Мочекаменная болезнь без боли

Одно из наиболее распространенных урологических заболеваний – уролитиаз, или мочекаменная болезнь. Патология проявляется формированием камней в различных отделах мочевыводящей системы, чаще всего – в почках и мочевом пузыре. 

Основные причины образования отложений – нарушение обмена веществ и обезвоживание организма. Развиться мочекаменная болезнь может в любом возрасте, но в 70% случаев поражает людей старше 30 лет. Она редко протекает без осложнений, поэтому цена промедления диагностики и лечения достаточно высока.

Симптомы мочекаменной болезни

Первый и главный признак уролитиаза – почечная колика. Это сильная, схваткообразная боль в пояснице, отдающая в область живота, паха или половых органов. 

Основные симптомы заболевания зависят от формы, размеров, количества и локализации камней:

• нарушенное мочеиспускание (болезненное, учащенное, прерывистое, отсутствие мочевыделения);
• гематурия – наличие примесей крови в моче;
• помутнение мочи, ее зловонность;
• тошнота, рвота;
• ухудшение общего состояния: слабость, лихорадка, озноб и т.д.

У 13% больных заболевание развивается бессимптомно и проявляется лишь тогда, когда конкременты становятся подвижными.

Причины образования камней в мочевыводящей системе

Механизм образования камней в мочевыделительной системе еще плохо изучен. Но урологи четко выделяют ряд факторов, предрасполагающих к развитию уролитиаза:

• генетическая предрасположенность;
• нарушение обмена веществ;
• обезвоживание организма;
• малоподвижный образ жизни;
• особенности питания (избыток белка, перегружающий почки; употребление кислой и острой пищи, увеличивающей кислотность мочи);
• питье воды с повышенным содержанием кальциевых солей;
• дефицит витамина А и группы В;
• прием некоторых лекарственных препаратов (профицит витамина С, сульфаниламиды);
• тяжелые условия труда;
• аномалии развития органов мочевыделительной системы (наличие одной почки и т.д.);
• инфекционно-воспалительные заболевания мочевого тракта (пиелонефрит, цистит, уретрит);
• хронические патологии ЖКТ.

Камни при мочекаменной болезни

Диагностика при мочекаменной болезни

При подозрении на наличие камней поставить точный диагноз может только уролог. Диагноз, даже при характерной картине, ставится на основании комплексного обследования. 

Лабораторная диагностика мочекаменной болезни включает:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• бактериологический посев мочи на микрофлору.

Эти исследования играют важную роль в установлении химической структуры камня и метаболических нарушений, а также предопределяют тактику дальнейшего лечения.

Инструментальная диагностика может проводиться следующими методами:

• УЗИ малого таза и почек. Позволяет с высокой точностью выявить конкременты более 5 мм и оценить состояние мочевыводящих путей;
• Рентгенография. Показывает наличие отложений в 96% случаев. На обзорном снимке не видны лишь уратные, цистиновые, ксантиновые камни;
• Экскреторная урография. Обычно используется как дополнение к рентгену, дающее представление об анатомическом и функциональном состоянии почек, а также о расположении отложений;
• Компьютерная томография. Позволяет выявить конкремент любого вида, размера и локализации. Недостаток – невозможность оценить функцию почек;
• Радиоизотопные исследования. Для определения функционального состояния почек.

Клинические проявления мочекаменной болезни иногда схожи с симптомами острых заболеваний органов брюшной полости или малого таза: аппендицита, холецистита, панкреатита, внематочной беременности. Тщательное физикальное и клинико-лабораторное исследование позволяют дифференцировать патологию и назначить соответствующую терапию.

УЗИ почек

Лечение камней в мочеполовой системе

Лечение уролитиаза включает консервативную терапию, физиотерапию, диету и хирургическое вмешательство. Его цель – удаление камней. Выбор метода зависит от вида, размеров и локализации конкрементов.

Консервативное лечение мочекаменной болезни

Этот подход эффективен, если камни имеют размер менее 5 мм или состоят из солей мочевой кислоты.

Обычно назначаются следующие препараты:

• для купирования болевого синдрома – анальгетики, спазмолитики;
• для выведения конкрементов из мочевыделительной системы – альфа-блокаторы, кортикостероиды, блокаторы кальциевых каналов;
• для растворения отложений – средства, изменяющие кислотно-основное равновесие крови и меняющие кислотность мочи. При подборе препарата учитывается тип конкрементов;
• при наличии сопутствующей инфекции, например, пиелонефрита – антибиотики;
• для нормализации обменных процессов и, соответственно, предотвращения дальнейшего увеличения камней, рецидивов заболевания – дифосфонаты, цитратные смеси, витамины и т.д. Выбор средства также зависит от типа отложений.

