Мочекаменная болезнь и пиелонефрит это одно и то же
Актуальность. Заболеваемость мочекаменной болезнью в современном мире неуклонно растет. Воспаление и фиброз как его исход способствуют образованию камней в почках.
Материал и методы. Исследование проведено в два этапа. На первом этапе с целью выявления предпосылок к литогенезу сравнивалась концентрация общего кальция и фосфора в сыворотке крови у 12 пациентов с хроническим неспецифическим пиелонефритом и 17 пациентов с урогенитальным туберкулезом. На втором этапе изучалась эффективность Блемарена в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом и уратурией, для чего было сформировано две группы по 19 человек в каждой. В основной группе дополнительно к стандартной терапии назначался Блемарен.
Результаты. Длительный инфекционно-воспалительный процесс в почках независимо от этиологии приводит к повышению экскреции оксалатов, причем наиболее выраженно при хроническом неспецифическом пиелонефрите (р < 0,05). Экскреция мочевой кислоты, не имевшая достоверных отличий исходно в обеих группах (4,97 и 5,19 ммоль/сут), статистически значимо увеличилась у больных урогенитальным туберкулезом через три месяца приема противотуберкулезных препаратов.
Выводы. Следствием хронического инфекционно-воспалительного процесса в почках становятся нарушение минерального обмена, увеличение экскреции уратов и оксалатов. Обнаружение в моче больного хроническим пиелонефритом этих солей является показанием к назначению курса Блемарена до стойкой нормализации рН мочи и растворения солей. Включение в комплекс лечения цитратной смеси не только способствует ожидаемому исчезновению уратурии, но и снижает выраженность болевого синдрома.
Рис. 1. Концентрация общего кальция в сыворотке крови у больных хроническим неспецифическим пиелонефритом и урогенитальным туберкулезом
Рис. 2. Концентрация альбумина в сыворотке крови у больных хроническим неспецифическим пиелонефритом и урогенитальным туберкулезом
Рис. 3. Суточная экскреция оксалатов у больных хроническим неспецифическим пиелонефритом и урогенитальным туберкулезом
Рис. 4. Суточная экскреция мочевой кислоты у больных хроническим неспецифическим пиелонефритом и урогенитальным туберкулезом
Рис. 3. Суточная экскреция фосфатов у больных хроническим неспецифическим пиелонефритом и урогенитальным туберкулезом
Характеристика пациентов с хроническим пиелонефритом в стадии обострения и уратурией, принявших участие в исследовании (n = 38)
Введение
Распространенность мочекаменной болезни (МКБ) в современном мире неуклонно растет, что в значительной мере обусловлено кардинальными изменениями питания и поведения человека [1]. МКБ причиняет значительные моральные страдания, а также положительно коррелирует с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в частности ишемической болезнью сердца [2]. Кроме того, МКБ, в том числе в анамнезе, существенно повышает риск развития инфаркта миокарда и инсульта, что показано в канадском когортном исследовании, охватившем более трех миллионов пациентов [3].
Воспаление и фиброз как его исход способствуют образованию камней в почках [4, 5]. Различные нарушения метаболизма выявлены у 91,5% больных нефролитиазом. Среди них преобладала гиперурикемия (21,1%), у каждого десятого были обнаружены гипоцитратемия и низкая кислотность мочи [6]. Некоторые исследователи рассматривают камни почек как ренальное отражение классического метаболического синдрома [7].
Материал и методы
Исследование проведено в два этапа. На первом этапе с целью выявления предпосылок к литогенезу у пациентов с хроническим инфекционно-воспалительным процессом в почках различной этиологии (12 больных хроническим неспецифическим пиелонефритом и 17 больных урогенитальным туберкулезом) оценивалась концентрация общего кальция и фосфора в сыворотке крови. На втором этапе с целью определения эффективности Блемарена в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом сформировано две группы по 19 пациентов в каждой. У всех больных наряду с хроническим пиелонефритом также имела место уратурия в общем анализе мочи. В основной группе дополнительно к стандартной терапии по поводу обострения хронического пиелонефрита пациенты принимали Блемарен в виде шипучих таблеток, растворенных в 200 мл воды комнатной температуры, под контролем рН мочи в течение месяца. Группу сравнения набирали путем ретроспективного анализа историй болезни. В этой группе проводилось стандартное лечение, включающее антибиотик в соответствии с чувствительностью выделенного возбудителя.
