Мочекаменная болезнь патологическая анатомия
Глава 12. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Мочекаменная
болезнь (МКБ) – одно из самых распространённых урологических
заболеваний с выраженной эндемич-ностью. Удельный вес МКБ среди других
урологических заболеваний составляет 25-45%. К эндемичным районам
относят страны Северной и Южной Америки, Африки и Европы, а также
Австралию. На нашем континенте МКБ чаще всего наблюдается среди
населения Казахстана, Средней Азии, Северного Кавказа, Поволжья, Урала и
Крайнего Севера. В этих районах распространённость МКБ высока у
взрослых и у детей. По статистическим данным, в районах с жарким
климатом частота уролитиаза у детей достигает 60%, тогда как в условиях
умеренного и холодного климата (Хабаровск, Амурская область, Рязань)
значительно меньше: 10,6% общего числа больных МКБ. Важную роль в
распространении МКБ отводят процессам дегидратации организма в условиях
сухого и жаркого климата, а также ухудшению экологической обстановки.
Особая актуальность этой проблемы у детей заключается в том, что
уролитиаз и калькулёзный пиелонефрит способствуют быстрому развитию
стойких морфологических изменений почечной паренхимы и, как следствие,
приводят к ХПН.
Бесспорно,
заболевание существует так же долго, как и человечество, но первое
описание МКБ у детей появилось только в 1946 г. в Венгрии. МКБ
встречается в любом возрасте, но у детей и стариков камни почек и
мочеточников отмечаются реже, а камни мочевого пузыря чаще. МКБ
регистрируют у детей всех возрастных групп, включая новорождённых, но
чаще – в возрасте 3-11 лет (причём у мальчиков в 2-3 раза чаще).
Патогенез заболевания можно связать с одной из трёх основных гипотез:
• усиленная преципитация-кристаллизация;
• формирование матрицы (ядрообразование);
• недостаточность ингибиторов кристаллизации.
В
гипотезе преципитации-кристаллизации подчёркнуто значение перенасыщения
мочи кристаллоидами, что приводит к их осаждению в виде кристаллов
(например, цистинурия, уратурия, трипельфос-фатная кристаллурия). Однако
этим механизмом нельзя объяснить
происхождение
оксалатно-кальциевого образования, когда уровень экскреции основных
камнеобразующих компонентов практически не повышен. Матричная гипотеза
камнеобразования основана на предположении об исходном формировании
органического ядра, на котором в дальнейшем растёт камень вследствие
преципитации кристаллов. К веществам, образующим такое ядро, относят, в
частности, мочевой миоглобулин, коллаген и мукопротеиды. Поскольку моча
содержит ингибиторы кристаллообразования, она может удерживать в
растворённом состоянии значительно большее количество солей, чем водные
растворы. В последние годы появились новые сведения о возможности
участия в образовании ядра будущего камня нанобак-терий –
грамотрицательных атипичных бактерий, продуцирующих карбонат кальция
(апатит) на клеточных стенках. Третья гипотеза связывает развитие МКБ с
отсутствием ингибиторов кристаллообразования. Необходимым условием
поддержания солей в растворённом виде служит определённая концентрация
водородных ионов, то есть должное рН мочи. Нормальное значение рН мочи
(5,8-6,2) обеспечивает её стабильное коллоидное состояние.
Этиология
В
настоящее время используют минералогическую классификацию камней.
Обычно состав камней смешанный, что связано с нарушением нескольких
метаболических звеньев и присоединением инфекции. По химическому составу
различают оксалатные, фосфатные, уратные и карбонатные камни. Камень
представлен смесью минералов с органическими веществами. Оксалатные
камни образуются из кальциевых солей щавелевой кислоты. Камни плотные,
чёрно-серого цвета, с шиповатой поверхностью. Они легко ранят слизистую
оболочку, в результате чего кровяной пигмент окрашивает их в
тёмно-коричневый или чёрный цвет. Фосфатные камни, содержащие кальциевые
соли фосфорной кислоты, отличаются гладкой или слегка шероховатой
поверхностью, разнообразной формой и мягкой консистенцией. Они белого
или светло-серого цвета, образуются в щелочной моче, быстро растут и
легко дробятся. Уратные камни состоят из мочевой кислоты или её солей.
