. — 14 ч. — 19 ч. (или 8 ч. — 15 ч. — 20 ч.). И, чтобы зафиксировать истинные колебания показателей рН, в эти дни больной не должен изменять свою обычную диету и водный режим и образ жизни. Полученные цифровые данные пациент заносит в дневник и определяет средние значения рН мочи для утренней, обеденной и вечерней мочи. Начав прием препарата и соблюдая рекомендованную диету, больному следует продолжать регулярно измерять и контролировать рН мочи в течение 4-5 дней в те же самые промежутки времени. Если во всех трех измерениях рН показатель оказался ниже необходимых величин (кислая реакция мочи), цитрат назначают в минимальной дозировке смеси.
На первом этапе лечения больному назначают индивидуальную диету: ограничивают (вплоть до исключения) мясные продукты (красное мясо), их производные и субпродукты, жирную рыбу, копчености, соленья, грибы, щавель, сельдерей, перец, бобовые культуры, шоколад, крепкие спиртные напитки, красное вино, темное пиво, крепкий чай и кофе. Водную нагрузку увеличивают на 30% от обычного приема, равномерно распределяя ее на дневное время суток.
Пациентам с нарушением пуринового обмена дополнительно назначают урикостатики (аллопуринол), при наличии обменных нарушений в виде оксалурии+гиперурикемии — окись магния, а при гиперкальциурии + гиперурикурии – гипотиазид в обычных дозировках. Также рекомендуются щелочные минеральные воды (Боржоми, Славяновская, Смирновская).
В ходе проведения цитратной терапии средние показатели мочи могут измениться в сторону щелочной реакции. Сделав утреннюю пробу и получив низкие показатели больные принимают повышенную дозуцитрата натрия, что изменяет дневные показатели рН и т.д. В результате показателей утреннего и дневного рН недостаточно для растворения камня, и оптимальная доза достигается лишь в вечерние часы. Из этого следует, что необходимо увеличить вечернюю и утреннюю дозировку, а дневную дозу оставить без изменений.
На протяжении всего курса лечения амбулаторный врач-уролог или семейный врач должны анализировать показатели и корректировать дозу препарата. После подбора индивидуальной дозы препарат принимают в течение 1-2 месяцев. На протяжении всего курса терапии пациенту проводят ультразвуковые обследования и замеряют размеры камня, а после окончания лечения делают контрольное УЗИ. В 80-85% случаев данного терапевтического курса достаточно для полного растворения мочекислых камней диаметром до 1,5 см. При камнях диаметром 2,0 см и более, а также камнях урата натрия и урата калия срок лечения увеличивается, а иногда требуется сеанс дробления на более мелкие фрагменты.
Цитратную терапию также используют для подготовки больного к предстоящей дистанционной литотрипсии. Доказано, что после ее проведения плотность уратных и оксалатных камней снижается, что позволяет разрушить их, используя меньше импульсов и более низкий уровень энергии. Например, без применения цитратной терапии для дробления камня диаметром до 2,0 см в среднем требуется провести 1,9 сеанса ДЛТ (со средним количеством импульсов 2150+350), а после курса лечения аналогичный камень разрушался за 1,1 сеанса (со средним количеством импульсов 1400+230) [Дзеранов Н.К. и соавт. 2002, Аляев Ю.Г. и соавт. 2003). Следует отметить, что при этом отмечалась более мелкая фрагментация с минимальным количеством фрагментов в 5-6 мм. Цитратная терапия позволяет повысить эффективность сеанса ДЛТ, а также снизить риск травматизации почечной паренхимы высокоэнергетичными импульсами ударных волн.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. Литолитическая терапия цитратными смесями, эффективность которой составляет 80-85%, является методом выбора лечения мочекислых (рентгенонегативных) камней.
2. Эффективность литолитической терапии зависит от ответственности и отношения к лечению самого пациента, а также от контроля врачом-урологом коррекции цитратной метафилактики согласно рекомендуемой методике применения препарата и общим принципам лечения МКБ.
3. При мочекислых камнях более 2 см ДЛТ целесообразно проводить на фоне предварительно установленного внутреннего стента, что позволяет предотвратить риск развития обструктивных осложнений рентгеннегативными крупными фрагментами разрушенного камня.
4. Цитратную терапию (литолиз) начинают непосредственно после проведения сеанса ДЛТ вместе с медикаментозной терапией, направленной на восстановление функции почек, и антибактериальной терапией.
Литература
1. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз — М.,1995.
2. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Лебедева М.В., Сура В.В., Варшавский В.А., Проскурнева Е.П., Шоничев Д.Г., Бритов А.Н., Елисеева Н.А., Балкарова О.В., Александровская Т.Н., Олейникова Е.Б. Уратная нефропатия — от «бессимптомной» гиперурикозурии до хронического гемодиализа. // Нефрология. — 1997. — № 3. Том 1. — Стр. 7-9.
3. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Руденко В.И., Винаров А.З., Мартюшев А.В. 1st International Consultation on Stone Disease. Paris, 3-4 July 2001, Book of abstracts, №63, p. 63.
4. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Руденко В.И. Цитратная терапия с целью подготовки к дистанционной литотрипсии. — М., 2003.
5. Аляев Ю.Г., Кузьмичева Г.М., Рапопорт Л.М., Руденко В.И. Современные аспекты цитратной терапии у больных мочекаменной болезнью. Врачебное сословие, 2004. — №4. Стр. 20-24.
6. Grases F., Ramis M., Villacampa A.I., Costa-Bauza A. Uric acid urolithiasis and crystallization inhibitors. Urol-Int. 1999; 62(4): 201-4.
7. Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Кучиц С.Ф. Цитратная терапия в лечении уратного нефролитиаза. Урология и нефрология. — 1999. — №2. — Стр. 34-36.
8. Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни. Дис. … д-ра мед. наук. М., 2000.
9. Каприн А.Д., Иваненко К.В., Иванов С.А. Лечение больных уратным
нефролитиазом с нарушениями пуринового обмена. — М., 2003.
10. Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения. Дис. … док.мед.наук. 2004.
11. Бешлиев Д.А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика. Дис… доктора мед. наук, 2003.
12. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. К вопросу применения консервативной терапии у больных уратным нефролитиазом. 4-я литовская конф. урологов. — Каунас, 1987. — С.66-68.
13. Пытель Ю.А., Чакалева И.И., Шемякин Ф.М. О некоторых биохимических изменениях в организме при цитратной терапии больных уратным нефролитиазом. Урология и нефрология. — 1972. — №6. — С.28-33.
14. Сое F.L. Uric acid and calcium oxalate nephrolithiasis. Kidney Int 1983; 24: 392- 403.
15. Материалы Европейского общества Урологов. Под ред. Tiselius H.G., Ackermann D., 2005.
16. Tiselius H.G. Etiology and investigation of stone disease. Curriculum in Urology. Eur Urol 2008; 2(1): 1-7.
17. Дзеранов Н.К., Гришкова Н.В., Бойко Т.Ф., Голованов С.А. Условия проведения дистанционной литотрипсии при различном физико-химическом составе мочевых конкрементов. Урология и Нефрология. — 1994. — №6 — С. 10-13.
18. Ackermann D., Claus R., Zehnter C.H., Schreiber K. To what size is corporeal shock wave lithotripsy alone feasible? Eur. Urol. 1988; 15: 5-8.
Рисунок – в прикрепленном файле
Источник