Мочекаменная болезнь обзор литературы

16.02.2021
0
Главная › Мочекаменная болезнь › Мочекаменная болезнь обзор литературы
Мочекаменная болезнь обзор литературы thumbnail

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – заболевание мочевыделительной системы с нарушением оттока мочи и накоплением в чашечках, лоханках и мочевыводящих путях труднорастворимых солей, образующих камни.

Часто мочекаменная болезнь (МКБ) сопровождается различными в зависимости от локализации образовавшихся камней симптомами. К примеру, появление камней в почках может сопровождаться болями в пояснице, появлением крови в моче. Боли могут быть как тупыми и ноющими, так и острыми. Наиболее характерным симптомом камня почки является приступ острой боли – почечная колика. Камни в мочевом пузыре проявляются болями внизу живота, которая может отдавать в промежность, половые органы. [5]

Однако, мочекаменная болезнь в течении определенного времени может протекать и бессимптомно. В таком случае наличие в мочевыделительной системе камней диагностируется случайно при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. Это так называемая латентная форма хронической фазы течения МКБ, при которой отсутствует нарушение оттока мочи и инфекции мочевых путей. К примеру, большой коралловидный камень, не нарушающий пассажа мочи, не угнетающий функцию почек и не инфицированный, может длительное время не вызывать у пациента никаких жалоб. [1]

Специалисты в основном связывают появление мочекаменной болезни с неправильным обменом веществ, в частности, с изменением химического и водно-солевого состава крови.

Вопрос о роли наследственности при уролитиазе до настоящего времени изучен недостаточно. Однако, известно, что в основе любого патологического процесса лежит взаимодействие генотипа и факторов внешней среды. [1] Это позволяет говорить о наследственной предрасположенности к уролитиазу. К примеру, уролитиаз нередко наблюдается при таких наследственных моногенных формах нарушений обмена веществ, как алкаптонурия, глицинурия, ксантинурия, первичная оксалурия (оксалоз), цистинурия (синдром Абдергальдена-Линьяка), идиопатический ацидоз (синдром Батлера-Олбрайта).

Тем не менее, мочекаменная болезнь не развивается даже при наличии наследственной предрасположенности, если в жизни пациента нет особых факторов риска. К ним относят следующие: [5]

  • – Климат: люди, живущие в жарком климате, потеют больше. Следовательно, в организме повышается концентрация солей, что может спровоцировать появление и развитие болезни.
  • – Питание: состав пищи (острая и кислая пища повышает кислотность мочи, опасна также нехватка витаминов, особенно группы Д) и воды (не стоит пить жесткую воду с высоким содержанием кальциевых солей) повышает риск появления мочекаменной болезни.
  • – Недостаток ультрафиолетовых лучей.
  • – Травмы или заболевания костей (остеомиелит, остеопороз и т.д.).
  • – Хронические заболевания кишечника и желудка (колит, гастрит, язвенная болезнь), органов мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, простатит и т.д.).
  • – Отравления или инфекционные заболевания: это влечет за собой сильное обезвоживание организма, что способствует появлению излишних солей в организме.

Многие авторы отмечают преобладание лиц мужского пола среди больных уролитиазом. По М. Т. Тыналиеву (1983), соотношение мужчин и женщин составляет 52,8% ; 47,2%. Так называемый половой коэффициент, т. е. соотношение количества заболевших мужчин и женщин, выше единицы и равен 1,2-1,3, а по данным Н. J. Schneider (1971), — 1,52:1,0. По мнению А. Л. Шабада, (1974), тенденция к преобладанию в последнее время женщин среди больных уролитиазом связана с повышением роли местных причинных факторов (нарушения уродинамики, мочевая инфекция, пиелонефрит). У мужчин преобладают метаболические нарушения (Шабад А. Л. И др., 1983). О. Л. Тиктинский (2000) считает, что преобладание больных мужского пола весьма незначительно (56,3%) и связано с большим числом мужчин с камнями мочевого пузыря, у которых доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы является патогенетическим фактором камнеобразования. [2]

Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно часто и имеет эндемический характер, в их числе Кавказ, Урал, Поволжье, Сибирь. [2] Заболеваемость уролитиазом в данном случае объясняется сухим и жарким климатом. Этим объясняется камнеобразование в почках на Ближнем Востоке, в Северной Америке, в Индии, Южном Поволжье и на других территориях. Особенностью генеза почечных камней в аридных зонах является повышенное образование эндогенного витамина D вследствие высокой и длительной инсоляции, дегидратации с увеличением концентрации мочевых солей.

