Международный протокол лечения цистит

¨ÕÄÂÒO^­>ú‘íye•ßµ µ‘î;7ô6
뉂žh
kRY¡ºR”œÝîÌtCÃíé÷D¢ëë•vޒGo
wv/T©RÝû`ž±çóN/–§Y éÜt„–/ßيŕR QÚ¥Aé.^ÿAqHƒu56_ïÊ!)–‘h?aL«o‚ÞN Dжˆ-‘C¶d,*ðT,RõqÎÛý4_ß:˜Q„rnZ
žS[IÚë_îqe„t´qf6šÇÎãi…”GŸÆZJ½8q=ÒQ†}‡Ì‘[H[UQ1`Hêêf§DΥǡN‘|K£
¥ UböRGù—ÝݱÌ(DيãÁíÅì /V·[ê|œÚˆxc-„¶9+ÿ‡Ü l¹8AáQ¨n&–ÉZš5Mºù-D#ö½e’”&:°èŸB)¤’å&ŠF¼í*l¼¹Ši4‘xUmKôå˗yÕ­¹jkªj(¹³î
´Tg¥Q4Ö¸LBÿ –íŽjÅàK{¸PÝ-¸ s>ðSþàœ™íŠá ˜R¨Nžå_yñfs=A4¬ùmÛòs.œDFf+.ÃÎH>nŠ,ê z1é*o_YŸ¤*©Ý*¶Ì~XÚe#խфó:’jëíx¯ð˜¡˜¯¯8·j·ìÛU=嬚±Z»@ÊعN™zPŠËq®2Ú¸›É¦lâçjåÙ,¦š-Ým’ 6
4›ýë¦xHÒ³ g¼2+bÚ”ÿ܈XŸX½¸âÛÌ.³-pº:l›e %9-#fëcùn8v=¸ŠˆML ÿÒh
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
[ 7 0 R]
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
>
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
[ 16 0 R]
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 24 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
24 0 obj
>
stream
xœµ[Ko#¹¾ðèãä`ߏ…!@’¥ ‚¹
r
°{Ê%ÿÿ’ÅGU7Ùn÷ x$K]$ëýU±¼|ÿÇòþþý÷ûß>~¹,·ûrûñúòý)¡×ˏ?^_ÄÂã?±Ë¬^œ“ÌØåÇ^_øògúﯯ/?¿-ù×òãï¯/HKˆÁ–3!ñ?ß¹Ôá¢ã‹õ—7õÎ9W—7kÒÏü4×øþšŸÉouü¹Ç÷ϋÏßä§ìÇEPòü—NÀ«u—·¼¼¼ÉøêByØ¡Uò‘Àš¼ZXÀwÎ煁P–]”±éÏ¢

