Мягкая вода мочекаменная болезнь
Употребление достаточного количества жидкости является самым универсальным, самым действенным и самым экономичным методом профилактики мочекаменной болезни. «Достаточность» водной нагрузки оценивается по объему суточной мочи. Объем суточной мочи более 2.5 литров в сутки исключает возможность спонтанной кристаллизации мочевых солей.
Эффективность водной нагрузки подтверждена в нескольких клинических исследованиях. Здесь можно ознакомиться с результатами пятилетнего исследования, в котором приняли участие три сотни пациентов с мочекаменной болезнью. Средний объем суточной мочи у всех камневыделителей был достаточно низок, в пределах от одного до полутора литров мочи за сутки! Часть пациентов смогли изменить свое питьевое поведение и увеличили объем суточной мочи до двух литров. Другая группа камневыделителей не смогла изменить объем потребляемой жидкости и сохранила суточный объем мочи в пределах до полутора литров в сутки.
По итогам пятилетнего исследования рецидив мочекаменной болезни составил 12% у пациентов с объемом мочи более 2 литров и 27% у второй группы людей, не изменивших своего питьевого режима. Таким образом, не вызывает сомнений, что увеличение объема мочи – это эффективный метод профилактики мочекаменной болезни. Некоторые авторы сделали немного другой вывод из данного исследования: низкий объем суточной мочи является важной причиной образования почечных камней. То есть нужно говорить не об увеличении потребления воды, а скорее о нормализации питьевого режима. И теперь главный вопрос, а знает ли кто-нибудь из нас реальный объем своей суточной мочи? Оценить на глаз этот показатель практически невозможно, поэтому мы рекомендуем всем пациентам хотя бы раз измерить объем суточной мочи. И срочно действовать при объеме менее полутора литров мочи в сутки
Для увеличения объема мочи лучше использовать обычную воду, так результаты потребления других жидкостей неоднозначны. Большинство исследователей склоняется к мысли, что кофе, чай и вино уменьшают риск повторного камнеобразования. В то время как соки и газированные лимонады, наоборот, ускоряют рецидив мочекаменной болезни. Неоднозначность результатов подобных исследований объясняется тем, что участвовавшие в них люди употребляли совершенно разные продукты и формировали совершенно разные почечные камни. С результатами подобных исследований можно ознакомиться здесь.
Многие люди обеспокоены качеством своей водопроводной воды. Беспокойство вполне обосновано, так как львиная доля потребляемая нами воды появляется из системы центрального водоснабжения. И вполне логично предположить, что низкое качество водопроводной воды увеличивает риск мочекаменной болезни. Подобные предположения подталкивают людей на использование бутилированной воды и воды из разных минеральных источников. Ни один из урологов не может достоверно сказать, каким образом потребляемая вами вода влияет на риск повторного образования почечных камней. Однако достоверно изучена взаимосвязь между жесткостью воды и риском повторного образования почечных камней: чем больше жесткость воды, тем меньше риск рецидива мочекаменной болезни. Таким образом, «мягкие» минеральные воды лишь ускоряют повторное камнеобразование.
Оценить адекватность своей воды можно лишь с помощью анализа суточной мочи на камнериск. В случае отклонений в уровне кальция и магния можно задуматься об изменении жесткости потребляемой воды. Обычно же мы рекомендуем употреблять обычную воду (не минеральную). Подобные рекомендации не подкреплены систематизированными исследованиями, а скорее базируются на собственных наблюдениях, когда увлечение людей минеральными водами приводило к солевой почечной колике.
Существует и научно обоснованная критика метода разбавления мочи. Некоторые авторы совершенно справедливо указывают на тот факт, что увеличение объема суточной мочи снижает концентрацию природных блокаторов камнеобразования, таких как калий, магнит и цитрат. Однако выяснилось, что снижение концентрации ингибиторов менее важно, чем уменьшение содержания основных камнеобразующих солей, наподобие окслата кальция.
С практической точки зрения метод водной нагрузки подходит далеко не всем пациентам. При наличии сопутствующей почечной, сердечной и венозной недостаточности обильное питье лишь ухудшает состояние организма. В этой связи важно помнить, что главным является не объем потребленной жидкости, а литраж суточной мочи. Если обильное питье приводит лишь к увеличению потоотделения и отеков, то нужно пересмотреть правильность питьевого поведения.