Во многих странах мира, в том числе и в России, мочекаменная болезнь диагностируется в 32-40% случаев всех урологических заболеваний. В связи с изменением характера питания, социальных условий жизни и увеличением неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека, по прогнозам многих ученых частота МКБ в дальнейшем будет иметь тенденцию к росту. Медико-социальная значимость мочекаменной болезни обусловлена тем, что, встречаясь практически во всех возрастных группах, в 65-70% случаев она диагностируется в трудоспособном возрасте в период наибольшей активности гормональных систем – 20-50 лет. [1]

Мочекаменная болезнь относится к числу частых причин таких воспалительных заболеваний, как пиелонефрит, цистит, уретрит. К появлению пиелонефрита приводит нарушение труднорастворимыми солями и камнями оттока мочи из почки, тем самым создающее благоприятные условия для размножения в ней различных бактерий. Причиной появления неинфекционного цистита может стать механическое повреждение слизистой мочевого пузыря при выводе камня или песка из почек. Уретрит может появиться вследствие того, что продвигаясь по мочеиспускательному каналу, камень или песок ранят его стенки. [3]

Лечение воспалительных процессов мочевыделительной системы производится различными способами. К примеру, в лечении острого цистита важное место занимает диета. В пище не должно содержаться острых добавок. Так же, в комплексе с диетой применяются антибиотики, сульфаниламиды. Для купирования болей назначаются спазмолитики, обезболивающие средства, тепло на нижнюю часть живота (грелка, сидячая ванна). После цистита следует тепло одеваться, чтобы избежать рецидива. [5]

Источник

Библиографическое описание:


Шерхова, Д. З. Мочекаменная болезнь: клиника, диагностика, особенности лечения (обзор литературы) / Д. З. Шерхова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2020. — № 49 (339). — С. 462-464. — URL: https://moluch.ru/archive/339/76166/ (дата обращения: 16.02.2021).



Мочекаменная болезнь — это заболевание, связанное с нарушением обменных процессов в организме, сопровождающееся образованием в мочевыводящих путях конкрементов из составных компонентов мочи.

Этиология

МКБ является полиэтиологическим заболеванием, в основе которого лежат нарушения обменных процессов на фоне наследственной предрасположенности, морфофункциональных изменений и заболеваний эндокринной системы. К факторам, приводящим к МКБ можно отнести такие патологически процессы в организме, как:

  1. Гиперпаратиреоз;
  2. Болезни ЖКТ в хронической стадии (язва, гастрит);
  3. Повреждения костной ткани;
  4. Нехватка определенных ферментов.

К местным факторам, связанным непосредственно с почками, относят:

  1. Застой мочи;
  2. Воспалительные процессы;
  3. Опущение одной или обеих почек;
  4. Инфекции в мочевыводящих путях;
  5. Нарушение кровоснабжения.

Патогенез

Выделяют несколько теорий камнеобразования:

– Матричная теория. Согласно этой теории в основе данного процесса лежит инфекция и десквамация эпителия, закладывающие ядро формирующегося камня.

– Теория кристаллизации- защитные коллоиды, переходя из лиофильного в лиофобное состояние, создают оптимальные условия для кристаллизации (происходит нарушение коллоидно-кристаллоидного равновесия).

– Ингибиторная теория- происходит нарушение баланса между ингибиторами и промоторами, поддерживающими метастабильность мочи.

– Ионная теория объясняет образование камней недостаточностью протеолиза мочи в условиях измененного pH.

Классификация камней:

а) по происхождению:

– первичные;

– рецидивные;

– резидуальные.

б) по характеру:

– инфицированные;

– неинфицированные.

в) по составу:

– камни, содержащие кальций (60–70 %);

– смешанные (5–15 %);

– цистиновые (белковые, холестериновые) (5 %).