Критерии включения:
- пациенты обоего пола старше 18 лет;
- диагноз «обострение хронического пиелонефрита»;
- как минимум два рецидива за последние полгода или три в течение года, предшествовавшего включению в исследование;
- наличие в моче уратов.
Эффективность лечения определяли по следующим критериям: срок нормализации или улучшения анализов мочи, уменьшение интенсивности боли по Визуальной аналоговой шкале, прекращение роста уропатогенов. Эффективность лечения оценивали через десять и 30 дней от начала терапии.
Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Microsoft Excel 2007 и istica for Windows 6.0. Значимость различий (p) оценивали, используя t-критерий Стьюдента и критерий Манна – Уитни. Частоты признаков сравнивали с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Статистически значимыми считали различия при р
Результаты
Первый этап
Средняя концентрация общего кальция в сыворотке крови у больных хроническим неспецифическим пиелонефритом и нелеченых больных урогенитальным туберкулезом достоверных различий не имела (рис. 1). Однако у больных урогенитальным туберкулезом в сравнении с больными хроническим пиелонефритом наблюдалась тенденция к гипоальбуминемии, что косвенным образом свидетельствовало о повышении уровня ионизированного кальция в сыворотке крови (рис. 2).
При сравнении суточной экскреции ряда камнеобразующих элементов (оксалатов, мочевой кислоты и фосфатов) у больных урогенитальным туберкулезом и хроническим неспецифическим пиелонефритом выяснилось, что длительный инфекционно-воспалительный процесс в почках независимо от этиологии приводит к повышению экскреции оксалатов, причем наиболее выраженно при хроническом неспецифическом пиелонефрите (р
Оказалось, что более высокий уровень экскреции фосфатов характерен для больных хроническим пиелонефритом. У больных урогенитальным туберкулезом уровень экскреции фосфатов был в два раза ниже, чем у больных хроническим пиелонефритом, и прием противотуберкулезных препаратов не повлиял на этот параметр (рис. 5). Вместе с тем ни в одной группе не зафиксированы уреазопродуцирующая флора в моче и рН мочи > 7,0.
Таким образом, у больных туберкулезом мочевой системы выявлено увеличение суточной экскреции оксалатов и мочевой кислоты в процессе терапии. Оксалурия может быть связана с длительным приемом антибактериальных препаратов. Гиперурикозурия не только способствует формированию солей мочевой кислоты, но и повышает сатурацию мочи, благоприятствуя образованию кальциево-оксалатных конкрементов. Изменение суточной экскреции камнеобразующих элементов у больных туберкулезом может быть фактором риска формирования конкрементов в мочевой системе. Остается актуальным поиск эффективной профилактики камнеобразования.
Второй этап
Группы пациентов, включенных в исследование, по основным показателям были сопоставимы (таблица).
При оценке эффективности непосредственных результатов лечения сразу по завершении основного курса антибактериальной терапии статистически значимых различий по снижению бактериурии и лейкоцитурии в обеих группах не обнаружено. У 12 (63,1%) пациентов основной группы и 11 (57,9%) больных группы сравнения полностью нормализовались или значительно улучшились показатели мочи (уменьшились признаки воспаления). Рост патогенных микроорганизмов в моче прекратился у 16 (84,2%) пациентов основной и 16 (84,2%) пациентов контрольной группы. Однако интенсивность боли статистически значимо снизилась только в основной группе, где пациенты оценили ее в среднем в 3,4 ± 0,8 балла, в то время как в группе сравнения этот показатель составил 5,4 ± 0,5 балла (p
Уратурия прекратилась у 13 (68,4%) больных основной группы и двоих (10,5%) пациентов группы сравнения. Оксалурия исчезла у всех пациентов основной группы и по-прежнему наблюдалась у трех (15,8%) пациентов группы сравнения.
