Международный стандарт лечения цистита

(в соответствии с приказом МЗ Украины № 816 от 23.11.2011)

Одна из наиболее часто встречающихся инфекций нижних мочевыводящих путей (МВП) – цистит (Ц), воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Статистические данные свидетельствуют, что каждая вторая женщина хотя бы раз в жизни сталкивалась с этой проблемой. В 2008 году в Украине зарегистрировано 233,9 тысячи случаев цистита (506,3 на 100 тыс. всего населения). У мужчин острый Ц встречается очень редко (6-8 эпизодов в год на 10000 мужчин в возрасте от 21 до 50 лет) и требует урологического обследования (Клінічна настанова «Гострий неускладнений цистит у жінок» (2011).

Цистит сопровождает разнообразные патологические состояния мочевых путей и половых органов и может явиться первым клиническим проявлением аномалий развития, пиелонефрита, мочекаменной болезни, онкологических поражений данных органов. Основными факторами риска возникновения острой инфекции мочевыводящих путей у молодых небеременных женщин являются: более 3 половых контактов в неделю в течение последнего месяца; новый сексуальный партнер; инфекции МВП в анамнезе; сахарный диабет; применение спермицидов. Этиологические факторы – патогенные микроорганизмы (E.coli – 70-95%, случаев, Staph. saprophiticus – 5-10%, реже – Klebsiella, Proteus, энтерококки).

Условия возникновения Ц – наличие патогенных микроорганизмов; нарушение уродинамики; дистрофия, расстройства местного кровообращения (ишемия) или нарушение целостности стенок пузыря; нарушение ритма мочеиспускания у женщин. Диагноз «острый неосложненный цистит» можно поставить с большой вероятностью на основании симптомов раздражения мочевого тракта (дизурия, частота и срочность мочеиспускания) и отсутствия влагалищных выделений или раздражения у женщин, которые не имеют других факторов риска относительно осложненных инфекций МВП. При наличии дизурии и частого мочеиспускания вероятность инфекций МВП возрастает выше 90%; при этом рекомендуется эмпирическое лечение антибиотиками. При наличии влагалищных выделений вероятными становятся альтернативные диагнозы, потому таким больным рекомендуется гинекологический осмотр.

Лабораторное обследование включает:

1. общий анализ мочи (бактериурия, лейкоцитурия, эритроцитурия);
2. бактериологическое исследование мочи назначают в следующих случаях:

• при наличии факторов риска осложненного течения инфекций МВП;
• атипичных симптомах;
• при подозрении на острый пиелонефрит;
• при симптомах, которые не проходят или возобновляются в течение 2-4 недель по завершению курса лечения.

Желательные методы диагностики: применение тестовых полосок для выявления бактериурии и пиурии. Консультацию уролога назначают при наличии факторов риска осложненного течения инфекций МВП, атипичных симптомах; подозрении на острый пиелонефрит; симптомах, которые не проходят или возобновляются в течение 2-4 недель по завершению курса лечения. Консультацию гинеколога назначают в случае наличия симптомов или факторов риска других урогенитальных заболеваний.

Лечение острого Ц. Помимо медикаментозного лечения, больным рекомендуют покой, молочно-растительную диету с исключением острых приправ, консервов, мясных отваров, прием достаточного количества жидкости (мочегонные трави, чай, минеральная вода, ягодные морсы, кисели). Показаны (кроме случаев геморрагического Ц) тепловые процедуры – сидячие ванны, грелка, тепловые микроклизмы и спринцевания отварами трав, физиотерапевтические процедуры. В большинстве случаев применяют обезболивающие и спазмолитические средства. Макрогематурию при геморрагическом Ц лечат гемостатиками.

Большое значение имеет антибактериальная терапия. Назначают краткосрочный курс антибактериальной терапии (табл.1).

Краткосрочный курс не показан в следующих ситуациях:

1. При наличии симптомов, которые указывают на возможность пиелонефрита или другой, более серьезной инфекции: длительность свыше 7 дней; лихорадка; сильная боль в боку, которая возобновляется с появлением одного из этих симптомов; повышение температуры тела.
2. При наличии в анамнезе сахарного диабета; при беременности; при иммуносупрессии; наличии структурных или функциональных изменений мочевой системы; при мочекаменной болезни или почечной недостаточности; наличии в анамнезе катетеризации мочевого пузыря или другого лечения с использованием технических средств) в течение последних 2 недель; рецидивной инфекции МВП; отсутствии эффекта от лечения в последние 4 недели; выписки из стационара в последние 2 недели. В среднем при рациональной и своевременно начатой терапии явления острого катарального Ц регрессируют на протяжении 2-3 суток, более тяжелые формы – до 2 недель. Более продолжительное течение заболевания должно расцениваться как затяжное и требовать тщательного обследования, гинекологического осмотра или исследования предстательной железы.

Все фторхинолоны – препараты широкого спектра действия, активные в отношении грам-положительных (гр«+») и грам-отрицательных (гр«-») аэробных микроорганизмов (МО), хламидий и микоплазм. При этом препараты II поколения большую активность проявляют по отношению к гр«-» МО, синегнойной палочке, менее активны они в отношении гр«+» МО. Активность их против анаэробов незначительна. Препараты III-IV поколения по отношению к гр«-» бактериям не уступают II поколению, но в отличие от препаратов II поколения, «новые» фторхинолоны (III-IV поколения) существенно более активны по отношению к хламидиям и микоплазмам, а также гр«+» коккам – респираторным патогенам. При этом «новые» фторхинолоны действуют как на пенициллин-чувствительные, так и на пенициллин-резистентные штаммы пневмококка, проявляют умеренную активность по отношению к метициллин-резистентным штаммам стафилококков. Некоторые из них проявляют активность против анаэробов.