Кальцийсодержащие камни:

  1. Уратные — R-негативные, плотные камни, образующиеся только в кислой среде. Они состоят из кальциевых солей мочевой кислоты. Камни имеют шероховатую поверхность и светло-коричневый цвет.
  2. Оксалатные (состоят из кальциевых солей щавелевой кислоты)- R-позитивные, отличающиеся особой плотностью камни, которые могут образовываться как в кислой, так и в щелочной среде. Камни имеют шиповидную поверхность, цвет от светло-коричневого до черного.
  3. Фосфатные (состоят из кальциевых солей фосфорной кислоты) — R-позитивные камни с гладкой поверхностью и серой окраской, образующиеся как в кислых, так и в нейтральных средах.

г) в зависимости от pH мочи:

Неорганические камни:

– при pH мочи 6,0- кальций-оксалат (вевелит, веделит);

– при pH мочи 6,5- кальций-фосфат (гидроксил-карбонатапатит);

– при pH мочи 7,0- магний-аммоний-фосфат (струвит).

Органические камни:

– при pH мочи 5,5–6,0- мочевая кислота, ее соли, цистин, ксантин;

– при pH мочи 6,0- урат аммония.

д) по количеству:

– одиночный камень;

– множественные камни;

– коралловидные камни.

е) по локализации

– камни чашечек;

– камни лоханки;

– камни мочеточника;

– камни мочевого пузыря;

– камни уретры.

Симптомы МКБ

Заболевание может протекать по-разному и иметь как односторонний, так и двусторонний характер. Больные жалуются на боль, локализация которой зависит от местоположения и размеров камня. Развивается гематурия, пиурия при присоединении инфекции, лейкоцитурия. Характерным проявлением мочекаменной болезни является почечная колика.

Диагностика

Диагностику мочекаменной болезни необходимо начинать с оценки жалоб и изучения анамнеза заболевания.

Лабораторные методы исследования:

  1. Общий анализ крови- наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, указывающие на степень активности воспалительного процесса в почках.
  2. Общий анализ мочи- выявляется умеренное содержание белка (0,03–0,3 г/л), единичные цилиндры, лейкоциты, эритроциты и бактерии. Постоянное присутствие кристаллов солей в моче указывает на склонность к образованию камней и их возможный состав, особенно при характерном рН мочи. Если в общем анализе мочи все показатели в норме, то для выявления скрытой эритроцит- и лейкоцитурии, необходимо использовать один из методов точного подсчета форменных элементов крови.

Инструментальные методы исследования:

  1. Обзорная рентгенография (для рентгенопозитивных камней). На обзорном снимке определяют разнообразные по форме, количеству и величине тени, располагающиеся в области проекции почек и мочевыводящих путей.
  2. Экскреторная урография
  3. Ультразвуковое исследование
  4. Спиральная компьютерная томография

Дифференциальную диагностику МКБ в остром периоде, который проявляется почечной коликой, необходимо провести с такими заболеваниями как:

– острый холецистит;

– острый аппендицит;

– острый панкреатит;

– внематочная беременность;

– перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение

Для купирования болевого синдрома и снятия спазма мочевых путей применяют обезболивающие и спазмолитические препараты (тримеперидин, дротаверин, платифиллина и др.).

При уросепсисе, двусторонней обструкции, обструкции единственной почки, некупируемом болевом синдроме, мочевой инфекции с обструкцией мочевыводящих путей показано дренирование почки, которое проводится двумя методами:

  1. Установление мочеточникового стента;
  2. Установка чрескожного нефростомического дренажа.

Также при наличии конкрементов из мочевой кислоты возможно их хемолитическое растворение.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению являются:

  1. Камни >15 мм;
  2. Рост камня;
  3. Инфекция;
  4. Желание пациента;
  5. Камни, приводящие к нарушению функции почки;
  6. Обструкция, вызванная конкрментом;
  7. Сопутствующие заболевания.

Эндоскопические методы:

  1. Контактная цистолитотрипсия при камнях мочевого пузыря;
  2. Контактная уретеролитотрипсия при локализации конкрементов в мочеточнике;
  3. Гибкая ретроградная нефролитотрипсия при камнях в почке диаметром менее 2 см.

Лапароскопические методы:

  1. Пиелолитотомия;
  2. Нефролитотомия;
  3. Уретеролитотомия.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия- метод разрушения камней при помощи ультразвуковых волн (0,5–2 см). противопоказаниями к ДУВЛ являются:

  1. Беременность;
  2. Обструкция мочевыводящих путей ниже камня;
  3. Аневризма аорты;
  4. Острые воспалительные процессы в организме;
  5. Нарушение свертываемости крови;
  6. Ожирение.