Физиотерапия

Физиотерапия служит дополнением к консервативному лечению. Она включает:

• электролечение (гальванизация, импульсные токи);
• магнитотерапию; 
• лазерную терапию;
• водолечение;
• тепловое лечение (парафин, озокерит, грязелечение);
• механическое лечение (массаж, мануальная терапия, ультразвук).

Эти методы снимают болевой синдром и отечность, улучшают кровообращение, питание тканей, повышают иммунитет.

Важную роль играет лечебная физкультура – выполнение специальных упражнений. В сочетании с частыми прогулками и обильным питьем она способствует безболезненному выходу мелких конкрементов и препятствует образованию новых.

Диета при диагностированных камнях в почках и мочевых путях

Цель ее соблюдения – предотвращение развития уролитиаза, увеличения размеров камней и профилактика рецидива. Рацион питания напрямую зависит от типа конкрементов.

Хирургическое вмешательство – удаление камней хирургическим путем

Разрушают камни посредством литотрипсии – с помощью ударных акустических волн. Выделяют несколько ее видов:

• дистанционная ударно-волновая – неинвазивный способ;
• контактная – путем подведения эндоскопического аппарата к камню через уретру и мочевой пузырь;
• перкутанная – прибор вводят в почку через разрез на поясничной области. Показания к использованию метода – гигантские и коралловидные камни.

При отсутствии возможности раздробить конкремент проводят операцию. Виды хирургических вмешательств:

• пиелолитотомия – удаление камня из почки удаляется через небольшой разрез лоханки;
• нефролитотомия – самая тяжелая процедура для пациента, так как разрез делают непосредственно через ткань почки. К ней прибегают в исключительных случаях, когда удаление другими методами невозможно;
• уретеролитотрипсия – операция по удалению камня из мочеточника. Применяется редко, поскольку такие отложения устраняются преимущественно с помощью эндоскопических методик.

Осложнения

Несвоевременное лечение мочекаменной болезни или злоупотребление народной медициной без консультации врача может спровоцировать развитие серьезных осложнений:

• инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы: цистит, уретрит, пиелонефрит;
• гидронефроз – стойкое нарушение оттока мочи из почки;
• почечная недостаточность – нарушение функций органа;
• полная атрофия почки;
• нефрогенная гипертония – устойчивое повышение артериального давления;
• карбункул и абсцесс почки – ограниченное гнойное воспаление;
• пионефроз – гнойно-некротический процесс в почке;
• некроз почечных сосочков (может привести к сепсису);
• нефросклероз – сморщивание почки, замена ее ткани соединительной.

Таким образом, промедление с обращением к урологу может стоить потери не только органа, но и даже жизни.

Профилактика

Предупредить развитие уролитиаза можно, соблюдая ряд рекомендаций:

• больше двигаться – заниматься спортом, пешими прогулками;
• отказаться от вредных привычек: курения, употребления алкоголя, наркотиков;
• пить достаточное количество воды (норма – около 30 мл на 1 кг веса);
• избегать стрессов и нервных перенапряжений;
• своевременно диагностировать и лечить заболевания мочевыделительной системы;
• следить за питанием: минимизировать употребление острого, соленого и кислого, контролировать количество белковой пищи, витаминов;
• избавиться от лишнего веса;
• не переохлаждаться.

Также важно регулярно проходить медосмотр, включающий общий анализ мочи и УЗИ почек, мочевого пузыря.

Мочекаменная болезнь – часто встречающееся урологическое заболевание. На протяжении многих лет оно было на переднем крае урологии. В этой статье представлены этиология, диагностика, медикаментозное и интервенционное лечение камней мочевыводящих путей.

Мочекаменная болезнь – это заболевание, которое существует уже тысячи лет. Археологические исследования показали наличие отложений в мочевыводящих путях у египетских мумий, возраст которых оценивается примерно 7000 лет назад. Удаление камней из мочевого пузыря было одной из первых хирургических процедур, проводимых в древние времена.

Последние два десятилетия принесли значительный прогресс в понимании этиологии, диагностики и, прежде всего, в лечении мочекаменной болезни. Развитие эндоурологии и камнедробильного оборудования позволило значительно сократить количество операций, выполняемых по поводу этого заболевания.

Эпидемиология заболевания – как часто встречаются камни в мочевой системе

Мочекаменная болезнь встречается примерно у 2% населения. Чаще всего камни обнаруживаются после 30 лет. Мужчины страдают этим заболеванием в три раза чаще, чем женщины. 