|tRC¶¸Ñ}d©9ɒy–Íða²„x¡.ۘ9ˆ¹_ǧ /ËK§òGm¨.Ô(V–_T7ƒ.¾¬z‹wò`!®@Â.U±7xXÑd?€ƒCŒ[Í=±éåñû}Y¿ä/+¾4gòВøœšûœT,è¼âkÿûç·À6.gF.瘔«%2ýÖcõ€!Ï.«³‹TR ÕëºÅdß E¹zbÂ{Ö[ÅmLvÌjáàõi]™]Lt}QèáhØøL!{ÎkÞ0I²‘WÖ3¿óìFëjn9Ü3±R³ØªÙ0Ñò(.W-7êaÎñ¨¬að¼î—o»|âFC iôV”¨âj°9¤˜øQpø û²ÖSYÛij,k¼Ë^‚)I7¡Âu5?0]{0qÍÌ껼™9oÎt[üoˆeà’}?ÃÙÿH
;ȹòÌÒÍ÷9·$nŽØ)r0¹Æ,¹¤
6ZÞÍ=$ÞógŽdfˆAOšxΜ9&Vlâˆ8¢_GˆrðäðûâpsCЊY{Æaâ (@1—¹Cv¢ÆӁÍaíKnj§GÝe×Ïم¥N°‹+_êx#àQ€EWø¢§K›ŒO»Ëq8jïB0ÓÍݎÌ=Ùù8‘yaËjâ΁²ÖAã4®×_͘‰$y!¢&ëŽôBdÆÝw¼v¢b{šLáÊ0+07Ÿà9>5+RŸI˜Ë£„…Ga
‚fBá(¬®ƒí9ß2’)zþ}!ÌQ­q!äB@„8j6m!ú${&‘(¦-=ê>¿rίULœâ”רÅRɖûa€=×>ss i´caâ¼p¥y¡VѲ֬‡bè¹ ©u
šääûìϱŸQœs†}DˆØ§ÉâÚ-³
·52hÇÂUG/m!Ž 9PF4mª“@䞐Ì[Êô¾äæÈÒÄå½;#9DØÝ¡‰*#-Y
Êð“™h’–TÕlž­]”»54†SR$rH}Lt¹¶#ï‹ÎNE§ãZ.œ&Db‰Új×;?¨¼7G$XéQLxzê}Öç0T{ɜ8Ã:”ÄøâÖrGéì™_€Ÿ2%GrÄ}>çøSÛør&¬bÂ÷Ü©¨mûšg•ã“ï÷éøA ®•f
!pw
ÓUhEjhÎÐ5¬Z´µ]Í)Œ:ÖdŽ§Rã`I8škp^¼–—¸ª¦I)ÝÛØ$q:Z…R#èøjSèBe°…7% `JnÝdëÛæœuaãiîYã ßڏ-]ß$8¢m}j…L5°µÐ9p×Â3y&ecBŠIjõb…ïn3æsà_I51qKºÏí¶G‡`âT–E„Iw²àôç¯û”wµÈ¹ö™›Ãvå-gò(&¬¾q%åf†›þ^¹u:̨§[}¨>UUŒGô¨êOEUº
ªÏì™øÊ©ß4òF(‹`WË[w°Æ°Ç¨å=i”.º«A`šà[Úø´þyϛîLûU)ÉL òùDqóú@Åü)E„8±ÝÇÅ% ѧK)ŽwŸç9°Wq-wa†ošMi”PëCúœoUv[Ìľ$æ8_IÁ왺Vü+ o»à+J¦ÎçQP«5!ÍËèê©f÷cÅ Om¥LŠ Y8Íä¡n§Ì8z¶}-ΫÅMZë„aµç+p„C_›éÓg &Äá¸Dg½I%ðJø΢ïðx…ü‚[»T¾öo¥çýï¸7Óg‚:&Ä*+Øø¶n M
Öðåð®ÒÕ
9ø>÷sü,cêLxDŽÔú0ϓF~VCAÓä÷‰Ešò”¯}áÌá¶Ô‚ X¾øïŸõÝ?7saۅÕÁ)
ãf5t†f$ø±Y˜È¸ðdµåÄ,”‡1 d¹tþ$Ʋ€uëq”4Ž¥Mnã=ŠbÛ§Bædè$²,Ãú(d:ª ¼ÆÇ0
ßIgfƒ‘Á+n·ÇÉcju$O›R8êûMBoχQ#(eÎқ~g´ºiÏ·Šh!t¹††ëx-ýË$ç·XØ£ÊEîR}6å&¹O+ME78º ¨ãv×U´}d/bsô ®b%Äx¸1 ÷b0ۅkÁ£òÎôf£®•† … Ñ