Камни жёлто-кирпичного цвета, с гладкой поверхностью, твёрдой
консистенции. Карбонатные камни образуются из кальциевых солей угольной
кислоты. Такие образования белого цвета, с гладкой поверхностью, мягкие,
разной формы. К наиболее редким камням относят белковые камни – цис-
тиновые
(выявляются в 1-3% случаев). Цистиновые камни состоят из сернистого
соединения аминокислоты цистина. Они желтовато-белого цвета, округлой
формы, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью. Белковые камни
образуются главным образом из фибрина с примесью солей и бактерий.
Холестериновые камни, состоящие из холестерина, встречаются в почке
крайне редко. Они чёрного цвета, мягкие и легко крошатся.
Магнийсодержащие камни составляют 7-10% всех мочевых камней и часто
сочетаются с инфекцией. Камни из смешанной фосфорнокислой соли магния и
аммония (струвита) образуются вследствие инфекции, вызванной Proteus и Pseudomonas. Эти
микроорганизмы обладают уреазной активностью: они расщепляют мочевину и
способствуют увеличению концентрации аммония и гидроксильных групп, что
приводит к повышению рН мочи. При повышении рН мочи кристаллы
фосфорнокислой соли магния и аммония выпадают в осадок.
Как
правило, камни возникают в почечных сосочках. Сформировавшийся камень
может отделиться, переместиться дистально и вызвать обструкцию. Обычные
места обструкции:
• место перехода почечной лоханки в мочеточник;
• середина мочеточника;
• МПС.
К
факторам риска относят аномалии мочевыделительной системы (гидронефроз,
удвоенную почку, гипоплазию почки с дисплазией почечной ткани).
Нарушение уродинамики при этих аномалиях предрасполагает к образованию
почечных камней.
В патогенезе
МКБ у детей существенное значение принадлежит нарушениям
нейроэндокринной регуляции почечных функций по поддержанию кальциевого
гомеостаза, а также гистоморфологичес-кой незрелости ткани почек. Так,
двусторонний и рецидивирующий нефролитиаз характеризуется диффузными
множественными признаками почечного дизэмбриогенеза, кистозными
изменениями канальцев и очагами склероза. МКБ взаимосвязана с
гиперфункцией паращитовидной железы; в крови повышена концентрация
паратгор-мона. Существуют доказательства, что нефролитиаз и
нефрокальци-ноз нередко осложняют ХПН в связи со склерозированием почки и
прекращением функционирования специальных отделов нефрона, в норме
взаимодействующих с паратгормоном. Задержка паратгормона в системном
кровотоке приводит к выходу кальция из костей и других тканей и
повышению уровня экскреции фосфатов. Содержание кальция в сыворотке
крови увеличивается также при травме кости,
остеомиелите или остеопорозе, в связи с чем эти заболевания часто осложняются МКБ.
Возникновению
МКБ способствуют нарушения функции ЖКТ (хронический гастрит, колит и
язвенная болезнь). Это объясняется влиянием гиперацидного гастрита на
кислотно-основное состояние организма, а также уменьшением выведения
кальциевых солей из тонкой кишки и связывания в ней кальциевых солей.
Кроме того, велико значение нарушения барьерных функций печени.
Камнеобразованию способствует и замедление почечного кровотока. Важную
роль играет воспалительный процесс в почке: инфекция способствует
образованию камня, особенно в случаях застоя мочи.
В
зависимости от патогенеза различают первичный и вторичный характер МКБ.
Вторичное камнеобразование отмечается у детей с врождёнными и
приобретёнными обструкциями мочевой системы, первичное – при
дисметаболических нефропатиях (коралловидные или рецидивные камни). К
ним относят цистинурию, глицинурию, ксантинурию и почечный тубулярный
ацидоз.
Таким образом, МКБ у
детей – сложный патологический процесс, включающий целый комплекс
нарушений обмена веществ, в итоге приводящий к патологической
перестройке клеточных мембран с преимущественными изменениями мембранных
ферментов и фос-фолипидов.
Клиническая картина
Почечные
камни клинически могут протекать бессимптомно и обнаруживаться как
случайная находка на рентгенограмме или при УЗИ почек, нередко
выполняемом по другим причинам. Однако нередко они проявляются тупой
болью. Классический симптом почечных камней – мучительная периодическая
боль. Она начинается в поясничной области сзади, затем распространяется
кпереди и вниз на живот, в пах, половые органы и медиальную часть бедра.
Наблюдаются рвота, тошнота, повышенное потоотделение и общая слабость.