Литература:

  1. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря.- 2017.- 544с.
  2. Урология: Учебник/Н. А. Лопаткин, А. Ф. Дарепков, В. Г. Горюнов и др.; Под ред. Н. А. Лопаткина. — 4-е изд., 1995. — 496 с.
  3. Урология: конспект лекций — Осипова О. В. — 2008 год.

Основные термины (генерируются автоматически): камень, моча, мочевая кислота, мочекаменная болезнь, болевой синдром, заболевание, образование камней, общий анализ мочи, почечная колика, хирургическое лечение.

Источник

‹ L3¸•óK΃ÆÃý6pŽà©3x ‹ç~R¢LE뤙æ‘ÚûàíÐ$ïžúÑÏ×I†½ÚÔ+“ï55s)Ý”#l¸V¦«Ž–ÄTc¹éºëÅÕIÈ÷ÃIÚÌǦAý°Ü”ï?ß8)f–é¤àµ&î¹ò‚À¥P¦c¬¤ß>RºýŸÃ–Ë®‡•C7½”ÆWÅZ1—ÔÅ9ÄFmêXdñöÙyYŒ»>Ç|>¢bÏ èõóýß_èÍÊ©ùc1B
úÓ{&-¾Ax¯O ׶(UðôŽ—Š—ÊAiZ“™ø·‡õޚgàõ®ëéí8+ ô¢k°s`,˂Ϥù¿÷h^΃ÌX,ø5>7ÍÏ 7k~;5 S,ÄÎ|Ab^Õ¸¤¦³çšs:´t°{VHß.Ã×Ù°/LÕAâLIè³N„¥¶Ø9ç·EŒ
…MŒZó R) ì2º›(]%X#çj– ·¤÷ûÞ¢TÔQ 5Ӄ Ô õ&܈`
¶4®sÊV5ÞI¡SÁ¤ íšQxMk*7nWjw)„¥ì(Ù,Ž¨£ L»Åþºž ±QO ™kmèøÁ[¶XšŸ
SKª ïà=V½w ‰ˆ»áÁ{$Á&~¨€sPK˜üdñ3ç¬
d­Š™äƒgɱs Š»‚Ê·!Ðe¼&÷u}ÔdôR²ðãSqOºæ°$­ÈÇ=)Rëk7‰– ê)Eˆ#zˆXvÙQo£+j2%„:£§ªÊ„¦ênÅíML܆ԥIc‹QÑU¨$Ä¡‰Ö‰M~ŒYB±Yó3-ÍHŠnSWÈeçRbX¦±g{`ì¤|`ÅRJb 4l4‰€«g½9
É×Z¥£šf£ÓÓ%‹¹d&¸Pʦn8*6³¥›,¯ÜÎà­Þ‰j¥­äii+]:7¯ºZ‡4àö’
òÁ(Ñeô˜që6¹.ST“)՛uÑ/‘¹)¿ªo§z3‚—}Ö›ëgõñŸyI‚’