Список литературы
Объем суточной мочи менее полутора литров увеличивает риск повторного камнеобразования. Borghi L., Meschi T., Amato F., et al. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study // J. Urol. – 1996. – Vol. 155(3). – P. 839-43. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8583588
Жесткость питьевой воды и риск мочекаменной болезни. Schwartz B.F., Schenkman N.S., Bruce J.E., et al. Calcium nephrolithiasis: effect of water hardness on urinary electrolytes //Urology. – 2002. – Vol. 60(1). – P. 23-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12100915
Влияние разных напитков, отличных от воды, на риск мочекаменной болезни. Xu C., Zhang C., Wang X.L., et al. Self-Fluid management in prevention of kidney stones: a PRISMA-compliant systematic review and dose-response -analysis of observational studies // Medicine (Baltimore). – 2015. – Vol. 94 – P. 27 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4504608/
Источник
Vincenzo Bellizzia, Luca De Nicolaa, Roberto Minutoloa, Domenico Russoa, Bruno Cianciarusoa, Michele Andreuccia, Giusappe Conteb, Vittorio E. Andreuccia
aDivision of Nephrology, School of Medicine, University Federico II
bDivision of Nephrology. School of Medicine, Second University of Naples, Italy
Введение
Меры профилактики формирования кальциевых камней, состоящих, как правило, из оксалата кальция, направлена, в первую очередь, на снижение концентрации в моче основных его компонентов – оксалата и кальция. Ранее предполагалось, что повышенное потребление кальция увеличивает риск образования кальцийсодержащих камней [1]. Недавние исследования продемонстрировали обратное – алиментарное потребление кальция снижает риск камнеобразования [2,3], что обусловлено связыванием оксалата [4], основного предрасполагающего к образованию кристаллов оксалата кальция фактора. Большее потребление кальция ведет к формированию в просвете кишечника нерастворимого оксалата кальция, в дальнейшем выводимого из организма [2]. Таким образом, суточное употребление 800 мг кальция с пищей в целях снижения всасывания оксалата является обоснованным [6], что приводит к уменьшению образования оксалата кальция несмотря на некоторое повышения уровня ионизированного кальция в моче.
Недавние исследования показали, что ситуация значительно сложнее: несмотря на тот факт, что повышенное употребление кальция с пищей ведет к снижению формирования кристаллов оксалата кальция в моче, кальций в виде добавок, принимаемых вне приема пищи, повышает риск камнеобразования [7]. Возможно, это связано с режимом питания: так, в первом случае кальций и оксалат употребляются одновременно, связываясь в кишечнике, что препятствует их всасыванию. Во втором случае, когда кальций употребляется с пищей, содержащей малое количество оксалата, либо между приемами пищи, его концентрация в моче значительно повышается, не влияя при этом на экскрецию с мочой оксалата, повышая тем самым риск камнеобразования.
Таким образом, более глубокое изучение факторов риска камнеобразования позволило радикально изменить рекомендации по питанию у пациентов с кальциевыми камнями. Тем не менее, на сегодняшний день нет исследований, демонстрирующих какой именно эффект на концентрацию факторов риска камнеобразования в моче оказывает кальций, входящий в состав воды, употребляемой между приемами пищи. Важность данного вопроса обусловлена тем, что увеличение потребления воды как минимум до 2 литров в день является краеугольным камнем в профилактике образования мочевых камней за счет разбавления мочи и снижения концентрации ионов в ней.
Нами проведено двойное слепое, рандомизированное, контролируемое исследование, целью которого является оценка влияния потребления большого количества кальция в составе питьевой воды на такие показатели как перенасыщение мочи и повышение кальций/цитраного индекса, являющиеся маркерами высокого риска формирования кальциевых камней.
Пациенты и методики исследования
В исследовании приняли участие 18 пациентов с идиопатическим кальциевым нефролитиазом (7 мужчин, 11 женщин; средний возраст 46±3 года), периодически наблюдавшиеся в нашей клинике в течение 7±1 месяцев. Критерием включения был хотя бы один эпизод камнеотхождения в анамнезе. Пациенты с установленной причиной МКБ (гиперкальциурия, первичный гиперпаратиреоидизм, почечный канальцевый ацидоз, гипероксалурия, саркоидоз, длительная иммобилизация, болезнь Педжета, а также прием кальцийсодержащих пищевых добавок, антацидов, глюкокортикоидов, витамина D и ацетазоламида) исключались из исследования. Предварительно всем пациентам был выполнен анализ мочи с целью исключения инфекций мочевых путей, а также ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей, исключившее наличие резидуальных камней и гидронефроза. Дополнительными критириями исключения являлись артериальная гипертензия >140/90 мм.рт.ст., протеинурия > 0,2 г в день, креатинин сыворотоки крови > 1,2 мг% и заболевания ЖКТ.