›Á‘:éTˆ¿P±ìµ+Ç5ý–e~mϧoÆfq¨û”sA„Ïz°ÿ¥•H
›µÎ·Ò»6Ëí~,8ílj©­–ÜŒhæ÷ø’­Ö›Åf1«WÍIöì7ß!0Stdn°‡»HÙά,ê+™± ‰áo?ÁK
]£çÏnÏünPDy;:£™ƒMXž®ª§m0ö·“ÑÐjg2″¯
xԏCk¯ÜRʵó9ž[¬ÙaN$º/Õô )û q6Ô>‰Æ9Š¤Ìèád¼ªÖ]$I̹ÛåÈPÛ­/OfXû¸©î uݛ~Lí‡[W^ëòv¹3óC“‰ö¨š¾ý6ñ£M¦#Ïî›,¦ss“…Újk%h’¼d„ZÚe Útï«©Ð
CÌE7偘 ï‘)=–íí”1÷ƒA’,xPÓPm¼MË7•át˜ã¤ätPñVy~„œgJéM•Sºh&Ïî+ÏåÍÿlCHn† &­·ôûÖ«RpŠŽÞ&Qš;Öë¡DA®c QLMÚ««ÄvôN+µ¥Wbؗì¼A”„ʲIÈíHȒS¯+Ž
F¤R™ð´/˜yÇ$ØÜiÿº`0aü¶L–Ô_¿Öa¯ÂYµëpkNô¼P浺¸ó·uÊ¢Œ­lgwêÀW¡Æ‹’}„k(–ÂiâPË¡Ý8î=¸ˆ,Q
O¬VÜü ¹q4֌oGK¨¾õ˜>^Ú^ŒîaJÏ3jÙý_Q˶ŒïxH
U¨CPßƈºzöÅÕQᡀçz×ÛeÜ3‡E£I`€[ù’cà¿v¨Íz·Ê˜T]m±g³GWª¼óë‘îtźÔLv·ÍÕMƒ©üEΧ*³1#q½Û°hŸ®ÚûŸÜâØRºöll®Ø™:¼—W›ËÓc­sɄ#nàÿ Ü`¸
endstream
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
[ 27 0 R]
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 33 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
33 0 obj
>
stream
xœ¥I‹$»¾Ì¨ã¸r´+Óµt3·Ácð;ùâÿ°¤ˆ””©ªìz=ݝ•ÚbýbQ~üýp:ýøíö×ûAÏ‡ëýv¸þüúåÇô›”;üüÏ×/ú Ò?}ða
|8üüï×/êð{þï/_¿üúvøþÏÃÏ¿}ýò‘†>~»ln-æŽã¹qâ_’eÜ¢Œ(.ç£=ÁÏQŸáÇ󜾅˜ž„üD)›ž~¤GsúZÎ1:øàáÍ`ÎKþõv>êÀ&ñeWæ+Obð`sÂ@Oû¸—7¾Äõ¬#Î]¾›²U‡»×ôåà1MBÙA™’®³-òqžl9kÍ7O‡±çFu î¼AgÂdu£îsf™½‚àÔdhÆã÷~#zc`Г5b`ft”¨Óçc&—3™j@!ÉƨÁÊ#—Þ(t,ҐI™Þòõ¥ôu+±k.³ã´éëŽäÔÈíDê2|Y‘sëøÆúÉFyþ§µŒ¢
›ôü
ÙÀ|JlÎGsB‰»U²€ J­Xà°óäÚ.S”›~zp7>¸š’ýιÛ8pµ÷