¢0÷ÉÁ”Mž’É«¤¹·Í#?6ók.ƒŸ­ÿÁ#•‡ÎŠ*gÚ,©A1Ÿ†Zo_g¬¬ž?•!zÕy¼¢YfвöyŽÁ³jÔН÷­ú…Ϗt­mc¯“C…Gm*WüþÄ[œÜ-=¸n*1Ïñ::Ö=ÃÌgpŽŽ¬¢ú°î¥ßjƒï…âuÐhíßIúD³ 8–9Œxb¤ÁÄÕq (ùz؇+t«ž+naF*ÕU/ ¡#`frfÍ2X©^vœGÊ l6–CÀZ|µß{` pw¹È›«ƒ-Åq?†8Å}ºŸ°ƒ°¹.±¸tªà²æ՘PÅê¬ „ChŒ¥x¦A9ž‰„eÚy¥eŠ’‰Ç0iÁ!u•ÓçâÆb–¶”ìA+»ŽP`Qƒk;ªríºÔwF„Á¡åY]@Í(o~롈’‹TCåBT•¾&î€C·ï
©¨@È ³¡¬ëâ‚J*1p·ÞŠbÚõepÕâœT½¢0ð¶RQ­H JîTLG•‹àz4„‹è‡”¬tm/ˆ ,@î–R&PñS¿æs¼
¤¼
$¯÷­&ÝÏ*ÕT¾C«DSšÛ”_$¼’NŒ,Ê iãµih3[±ZYƒªÎªŠvh($7jÜY0!$ aíP’UЅX³æƒ®…’®¦*¬GfÛ1úÌA”7Å>¤T)ٗC¬ ¶çYÐ)꒛ º(Îx+
6-É0•¥°Qď«90·¸¸ûó­atê®Ö½11š°eP˦!ÌÞ#ÃÇɣNJŠ wA¨H‰¹ß÷^T«ŠÄ™YÐizïÅynîñÚS¶PCØ6Clð¦fu„M€+:a:Wû€—ËI­ö7`Vmahn†òïÊ6ê‘8¨wªêfH§ZC2{)ˆS3–è,cÂnj=ŸBâ`,Ûî¤ûÿñvÀÔoÂË,ol[ ÊG4u@¾¾ÁOL@–BܾÌÀ!ÔÙͲ…iSš‘ÙÅFÍJ³%ä%Ð «·dÁÙh%Í’Â+T»Ãۈ­tÓ¸xC/ʂ~)(b†÷@@¬¡c™ø%“€39Mì­û6¼ÕL,Ž¼cƒmˆ–5Ó±ÇZiôÒuۤ´e]KŸäR‡¶‰t:¬f‡­)«Ú_¹À@Låà
Ðì ’ˆŸEÑ)«›~ ‚÷—“Qš®NÄ }8}L”Ž 8P÷þ{⬯µYÜÛucä•_]ëàr(-­ª®ÃCëºîÜiTó´ødWI’#!üŠ?0Å”–÷̵çÿ×ÉÔ¶/’HhII#µV‹ ‚­ß‹±ÌÔWÚsZ{öF:بæÞ(¬Bý®b~Þ͑@Å7/7† !›^B«V@¹oѕ§-øÎåš!ÚÃ6‹°NÅ#ìýa‘þìHš4K$ÕȌԔs£FJ¦Í#cÝ’‘Ïî±È÷ôhð{&ºèehõãçû]u&d·F”8?ð,,ìjŸ¡Dï2ºô×>æ|«¦°”±û:vÃrS».Ÿm¦NVt»†:µ/aMÔ»Qƒ‹FÄxCáBé(Ó©‹ÑȖݹµƒ}J)îãÒu³1ä´UáùÞ3€·ºÇÙgÿ(çtC]Û÷í]µé€ÜݚèÀ•ªK­ù2@õ¸¿puÙ¥
C3‘Øt´*`cl‡Ñ›¯p áN ¥ãO.Ôão…+£A¡Üdãûà¢ýÊÃHÕÑÏå5zF—m“dèJÜå¨
Â|Bo}–íK

