Мочекаменная болезнь почек и канефрон

Мочекаменная болезнь (МКБ) – болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и/или экзогенными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе.

Минувшие три десятилетия ознаменовались значительными шагами в диагностике и лечении МКБ. Выявлены и изучены многочисленные факторы риска данного заболевания. В клиническую практику внедрены высокотехнологичные, высокоэффективные и в то же время малоинвазивные методы дезинтеграции камней. С появлением мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) определение числа и локализации камней не представляет трудностей вне зависимости от их химического и фазового состава [1,2]. Однако поток пациентов, страдающих МКБ, не становится меньше. Причина этого, казалось бы, парадоксального явления достаточно проста – отсутствие преемственности между стационарной и амбулаторной урологическими службами, а также четких и эффективных рекомендаций по профилактике рецидивного камнеобразования [4].

МКБ имеет широкое распространение, и во многих странах мира отмечена тенденция к росту заболеваемости. Вероятнее всего, это связано с изменением питания, малоподвижным образом жизни, воздействием разнообразных неблагоприятных экологических факторов. По встречаемости среди урологических болезней нефролитиаз занимает 2-е место после инфекций мочевых путей. МКБ выявляется в любом возрасте, наиболее часто – в трудоспособном (20-55 лет), однако может встречаться и у детей.

Несмотря на большую вариацию выявляемых компонентов мочевых камней, по химическому составу все они объединены в три основные группы:

• уратные камни (камни, состоящие из солей мочевой кислоты);

• кальций-оксалатные камни;

• фосфатные камни.

Камни при МКБ могут локализоваться во всех отделах мочевыделительной системы: в чашечках и лоханках почек, мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. Чаще заболевание носит односторонний характер, однако возможно появление камней с обеих сторон. Камни в почках или мочевых путях могут быть единичными и множественными. Размеры камней также могут варьировать от 1 мм до нескольких сантиметров. Примерно у 30% больных камни образуются повторно, и болезнь принимает рецидивирующий характер.

В настоящее время причина образования камней до конца не установлена. МКБ может развиваться ввиду наследственной предрасположенности. Однако важную роль играют дополнительные факторы – климатические и географические условия места проживания человека, особенности питания, некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы.

Развитию МКБ может способствовать комплекс внешних и внутренних причин:

• внешние причины: особенности питания, физико-химические свойства воды, вредные условия труда, малоподвижный образ жизни, недостаток в пище витаминов А и группы В, применение некоторых лекарств (сульфаниламиды, избыточное употребление аскорбиновой кислоты – витамина С);

• внутренние причины: аномалии развития почек и мочевых путей, инфекции мочевых путей; дефицит какого-либо из ферментов, приводящий к нарушению нормального обмена веществ, заболевания желудочно-кишечного тракта, длительное состояние неподвижности (иммобилизация при переломах).

Боль – наиболее частое проявление МКБ. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой либо острой. Локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения и размера камня. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли, чаще постоянные, в поясничной области. Для МКБ характерна связь болей с движением, тряской ездой, тяжелой физической нагрузкой. Для небольших камней наиболее характерны приступы почечной колики, что связано с их миграцией и резким нарушением оттока мочи из чашечек и/или лоханки. Боли из поясничной области часто иррадиируют по ходу мочеточника, в подвздошную область. При продвижении камня в нижнюю треть мочеточника меняется иррадиация болей: они начинают распространяться ниже, в паховую область, в яичко, головку полового члена у мужчин и половые губы у женщин. Появляются резкие позывы на мочеиспускание и учащенное мочеиспускание.

Почечная колика, вызванная камнем, возникает внезапно после езды, тряски, обильного приема жидкости, алкоголя, но иногда и на фоне полного благополучия. Больные беспрерывно меняют положение, нередко стонут и даже кричат. Такое характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз «на расстоянии». Боли продолжаются иногда несколько часов и даже дней, периодически стихая. Причиной почечной колики является внезапное прекращение оттока мочи из чашечек и/или лоханки, вызванное окклюзией верхних мочевых путей камнем. Нарушение оттока мочи приводит к переполнению и перерастяжению чашечек и/или лоханки мочой, повышению внутрилоханочного давления, что, в свою очередь, вызывает раздражение рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной капсулы почки. Боль возникает и нарастает ввиду нарушения микроциркуляции в почке и развивающийся гипоксии почечной ткани и нервных окончаний сплетений, иннервирующих почку. Достаточно часто приступ почечной колики может сопровождаться ознобом, повышением температуры тела, лейкоцитозом, что обусловлено пиеловенозным и пиелотубулярным рефлюксом. Зачастую одновременно с почечной коликой у больных появляется тошнота, рвота, метеоризм, напряжение мышц брюшной стенки, рефлекторный парез кишечника, симулирующие картину острого живота.