У людей, у которых есть эпизод почечной колики, вероятность повторного приступа в течение 3 лет составляет около 15%, а в течение следующих 15 лет – 30-50%. Как правило, мочекаменная болезнь – это длительное заболевание, с периодом между приступами в среднем 9 лет.

Мочекаменная болезнь

Этиология и патогенез мочекаменной болезни

Мочевые камни образуются в результате сложных физико-химических процессов. Механизм их образования пытаются объяснить с помощью следующих теорий:

• Теория перенасыщения и кристаллизации. Когда произведение растворимости данного вещества превышается, раствор становится чрезмерно насыщенным. В результате зародышеобразования и последующей агрегации образуются крошечные кристаллы, которые затем образуют мочевые отложения.
• Явление эпитаксии. Эпитаксия – это способность образовывать кристаллы одного вещества в перенасыщенном растворе другого. Например, добавление кристаллов мочевой кислоты к перенасыщенному раствору оксалата кальция вызывает отложение последнего на ядре мочевой кислоты.
• Отсутствие ингибиторов кристаллизации. В течение дня моча часто представляет собой перенасыщенный раствор, но благодаря присутствию ингибиторов кристаллизации не образует отложений. Ингибиторы могут дополнительно ингибировать рост кристаллов после образования и агрегации кристаллов. Ингибиторы кристаллизации включают: Mg, Zn, цитраты, тогда как ингибиторы роста кристаллов и агрегации включают: пирофосфаты и кислые мукополисахариды.
• Теория органической матрицы. Отложение кристаллов на белковом веществе, которое в некоторых типах отложений может составлять до 65% от массы осадка. Высокий уровень белка характерен для мочекаменной болезни, связанной с инфекциями мочевыводящих путей, в основном бактериями из группы Proteus.

Образование камней в мочевыводящих путях определяется тремя группами факторов:

• Системные факторы – влияют на химический состав и физические характеристики мочи, например, подагра или канальцевый ацидоз.
• Индивидуальные свойства почек и мочевыводящих путей – например, почечный кальциноз, субпиелит, инфекция мочевыводящих путей уреазоположительными бактериями.
• Условия окружающей среды, например, высокая температура окружающей среды, богатое белком питание, длительная иммобилизация.

В первой группе мочекаменная болезнь чаще бывает двусторонней, многоочаговой и рецидивирующей, далее речь идет о системной мочекаменной болезни, во второй группе поражение обычно поражает один орган – почку или мочевой пузырь, и в нем возникают только рецидивы. В третьей группе большие популяции могут быть поражены мочекаменной болезнью. Наиболее благоприятным при мочекаменной болезни является наличие у одного человека трех факторов.

Образование камней в мочевыводящих путях – сложный биофизический процесс, о чем свидетельствует образование отложений. У большинства пациентов в основе патогенеза нефролитиаза лежат нарушения кальций-фосфатного обмена и обмена щавелевой кислоты, гораздо реже – пуриновый и аминокислотный обмен.

Оксалаты кальция образуют большую часть отложений в мочевыводящей системе. Почти 75% камней содержат кальций, и от 30 до 60% пациентов с мочекаменной болезнью имеют гиперкальциурию (суточная экскреция кальция с мочой превышает 6,25 ммоль (250 мг) у женщин и 7,5 ммоль (300 мг) у мужчин). 

Оксалаты кальция

Гиперкальциурия возникает при различных болезненных состояниях. Это может быть вызвано чрезмерным всасыванием кальция из желудочно-кишечного тракта, чрезмерной мобилизацией из костной системы или нарушением реабсорбции в почечных канальцах.

А. чрезмерное всасывание из желудочно-кишечного тракта:

• чрезмерное поступление продуктов, богатых кальцием,
• гипервитаминоз D.

Б. чрезмерная мобилизация кальция из костей:

• гиперпаратиреоз;
• гипервитаминоз D;
• гиперактивная щитовидная железа.

Болезнь Педжета

• длительная иммобилизация;
• метастазы опухоли.

С. дефект реабсорбции:

• тубулярный ацидоз;
• гиперальдостеронизм;
• повышенный расход ионов Na, Mg;
• петлевые диуретики – фуросемид, этакриновая кислота.

Щавелевая кислота наряду с гиперкальциурией является важнейшим фактором формирования мочекаменной болезни. В физиологических условиях более 90% щавелевой кислоты, выделяемой с мочой, является продуктом промежуточного метаболизма аминокислот и углеводов. 