Протокол исследования
Срок наблюдения составил 3 недели, в течение которых пациенты питались в соответствии с диетой, обеспечивающей потребление 800 мг кальция, 300 мг магния, 180 мЭкв натрия, 1200 мг фосфора, 1,2 г/кг белка и 35 ккал/кг массы тела.
Первое базовое обследование проводилось через неделю после начала употребления 2 литров водопроводной воды ежедневно (г. Неаполь, содержание (Ca – 63±8 мг/л). В последующем пациенты поочередно в течение недели получали 2 различных вида бутылированной минеральной воды, доступной в Италии: слабоминерализованную (Fuiggi, Ca – 22 мг/л) или сильноминерализованную (Sangementi, Ca – 255 мг/л). Вода приготовлялась человеком, не задействованным в качестве исследователя, и выдавалась пациентам в 1-литровых бутылках, маркированных только кодом А или В, обозначавшим тип воды. Ключ к коду хранился в закрытом конверте в течение всего исследования и был оглашен только по окончании всех лабораторных исследований и статистического анализа. В ходе базового исследования каждый вид воды принимался в течение 1 недели. Согласно нашему предписанию, пациенты употребляли необходимое количество воды в день (2 л), разделяя его на равномерные порции между приемами пищи.
По завершении каждого из трех этапов исследования, пациенты направлялись в поликлиническое отделение, где измерялась масса тела, артериальное давление и частота сердечных сокращений, а также выполнялся анализ крови (общий белок, кальций, фосфор, мочевина, креатинин, натрий, калий, мочевая кислота, щелочная фосфатаза и пататгормон). Образцы суточной мочи, собранной в течение последних двух дней этапа исследования использовались для определения кальция, фосфора, мочевины, креатинина, калия, натрия, мочевой кислоты, цитрата, магния, кислотности и осмоляльности.
Результаты
В таблице 1 приведены данные клинического обследования пациентов по истечении каждой из 3 недель исследования. Функция почек, уровень АД и масса тела пациентов оставались неизменными в течение всего исследования. Неизменной оставалась и суточная экскреция креатинина (15-20 мг/кг/день), что демонстрирует точность сбора суточной мочи.
| Таблица 1 | |||
|---|---|---|---|
| Клинические показатели больных идиопатическим нефролитиазом по окончании каждой из 3 недель приема различных видов воды | |||
| Тип воды | |||
| Водопроводная | Бутылированная жесткая | Бутылированная мягкая (Fiuggi) | |
| Масса тела, кг | 70±3 | 70±3 | 70±3 |
| Клиренс креатинина, мл/мин | 88±5 | 93±5 | 94±4 |
| Среднее артериальное давление, мм.рт.ст | 93±2 | 94±2 | 93±2 |
| Потребление белка, г/сут | 90±5 | 95±5 | 90±4 |
| Экскреция натрия, мЭкв/сут | 177±13 | 187±11 | 178±12 |
| Экскреция калия, мЭкв/сут | 51±2 | 50±3 | 56±4 |
| Экскреция фосфора, мг/сут | 824±96 | 887±94 | 796±75 |
| Суточная экскреция креатинина, мг/сут | 1,235±99 | 1,289±88 | 1,245±61 |
Изменения концентрации литогенных факторов в зависимости от типа употребляемой воды приведены в таблице 2. Диурез и осмоляльность мочи оставались неизменными в ходе исследования, что указывало на точность соблюдения пациентами водного режима. Употребление жесткой воды сопровождалось повышением pH мочи, что связано с высоким содержанием бикарбонатного иона (1031 мг/л в жесткой воде, 73 мг/л – в воде Fiuggi). Ощелачивание мочи, как следствие, повлекло за собой повышение концентрации мочевой кислоты.