Þk1Cm“Rýÿ‰úV`¢™„磉A›ebfC¬ûq²!+Ód3µa

wՃ
RîJÙušÜzæ¹iY­Ö:•$ØnðuQœ¯/ÚY”uo{,éDÏSA%2ëô7‚ÇHée‘f”úœTFªŸm‡Æ»¿jiF”&æ¡ÁE-“!ۜ
E¨@ê·3E»g£Q{ÚË甾e‡ôºv7Á}i_ß u¢ÉžpòÏBŹ3åˆlUåÖDÁqz:ó´ÞºÌ!»rAŠºE«UHál!C’žû7ÓºÅü…%¨‘«îQkã-¾t¾À‘…ŸÆ¦½°+Ù2‘u|eÿdT1`&gB®‹&£ŒÏB0ýª¤ÙC2m³%z°éø¡¶;{ºâ(Okb òñÊ fÁye“„s³ ½½ð7k
!×Eíg°éåÒ,%ŸÂx1g՛3¨ÇzKi?…|-Üüª¦ÿ’jjÅÙ÷¿«¦¬Ò•Ùÿ³šV½kÎѽؕñ¼Õ«Vº¬² ñéó/3{ ô_÷WÅýT´Å8L/¿Ng¥½¯‡îΉ|F*ðJ(ÅÓËbÿ²{Tø ßR1Ù%OkgÞáòuí¹‘vµvÿµ–™tڌ[ªé$ڌì¬Q»~¤Ü8”Üàâå¡:ǜì(¹ùÌbæõd,ۂÙÒæêgJWFÔó±ZOŽIé>öõX·[Ò;2›·9ot£mâY{›ýI¬g báã|Èò£v0×{ÖÚ^Z¦Ì]tæn†ÒxXÝ¥‡Rϲ²v³qil3ˆò«É§º­ß¸©=Ú¬#Ž¬M™=ê‚w¡Ï§ø–=P,È«lo²gÃ.I©‘œßJÞüÏú$ þ_IÍPcö‘·÷¥4Ù’§Üۈþ®ë;ˆˆºrÁçýSv0iØ)Yfͼ@àÄdósEÔk|ï6t©Fšù-+‹ö‰’èoΔ¬A©›â´ÊÙñ6’Ø0}·[œqָܷ/ÂúÞÌñ«IB˜ÂÓÖ9†^¯/§VôÝދ%›jñ
U²˜WÀµìœxÀÿد’äÈavïWä ¦JzO®ùÿy€’;3®Ê9UsIYr“ æ!QË­$ .tŒæå¹Þ!B|io˜¯”¼ˆ˜lߣ?ÿ’q>X§or^Sγ?(NñwT”²Zæu,øñZÄò
Ãí$i½`¸Ýäãæ ûrlrê,„ ü¶GbΈQ$Åz4ûa&›)ø‰_¨°i½½×F
Ugˆ‰>•ç¶¿F¨&¶#£è¤„R¾¿gs,2º9Ó ÷Þ6†ÌEc¶…Êî#i!a‹#}¯‘b¿P°o²yɵ|ÓçK7QºÝ/!®$zt‹±ìÑàý`½’@¾aõ_ŒfÑÞpTVõ=ƒš)ҚuÊô”ùÉ»†®4},´¶åT6Š½=ˆIm…Š}_•÷´¥in‘íìÁ;ç^¨@ΰÕí4¬IˆëAªiíµöl5;º_ˆÈÿQ췌bÑìBǖ2VÊz×Ôʼn„™ÀÈŽÕ¹—•6!A·’õv‘]y ׈¼y‡Q`å# í0PfýoUuÅÖÁû÷±(û¶ý±Ö¨ù*»(ôŠ·iIÙû| äy‘¹†ªN–®Ô‹D°›qZCCÄÙ«+ÌÖ7ˆ7áä‘0lY)eóEv “Á†/x Ë4ï¨òСŒt p†ò¡þÖåhy·W¿†ÝD?yŸtB3­·4—¨&,†^5Ü-˜”¥BºVlZ>Ô½×ÆzÖM½É™k¿Ã‹F­Ü«£¬ùÄ_Põõúø#À îlzc
endstream
endobj
122 0 obj
>stream
H‰ìW;r$»ôy
^`’ðÿCg˜ÅûÝßQ~
Í&‡”%CŠxÎÉF£ª¬¬DzÿU©­÷?oéýW{¬:1ü•«¯œ0üýöÏ·¼ýë=%ü–1½àaîõÑvïÏ¿Þø¿°Hz$L~”Þ5. ã_ž˜·k;0?Z똑öÇk¾yœ9s±Õ5Þ«­c.UnOøyŒ’7úÈÏ¿i7õ1úÔÊ_ÿÃWË Ú`僖?¦ÿsÌmìÝÕGYãTzŒÓcjÖA‰÷TZ. ½L‚±½Øb€°7½:’Ç¥òû©œñó
ó;ΘüVÉB«yÆ©†>ßk²òÀiêžïyµGíXæJÖ¯‚7•a¸R­ŠK­å℃QEú®/¸=òÀÙy–/|+íúÎg„,Q1¯hÑòÐæèåÆ6É#‘ñ=Ū’WnA±,KxNñ±áëøvÎz±ïAԒ)W.ôǙëŠÂ5úý†‹s+ýˆoõŒÇõѧ>ÐflŒVi™|w­O´C,njªkiÆó6«NñŽ—¿µ†ah+¤¥­%ž }—@8†rNފF#5U“:È˸Ž!VÝ3‰|úoò5ÉëÁ±öç|á«9”§