При контрольном обследовании через месяц установлено, что в основной группе умеренная лейкоцитурия сохранялась у двух (10,5%) пациентов, а у 17 (89,5%) признаки воспаления в моче исчезли. В группе сравнения нормальное число лейкоцитов в моче отмечено у 16 (84,2%) пациентов, а у трех (15,8%) по-прежнему выявлялась лейкоцитурия. Рост уропатогенов в диагностически значимом титре имел место у трех пациентов в каждой группе. Оксалурия не обнаружена ни у одного пациента основной группы, однако оксалаты по-прежнему визуализировались в моче одного пациента группы сравнения. Соли мочевой кислоты в моче отсутствовали у всех пациентов основной группы, в то время как в группе сравнения уратурия сохранялась у 15 (78,9%) пациентов.
Обсуждение результатов
Мочекислые камни занимают небольшую долю в структуре уролитиаза – не более 15-20% [8]. Они могут образовываться как из эндогенных источников de novo за счет синтеза и катаболизма нуклеиновых кислот, так и экзогенным путем из-за особенностей диеты. В частности избыточное поступление с пищей животных белков (не только мяса, но и рыбы) способствует формированию уратных конкрементов [9, 10].
Уратный литиаз потенциально может быть излечен консервативно, без инвазивных вмешательств. К факторам риска образования уратов относятся гиперурикемия, гиперурикозурия, олигурия, низкий рН мочи. Гиперурикемия является показанием к назначению ингибитора ксантиноксидазы аллопуринола. Этот фермент катализирует превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту – конечный продукт пуринового обмена [8].
Уратные камни успешно поддаются литолизу и in vitro, и in vivo на фоне приема Блемарена, представляющего собой смесь сухой лимонной кислоты, гидрокарбоната калия и цитрата натрия [11, 12]. Многие исследователи подчеркивают, что комбинированное применение цитрата натрия и ингибиторов ксантиноксидазы эффективнее при уратном уролитиазе [13]. А у больных тубулоинтерстициальным нефритом в сочетании с уратным уролитиазом подобная комбинация не только приводила к хемолизу камней, но и улучшала почечную функцию [13]. Предположительно зафиксированный более выраженный эффект ослабления интенсивности боли у больных хроническим неспецифическим пиелонефритом на фоне приема Блемарена объясняется минимизацией повреждающего действия солей на паренхиму почек.
Обнаружено, что при кальций-оксалатной форме МКБ гиперурикемия способствует появлению кристаллов оксалата кальция в моче [14]. Установлена целесообразность назначения Блемарена перед дистанционной ударно-волновой литотрипсией, поскольку прием этого препарата приводит к уменьшению размеров конкрементов и снижению их плотности. В результате у 86,7% больных уратным уролитиазом, получавших в предоперационном периоде курс Блемарена, дезинтеграция камня почки была проведена за один сеанс, а в контрольной группе, где операцию выполняли без предшествующего уролитолиза, этот показатель был существенно ниже – 65,5% [15]. Подтверждена высокая эффективность Блемарена, особенно в сочетании с аллопуринолом, в метафилактике мочекислых камней почек [16].
Гипоцитратемия сегодня рассматривается как ведущий пункт нарушения обмена веществ у больных кальций-оксалатными камнями и встречается у 60% таких больных [1]. Мочекислые камни формируются в кислой среде, поэтому необходимо употреблять в пищу фрукты и овощи, избегая, однако, избытка шпината, грибов, аспарагуса, зеленого горошка [17]. Сладкая кукуруза тоже должна быть исключена, поскольку способствует гиперурикемии [1]. Сок дыни, апельсина, лимона, лайма повышает уровень цитратов в крови и снижает риск образования камней [1]. Употребление в пищу свежих фруктовых соков предотвращает образование камней не только благодаря увеличению объема мочи, но и за счет высокого содержания в них калия и лимонной кислоты. Цитраты профилактируют образование мочевых камней двумя путями. Во-первых, они связывают кальций, что снижает сатурацию мочи. Во-вторых, связывают кристаллы оксалата кальция и тем самым способствуют прекращению их роста [18]. Ведущий фактор патогенеза мочекислых камней – низкий рН мочи. Поэтому цитрат калия, нормализующий кислотность мочи, – основополагающий компонент в лечении больных мочекислым уролитиазом [17].