Интенсивная боль может продолжаться несколько часов, за ней следует
тупая боль в боку. Ребёнок с почечной коликой выглядит тяжелобольным и
беспокойным, не может найти себе места, поворачивается с боку на бок,
пытаясь облегчить боль. Иногда наблюдается лихорадка, озноб и гематурия.
Объективное обследование позволяет обнаружить болезненность и
рефлекторное напряжение соответствующей поясничной области. Глубокая
пальпация усиливает дискомфорт больного. Возможны клинические проявления
инфекции мочевыводящих путей. Обструкция мочевыводящих путей чаще односторонняя.
У
детей с конкрементами мочевого пузыря клиническая картина включает боли
в животе и дизурические явления (задержку мочеиспускания, учащённое и
болезненное мочеиспускание). У 10% детей отмечается самопроизвольное
отхождение камней и песка благодаря мягкости камней и эластичности,
меньшей ригидности тканей мочевых путей. У большинства детей выражены
бактериурия, непостоянные эритроцитурия и лейкоцитурия. У детей раннего
возраста типичная классическая картина почечной колики чаще отсутствует,
и обычно наблюдаются лихорадка, интоксикация, беспокойство и рвота.
Конкременты мочевого пузыря чаще фосфатные или смешанные,
желтовато-белого цвета.
Почти у
всех детей конкременты обнаруживаются в дошкольном возрасте при упорно
прогрессирующем увеличении камня или числа рецидивов конкрементов в
почке. Как правило, коралловидное камнеобразование протекает
бессимптомно, и его выявляют случайно, при этом функция поражённой почки
уже резко снижена или отсутствует. Для всех детей с коралловидными
камнями характерно упорное торпидное течение калькулёзного пиелонефрита,
слабо поддающегося лечению. Конкременты нередко вызывают нарушение
функции почек, расширение и деформацию ЧЛС. Зачастую у таких детей
отмечается ХПН с уменьшением клубочковой фильтрации на
20-40%.
Диагностика
Для
диагностики МКБ широко используют рентгенологические методы
исследования (рис. 22). Конкременты у детей чаще фосфат-но-кальциевые
или оксалатно-кальциевые. Рентгенограммы почек, мочеточников и мочевого
пузыря выявляют кальциевые камни, но не позволяют дифференцировать их
тип. Оксалатные камни обычно маленькие, плотные, с чёткими границами.
Цистиновые камни слабо видны, мягкие, восковидные. Струвитные камни
плотные, неправильной формы. Мочекислые камни прозрачные в рентгеновских
лучах и не видны на рентгенограммах. Рентгенограммы в сочетании с
томограммами лучше идентифицируют камни и определяют их локализацию.
Внутривенная
урография помогает выявить локализацию камней в мочевых путях, степень
обструкции и функцию почек. УЗИ позволяет определить обструкцию и
получить сведения о размере
Рис. 22. Камень мочевого пузыря у ребёнка 3 лет (обзорная рентгенография)
и
расположении камней. Цистоскопия показана для выявления и извлечения
камней из мочевого пузыря. После выявления камней клинически или
подтверждения рентгенологически и на УЗИ для выяснения причин
камнеобразования назначают биохимический анализ крови: определение
концентрации Na+, K+, С1-, азота,
мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, фосфора, альбумина, магния и
мочевой кислоты. Проведение этого анализа и анализа суточной мочи на
креатинин, Na+, К+, С1-, кальций, фосфор, магний, оксалат и цитрат поможет выявить основные причины нефролитиаза.
Лечение
Лечение
больных МКБ комплексное, поскольку хирургическое удаление камня из
почки не означает излечения больного. Камни удаляют открытым оперативным
путём или эндовидеоассисти-рованным вмешательством. В последние годы
основным методом выведения конкрементов стала дистанционная литотрипсия,
которая отличается неинвазивностью, малой травматичностью и высокой
эффективностью разрушения конкрементов до частиц, способных к
спонтанному отхождению. В детской практике применяют
электрогидравлические, электромагнитные и пьезокерамические литотрипторы.
Консервативная
терапия состоит в общеукрепляющих мероприятиях, диетическом питании
(табл. 6), медикаментозном и санаторно-курортном лечении.
