Мочеиспускание это единственное удовольствие

«Хорошее мочеиспускание – это единственное удовольствие, которое можно получить, не испытывая потом угрызений совести» Иммануил Кант

Проявления урогенитального старения Симптомы цистоуретральной атрофии (мочевые) n n n Поллакиурия и никтурия Цисталгия Стрессовое недержание мочи Императивные (неотложные) позывы к мочеиспусканию Императивное (неотложное) недержание мочи Смешанное недержание мочи

Сенсорные симптомы Ø Поллакиурия – учащение позывов к мочеиспусканию в Ø Цисталгия – учащенное, болезненное мочеиспускание, Ø Никтурия – учащение позывов к мочеиспусканию в ночное течение дня (более 4 -5) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи сопровождающееся чувством жжения в течение дня, боли в области мочевого пузыря, рези в уретре при мочеиспускании (интенсивность цисталгии определяют по шкале D. Bailow) время (более 1 эпизода за ночь). В том числе связанных с возрастными изменениями в циркадной структуре сна Никтурия у женщин с УГР является состоянием, связанным с дефицитом эстрогенов (чаще сочетается с апноэ и синдромом «беспокойных ног» ). Balfout J. A. , Heel R. , 1990, 40, 561 -582

Основные виды нарушений мочеиспускания в климактерии Недержание мочи n Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) n

Эпидемиология Недержание мочи – проблема не только пожилого возраста n 12% – 22% населения земного шара (553 миллиона человек имеют проблему недержания мочи) n Частота патологии в популяции увеличивается с возрастом n Страдают 25% всех пациентов старше 65 лет n 1 -Hampel et al. Urology (50) 1997, suppl 6 A: P 4 -11. P. Minaire, B. Jacquetin. La prévalence de l’incontinence urinaire féminine en médecine générale. J. Gynecol Obstet Biol Reprod. 1992; 21: 731 – 738 D. Aubert et coll. Ann. Pediatr. 1986, 33, 7: 629 – 637

Влияние ГАМП и недержания мочи на жизнь больных n n n Снижение социальной активности. Ограничение или прекращение физической активности. Прокладки, темная одежда, семейные проблемы. Снижение продуктивности или полный отказ от работы Вынужденное ограничение сексуальных контактов Чувство вины/депрессия, потеря чувства собственного достоинства, апатия/замкнутость из-за потери контроля над мочевым пузырем из-за пятен на одежде и запаха мочи.

Недержание мочи n Основные виды недержания мочи: n Стрессовое (во время физической нагрузки, кашля, смеха, чихания и т. д. , когда повышается внутрибрюшное давление) – нет позыва. n n n Причина – анатомические изменения, ведущие к гипермобильнос гипермобильно уретры, слабости сфинктеров и мышц тазового дна Ургентное (без связи с нагрузкой) – наличие непреодолимого (императивного) позыва (входит в симптоматику ГАМП) Смешанное – сочетание признаков ургентного и стрессового

Стрессовое недержание n Менопауза: n n n Недостаточность эстрогенов Уменьшение синтеза коллагена в уретре – потеря эластичности и снижение давления сфинктера Повышение содержания коллагеновых волокон в детрузоре – снижение эластичности Атрофия эпителия, приводящая к нарушению флоры и инфекциям Снижение коллагена в тазовых связках

Ургентное недержание мочи n Ургентное недержание мочи – часть симптомокомплекса Гиперактивного Мочевого Пузыря (ГАМП)

Гиперактивный мочевой пузырь Синдром ургентного, ургентного/учащенного мочеиспускания) n ГМП – набор симптомов (по отдельности или в сочетании): n Ургентность с ургентным недержанием или без него обычно сочетающаяся с n Частым мочеиспусканием (поллакиурией) [>8 микций/24 часа] n Частым ночным мочеиспусканием (ноктурией) [ 1(2) микций/ночь] *В отсутствие метаболических (напр. сахарный диабет) или локальных патологических факторов (напр. инфекция мочевых путей, интерстициальный цистит, конкременты)

Эпидемиология и социальная значимость ГАМП

Диагностика недержания мочи и ГАМП: гинекологический аспект n Влагалищное исследование n n признаки дефицита эстрогенов – атрофичность, бледность, болезненность, хрупкость сосудов, отсутствие складчатости слизистой оболочки влагалища, опущение уретры) Стрессовый тест n Проба Вальсальвы – отмечают опущение или выпадение органов малого таза и подтекание мочи при натуживании.

Диагноз ГАМП n Может быть установлен симптоматически при наличии жалоб на поллакиурию, ургентность, императивное недержание мочи, ноктурию n Симптомы могут встречаться изолированно или в сочетании друг с другом n Отсутствие данных о патологии, которая может объяснить наличие вышеописанных клинических проявлений (воспалительные заболевания мочевых путей, мочекаменная болезнь, интерстициальный цистит) Международное общество по удержанию мочи, 2002

Диагностика ГАМП n В большинстве случаев для диагноза достаточно: n n n Истории болезни Дневника мочеиспускания Физикального осмотра Общего анализа мочи Консультация в специализированном центре и проведение уродинамики нужны в следующих случаях: n n n n Затруднения при опорожнении мочевого пузыря Рецидивы инфекции мочевого тракта Гематурия Боли Сопутствующее неврологическое заболевание Предшествующие операции на органах таза Безуспешное эмпирическое лечение

Уродинамическое исследование n В настоящее время отводится вспомогательная роль в диагностике ГАМП n Только половина больных, предъявляющих жалобы на императивные нарушения мочеиспускания, обнаруживают признаки ГАМП в уродинамических тестах Пушкарь Д. Ю. , Щавелева О. Б. Фарматека № 16 -2004