Проспективные рандомизированные контролируемые исследования показали, что прием калия цитрата уменьшает вероятность формирования кальций-оксалатных камней [19]. При этом был отмечен пролонгированный эффект от цитратной смеси, сохранявшийся до трех лет [20].
Накоплен значительный опыт применения Блемарена у больных уратным уролитиазом. В исследовании С.Н. Калининой и соавт. у 58,3% больных с камнями мочеточников достигнут полный литолиз на фоне цитратной терапии Блемареном [21]. Аналогичные результаты получены П.В. Глыбочко и соавт.: двухмесячный курс цитратной терапии завершился полным растворением уратных камней мочеточников у 72% пациентов [22].
В Российской Федерации, особенно в Сибири и на Дальнем Востоке, наблюдается неблагополучная эпидемическая ситуация по туберкулезу [23]. Туберкулезный очаг воспаления может заживать посредством имбибирования солями кальция, во фтизиатрии существует понятие «туберкулезные очаги в фазе обызвествления». Подобный очаг обызвествления в почке ошибочно может быть диагностирован как МКБ. Выполнение литотрипсии в этом случае чревато фатальными последствиями. Если урогенитальный туберкулез сочетается с хроническим пиелонефритом и МКБ, что бывает нередко, то отсутствие эффекта от стандартной антибактериальной терапии объясняют резистентностью уропатогенов [24].
В стандартную полихимиотерапию туберкулеза входит пиразинамид, который может вызывать такой побочный эффект, как повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови. В проводимом исследовании у больных урогенитальным туберкулезом через три месяца приема противотуберкулезных препаратов статистически значимо выросла экскреция мочевой кислоты. Выявленная закономерность служит основанием для введения в комплекс лечения больных туберкулезом цитратных смесей, например Блемарена. Исследование показало, что длительный инфекционно-воспалительный процесс в почках независимо от этиологии приводит к повышению экскреции оксалатов, причем при хроническом неспецифическом пиелонефрите выраженнее, чем при урогенитальном туберкулезе. Не вызывает сомнения, что МКБ может осложниться вторичным пиелонефритом, резистентным к стандартной терапии за счет формирования биопленок на поверхности конкремента. Однако этот процесс обоюдно-направленный – хронический пиелонефрит любой этиологии также способствует формированию кристаллов солей, что усугубляет воспалительный процесс и усиливает интенсивность боли. Установленный факт позволяет рекомендовать литолитическую терапию пациентам с пиелонефритом.
Выводы
Хронический инфекционно-воспалительный процесс в почках приводит к нарушению минерального обмена, увеличивает экскрецию уратов и оксалатов. Обнаружение в моче больного хроническим пиелонефритом этих солей является показанием к назначению курса Блемарена до стойкой нормализации рН мочи и растворения солей. Включение в комплекс лечения цитратной смеси не только способствует ожидаемому исчезновению уратурии, но и снижает выраженность болевого синдрома.
Источник
Что означает диагноз «пиелонефрит»?
Это очень важная тема, и причин тому две. Во-первых, само по себе заболевание достаточно серьезное и требует от пациента некоторого понимания его особенностей, а во-вторых, это “любимый” диагноз многих врачей, не связанных непосредственно с нефрологией, и под его маской часто скрываются совершенно иные состояния.
С этого мы и начнем. Дело в том, что диагноз “пиелонефрита”, как правило, первоначально устанавливает терапевт районной поликлиники. И нередко диагноз этот основывается лишь на данных анализов мочи, а не на всем “облике” заболевания, то есть его клинической картине. Анализы же мочи, вещь хотя и исключительной важности, но все же всего лишь лабораторный метод, то есть вспомогательный. Интерпретировать результаты анализов можно только (и обязательно) вместе с историей заболевания и данными дополнительных исследований. Попросту говоря – “плохие” анализы, причем часто схожие, могут обнаруживаться при многих, весьма различных по своей природе состояниях, и постановка правильного диагноза в таких ситуациях требует проведения обследования, доступного только специалисту.
