Мочекаменная болезнь после операции

В статье представлены результаты оригинального исследования, посвященного изучению послеоперационных осложнений у больных с мочекаменной болезнью. Полученные данные свидетельствуют о необходимости выявления факторов риска осложненного течения послеоперационного периода у пациентов с мочекаменной болезнью.

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) по распространенности занимает лидирующие позиции в структуре урологической патологии с частотой встречаемости 1-5%, наиболее часто диагностируется у лиц трудоспособного возраста. Среди урологических заболеваний МКБ составляет 40% [1-3].

Основным методом лечения уролитиаза является хирургический, располагающий на сегодняшний день множеством методик эндоскопической, открытой и дистанционной литотрипсии (ДЛТ) [4]. Несмотря на совершенствование хирургических пособий, все они сопровождаются осложнениями в раннем и позднем послеоперационном периодах с частотой 11-30% [5, 6]. Осложнения, связанные с фрагментацией камней, после проведения ДЛТ возникают с частотой до 13%. Осложнения геморрагического характера также зависят от способа оперативного лечения: при ДЛТ возможно формирование субкапсулярных и паранефральных гематом с частотой до 1% [7]; при открытых или мини-инвазивных операциях возможно развитие гематурии и кровотечения. Гематурия рассматривается не как осложнение, а как специфический симптом после литотрипсии и литоэкстракции и возникает у 85% пациентов. Инфекционные осложнения послеоперационного периода представлены бактериурией, серозным или гнойным пиелонефритом и уросепсисом. Бактериурия встречается с частотой до 65%, пиелонефрит – до 40%, уросепсис – до 3% [8, 9].

Цель исследования: изучить частоту и структуру послеоперационных осложнений у больных с мочекаменной болезнью.

Материал и методы

В исследование вошли 1240 пациентов с мочекаменной болезнью, получавших лечение в урологическом отделении ДКБ ОАО «РЖД» на ст. Красноярск в период с 2015 по 2017 г.

Диагноз был выставлен на основании клинико-инструментальных данных. Всем пациентам в зависимости от показаний было проведено оперативное лечение. Консервативная терапия назначена с учетом особенностей течения послеоперационного периода согласно клиническим рекомендациям. В раннем послеоперационном периоде оценивали развитие осложнений, связанных с фрагментацией камней, воспалительные и геморрагические осложнения.

Лабораторные исследования включали развернутый

и биохимический анализ крови и общий анализ мочи. Исследовали следующие показатели системы гемостаза: количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген. Забор крови для определения вышеперечисленных показателей проводили перед операцией.

Полученные данные обработаны статистически. Характер распределения исследуемых величин оценивали на основании теста Шапиро – Уилка. Исследуемые величины не соответствовали нормальному распределению. При характере распределения, отличном от нормального, описательная статистика представлена в виде медианы (Ме), 25 и 75 процентилей. Для выявления достоверных различий в группах применяли методы непараметрической статистики – критерии Манна – Уитни. Использовали следующие условные сокращения и обозначения: p – различие с группой контроля; p* – различие с группой пациентов с неосложненным течением; rS – коэффицент корреляции по Спирмену; prs – значимость двусторонняя, считается достоверной при p≤0,01; в квадратных скобках через точку с запятой приведены минимальные и максимальные значения. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Статистический анализ данных проведен с помощью пакета анализа Ms Excel 10.0, программы istica for Windows 6.0 и программы SPSS istics V. 17.0. Результаты статистической обработки сведены в таблицы.

Результаты и обсуждение

Осложнения, связанные с фрагментацией конкрементов, отметили в 92 (7,41±0,74%) случаях после проведения сеансов ДЛТ: в 62 (5,00±0,62%) случаях наблюдалось появление так называемой «каменной дорожки», в 30 случаях (2,41±0,44%) развилась клиника почечной колики. В 60±5,11% случаев возникшие осложнения были купированы консервативно, в 40±5,11% (36) случаев в качестве второго этапа выполнены уретероскопия, контактная литотрипсия и уретероскопия, литоэкстракция. В рамках исследования не удалось выявить такого осложнения, как рост резидуальных фрагментов (табл. 1).