Отхождение камня можно считать патогномоничным признаком МКБ. Как правило, небольшие камни (до 0,5-0,6 см) способны к самостоятельному отхождению, однако при снижении тонуса и уродинамики верхних мочевых путей (аномалии развития, стриктуры, девиации и т.д.) отхождение камня затруднено или становится невозможным.

В диагностике МКБ используют лабораторные и визуализирующие методы исследования.

Лабораторные методы обследования включают:

• клинический анализ крови;

• биохимический анализ крови (определение уровня калия, кальция, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, натрия, неорганического фосфора в сыворотке крови);

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ мочи (определение уровня калия, кальция, мочевой кислоты, натрия, оксалатов);

• рН-метрия мочи утром, днем и вечером при обычном для данного пациента режиме и рационе питания в течение нескольких дней (при планируемом в дальнейшем литолизе);

• бактериологическое исследование мочи;

• проба Реберга;

• анализ состава мочевых камней.

Все камни, отошедшие самостоятельно или удаленные тем или иным способом, должны быть подвергнуты химическому анализу, что дополнит данные о характере обменных нарушений и позволит выработать адекватную тактику медикаментозного воздействия с целью профилактики рецидива камнеобразования.

Из инструментальных методов обследования необходимы:

• УЗИ почек (оценивается расположение камня, его размеры, толщина паренхимы почки, состояние чашечно-лоханочной системы);

• обзорная рентгенография органов мочевой системы;

• экскреторная урография;

• радиоизотопное исследование функции почек;

• компьютерная томография.

При выявлении по данным лабораторного обследования следующей триады – гиперкальциемия, гипофосфатемия и гиперкальциурия – пациенту показано эндокринологическое обследование для исключения гиперпаратиреоза. При двухстороннем уролитиазе или быстро рецидивирующем камнеобразовании (в течение нескольких месяцев) в отсутствие указанного выше комплекса метаболических нарушений пациенту также показано эндокринологическое обследование для выяснения состояния паращитовидных желез.

При подозрении на почечный канальцевый ацидоз проводят пробу с хлористым аммонием.

Избавление от камня является основным этапом лечения пациента, страдающего МКБ. Появление в последние годы новых, высокотехнологичных методов лечения мочекаменной болезни, таких как дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), перкутанная и контактная литотрипсия, позволяют значительно уменьшить размеры камня, однако «отойти» оставшиеся мелкие фрагменты конкремента должны самостоятельно. В этой связи возрастает роль литокинетической терапии, призванной обеспечить эвакуацию мелких конкрементов из почек и верхних мочевых путей.

Кроме того, удаление камня лишь создает условия для улучшения уродинамики и терапии воспалительного процесса в мочевых путях, но не оказывает воздействия на метаболические процессы, происходящие в организме больного. Поэтому становится очевидной необходимость проведения динамической послеоперационной метафилактики рецидива МКБ, которая в конечном итоге определяет эффективность лечения. Результат любого оперативного вмешательства может быть сведен на нет, если после выписки из стационара лечение и наблюдение за больным не продолжится в течение длительного времени [4].

В качестве составляющей части литокинетической терапии и средства метафилактики хорошо зарекомендовал себя растительный препарат Канефрон®Н (Bionorica, Германия).