Очевидно, что установление правильного диагноза необходимо при любом заболевании – ведь от этого зависит характер проводимого лечения. В случае неправильной диагностики пиелонефрита возникает опасность двойного рода. Ошибочный диагноз может привести к тому, что реально необходимое больному, и иногда очень серьезное лечение не проводится, а вместо этого без достаточных оснований назначаются антибиотики, которые в некоторых случаях оказывают нежелательное воздействие на организм. Поэтому пациентам с впервые установленным диагнозом “пиелонефрит” обязательно нужно проконсультироваться у специалиста – уролога или нефролога.
Теперь мы переходим к сути дела. Пиелонефрит – заболевание воспалительной природы, вызываемое различными бактериями. Собственно пиелонефрит (термин означает воспаление почечных лоханок), это лишь одно из проявлений инфекции мочевых путей. Под этим понятием в настоящее время объединяют помимо пиелонефрита такие состояния, как острый и хронический цистит (воспаление мочевого пузыря), уретрит (воспаление мочеиспускательного канала) и так называемую “бессимптомную бактериурию”, то есть случаи, когда присутствие бактерий в моче не вызывает каких-либо конкретных симптомов. У здорового человека моча стерильна (то есть бактерий в ней нет), но бактерии способны проникать в мочевые пути из близко расположенных органов (кишечника, половых органов) через лимфатическую и кровеносную систему, и получают возможность размножаться в мочевой системе при наличии предрасполагающих факторов.
А какие факторы могут быть предрасполагающими к развитию пиелонефрита и инфекции мочевых путей?
Факторы эти могут быть общими, такими как снижение иммунной реактивности, сахарный диабет, атеросклероз, нарушения деятельности кишечника, хронические воспалительные заболевания тазовых органов, и местными. Местные факторы – это нарушения оттока мочи в результате различных врожденных аномалий, мочекаменной болезни, заболеваний предстательной железы и некоторых других состояний. Особую проблему представляет собой пиелонефрит при беременности, связанный со сдавлением мочеточников связками матки.
Каковы симптомы пиелонефрита, инфекции мочевых путей?
Симптомы инфекции мочевых путей достаточно яркие. При цистите это жжение в мочеиспускательном канале, учащенное и болезненное мочеиспускание малыми порциями, иногда с выделением капель крови в конце мочеиспускания, тяжесть и боли в низу живота, познабливание, небольшое повышение температуры. Для пиелонефрита характерны высокая (иногда до 40 градусов) температура, ознобы, потливость, боли в поясничной области, часто односторонние. В тяжелых случаях возникают тошнота, рвота, боли в животе, жажда, резкая слабость. Мочеиспускание учащается, моча выделяется малыми порциями и может быть мутной, темной. При хронических формах обострения заболевания могут протекать более стерто, без высокой температуры и общих симптомов.
А если всех этих симптомов нет, а есть только изменения в анализах мочи?
В отсутствие указанных нарушений самочувствия изменения в анализах мочи – увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов, появление белка – не могут служить достаточным основанием для диагностики именно пиелонефрита и других проявлений ИМП, даже если имеются признаки воспалительного процесса по данным клинического анализа крови. Такие признаки могут обнаруживаться и при заболеваниях, не связанных с бактериальной инфекцией.
А какие еще исследования могут понадобиться для правильного диагноза?
Для подтверждения диагноза, помимо общих анализов мочи и крови, необходимо исследование посевов мочи. Эти исследования позволяют выявить возбудитель воспалительного процесса и определить его чувствительность к различным антибиотикам. К сожалению, посевы мочи не всегда можно выполнить в условиях районной поликлиники, и это одна из причин, по которой больные с ИМП должны лечиться и наблюдаться у специалистов.
Дополнительные методы обследования, такие как ультразвуковое, рентгеновское и радиоизотопное, также требуют оценки уролога или нефролога. Каких-либо специальных изменений, которые позволили бы однозначно поставить диагноз, при этих исследованиях обнаружить нельзя. Самая главная задача этих исследований исключить обструкцию, т.е. нарушение оттока по мочевыводящим путям.