| Таблица 2 | |||
|---|---|---|---|
| Литогенные факторы риска в моче больных идиопатическим нефролитиазом по окончании каждой из 3 недель приема различных видов воды | |||
| Тип воды | |||
| Водопроводная | Бутылированная жесткая | Бутылированная мягкая (Fiuggi) | |
| Объем мочи, мл/день | 2,096±74 | 2,099±85 | 2,147±43 |
| pH | 6.13±0.18 | 6.25±0.21 | 6.76±0.22 * |
| Осмоляльность, мосм/л | 475±29 | 496±34 | 501±30 |
| Кальций, мг/л | 99±7 | 95±11 | 152±13 *** |
| Оксалат, мг/л | 13±l | 16±2 | 14±l |
| Цитрат, мг/л | 249±36 | 254±37 | 278±44 |
| Магний, мг/л | 47±5 | 35±6 | 47±3 |
| Мочевая кислота, мг/л | 223±24 | 260±27 | 355±55 ** |
| Ca/Mg | 2.29±0.25 | 2.93±0.40 | 2.94±0.40 |
| Кальций-цитратный индекс | 0.53±0.19 | 0.32±0.16 | l.ll±0.33 |
* p < 0,05 в сравнении с другими группами, ** p < 0,05 в сравнении с группой, употреблявшей водопроводную воду, *** p < 0,05 в сравнении с группой, употреблявшей жесткую воду
Концентрация ионов кальция в моче была значительно выше у пациентов, употреблявших жесткую воду, в сравнении с теми, кому назначалась вода Fiuggi и водопроводная вода. Таким образом, употребление воды с высоким содержанием кальция между приемами пищи действительно приводит к повышению экскреции этого микроэлемента, не влияя при этом на экскрецию оксалата. Поскольку уровень цитрата в моче в период употребления жесткой воды существенно не менялся, повышение экскреции кальция привело к значительному увеличению кальций-цитратного индекса, сравнительно с группой пациентов, употреблявших воду Fiuggi. Кроме того, употребление последней характеризовалось меньшей экскрецией ионов магния, вследствие различного их содержания в разных видах воды (16,4 мг/л в жесткой воде и 5,7 мг/л в мягкой). Тем не менее, это явление не повлияло на риск камнеобразования, поскольку соотношение кальций/магний оставалось неизменным во всех группах сравнения.
Сывороточный уровень кальция, фосфора, мочевой кислоты, общего белка, щелочной фосфатазы и ПТГ не варьировали при смене типа воды (таблица 3).
| Таблица 3 | |||
|---|---|---|---|
| Сывороточный уровень веществ у больных идиопатическим нефролитиазом по окончании каждой из 3 недель приема различных видов воды | |||
| Тип воды | |||
| Водопроводная | Мягкая бутылированная (Fiuggi) | Жесткая бутылированная | |
| Кальций, мг/л | 9.6±0.1 | 9.5±0.1 | 9.7±0.1 |
| Фосфор, мг/л | 3.2±0.1 | 3.4±0.1 | 3.2±0.1 |
| Мочевая кислота, мл/л | 5.1±0.3 | 5.0±0.2 | 5.0±0.2 |
| Общий белок, г/дл | 7.5±0.1 | 7.6±0.1 | 7.4±0.1 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 182±5 | 174±7 | 179±4 |
| ПТГ, ед/л | 23±7 | 18±2 | 18±3 |
Обсуждение
Недавние проспективные исследования, подтверждая ранние предположения, показали, что ограничения приема кальция с пищей приводит к большему насыщению мочи оксалатом кальция [9], а повышенное его потребление с пищей снижает риск камнеобразования [2,3,7]. Таким образом, адекватное содержание кальция в пище необходимо для снижения риска камнеобразования [6]. Тем не менее, влияние жесткости воды и, соответственно, содержания кальция в ней на риск нефролитиаза при употреблении вне приемов пищи остается вопросом дискутабельным [12-16]. Данный аспект исключительно важен, поскольку наиболее частой рекомендацией при проведении профилактики нефролитиаза является увеличение объема потребляемой жидкости вне приемов пищи.
Основным результатом исследования является тот факт, что в сравнении с водой Fiuggi (50 мг кальция/сут) потребление дополнительных 500 мг кальция в сутки при употреблении жесткой воды приводило к существенному повышению кальциурии, не влияя на экскрецию оксалата. Таким образом, употребление жесткой воды между приемами пищи повышает риск рецидивного камнеобразования, приводя к перенасыщению мочи оксалатом кальция, что является одной из главных причин нефролитиаза [2,3,8,9].
Приведенные результаты позволяют оспорить ранее опубликованные данные о влиянии жесткости воды на факторы риска литогенеза. Ранее сообщалось, что употребление жесткой воды с высоким содержанием кальция приводит к связыванию оксалата в кишечнике, обуславливая снижение его экскреции с мочой и уменьшая риск камнеобразования [14,15,17]. Важно отметить, что в этих работах не указывалось, как употреблялась вода – во время или вне приема пищи. Очевидно, что столь различные эффекты жесткой воды в разных исследованиях обусловлены режимом ее приема по отношению к приему пищи.