Канефрон®Н – комбинированный препарат, в состав которого входят золототысячник (Centaurium umbellatum), любисток (Levisticum officinale) и розмарин (Ros­marinus officinale). Входящие в состав препарата вещества оказывают антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на органы мочевой системы, уменьшают проницаемость капилляров почек, обладают диуретическим эффектом, улучшают функцию почек, потенцируют эффект антибактериальной терапии. Различные виды действия Канефро­на®Н обусловлены входящими в его состав эфирными маслами, фенолкарболовыми кислотами, фталидами, горечами. До­стоинством препарата является сочетание противовоспалительного и противомикробного эффектов, что особенно ценно при наличии хронических воспалительных процессов в мочевых путях, сопровождающих в своем большинстве течение МКБ. Выделение органических фенолкарбоновых кислот и их глюкуронидированных и сульфатированных метаболитов с мочой ведет к изменению ее рН, что противодействует росту бактерий. Кроме того, Канефрон®Н усиливает выведение солей мочевой кислоты, и это действие лишь отчасти связано с мочегонным эффектом и довольно специфично. Усиление выведения мочевой кислоты препятствует выпадению в мочевых путях кристаллов и росту имеющихся и формированию новых конкрементов. Изме­не­ние рН мочи до 6,2-6,8 также препятствует уратному камнеобразованию. Общеизвестно, что необходимым условием поддержания солей в растворенном виде является концентрация водородных ионов, показателем которой является рН мочи. Нормальное значение рН 6,2-6,4 обеспечивает стабильное коллоидное состояние мочи.

По мнению многих авторов, среди причин, вызывающих нарушение почечных функций, важную роль играют врожденные или приобретенные ферментопатии, при которых происходит поражение дистальных и проксимальных канальцев (тубулопатии), врожденные пороки анатомического развития мочевых путей, приводящие к образованию и выделению неполноценной мочи и играющие важную роль в камнеобразовании. Наиболее распространенными тубулопатиями, способствующими камнеобразованию, являются оксалурия, уратурия, цистинурия, аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия. Фармакологически доказано действие Канефрона®Н на тубулярный аппарат почки. Проведен­ные исследования четко показывают, что выделение белка с мочой из-за ранее перенесенных патологических процессов, повреждающих тубулярный аппарат, резко снижается. Вышеперечисленный комплекс фармакологических эффектов обусловливает широкое применение препарата Канефрона®Н в урологической практике.

В Урологической клинике ММА имени И.М. Сече­но­ва имеется опыт применения Канефрона®Н после ДУВЛ с целью ускорения отхождения осколков дезинтегрированного конкремента, а также для профилактики рецидивов МКБ [3,5-7].

Было обследовано 79 пациентов с мочекаменной болезнью: 45 из них были включены в группу Канефрона®Н (основная группа) и 34 – в контрольную группу.

Группу Канефрона®Н составили 45 пациентов (27 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 29 до 55 лет. Длитель­ность заболевания у большинства больных составляла в среднем 3-5 лет. При обследовании у всех пациентов были выявлены камни почек или мочеточников (табл. 1).

Контрольную группу составили 34 пациента (19 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 34 до 62 лет. Дли­тельность заболевания у большинства больных составляла в среднем 2-4 года. При обследовании у всех пациентов были выявлены камни почек или мочеточников (табл. 2).

При обследовании пациентов как основной, так и контрольной группы обращалось внимание на лейкоцитурию, значение pH мочи, суточный диурез.

В основной группе лейкоцитурия была выявлена у 29 (64,4%) больных, в контрольной группе – у 15 (44,1%) больных. Значение рН мочи в основной и контрольной группе, в среднем составляло 5,7, суточный диурез – 1300 мл.

Всем пациентам была выполнена дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Пациентам основной группы в составе медикаментозной терапии назначался Канефрон®Н по 2 драже 3 раза в сутки. Пациентам контрольной группы проводилась спазмолитическая и противовоспалительная терапия без назначения Канефро­на®Н.

Критериями оценки эффективности препарата Ка­не­фрон®Н служили сроки отхождения дезинтегрированных конкрементов после дистанционной удар­но-вол­новой литотрипсии, снижение лейкоцитурии, увеличение суточного диуреза, нормализация pH мочи.

Отхождение дезинтегрированных конкрементов в течение первых 5 сут. после дистанционной удар­но-вол­новой литотрипсии в группе А (n=22) произошло у 16 (72,7%) больных, тогда как в группе А1 (n=12) – у 4 (33,3%) пациентов. 2 пациентам из группы А и 3 пациентам из группы А1 потребовался повторный сеанс дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

Отхождение дезинтегрированных конкрементов в течение первых 5 сут. после дистанционной удар­но-вол­новой литотрипсии в группе В (n=7) произошло у 5 (71,4%) больных, тогда как в группе В1 (n=8) – у 3 (37,5%) пациентов. 1 пациенту из группы В1 потребовался повторный сеанс дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

Отхождение дезинтегрированных конкрементов в течение первых 5 сут. после дистанционной ударно-волновой литотрипсии в группе С (n=6) произошло у 4 (66,6%) больных, тогда как в группе С1 (n=5) – у 2 (40%) пациентов.