Алгоритмы ведения пациентов с НМ n n n Алгоритмы разработаны для применения в случаях наличия у пациентов, в первую очередь, недержания мочи. Тем не менее, существует большое число других пациентов, у которых алгоритмы могут быть полезны, например – больные с гиперактивным мочевым пузырем без недержания. Алгоритмы для первичного ведения предназначены для использования всеми медицинскими работниками, включая физиотерапевтов, семейных врачей, так же как урологами и гинекологами. В алгоритмах первичного ведения пациентов лечение является эмпирическим, в то время как специализированное лечение основано на точном диагнозе. 2 -я международная консультация по недержанию недержани

Лечение ГАМП и НМ n Лечение необходимо, когда имеющиеся симптомы вызывают снижение качества жизни 2 nd International Consultation on Incontinence. Plymouth, England: Health Publication Ltd 189, 2002

Лишь 4 -6, 2 % больных с симптомами ГАМП обращаются за помощью к специалистам (Пушкарь Д. Ю) n Даже из того небольшого числа женщин, которые на приеме у врача целенаправленно обращали его внимание на наличие симптомов недержания мочи, !! только 2% получают квалифицированную медицинскую помощь (НИИ Урологии, Лопаткин Н. А. 2001)

Методы лечения ГАМП и НМ n Немедикаментозное лечение n n n Хирургическое вмешательство Минимальные вмешательства n n Поведенческая терапия (тренировка мочевого пузыря) Упражнения на мышцы таза (Кегеля) Биологическая обратная связь Нейромодуляция Ботулинический токсин Фармакотерапия

Поведенческая терапия n Тренировка мочевого пузыря Постепенное удлинение интервалов между мочеиспусканиями n Отказ от мочеиспусканий без выраженных позывов, «на всякий случай» n

Упражнения на мышцы таза n Упражнения Кегеля n n Усиление контроля над работой мышц тазового дна Биологическая обратная связь – объективизация контроля над мышцами таза

Хирургическое лечение n Хирургическое лечение применяется только при стрессовом или смешанном недержании мочи n При ГАМП оперативное вмешательство практически никогда не применяется

Антихолинергические препараты в лечении ГАМП n Первой линией фармакотерапии ГМП были и остаются на сегодняшний день антихолинэргические препараты 2 nd International Consultation on Incontinence, 2002 n Антимускариновые препараты остаются первой линией фармакологической терапии при ГАМП. Это единственное лечение с не вызывающей сомнения эффективностью K-E. Andersson. Antimuscarinics for treatment of overactive bladder. THE LANCET Neurology l, 2004

Распределение мускариновых рецепторов М 3, М 5 М 3 М 1, М 2, М 3, М 4, М 5 М 1, М 3 М 2 М 3 М 1, М 3 М 2, М 3 • В детрузоре преобладают М 2 -холинорецепторы (80%). М 3 составляют 20%, но они более важны для сокращения

Рецепторы мочевого пузыря

Антихолинергические препараты Оксибутинин (Дриптан) n Толтеродин (Детрузитол) n Троспий (Спазмекс) n Солифенацин (Везикар) n

Дриптан n Препарат с многогранным механизмом действия на мочевой пузырь: n n n Основной эффект – антихолинергический Прямое спазмолитическое действие (? ) Локальный анестезирующий эффект

Сравнительная эффективность оксибутинина (симптомы) n Рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование в 6 странах Европы1 357 пациентов с ГАМП, 86% – женщины, 14% – мужчины Наблюдение – 52 недели n Дозировка: Оксибутинин 5 мгх2 р /сут и Троспий 20 мгх2 р/сут n n Halaska, M. , Ralph, G. , Wiedemann, A. , et al. Controlled, double-blind, multicentre clinical trial to investigate long-term tolerability and efficacy of trospium chloride in patients with detrusor instability. World J Urol. 2003; 20(6): 392 -399.

Улучшение качества жизни n Дриптан значительно улучшает качество жизни по шкале оценки качества жизни у пациентов с ГАМП n n повседневная жизнь эмоциональная реакция самооценка сон

Основные побочные эффекты антимускариновых препаратов n n n Сухость во рту (снижение секреции слюны слюнными железами) Тахикардия Когнитивные нарушения (снижение памяти) Нарушения зрения (действие на цилиарную мышцу) Запор Одни и те же рецепторы расположены в разных органах (например – М 3 – детрузор и слюнные железы, кишечник, цилиарная мышца), поэтому избежать совсем побочных эффектов практически невозможно

Дриптан – дозы n Обычно рекомендуемая доза 5 мг х 3 р/сут у некоторых пациентов слишком высока и стартовая доза 2. 5 мг х 2 р/сут с последующим титрованием должна снижать число побочных эффектов K-E. Andersson Treatment of the overactive bladder syndrome and detrusor overactivity with antimuscarinic drugs Continence 2005; Vol 1; 1 -8 Возможность гибкого дозирования позволяет подходить индивидуального к каждому больному в зависимости от тяжести симптоматики и выраженности побочных эффектов

Смешанное недержание мочи

Смешанное недержание мочи n Преобладающий тип НМ у пожилых женщин (в климактерии)

Медикаментозное лечение n Предпочтительно комплексное: у женщин – эстрогены + М-холинолитики n Продолжительность курса – 3 месяца n После окончания курса лечения эффект обычно сохраняется в течение нескольких месяцев, иногда дольше n Если эффективность одного курса недостаточна – возможно проведение повторных курсов терапии