В ходе исследования воспалительные осложнения были представлены бактериурией, серозным пиелонефритом, гнойным пиелонефритом и уросепсисом. Данные осложнения выявлены у 148 пациентов, что составило 11,93±0,92% от общего числа. Наиболее частым осложнением было развитие бактериурии при неинфицированных конкрементах, оно встречалось в 93 (7,5±0,75%) случаях. Признаки серозного пиелонефрита выявлены у 32 (2,58±0,45%) пациентов. Гнойный пиелонефрит диагностирован у 18 (1,45±0,34%) пациентов. Уросепсис развился у 5 (0,40±0,18%) пациентов: в 4 случаях это был уросепсис, продолжавшийся после выполненной нефрэктомии, в 1 случае уросепсис возник в послеоперационном периоде после проведения перкутанной нефростомии у пациента с длительно текущим гидронефрозом и коралловидным камнем почки (табл. 2).

При исследовании показателей гемостаза пациенты были разделены на 3 клинические группы: 1) с неосложненным течением; 2) с воспалительными осложнениями в раннем послеоперационном периоде; 3) с геморрагическими осложнениями. У пациентов с гладким течением послеоперационного периода уровень тромбоцитов составлял 204,8 [179,3; 264,5] тыс. Ед/мкл (р=0,729), что не отличалось от контрольных значений. Пациенты с развитием воспалительных осложнений также имели нормальный уровень тромбоцитов: 211,6 [181,5; 252,0] тыс. Ед/мкл (р=0,553, p*=0,822) и крайне слабую корреляцию уровня тромбоцитов с развитием воспалительных осложнений (rS=-0,099, prs=-0,125). Пациенты, у которых в послеоперационном периоде развилось кровотечение, имели уровень тромбоцитов значимо ниже, чем в группе контроля и в группе с неосложненным течением: 162,6 [153,9; 168,5] тыс. Ед/мкл (р<0,001, p*<0,001). Коэффициент корреляции составил: rS=-0,681 (prs<0,001, отрицательная связь средней силы).

АЧТВ у пациентов с неосложненным течением было равно 36,9 [35,4; 38,7] с (р=0,522). У пациентов с воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде этот показатель составлял 37,0 [36,3; 38,9] с (р=0,491, p*=0,729). Была выявлена слабая взаимосвязь между развитием воспаления и уровнем АЧТВ (rS=0,236; prs=0,079). Для пациентов с развившимся в послеоперационном периоде кровотечением было характерно увеличение АЧТВ до 41,4 [40,9; 43,2] с, (р<0,001, p*<0,001). Существовала высокая положительная корреляция между уровнем АЧТВ при поступлении и развитием кровотечения в послеоперационном периоде (rS=0,781; prs<0,001).

Протромбиновое время в группе пациентов без осложнений было равно 14,3 [11,8; 15,0] с (р=0,613), что соответствует нормальному значению. В группе с воспалительными осложнениями этот показатель также соответствовал нормальным значениям и был равен 13,6 [11,3; 15,5] с (р=0,680, p*=0,699). Была отмечена очень слабая положительная корреляция с развитием воспалительных осложнений (rS=0,071; prs=0,032). У пациентов, у которых в дальнейшем развилось кровотечение, ПВ было несколько удлинено и составляло 16,3 [16,0; 17,1] с (р=0,166, p*=0,395). Выявлена положительная корреляция средней силы между ПВ и развитием кровотечения в послеоперационном периоде (rS=0,523; prs<0,001).

В группе с неосложненным течением послеоперационного периода ТВ равнялось 14,6 [13,3; 16,4] с (р=0,481), что соответствовало среднему значению нормы. В группе пациентов с развитием воспалительных осложнений ТВ было равно 15,0 [13,9; 17,3] с (р=0,808, p*=0,723). Коэффициент корреляции с развитием воспалительных осложнений был очень слабым (rS=0,071; prs=0,032). В группе пациентов, у которых в послеоперационном периоде развилось кровотечение, ТВ было несколько увеличено и составляло 18,7 [18,3; 20,4] с (р<0,001, p*<0,001). Выявлена высокая положительная корреляция между ТВ и развитием кровотечения в послеоперационном периоде (rS=0,820; prs<0,001).