á`>@Y謚ÔòN¤™ ~¤J«ž–W0I Ëgi-¡²Yޒ}€q±£l‘;¥® wvKã?€7þ,žÒÛô{À}ß`ÓN‹‹d[Q¾Ç-q “U>á€Oqëeð1WYê¶KZÜ&?V?•?”–°˜I™7ąÌò×tyÀ#´ÈØtJmajÜ ¯ït«ÎÒðALÁ9hp/J°Ž©*ºpKäm.ð+ø!·_U­ÒÙH Ê=¥~S?úiqïPŸ
ÌÔwj‘q ɹiâ½Ð¤PN¿„˜Ç¢Šžƒ xúL~¢Û.S®õ4{y§TŠc*ùdwÍ1k‡68;9àÝAM*¹šÿú¦Í´â€ß˜”fÝÍQ&8¬†»áYlä2íé]#”®É¶ÎˆW؀fy«Ù
ÕêUXz©²NãÖyÒ·þ[TL¦lòQœá۟»Ó×w£ž´•ï>eâ2’»K´O’ÁEãý¿ö±>ÄɘnŠ7X߆åUèLIÉ®;e«Ö8ÆñRÄå¥9Ðڌº²’Rú¾‰:NJ‹Ý¼ ª6–¡zùÅsÙvèÁW:fƒD´å¨Gц“±mŒ6üÙ>©ƒ›¬Øʗ¶,¬N
îû34¯àÖßH_ 1˜R‘ĵz§t¸ˆo%þEzIã|À%²Ü é8ΟáÀËøÔ5tÑÔþ¼­€6ÚI¯Tƒ8áÀ‘ ¦OßC$ërÁefðé, ­äpá,_N§c„ÝÊ>»œß“¯E÷t
…víÌ0„ub—jyå@pQ’FFÖèÁ>u£©2æÁ[vÚHi’Ä
¾ÈQÆ
;@0ü
bLÁ$J“NòU¶½XÃ_; ëϪ’-‘8,֋۠QFâq.òuü‚ñ‚Éy¸XÑì€f”xÎÍÖÑ3lVÏû”Á!InepQƒÐÒÖóLGYèO$¥p”ãêHžo ˆçä¾!c ááä¬8¥]€V‚K/ûÛV`Õm?Ɇ+481Ø6_˜„ä/ÈàˆfK`I’ëÌZôÂJ;2″H„£½d½KÎÉ6Ý^„mÌæ·è 8š–ôy®Ž^-‘Ʋ€º´4[zAdtAFw¡%.‰“éNeðIÎøyš—ÕézÔÅq–µ«×ÝöÎډUÎ_‘Añ`Y¯+¡ÛCÄ^Ž‰w0ëV†ˆ$¬’ãmiV{^Í^÷ëvHŒUÓ⑚7uå­a!k³p`ôJ¢Âò¢qyÕµœ(VE$stÊ8V÷žÐßäm¿ù
…ÒL¦åà7#,03N×­ÆBa¯jmmSSœ˜€E™[ѐÊ%|¯‹Lš9Š”²t–äà4 $ü‰B¹ˆ ‘ÑJCAÄ%åøRЛc@‡+üð΍†°»Ê4TzæjÖ!—ÿÇÆ|¢ÄOþÖHYª±¾ð5±sѝ¬çf­lÉö†ÒÒûz[7±¥Mì$DK[÷(ÐÙZ@cá¥>ËöŠÙn™§¸¬ÁûƒÇŸÖp‚Lb=-1-b{Òæ(ÁgÜÉÇúªNªåý,È0RKœ_žÄ2™Ë(ÛZ§¦ÄLͽßZ‹ogæê™+Z,[͸Ä,”JÜÕï°IŠJ”Ä6”š#ç™BÉ=1rÖ9ÇÆÙù”D5øßÍfŠ[ÙÒq4Ô¤˜õç!BØJÓX™#2˜
?öiÖ²&í
dù ð]LFÍlÛ7ÅyŠ}!°Q‰àVLQòü¼Ë†^Ýßwñ/ÇÎÆm:›¦MÒµ¤Bä¥j³>”cÞZ=:­V ‹éÏ8(’FšS°U×ÊùÉ΂¶G5©˜ °}mß.¶c̕I
ZŠ¥it­IÀGÅÚEÑx¤–qʔS ¡û³É‚Ó‹æ+O ãȅÀ,¬êS±É¢ž¶‚Õ’,03«s‰xYq“¨ÉRv~a“å’æsçL:{+r¢ÄMHøã¥x59