Гипероксалурия возникает в результате повышенной эндогенной продукции и чрезмерного всасывания из желудочно-кишечного тракта. Некоторые данные предполагают, что гипероксалурия способствует образованию бляшек в 10 раз больше, чем повышенный уровень кальция.

А. первичное увеличение биосинтеза:

• врожденная недостаточность альфа-кетоглутарат лигазы глиоксиловой кислоты,
• врожденная недостаточность D-глицератдегидрогеназы,
• прием прекурсоров щавелевой кислоты (витамин С, этиленгликоль).

Б. сверхабсорбция в желудочно-кишечном тракте:

• недостаточное поступление кальция с пищей,
• чрезмерное поступление щавелевой кислоты,
• хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).

Мочевая кислота, выводимая почками, является продуктом метаболизма пуринов. На подагру приходится примерно 5% всех отложений. Концентрация мочи и pH имеют большое значение в образовании камней. При pH 4,5 около 95% мочевой кислоты, присутствующей в моче, плохо растворимо, растворимость увеличивается с увеличением pH. 

Гиперурикозурия может быть вызвана следующими факторами:

А. Эндогенная гиперпродукция мочевой кислоты: увеличение клеточного обмена (пролиферация опухолевых клеток, интенсивная химиотерапия рака).

Б. Чрезмерное выведение мочевой кислоты с мочой: урикозурические препараты (салицилаты, тиазиды), диета с высоким содержанием пуринов.

С. Повышенная концентрация в моче при нормальной суточной секреции мочевой кислоты: 

• обезвоживание (заболевания желудочно-кишечного тракта);
• чрезмерное закисление мочи (длительная диарея, потеря щелочей через кишечные свищи).

Цистиновые камни составляют около 1%. Образуются у пациентов с врожденным дефектом резорбции цистина и двухосновных аминокислот (аргинин, орнитин) в тонкой кишке и почечных канальцах.

Струвитные камни (15%) образуются в щелочной моче из-за заражения мочевиноположительными бактериями, которые разлагают мочевину до аммиака. Под воздействием высокого pH мочи (выше 7,0) происходит осаждение фосфата магния-аммония и карбоната апатита. Микроорганизмы, содержащие уреазу, включают: Proteus vulgaris, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Providensia, Enterobacter, Staphylococcus. 

Струвитные камни

Эти микроорганизмы также выделяют слизь, которая способствует хорошей адгезии к эпителию и защищает его от воздействия антибиотиков. Эта слизь представляет собой белковый каркас струвитных камней. Струвит никогда не образуется в стерильной моче, он является основным компонентом литейных камней.

Камни в моче могут различаться по размеру, от 1 мм и менее в диаметре, и выделяются с мочой в виде так называемого песка, вплоть до крупных камней в чашечно-тазовой системе или в мочевом пузыре.

Форма, размер и консистенция камней в некоторой степени зависят от их химического состава и доли белкового каркаса. Самые твердые – оксалат кальция и цистиновые камни, фосфатные отложения, особенно струвитные, хрупкие, а мочевая кислота – самые мягкие.

В поперечном сечении камень может иметь слоистую или спицевую структуру. Очень часто средняя часть камня, так называемая поперечное сечение ядра имеет другой вид и химический состав, чем оболочка. Химический состав яичка может указывать на метаболическую причину мочекаменной болезни, что важно для предотвращения рецидива. Слой мантии отражает характеристики окружающей среды в чашечках и тазу. Химически чистые камни, чаще всего оксалат кальция и камни мочевой кислоты, составляют около 42%. Около 45% – двухкомпонентные камни, остальные – трехкомпонентные.

Отложения оксалата кальция чаще всего единичные, размером около 1-2,5 см, с гладкой или сливовой поверхностью. В основном гладкие камни с разным химическим составом. Цистиновые отложения представляют собой желто-коричневые, восковые, светло-желтые или серые фосфатные отложения и темно-коричневые отложения мочевой кислоты. 

Проверка химического состава камней может помочь предотвратить рецидив. Более важную роль могут сыграть исследования метаболических процессов, приводящих к увеличению выведения камней с мочой.

Клинические симптомы мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь часто протекает бессимптомно, а о наличии отложений пациент узнает случайно из ультразвукового исследования брюшной полости. 

Боль возникает, когда отток мочи из почки блокируется отложениями, расположенными в почечной лоханке или в мочеточнике. Колическая боль располагается в поясничной области и распространяется в пах, яичко, половой член, половые губы или медиальную поверхность бедра.