Медикаментозное лечение направлено на коррекцию биохимических изменений в
крови и моче, ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса,
профилактику рецидивов и осложнений заболевания. Кроме того, оно
способствует отхождению мелких конкрементов. Консервативное лечение
показано в случаях, когда конкремент не вызывает нарушения оттока мочи,
гидронефротической трансформации или сморщивания почки в результате
воспалительного процесса, а также при противопоказаниях к оперативному
лечению нефроуретеролитиаза.
Таблица 6. Особенности диетотерапии больных дисметаболическим хроническим пиелонефритом
Продолжение табл. 6
Окончание табл. 6
Детям
с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне сочетанных
биохимических нарушений, диету назначают индивидуально, однако в любом
случае необходимо исключить функциональную нагрузку для активной части
нефрона – тубулярного аппарата. Обычно это картофельно-капустная диета,
предусматривающая исключение лиственных овощей (таких как горох, фасоль,
бобы, редька, салат и цитрусовые), крепкого чая и какао. Разрешены
белый хлеб, свежее свиное сало, растительное и сливочное масло, сметана.
Для предотвращения гипокалиемии и гипомагниемии вводят большое
количество несладких фруктов (груши, чернослив, курага). Мясо в диете не
ограничено, но его рекомендуют употреблять в отварном виде. Таким детям
нужен высокожидкостной питьевой режим.
Ретинол (витамин А♠)
и витамин Е оказывают гипокальциеми-ческое действие. Витамин РР
(никотинамид) в дозе 15-25 мг в сутки (в течение 1-2 мес) обладает
антисклеротическим эффектом и предупреждает образование уратов.
Глюкокортикоиды относятся к антагонистам витамина D♠, их применение нарушает обмен витамина D♠
и кальция в организме. Введение преднизолона уменьшает адсорбцию
кальция, тормозит мобилизацию кальция из костной ткани, снижает
гиперкальциемию и ускоряет выведение кальция из организма.
В последние годы в качестве препаратов, подавляющих резорбцию костной ткани и развитие гиперкальциемии, применяют различные биофосфаты. Этидроновая кислота (ксидифон♠)
подавляет активность фосфолипаз, снижает экскрецию оксалатов и
фосфатов, уменьшает кристаллообразование в моче, снижает потерю с мочой
фосфатов и кальция. Этот препарат нормализует содержание паратгормо-на в
крови и активность ксантиноксидазы; его применяют в дозе 10 мг/кг 2
раза в день в виде микстуры (2% раствора); продолжительность курса
составляет 1-2 мес, курс повторяют 2-3 раза в год. Можно применять
этидроновую кислоту в виде 2% крема (ксикремp) для втирания в кожу спины раз в день на протяжении 2-3 мес. Ксидифон♠ хорошо всасывается и создаёт терапевтическую дозу в течение 24 ч. Препараты для растворения мочевых камней (блемарен♠, калия натрия гидроцитрат – уралит-У*) способствуют образованию высокорастворимых комплексов с кальцием. Их принимают в течение 1-6 мес. Гинджалелинг*
растворяет камни в почках и мочевых путях, изгоняет мелкие конкременты,
купирует возникновение почечных колик и оказывает выраженное
диуретическое действие. Назначают по 2 капсулы препарата 3 раза в день в
течение 36 дней (детям – по капсуле 2-3 раза в день). Цистон♠
обладает литолитическими, диуретическими, спазмолитическими,
антибактериальными и противовоспалительными свойствами; обычная доза по 2
таблетки 2-3 раза в день в течение 4-6 мес (детская доза в 2 раза
меньше). Канефрон Н♠ оказывает диуретическое,
противовоспалительное, антисептическое и спазмолитическое действие, а
также потенцирует эффекты антибиотиков. Его назначают взрослым по 2
драже или по 50 капель 3 раза в сутки; доза для детей в 2-3 раза меньше:
• грудным детям – по 10 капель 3 раза в сутки;
• дошкольникам – по 15 капель 3 раза в сутки;
• детям школьного возраста – по 25 капель или 1 драже 3 раза в сутки. Подобными свойствами обладают фитолизин♠, цистенал¤, уроле-
сан*, экстракт амми зубной (ависан♠) и пинабин♠.
Спазмолитические препараты. Препараты
этой группы применяют для устранения приступа почечной колики, они
улучшают отхожде-ние мелких конкрементов и уменьшают отёк тканей.
• Миотропные спазмолитики:
– троспия хлорид (спазмекс♠);
– дротаверин.
• Нейротропные спазмолитики:
– атропин;
– скополамин;
– метоциния йодид (метацин♠).
Нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, дик-лофенак, кеторолак) оказывают противовоспалительное, анальгези-рующее и противовоспалительное действие.
Диуретики (гидрохлоротиазид – гипотиазид♠,
индапамид) подавляют реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальных
канальцах почек. Немаловажно санаторно-курортное лечение. Его
целесообразно рекомендовать после отхождения камня или удаления его
оперативным путём при удовлетворительной функции почек (Железноводск,
Пятигорск, Трускавец).
Эффективность лечения контролируют в течение 5 лет (в 1-й год – раз в 3 мес, в последующем – 1 раз в 6 мес).
Источник
Почечнокаменная (мочекаменная) болезнь
Почечнокаменная (мочекаменная) болезнь — частое заболевание, в основе которого лежит образование конкрементов (камней) в почечных лоханках. Камни бывают одиночными и множественными, располагаются с одной (чаще) или двух сторон, имеют разные размеры, форму и химический состав. Величина конкрементов может варьировать от песчинки до детской головки, вес — от долей грамма до 2 кг.
Форма камней зависит от локализации (овальные или коралловидные камни в почечных лоханках, продолговатые, конусовидные — в мочеточниках и т. д.). Чаще обнаруживаются фосфаты — кальциевые и магниевые соли фосфорной кислоты. Реже встречаются конкременты, состоящие из солей щавелевой кислоты — оксалаты, мочевой кислоты — ураты, угольной кислоты — карбонаты. Кроме того, обнаруживаются цистиновые, холестериновые, ксантиновые, белковые и сульфаниламидные камни. Последние образуются при длительном лечении сульфаниламидами. Бывают камни смешанного состава.
Фосфатные камни имеют серовато-белый цвет, поверхность их шероховатая; оксалаты — очень плотные, с бугристой поверхностью; легко ранят слизистую оболочку; ураты — желтого цвета, твердой консистенции, с гладкой или зернистой поверхностью, цистиновые камни бесцветные, имеют плотную консистенцию; холестериновые конкременты отличаются хрупкостью; ксантиновые имеют красноватый цвет и гладкую поверхность.
Нефролитиаз относится к числу распространенных урологических заболеваний, по поводу которого приходится оказывать помощь не только урологам в Москве, но и широкому кругу врачей, прежде всего хирургам и терапевтам. Около 35 % всех операций на почках производят по поводу конкрементов. Во многих районах мира заболевание носит эндемический характер (жаркий, сухой климат, в местностях, где питьевая вода богата солями кальция). Преимущественно болеют лица в возрасте от 20 до 50 лет, с незначительным преобладанием мужчин. Камни несколько чаще локализируются в правой почке. Двусторонний нефролитиаз встречается в среднем у 15–20 % больных. От 20 до 50 % составляют множественные камни почек. Чаще камни располагаются в почечной лоханке, реже — в чашечках или одновременно в лоханке и чашечках.
Этиология и патогенез
Причины почечнокаменной болезни и механизм ее развития еще недостаточно ясны, хотя для их объяснения разработаны многочисленные теории. Установлено, что образованию конкрементов способствуют инфекция мочевых путей, застой мочи, травмы почек, кровоизлияния в почечную ткань, авитаминозы (А, В, D), нарушения минерального обмена, изменения кислотно-щелочного равновесия и рН мочи; употребление питьевой воды, богатой солями кальция, а также повышенное выделение с мочой мочевой кислоты (при подагре).
Камни почек легче образуются у лиц, надолго прикованных к постели. Немалая роль в происхождении нефролитиаза принадлежит наследственным факторам. В большинстве случаев выделение солей из мочи и образование конкрементов происходят вокруг органического «ядра», в состав которого могут входить отшелушившиеся клетки лоханочного эпителия, кровяные сгустки, скопления лейкоцитов и т. п. Выпадение солей в осадок происходит в случае повышения их концентрации в моче или при уменьшении их растворимости. Это может произойти в результате изменения рН мочи и уменьшения содержания в ней защитных коллоидов (физиологических коллоидных стабилизаторов), удерживающих соли в растворе и в пересыщенном его состоянии.
Патологоанатомическая картина
Патологическая анатомия нефролитиаза крайне разнообразна и зависит от локализации конкрементов, их величины, давности процесса, наличия инфекции и др. Если камень располагается в лоханке и нарушает отток мочи, развиваются пиелоэктазия и гидронефроз с атрофией почечной паренхимы. При локализации конкремента в чашечке нарушение оттока мочи из нее приводит к расширению чашечки и атрофии только части почечной паренхимы.