При лечении неосложненной ИМП у беременных женщин (рисунок 4) рекомендованы пенициллины (В), цефалоспорины (В), фосфомицин (В), нитрофурантоин (В). B исследованиях на животных не выявлен и в клинических исследованиях не подтвержден риск для плода. Исследования на животных продемонстрировали наличие нежелательных явлений, связанных с риском для плода, полностью не опровергнуты в клинических исследованиях.

Рисунок 4. Неосложненные инфекции мочевых путей/ бактериурия у беременных

Фторхинолоны не рекомендованы из-за возможного развития нежелательных побочных действий, а использование триметоприма в первом триместре и сульфаметоксазола в последнем триместре опасно возникновением врожденных уродств у плода. В качестве профилактики обострений у женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей рекомендованы в субингибирующих дозах ежедневно или после полового акта нитрофураны, триметоприм, триметоприм/сульфаметоксазол или фосфомицина трометамол по 3 г каждые 10 дней в течение 6 месяцев (рисунок 5). При обострении цистита во время профилактики рекомендован норфлоксацин 200 мг в день или ципрофлоксацин по 125 мг в день. У беременных — цефалексин по 125-500 мг в день. Вакцинопрофилактика рецидивов заболевания, к сожалению, не оправдала себя. По сравнению с антибактериальной профилактикой и плацебо использование вакцины «Уроваксом» привело к снижению риска заболевания всего в 16,7% случаев, в то время как антибактериальная профилактика привела к снижению риска в 81,2 % случаев. У женщин в постменопаузе применение заместительной гормональной терапии эстриолом привело к снижению риска обострения цистита в 11,8 раз по сравнению с плацебо. У больных с асимптоматической бактериурией ежедневный прием клюквенного сока (морса) снижает уровень бактериурии. Антибактериальное лечение асимптоматической терапии имеет эффект плацебо. Лечение асимптоматической бактериурии показано только у беременных женщин и перед инвазивными вмешательствами. Не рекомендовано лечение и у больных с бактериурией на фоне сахарного диабета и при наличии катетеров, дренажей, протезов в мочевых путях без признаков инфекционно-воспалительных заболеваний. Таким образом, докладчик заключил, что лечение неосложненной ИМП (острого цистита) рекомендовано короткими курсами, что имеет фармакоэкономические преимущества и приводят к снижению риска нежелательных побочных действий. Из-за массовости заболевания улучшение качества лечения НИМП влияет на здоровье населения и экономику здравоохранения.

Рисунок 5. Профилактика рецидивирующих инфекций мочевых путей

источник

АФК — активная форма кислорода

БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра (extended spectrum beta lactamases)

ВМП — верхние мочевые пути

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДЛТ — дистанционная лучевая терапия

ДУВЛ — дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ИМП — инфекция мочевых путей

ИППП — инфекции, передаваемые половым путём

КЛТ — контактная литотрипсия

КОЕ — колониеобразующая единица

КТ — компьютерная томография

КУЛ — контактная уретеролитотрипсия

ЛГ — лютеинизирующий гормон

ЛГРГ — лютеинизирующий гормон рилизинг-гормона

ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент

МКБ — мочекаменная болезнь

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОЗМ — острая задержка мочеиспускания

ОПН — острая почечная недостаточность

ПНЛ — перкутанная нефролитолапаксия

ППС — пентозан полисульфат

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СНМП — симптомы нижних мочевых путей

СОД — суммарная очаговая доза

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование

ТУР — трансуретральная резекция предстательной железы

УД — уровень доказательности

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФДЭ-5 — фосфодиэстераза 5-го типа

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ХГ — хорионический гонадотропин

ХГЧ — хорионический гонадотропин человека

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЦИ — цитологическое исследование

ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия

ICS — International Continence Society (Международное общество по удержанию мочи)

Цистит — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке.

Цистоскопия – эндоскопический метод визуализации мочевого пузыря.

Цистит — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке [7].

Основным возбудителем инфекционно-воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря является уропатогенная Esherichia coli, которую выявляют у 75–90% пациентов. Реже встречается Staphylococcus saprophyticus – в 5–10% случаев. Более редко выделяются другие энтеробактерии, такие как Proteus mirabilis и Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriaceae [20].