Таким образом, данное рандомизированное, контролируемое исследование доказывает, что употребление жесткой воды с высоким содержанием кальция вне приемов пищи повышает уровень кальциурии и приводет к перенасыщению ее кальцием вследствие неизменного уровня оксалурии. Высокий риск камнеобразования в этом случае обусловлен значительным увеличением кальций-цитратного индекса. Употрбление мягкой воды (Fiuggi), в свою очередь, данный риск снижает.
Литература
- 1. Draeh OW: Urinay lilhiasis; in Walsh PC. Gittes RF. Pelmutter AD, Stamey ТА (eds): Campbell’s Unoloey. ed. 5. Philadelphia, Saunders, 1986, pp 1094-1190.
- 2. Curhan ОС. Willett WC, Rimm EB, Stampfer Ml- Prospective «tudy of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med 1993,338:833-838.
- 3. Curhan ОС, Willett WC, Rimm EB. Stampfer MI: Family history and risk of kidney stones. J Am Soc Nephrol 1997;8:1568-1573.
- 4. Barilla DE, Not* C. Kennedy D, Рак CY: Renal oxalate excretion following oral oxalate loads in patients with ileal disease and with renal and absorptive hypercalciurias: Effect of calcium and magnesium. Am J Med I978;64: 579-585.
- 5. Borsatli A: Calcium oxalate nephrolithiasis: Defective oxalate transport. Kidney Int 1991; 39:1283-1298.
- 6. Curhan ОС, Curhan SO: Dietary (acton and kidney stone formation. ComprTher I994;20: 485-489.
- 7. Curhan ОС, Willett WC, Speizer FE, Spiegel-man D, Stampfer Mi: Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affect ing the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med 1997; 126: 497-504
- 8. Мезм P, MarsngelU M. Paganini Ц Codardini M, Crucialti. Turrini D, Filiberto Z, Mioni O. Different dietary calcium intake and relative supersaturatiofl of calcium oxalate in the urine of patients forming renal stones. Clin Sci 1997; 93:257-263.
- 9. Leonctti F, Dussol B, Bertbezene P, Thinon X, Berland Y: Dietary and urinary risk facton for stones in idiopathic calcium stone formers compared with healthy subjects. Nephrol Dial Transplant 1988;13:617-622.
- 10. Park* JH, Сое FL: Л urinary calcium-citrate index for the evaluation of nephrolithiasis. Kidney Int 1986;30:85-90.
- 11. MaroniBJ.SteinmanTJ, Mitch WE: A method for estimating nitrogen intake of patient* with chronic renal failure. Kidney Int I985;27:58-65.
- 12. StraussAL,СоеFUDeutaehL,ParksJH:Fac-lors that predict relapse of calcium nephroli¬thiasis during treatment: A prospective study. Am J Med 1982;72:17-24.
- 13. Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, No-varini A, Oiannini A: Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephro¬lithiasis: A 5-year randomized prospective study. J Urol 1996;155:839-843
- 14. Candarcfla R, R>zzofi E, Buffa A, Bottura A. Stefoni S: Comparative study of the influence of 3 types of mineral water in patients with idiopathic calcium lithiasis. J Urol 1998; 159: 658-663.
- 15. ChuremU D, Bryant D, Fodor G, Gault MH: Drinking water hardness and urolithiasis. Ann Intern Med 1978;88:513-514.
- 16. Shutter J, Fmlayaon B, Sheaffer R. Sierakowski R, Zottek J, Dzegede S: Water hardness and urinary stone disease. J Urol 1982,128:422-425.
- 17. Lemann J Jn Composition of the diet and cal¬cium kidney stones. N Engl J Med 1993;328: 880-882.
- 18. Marangella M, Vhale C, Petrarulo M, Rovera L, Dutto F: Effects of mineral composition of drinking water on risk for stone formation and bone bolism in idiopathic calcium neph¬rolithiasis. Clin Sci 1996;91:313-318.
- 19. Kok DJ, leatra IA, Doorenbos CJ, Papapoulos SE- The effects of dietary excesses in animal protein and in sodium on the composition and crystallization of calcium oxalate monohydrate in urine of healthy men. J Clin Endocrinol b 1990;71:861-867.
Источник