Препараты оказывают свое противомикробное действие, нарушая раскручивание спирали ДНК, что приводит к блоку синтеза белка МО и бактерицидному эффекту.

Наличие у фторхинолонов II поколения двух лекарственных форм (для энтерального и парентерального введения) позволяет при необходимости проводить ступенчатую терапию. В связи с высокой биодоступностью офлоксацина и пефлоксацина дозы этих препаратов при энтеральном и внутривенном применении одинаковы, у ципрофлоксацина биодоступность ниже, поэтому при переходе на прием внутрь пероральная доза увеличивается (со 100 мг в/в на 250 мг внутрь, например).

У некоторых категорий больных (беременные, дети до 16-18 лет) применение препаратов этой группы ограничено, что связано с экспериментальными данными о повреждающем их действии на хрящ у неполовозрелых животных. Наиболее частые побочные реакции на введение фторхинолонов – со стороны желудочно-кишечного тракта (умеренно выраженные), со стороны ЦНС (минимальные – у офлоксацина и левофлоксацина), фототоксические реакции, токсическое действие на печень, удлинение интервала QT на ЭКГ.

Доказательная база в лечении инфекций нижних мочевых путей по выбору продолжительности курса (Д.Д. Иванов, 2007). Сравнение эффективности 3-дневного курса антибактериальной терапии с 5-10-дневным приемом лекарственных средств у женщин с неосложненной инфекцией нижних мочевых путей приведено в анализе 32 исследований (9605 пациенток) Кокрановского обзора (G. Milo et al., 2005). Существенных различий в эффективности лечения не установлено. Бактериовыделение в последующем наблюдении было более высоким у пациенток с коротким курсом лечения в тех случаях, когда при рецидивах цистита принимался подряд один и тот же антибиотик. Вместе с тем частота побочных действий выше у лиц, получавших более длительное лечение. У 1435 пациенток пожилого возраста (13 исследований) имеются доказательные данные Кокрановского обзора, свидетельствующие о различной эффективности вариантов лечения инфекций нижних мочевых путей. 3- и 3-14-дневное лечение не имеет статистически значимых преимуществ перед однократным приемом либо коротким (до 3 сут.) курсом применения антибиотика в достижении непосредственного клинико-лабораторного результата. Однако спустя 2 нед. при коротком курсе лечения персистирующая бактериурия выявлялась чаще.

Рекомендации относительно назначения симптоматической терапии соответствуют изложенным в приказе МЗ України №604 від 06.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів за спеціальністю «Урологія».

Используют (при необходимости) аналгетики, НПВС и спазмолитики.

Доказательная база по профилактическому лечению (Д.Д. Иванов, 2007). Было проанализировано 19 исследований с участием 1120 небеременных пациенток с рецидивирующими (3 и более эпизодов в течение года) инфекциями нижних мочевых путей. Испытания показали, что 6-12-месячная профилактика антибиотиком снижает рецидивирование инфекции мочевых путей, однако после отмены терапии частота рецидивов не отличается у лиц, получавших такое лечение, и у тех, кто его не применял. Частота побочных действий (оральный и вагинальный кандидозы, гастроинтестинальные проявления) выше у пациенток, получавших профилактическое лечение антибиотиком. Прием пефлоксацина 1 раз в неделю был более эффективен, чем 1 раз в месяц. Посткоитальная профилактика ципрофлоксацином столь же эффективна, как и ежедневная, поэтому у женщин, имеющих рецидив инфекций после сексуальных отношений, целесообразнее использовать эпизодическую посткоитальную профилактику. Проанализированные 7 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) свидетельствуют о снижении частоты рецидивов инфекций мочевой системы при 12-месячном применении клюквы в виде профилактического лечения (Р < 0,05) у лиц женского пола (но не у детей и пациентов пожилого возраста); РКИ по использованию препарата Канефрон Н, проведенное в Украине, свидетельствует о снижении частоты рецидивирования инфекций мочевой системы (пиелонефрита, цистита) у 302 пациентов с метаболическим синдромом и СД 2-го типа.

Таким образом,

1. при неосложненных инфекциях нижних мочевых путей достаточным является 3-5-дневный антибактериальный курс лечения; при развитии рецидива следует сменить антибактериальный препарат и увеличить длительность его приема до 5-10 сут. с возможной профилактической терапией уроантисептиком или фитопрепаратом длительностью 3-6 мес. При этом необходимо провести тестирование на наличие заболеваний, передающихся половым путем (уреаплазмоза, хламидиоза, генитального микоплазмоза, трихомониаза).
2. Женщинам пожилого возраста и при осложненных инфекциях мочевой системы необходимо назначать лечение фторхинолоном или уроантисептиком продолжительностью от 3 до 14 дней с последующей низкодозовой профилактикой уроантисептиком Канефрон Н на протяжении 3-12 мес. либо посткоитально ципрофлоксацином в дозе 250 мг/сут.
3. Беременные получают 3-5-дневный курс цефуроксима или защищенного пенициллина с последующей профилактикой Канефроном Н.

Выпуск №24 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й   А Р С Е Н А Л

Диагностический Центр медицинской академии

предлагает обширный спектр лабораторных исследований, позволяющих точно и быстро, на современном оборудовании провести обследование пациентов любого возраста с инфекцией мочевыводящих путей.

Источник