B65Ä×6(«Üéi{$„E‹×ñ¸”¸~±Î®ÚÜIdW”Gp»>V¾»‘²C?úĤÝî-øl֎Qc Cå×)Xʁ|/%GÜ^Þ!Ӂ-Õ¥íN+Ì>%o›Çœ•Z×æٗÓöÇ>’ÌyNªÑ¡§jM±Z‰ÿŸŽ2û]ŸŒ7¾@$an§ò6¼ms2¡_ð·ÛÆnWFó¢Ðõ[?AþkR™æ*]¬%J¾BÞû:”+.LU*ì$ÒJ3îù°a”÷Þ ¼ýÑÅóŠÖ¡±¸Ç¤ø öòcÌô¤Ìê,¡.ˆ:Éë¤öè-TB|‡R>=~²0soñ5„”æ[™` vº7¥N7äb©Ðæ>¼€u”ð”øKÜ7äb®ùS¥Ö²‚oe¼â+±Nþ¾æwTÄxÁßaÃ}„„R¿ðÉX´6õÛ^W{ï›eŸq¶3iª²ŒØpöͨ1–éjÿx’5+¯ð
SᒏQÝ·lïÀfFØ(>ùöYc̯+õBW©Q1.Á¥>ß>ô·2EÕ1J²êÏkƌšÖ ±wüEX6EJÅÝڟ¤©Ù1–ŸZ!I™v‡”ç1m‘1ʙ3™jS1‘3Ò½€-¹ë¥$5÷~íø×Äg:“Q—ÄŸ’Nnö@uLþée«ã=”ÀUö7ÌFNA$ƒD*`΍Ùa s²è^=Àó-rÏPw”E
€¾˜ªHú0ÐMiØÞèÎõ4V澏˧=å“ǁæ-%a2″iΣÎ̙ˆQUÈì³^A Ù”+ xTòA’ŽQêõm&˜|CîõRٜk„®ˆ&[SÖ*dÛËÈÒWyqŽ™°ä¸$R]Ý2
¸0bߥm” õAúŸí_%Ã4,^Uþ¿¶]¼”Ê ¬jŸ»îåCwFˆ€]u uÙÆÓöíOoš´Û®çÔnsóÕF U1f§~$OjbïFr“ ¢lšq«+I%4°š´9Õ÷0¼,”å*ÈÝo™/Þò¸®[í´¨ý Ž_ÕSĸ©Èw[7”zË¡ë*5«ì¼¼ÇòºžÖÑpÁÒ3ro™`ٝ³þ
Þ~Y-¾»¼ ¥«l”è¾–}ï„Ë]…M½,’V*7kä…qÐkŒ`¨gߨh>à*œI©äÅCmLW,çä›ú.‹-‹Žüìë3åHÄ¥ÈàÕ”£e¢°m(“Y†YÏÂSGc¾Ð˜1U8:²sqnXÑ´žA®§Aκé:bÀÅyÑV¦ë[£¸Ð´QÝƒg)G¯aª»G׈ÖÃ[+ˆ•õ°û6ÄÛ๱Á[ÚÅ”l0‘>ÉÒ
¢ú®»W‰½‰¦‹ö9¶J¹×Ì-FËvbÑuõ^^¿.KÝT’/CݕáÎ6]q-»W%µ·Ë[gÜ!÷mºªWùW‡Wqrº´#·>õOlˆ®ö-kñɌÂÙ*¿VN¿Áo‘¦°ýԀUrLsŠkè‘났Â}«øwííõ_Ng™ù_ó;bY^ð·ZÞ¨Ã`.ÅØýiC8ƨG¥0Q7Ól!#`…³–RgæqoÉ]ßT+ƒ´õû±ÔYÉ6#z­UôOpEêԔ¤Ê1
& ÿÌß®ÊÒ~X@cÆÏ5ºú¸ÐMˆ£HÜ’ðž$Šé÷˜ÇØ9€÷àyßÝó%ºò–H·å0 æËDzÀ[Ä+€n–BPܗˆ^â
ÃT”q‡‘)¨¨òÑÍè/ÐBpì;,.˜©=%󼦜þ8cEQ%c|ÜÔhµ1þ=”þ“·è
­€E÷½%*µªIg·2C2K4Z‰Û^_ö­‰1ÆÔÖO/ì!Ú%O·ÅcËþâŸSÚؐgÞTW 7B¬Í{‹Ã&æ·~¢z[ˆÞr«M*…”•öÖèˆê%UÂÉiý¸±hEÏÿàÒêWømõ”þ{“6ÿ6i›´ÿ²IË,]š´2ÑQKÿz›QËÆR®Ë;té¦Òn#–jäzãÄ.@žÏkx&‘ILûüÓm¦næ«4Ø¥|W4²©üÛٍ%c .±t“%P{;P‘£hö™kºþ–ïZz¹ÌBÌ[®êޞ£¯†-Ùdæ“ý¶°Ú]5ºjkgÁ=z¥ÍÔÔ ¶
#{s`OØÖõ²¦v¬1QCÄ揑]üK‹±z>såËÛÚ1V,ì[8“j¦Š ÝµÖ4ñ5q°5…¤.jó󞸙’Q>W}tîç8‡NÌ6©7Šã‹¿ÒàßR5`%L–Ãõ1d‹è”5¬Î–ar—a]É8¯]öFë°Ðõ¹éŠ“,dŽ¾GµåÕã}Ù,ðNà€Íbmu¹} 1y›ûÝMø3&C»›‰Ä5êá*£€s”,VT$vRjr»ÎåS|¼ï*&¸ ÜèOpq´-Ÿ