МНО является интегральным показателем свертывающей системы крови. У пациентов с гладким течением послеоперационного периода этот показатель не отличался от значений нормы и составлял 1,15 [0,97; 1,30] (р=0,392). У пациентов с развитием воспаления в послеоперационном периоде МНО составляло 1,10 [0,89; 1,20] (р=0,562, p*=0,601), коэффициент корреляции между уровнем МНО и развитием воспаления – rS=0,220 (prs=0,003). В группе пациентов с кровотечением МНО составляло 1,80 [1,50; 2,40] (р<0,001, p*<0,001), что превышало значения в других группах, кроме того, была выявлена сильная положительная корреляционная связь уровня МНО с кровотечением в послеоперационном периоде (rS=0,740; prs<0,001).

Уровень фибриногена при отсутствии осложнений составлял 3,5 [2,5; 3,9] г/л (р=0,788) и соответствовал нормальным значениям. В группе пациентов с воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде этот показатель был равен 3,8 [2,9; 4,5] г/л (р=0,473, p*=0,641), что соответствовало показателям в других группах. Значимых корреляционных связей с воспалением не выявлено (rS=0,120; prs=0,017). В группе пациентов с кровотечением уровень фибриногена был снижен и составлял 1,9 [1,5; 2,1] г/л (р<0,001, p*<0,001). Кроме того, была выявлена высокая отрицательная корреляция с развитием кровотечения (rS=-0,840; prs<0,001) (табл. 3).

В заключение следует отметить, что состояние системы гемостаза значительно влияет на течение послеоперационного периода у пациентов с МКБ. В первую очередь это касается риска развития кровотечения в послеоперационном периоде. Незначительное снижение уровня тромбоцитов и увеличение АЧТВ, ТВ, МНО и фибриногена, выявленное на этапе поступления пациента в стационар, увеличивает риск кровотечения.

Выводы

Таким образом, выбор оперативного лечения определяет характер возможного осложнения в послеоперационном периоде. Осложнения, связанные с фрагментацией камней, характерны для проведения ДЛТ. Воспалительные осложнения наиболее часто представлены бактериурией и серозным пиелонефритом. Фактором риска развития геморрагических осложнений является гипокоагуляционный синдром, диагностируемый при предоперационном обследовании. Сохраняющаяся высокая частота послеоперационных осложнений определяет необходимость поиска диагностически значимых факторов риска.

Источник

Категория: Профилактика.

Мочекаменная болезнь – заболевание, характеризующееся появлением в мочевыделительных органах (почках, мочеточниках, мочевом пузыре) твердых камнеподобных образований. По своей сути мочевые камни являются кристаллами, возникшими из солей, растворенных в моче.

Появление инородных тел в мочевыводящем тракте приводит к повреждению слизистой оболочки и воспалению, вызывающим типичную клиническую картину болезни.

ПРИЧИНЫ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Это заболевание является полиэтиологичным, то есть к его развитию приводят несколько факторов. Чаще всего мочекаменная болезнь развивается у людей в возрасте 20-45 лет, причем мужчины страдают от нее в 2,5-3 раза чаще, чем женщины.

К факторам, способствующим камнеобразованию в почках, относятся:

генетическая предрасположенность;
питье воды, богатой определенными минеральными солями;
недостаточный водный режим – потребление малого количества жидкости;
малоподвижный образ жизни;
употребление в пищу продуктов, богатых пуриновыми соединениями (мясо, из овощей – шпинат, фасоль).

Особое место среди причин мочекаменной болезни занимают болезни разных органов:

Инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящего тракта: пиелонефрит, цистит, уретрит.
Болезни желудка и других органов пищеварительного тракта: гепатит, гастрит, панкреатит и другие.
Врожденные и приобретенные аномалии почек и мочеточников.
Заболевания обмена веществ: подагра, гиперпаратиреоз.

Все вышеуказанные состояния приводят к изменению кислотно-основного равновесия в организме, что и ведет к образованию камней в почках.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Признаки мочекаменной болезни отличаются своим разнообразием – от полного отсутствия клинических симптомов до таких серьезных явлений, как почечная колика и блок почки.