Отхождение дезинтегрированных конкрементов в течение первых 5 сут. после дистанционной удар­но-вол­новой литотрипсии в группе D (n=10) произошло у 9 (90%) больных, тогда как в группе D1 (n=9) – у 5 (55,5%) пациентов.

Таким образом, очевидно, что применение Кане­фро­на®Н в составе комплексной терапии после дистанционной ударно-волновой литотрипсии ускоряет отхождение осколков конкрементов из мочевых путей, независимо от уровня их исходной локализации. По-видимому, это обусловлено комплексным спазмолитическим и диуретическим эффектом препарата, а также его антимикробным и противовоспалительным действием, вследствие которого уменьшались воспалительные изменения слизистой оболочки мочевых путей.

Данную гипотезу подтверждает тот факт, что исчезновение лейкоцитурии на 7-е сут. в основной группе отмечено у 27 (93,1%) пациентов, тогда как в контрольной группе – всего у 7 (46,6%) пациентов.

В группе Канефрона®Н повышения количества лейкоцитов в контрольных анализах мочи не наблюдалось; pH мочи поддерживался в диапазоне 6,2-6,8; суточный диурез увеличился до 2-2,5 л.

Ни у одного пациента признаков непереносимости, побочных эффектов и осложнений при приеме препарата Канефрон®Н не отмечено.

Таким образом, анализ проведенного исследования позволяет рассматривать препарат Канефрон®Н как эффективное и безопасное лекарственное средство для лечения больных с мочекаменной болезнью, включая пациентов, перенесших дистанционную удар­но-вол­новую литотрипсию.

В исследование эффективности применения Кане­фрона®Н для метафилактики рецидивного камнеобразовании были включены две группы – основная (35 пациентов – 20 мужчин и 15 женщин) и контрольная (25 пациентов – 15 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 31 до 68 лет после малоинвазивных оперативных вмешательств [4]. В каждой группе сформированы четыре подгруппы, в которые распределены больные с различными изменениями в биохимических анализах крови и суточных анализах мочи. Распределение больных по подгруппам представлено в таблице 3.

Всем больным проводилась специальная (медикаментозная) метафилактика МКБ, в зависимости от выявленных метаболических изменений. Пациенты основной группы дополнительно принимали Канефрон®Н по 2 драже (50 капель) х 3 раза/сут. не менее 3 мес. На фоне проведенной терапии выявлено снижение уровня кальция и мочевой кислоты в моче, стабилизация рН мочи на уровне 6,2-6,8, кроме того, отмечено уменьшение доз применяемых медикаментозных препаратов, стабилизация рН на требуемом уровне. Результа­ты контрольных анализов крови и мочи представлены в таблице 4.

При продолжении приема Канефрона®Н до 6 мес. во всех группах рН и концентрация камнеобразующих веществ в моче сохранялись в пределах нормальных значений.

Применение Канефрона®Н имеет большие перспективы в комплексной динамической метафилактике МКБ. Препарат не только повышает эффективность первичной медикаментозной терапии, но и способствует достижению более длительной ремиссии заболевания.

Литература

1. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Газимиев М.А.. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. М: ” Р.Валент”. 2001

2. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Руденко В.И., Григорьев Н.А. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения.

3. Амосов А.В. Растительный препарат Канефрон в урологической практике. Врач, №6, 2000, с. 36.

4. Амосов А.В., Аляев Ю.Г., Саенко В.С. Растительный препарат Канефрон Н в послеоперационной метафилактике мочекаменной болезни

5. Калинина С.Н., Александров В.П., Тиктинский О.Л., Кореньков Д.Г. Канефрон в лечении больных мочекаменной болезнью после оперативных вмешательств. Материалы научных трудов VII Международного Конгресса урологов, Украина, Харьков, 1999, с. 213-214.

6. Калинина С.Н., Тиктинский О.Л., Александров В.П. и соавт. Лечение больных с мочекаменной болезнью (МКБ) Канефроном Н в комбинации с вобензимом при ДЛТ // Пленум правления Российского общества урологов: Материалы, Сочи, 28-30 апреля 2003 г. – М.: 2003, с. 156-157.

7. Пытель Ю.А., Амосов А.В. Растительный препарат Канефрон в урологической практике. Лечащий врач, №6, 1999, с. 38-39.

Источник