aÁ½ŸÖp*´dî.¬Gƒå›¡g,¸Æ¥†dGÔÊ~ÀS…9ä-|»C넼Ùû>Ë|Mð0h[m>`m._úNEéە+x´uº)Þ¡#¼ðňüPy(dѾ—í~qPԀ êVÉAªŠ ÈÖ8d5ÅÝ·z’uóâôÐ&AVa,ÉýóCþø7b+œÿ«’Ãÿí
>ßñõ%æ¾ö}z}ÿލ¦ÄlõGé>=š&«~ =®2
¨dÉ·Šò¥= ý×Qï^tÒ¨õÀ÷UÔ`R–ØHǽ95
ŠY÷ 8LI*~æ`¤×%–ú]¯à
ÖXÖ¬Ù{ÖL$ôƱëëÍ¥3ªÚÎ{ŒÙÊ3õûUKt°“/0È&SaÏühëwᥠVôP€¬D~èÄhuVú9ýë£_#]œ¹ÅÌèÔz‡B#Ҝ¨
-eüj=ºe µì>äéá©
?o5çtÒºT•°²ÂVlÌ1¤/û¶¯—¼
W_0[›k$…”ͦñxQƒ»µ‡%P—) 1(¶¬ÿ©Ê¥¡·5£Ùk”CÆ]ø-yꀇ×ïÙ|z‹ÆÞ#â%BzÄÙuqÐí`ZéºP…¦[ÖÆȌ*×u5#ñ¬²s=­žÜI
ý€xÅ(ÊÜÞNy†6‰éÓΰÞZÕúPîè”q«>Þë|Ôî£bŸ|/iý‹Û-È>¼Ñí¯ËéÙ=ӓ
³DN3KÀA®Ñœ2.±Ÿí5
ÊzHÿœ}âg“»æºêk¢/ÅK˜|õñ­veòÁ‚,”˜µ’ÑgFæäÄ7XWg!š6Ó²FVÔ­ñÅY3TžéåE%rÆO§¾ü¼š$x¤¼oRúêŗ­Ùª±;{ûÀÁ{¬Sôі=?“åhÓ’¾iO±~²™M[KÝO×̋‘¶h,=j
UbM7’a™]Ÿ©
Î|@ àj¼)ä,Y—W-šp.mÛM_YÚM³meï’GèHW@0ò†£ƒ9ô#$S6|óë]>y¤ZmaXOŒ€;•ˆÇ«$Àô’XÔ&â+ÔTð˜fŸÄ1Ôþ´?œ_žß´k¿æPõB*ʉyÜ ¬—$]ÎtK5£bÝ$³}±µÌBïLS˜)¤,;˜×ÁäÅ@ïÄþ]

Источник

Предыдущая статья
Может ли болеть спина при цистите у ...
Следующая статья
А тонус мочевого пузыря
© Блог профессора Алюма