При камне мочеточника, обтурирующем его просвет, наблюдается картина гидроуретеронефроза (расширение лоханки и просвета мочеточника выше места обтурации). При этом чаще развивается уретрит с последующим сужением просвета мочеточника. Может образоваться пролежень в месте обтурации, с последующей перфорацией мочеточника. При инфицировании присоединяется патологоморфологическая картина пионефроза, пиелонефрита, гнойничкового нефрита, гнойного расплавления паренхимы почки. При переходе воспалительного процесса на околопочечную клетчатку почка оказывается замурованной в толстой капсуле из грануляционной, жировой и фиброзной ткани, а иногда и полностью замещается склерозированной жировой клетчаткой
Клиническая картина
Заболевание может протекать бессимптомно, и камни в почках обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании почек. Однако чаще болезнь протекает с выраженным болевым синдромом по типу почечной колики — интенсивные боли в пояснице, в верхней части живота, иррадиирующие в паховую область, внутреннюю поверхность бедра и наружные половые органы. При этом часто наблюдается двигательное возбуждение больного: он мечется в постели, меняет положение тела, пытаясь облегчить таким образом боль.
Та бывает настолько интенсивной, что больной не может сдержать стоны и крики. Резкий болевой приступ может спровоцировать развитие коллапса. Приступ нередко сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов, учащенным, иногда болезненным мочеиспусканием. Лицо больного гиперемировано, дыхание учащенно.
Может повыситься артериальное давление. Приступ почечной колики обычно возникает вследствие прохождения камня по мочеточнику. Обычно он начинается внезапно, часто после тряской езды или длительной ходьбы. Продолжительность приступа чаще измеряется часами; реже приступ длится более суток. Объективное исследование больных позволяет определить болезненность в поясничной области и по ходу мочеточников. Редко бывает положительным симптом Пастернацкого на больной стороне: пальпация почки невозможна из-за болей.
Выделение мочи может уменьшаться вплоть до анурии, в результате рефлекторного торможения функции второй почки. В моче, как правило, обнаруживают эритроциты и белок. Чаще всего причиной почечной колики служит ущемление камня в мочеточнике, вследствие чего затрудняется или прекращается отток мочи, что, в свою очередь, приводит к острому расширению почечной лоханки и резкому повышению внутрипочечного давления.
Приступ прекращается по прохождении камня в мочевой пузырь. Иногда конкремент проходит по мочеиспускательному каналу и выделяется наружу. Частота приступов различна: от нескольких в течение одного месяца до одного на протяжении нескольких лет.
Характерным симптомом нефролитиаза является гематурия. При полной закупорке мочеточника она отсутствует. Продвижение или ущемление камня сопровождается травмой слизистой оболочки лоханки или мочеточника, в связи с чем появляется микро- или макрогематурия. Особенно выражена гематурия при прохождении оксалатов.
Макрогематурия при нефролитиазе обычно нерезко выражена и непродолжительна. При сопутствующих воспалительных процессах (пиелонефрит) наблюдается более интенсивная и длительная гематурия. В ходе заболевания гематурия может полностью исчезнуть.
В межприступный период у большинства больных никаких жалоб нет. Иногда наблюдаются тупые боли в области поясницы. Симптом Пастерацкого, как правило, положительный. В моче выявляется непостоянная гематурия, часто обнаруживаются кристаллы солей. В случае инфицирования мочевыводящей системы в моче появляются лейкоциты и присоединяется клиническая симптоматика пиелонефрита, который, в свою очередь, способствует образованию новых камней.
Диагноз и дифференциальный диагноз
При наличии типичных приступов почечной колики диагноз почечнокаменной болезни поставить легко. Иногда трудно дифференцировать правостороннюю почечную колику от приступа боли при желчнокаменной болезни.
При этом следует помнить, что при печеночной колике боли иррадиируют в правое плечо, лопатку, могут сопровождаться желтухой; кроме того, отсутствуют дизурические явления. Ответственной и важной задачей является дифференцирование приступа почечной колики от острых хирургических заболеваний: острого аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, непроходимости кишечника, гнойного прободного холецистита. При этом исключительно важную роль играют рентгенологическое и ультразвуковое исследования.