Часто приходится слышать от пациентов или даже читать в протоколах исследований, что диагноз “хронический пиелонефрит” поставлен только на основании данных УЗИ или радиоизотопной ренографии. В подавляющем большинстве случаев это означает, что заключение недостаточно квалифицированное. Поэтому повторюсь – диагноз пиелонефрита в обязательном порядке должен быть подтвержден специалистом-нефрологом.
Каково лечение пиелонефрита? Обязательно ли нужно использовать антибиотики?
Что касается лечения, то, как всякое микробное воспаление, все инфекции мочевых путей нужно лечить антибактериальными препаратами. Вопрос в том, какими препаратами и в каком режиме это лечение проводить. И здесь пациенту важно знать основные принципы. Так, острый пиелонефрит (под острым пиелонефритом понимается как собственно “острый”, то есть впервые возникший, так и яркое обострение хронического) требует лечения в условиях стационара, так как антибиотики необходимо вводить внутримышечно или даже внутривенно. Кроме того, в редких случаях может возникнуть необходимость в проведении операции и интенсивной терапии, а соответствующее обследование и наблюдение, которые позволяют своевременно выполнить все необходимое, в амбулаторных условиях невозможно. Лечение пиелонефрита у беременных также необходимо проводить в специализированных лечебных учреждениях. Особого внимания и упорного лечения требует возникновение пиелонефрита у больных с сахарным диабетом, поскольку ИМП у диабетиков протекает достаточно тяжело и часто с трудом поддается терапии. При этом необходимо иметь в виду, что при диабете лечения антибиотиками требует даже бессимптомная бактериурия, то есть наличие роста микробов в посеве мочи при отсутствии каких-либо иных проявлений заболевания. Кроме того, профилактические курсы лечения у больных с ИМП и диабетом должны быть более длительными, чем у других категорий больных.
В остальных случаях лечение можно проводить на дому в соответствии с назначениями уролога или нефролога. Как правило, назначаются профилактические курсы различных антибактериальных препаратов. Выбор лекарств зависит от результатов посева мочи, о чем мы говорили выше. Препараты назначаются в “прерывистом” режиме, обычно рекомендуется прием в течение недели с перерывом в три недели. Такие профилактические курсы проводятся в течение 3-6 месяцев, при упорном течении и дольше, лекарственные средства чередуются. Дозы препаратов устанавливает врач, уменьшение обычных дозировок может (но далеко не всегда) потребоваться в случаях снижения функции почек. Обычно больному на руки выдается схема, согласно которой следует чередовать антибактериальные препараты и делать перерывы в лечении. В процесс лечения необходимо контролировать анализы мочи (до начала и после завершения очередного курса в обязательном порядке, и в случае возникновении обострений между курсами) и наблюдаться у специалиста.
Ну и, наконец, еще одно важное обстоятельство. Далеко не во всех случаях наличие даже подтвержденного диагноза инфекции мочевых путей, в том числе и пиелонефрита, вообще требует лечения антибактериальными препаратами. Все зависит от клинической ситуации, оценить которую, я вновь вынуждена повториться, может только специалист. В практике врача-нефролога нередко приходится сталкиваться с тем, что участковые терапевты, а то и сами больные, бесконтрольно и необоснованно применяют серьезные и мощные препараты с нарушением показаний, дозировок и сроков применения антибиотиков. Это приводит к возникновению побочных эффектов (иногда довольно тяжелых) и появлению микроорганизмов, не чувствительных к основным группам антибактериальных препаратов, что впоследствии чрезвычайно затрудняет лечение.
Таким образом, я хочу еще раз обратить ваше внимание на серьезность этой проблемы. Обследование и лечение у специалиста позволит уточнить диагноз, своевременно провести коррекцию лечения в случаях возможных ошибок диагностики на предшествующих этапах, и контролировать проведение рациональной антибактериальной терапии при различных формах инфекции мочевых путей.
Обратиться за консультацией можно в отделения НЭС
Источник