Ведущие симптомы мочекаменной болезни, или на что жалуются пациенты:

жжение и резь над лобком и в мочеиспускательном канале при мочеиспускании – объясняются самопроизвольным выхождением мелких камушков, так называемого «песка»;
боли в пояснице, связанные с резкой сменой положения тела, резкой встряской, обильным питьем (особенно после употребления таких жидкостей, как пиво и рассолы). Боли возникают из-за незначительного смещения камней;
гипертермия (высокая температура) – свидетельствует о выраженной воспалительной реакции на камень в месте его контакта со слизистыми оболочками, а также о присоединении инфекционных осложнений;
почечная колика – самое неприятное осложнение мочекаменной болезни, проявляющееся резкими болями в пояснице с иррадиацией (распространение) их по ходу мочеточника, может отмечаться иррадиация боли в ногу, в живот;
пациенты часто отмечают помутнение мочи, а также появление в ней крови (характерно для почечной колики).

Характер болей и их месторасположения могут дать врачу информацию о месте расположения камней: в самой почке, мочеточнике или мочевом пузыре. Подтвердить это предположение помогают рентгенография и ультразвуковое исследование.

На самых ранних стадиях болезнь может ничем не проявляться – камни в почках часто обнаруживают случайно при прохождении медосмотра. Иногда даже большие камни ничем не проявляются, пока пациент не испытает приступ почечной колики.

ЛЕЧЕНИЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Рекомендуем прочитать:

Лечение камней в почках: особенности хирургического и консервативного лечения
В терапии мочекаменной болезни применяют как консервативные методы – с помощью таблеток и уколов, так и хирургические – проводят операции по удалению камней.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Для устранения болевого синдрома применяют анальгетики, на скорой помощи и в больнице могут быть использованы даже наркотические препараты. Облегчают боль также спазмолитические препараты – на фоне хорошей спазмолитической терапии камень может самостоятельно выйти.

Для растворения конкрементов используют препараты, изменяющие кислотно-основное равновесие крови и меняющие кислотность мочи. Препарат подбирается с учетом типа конкрементов, которых насчитывают несколько видов: цистиновые, оксалатные, фосфатные.

Для растворения цистиновых камней могут использоваться Тиапрамин, Уралит; оксалатных – Пролит, почечные сборы № 7 и 8; фосфатных – Марилин.

Важно: препарат подбирается урологом или нефрологом на основании анализов мочи и крови пациента!

Из консервативных методов лечения применяется и физиотерапия: пациентам назначают магнито-терапию, амплипульс-терапию, индуктотермию и другие методы.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: ЛЕЧЕНИЕ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

В домашних условиях, при отсутствии болевого синдрома, а также для профилактики рецидивов можно использовать народные методы. При фосфатных камнях эффект отмечается при регулярном питье отваров шиповника или барбариса. Применяются и комбинированные травяные сборы, состоящие из нескольких трав, обладающих умеренным мочегонным, спазмолитическим и уросептическим действием.

Важно: точные рекомендации может дать только лечащий врач!

При уратных камнях можно использовать овсяный отвар. При цистиновых и струвитных камнях народные методы в лечении мочекаменной болезни неэффективны, также как и консервативное лечение, так как эти камни почти не растворяются.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Крупные мочевые камни, не поддающиеся растворению, разрушают на мелкие фрагменты, которые либо выходят сами, либо удаляются хирургическим путем. Разрушают камни посредством литотрипсии, воздействуя на них ударной волной. Различают несколько видов литотрипсии:

ДУВЛ – дистанционная ударно-волновая литотрипсия – неинвазивный метод, при котором воздействие на камень в почках осуществляется без каких-либо разрезов кожи и других инвазивных методик.
Контактная литотрипсия – через уретру и мочевой пузырь к камню подводиться эндоскопический аппарат, активная часть которого вступает в контакт с конкрементом (поэтому метод и называется контактным). В месте контакта формируется ударная волна.
Перкутанная литотрипсия – при этой методике литотриптор вводится в почку через разрез на поясничной области. Применяется для дробления гигантских и коралловидных камней.
В том случае, когда раздробить камень не получается, проводят хирургическую операцию. В зависимости от объема операции различают следующие типы операций при мочекаменной болезни:
Пиелолитотомия – конкремент из почки удаляется через небольшой разрез почечной лоханки.
Нефролитотомия – разрез делают непосредственно через почку. Эта операция показана при камнях, которые невозможно удалить другими методами и при неэффективности литотрипсии. Является самой тяжелой для пациента операцией.
Уретеролитотрипсия – операция по удалению камня из мочеточника.

ПРОФИЛАКТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Легче предупредить камнеобразование в почках, чем потом их лечить. Существует целый комплекс профилактических мероприятий, направленный на уменьшение скорости образования конкрементов и на избавление от них. Придерживаться нехитрых советов по профилактике рекомендуется всем пациентам, у которых хотя бы раз отмечался приступ почечной колики.

Советы по профилактике:

Правильный питьевой режим. Потребление воды за сутки должно находиться на уровне двух литров. В летний период можно увеличить этот объем до трех литров. Но нужно сначала проконсультироваться у врача, так как при некоторых заболеваниях сердца большое количество жидкости противопоказано.
Профилактика дегидратации (обезвоживания). В экстремальных условиях (в жару, при занятиях спортом, во время заболеваний с высокой температурой) следует пить больше жидкости маленькими порциями по 100-150 грамм каждые полчаса-час.
Диета при мочекаменной болезни. Сбалансированный рацион, в котором соотношение разных видов мяса, молочных и растительных продуктов подобрано индивидуально, позволяет снизить риск камнеобразования. В идеале диету должен подбирать врач. В пище необходимо достаточное содержание микроэлементов и витаминов разных групп. При необходимости можно принимать мультивитамииные комплексы.

Вариант диеты при мочекаменной болезни:

Ограничение потребления соли. Лучше недосаливать пищу, чем пересаливать ее. Избыток поваренной соли дает нагрузку на почки, провоцируя мочекаменную болезнь.
Физическая активность. Нагрузка на мышцы живота и спины улучшает почечный кровоток, что стимулирует обменные процессы в почках и улучшает их детоксикационную функцию.
Своевременное лечение заболеваний. Уделите внимание желудочно-кишечному тракту и эндокринной системе – периодически следует обследовать эти системы органов, так как нарушения в их работе являются одним из ведущих факторов, предрасполагающих к мочекаменной болезни.
Профилактика болезней мочеполовой системы. Пиелонефрит и уретрит могут вызывать обострение мочекаменной болезни, поэтому лучше ими не болеть, а при симптомах заболевания – начинать лечиться.
Санаторно-курортное лечение. Пациентам с почечнокаменной болезнью в период ремиссии 1-2 раза в год рекомендуется посещать курорты, где осуществляется лечение минеральными водами. Это один из самых эффективных методов профилактики. В России профилактории, специализирующиеся на лечении этого заболевания, имеются в Кисловодске, Пятигорске, Железноводске. Конкретный санаторий поможет подобрать врач, так как для каждого типа камней подходят определенные минеральные воды.

ОСЛОЖНЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Несвоевременное обращение к врачу и злоупотребление народными методами лечения мочекаменной болезни без согласования с врачом может привести к серьезным осложнениям со стороны мочеиспускательной системы.

В качестве осложнений нередко выступают:

Инфекции мочеиспускательной системы не только могут провоцировать мочекаменную болезнь, они могут быть и ее осложнением. Часто на фоне болезни возникают: пиелонефрит, цистит, уретрит.
Блок почки и гидронефроз – закупорка конкрементом мочеточника делает невозможным отток мочи. В результате этого она накапливается в почке, вызывая ее увеличение. Это состояние может привести к почечной недостаточности и потере почки.
Нефрогенная гипертензия. На фоне почечной патологии часто отмечается неконтролируемое повышение артериального давления – симптоматическая гипертония.
Нефросклероз – перерождение почечной ткани из-за постоянного нарушения обмена мочи. Это самая частая причина хронической почечной недостаточности.
Гнойные осложнения, возникающие при попадании в почку патогенных микроорганизмов (абсцесс и пионефроз). Камни в почках усугубляют течение этих заболеваний, и они могут привести к септическому шоку и смерти.

Информация предоставляется с целью ознакомления. Не занимайтесь самослечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу. Имеются противопоказания, необходима консультация врача.

По материалам сайта: www.oceydoc.ru

Источник