В диагностике нефролитиаза вне приступа решающее значение также имеют ультразвуковое, радиоизотопное и рентгенологическое исследования (обзорная рентгенография, внутривенная урография, пневмопиелография, томография и пр.). На пиелограммах можно обнаружить тени конкрементов и установить их локализацию. Оксалаты, фосфаты и карбонаты видны и при обзорной рентгенографии почек. Ураты и цистиновые камни на рентгенограмме почек могут быть не видны. Они выявляются при ретроградной или внутривенной урографии.
Пиелография позволяет также выявить сопутствующие или осложняющие нефролитиаз заболевания почек: пиелонефрит, пиелоэктазию, гидро- и пиелонефроз. Ультразвуковое исследование выявляет деформации почечных чашечек и лоханок, а также неравномерное уменьшение размеров почек. Сканирование почек в далеко зашедшей стадии нефролитиаза позволяет выявить уменьшение размеров почек вследствие их сморщивания. В конечной стадии заболевания, при выраженных явлениях нефросклероза, все функциональные пробы почек резко нарушены.
Течение и осложнения
Заболевание имеет хроническое, рецидивирующее течение. Длительное существование камней в мочевыводящей системе приводит к развитию пиелонефрита, гидро- и пионефроза. Иногда возникает сепсис, особенно при развитии пионефроза и гнойного расплавления почки.
Нефролитиаз приводит к функциональным и анатомическим нарушениям в мочевых путях. Параллельно с воспалительными и дегенеративными изменениями нарастает функциональная недостаточность почек, вплоть до развития уремии.
Грозным осложнением почечнокаменной болезни является анурия с последующим развитием некронефроза. Почечнокаменная болезнь нередко сопровождается артериальной гипертонией, преимущественно в случаях, осложненных хроническим пиелонефритом, реже — при развитии гидро- и пионефроза.
Прогноз
Прогноз не всегда благоприятный из-за склонности заболевания к рецидивам. Наиболее серьезен прогноз при коралловидных или множественных камнях обеих почек или единственной почки, осложнившихся хронической почечной недостаточностью. Может наступить смерть больного вследствие уремии, сепсиса, гнойного расплавления почки. Своевременное удаление камня и последующее систематическое лечение пиелонефрита для предотвращения повторного образования конкрементов делает прогноз более благоприятным. Приступы почечной колики при наличии малого камня (не более 1 см в диаметре) могут окончиться самопроизвольным его отхождением или после инструментальных вмешательств. При больших размерах камней, обтурации просвета мочеточника и затруднении оттока мочи требуется оперативное лечение.
Лечение и профилактика
В межприступный период больным рекомендуется обильное питье. При уратах полезны щелочные минеральные воды: Боржоми, ессентуки № 4 и № 17; при оксалатах — ессентуки № 20, нафтуся; при фосфатах — нафтуся и арзни.
Диетотерапия имеет особенности в зависимости от состава камней. При мочекислых камнях необходимо ограничить употребление в пищу печени, почек, мозгов, мясных бульонов; при фосфатах — молока, овощей, фруктов; при оксалатах — шпината, щавеля, зеленого салата, бобов, помидоров и других продуктов, содержащих щавелевую кислоту. При небольших камнях делают попытки ускорить их отхождение. С этой целью рекомендуют больному длительные прогулки, обильное питье, назначают спазмолитические средства и препараты, содержащие эфирные масла (энатин, цистенал и др.). В случае присоединения пиелонефрита проводят терапию антибиотиками и нитрофуранами. Неплохие результаты дает применение метода литотрипсии — дробление камней с помощью ультразвука. При этом мелкие осколки почечных камней выводятся с мочой. Большие инфицированные камни и камни, вызвавшие обтурацию мочеточника, подлежат оперативному удалению. Однако этим не устраняется причина заболевания, и может наступить рецидив.
Для купирования приступа почечной колики применяют грелки на поясничную область, горячие ванны, а также спазмолитические и наркотические средства. Больному внутримышечно или внутривенно (очень медленно) вводят 5 мл раствора баралгина, подкожно вводят 1 мл 0,1%-ного раствора атропина с 1 мл 1–2%-ного раствора промедола; подкожно вводят 1 мл 0,2%-ного раствора платифиллина. При неэффективности мер неотложной помощи больного следует госпитализировать в урологический или хирургический стационар для оказания специализированной помощи (новокаиновые блокады, катетеризация мочеточника, удаление камня, дренирование верхних мочевых путей).
Источник