Микроорганизмы попадают в мочевой пузырь различными путями: восходящим (уретральным), гематогенным и лимфогенным путями. Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь у женщин является доминирующим. Анатомические особенности мочеиспускательного канала у женщин, его малая длина и близкое расположение к анальному отверстию признаны одним из существенных факторов, способствующих частому развитию цистита у женщин. Транспорту инфекции в мочевой пузырь способствуют различные инструментальные эндоуретральные вмешательства (катетеризация мочевого пузыря, эндосокпия) и сексуальная активность у женщин с так называемой влагалищной эктопией наружного отверстия уретры или гипермобильность дистального отдела уретры. При инфравезикальной обструкции у женщин, как органической, так и функциональной (на фоне детрузорно-сфинктерной диссенергии), мочеиспускание происходит аномально. При повышенном внутриуретральном давлении поток мочи имеет не ламинарное, а турбулентное течение с изменением гидродинамических характеристик, появлением завихрений. Бактерии мобилизуются со стенок дистальной уретры и распространяются в проксимальные отделы, а также в мочевой пузырь из-за возникающего в таких случаях уретрально-везикального рефлюкса. Транспорт микроорганизмов в мочевыводящие пути может быть также гематогенным и лимфогенным (однако это происходит значительно реже).

Необходимым условием развития бактериального цистита является адгезия значительного количества бактерий к уротелиальным клеткам и последующая их инвазия. Переходный эпителий мочевого пузыря (уротелий) вырабатывает и выделяет на поверхность мукополисахаридную субстанцию, образущую защитный слой. Последний служит антиадгезивным фактором. Адгезия микроорганизмов к уроэпителиальным клеткам возможна вследствие разрушения или измененя защитного мукополисахаридного слоя, что может быть обусловлено конституциональными особенностями муцина, нарушением кровообращения в стенке мочевого пузыря, повышением содержания рецепторов для бактериальной адгезии на клеточных мембранах. Снижению резистентности к бактериальной инвазии может способствовать травматизация стенки мочевого пузыря при инструментальных вмешательствах.

Факторы препятсвующие развитию инфекции нижних мочевыводящих путей:

— механический вымывающий эффект мочи (антеградный ток мочи);

— наличие мукополисахаридного слоя на слизистой оболочек мочевого пузыря;

— низкий рН мочи и высокая осмолярность;

— наличие IgA в моче препятствующий бактериальной адгезии [22].

Циститом болеют преимущественно женщины, что связано с анатомофизиологическими и гормональными особенностями их организма. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита. В течение жизни острый цистит переносят 20–25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму.

Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет, т.е. после менопаузы. До 60% обращений к урологу связано с острым или рецидивирующим циститом [2, 7].

N30.1 Интерстициальный цистит (хронический)

N30.2 Другой хронический цистит

Цистит классифицируют по различным признакам.

По этиологии выделяют инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).

По течению цистит делят на острый и хронический (рецидивирующий), который подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии.

Выделяют также первичный (неосложнённый) цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний) и вторичный(осложнённый) у всех остальных, т.е. возникающий на фоне нарушения уродинамики как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от эмпирически назначенной антибактериальной терапии.

По характеру морфологических изменений возможен катаральный, язвенно-фибринозный, геморрагический, гангренозный и интерстициальный цистит [7]. Последний считают самостоятельным заболеванием, при котором происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к выраженной боли в области мочевого пузыря, постепенному уменьшению его ёмкости, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

• При сборе анамнеза и жалоб рекомендовано выяснить у пациента наличие следующих симптомов острого цистита:

• частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи,
• боль в проекции мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию;
• иногда ложные позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче (особенно в последней порции) [2, 6, 8, 15].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: для осторого цистита характерно острое начало. При наличии двух обострений в течение полугода или трёх — в течение года говорят о хроническом рецидивирующем цистите. Заполнение дневников мочеиспускания является важным этапом обследования больных, длительное время страдающих дизурией.

Несмотря на определённое беспокойство, причиняемое пациентам, для цистита не характерно тяжёлое течение.

• При осмотре рекомендовано обратить внимание на болезненность, в той или иной степени при пальпациив надлобковой области в проекции мочевого пузыря.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Тяжёлое состояние пациента с признаками интоксикации (тахикардия, рвота, лихорадка) обычно характерно для острого цистита язвеннофибринозной и гангренозной форм, возникающих у больных с выраженным иммунодефицитом, а также осложняющегося пиелонефритом. Болезненность при вагинальном исследовании характерна для заболеваний женских половых органов (вагинит, аднексит, сальпингит и др.)[20].

• Рекомендуется при неосложнённом цистите, осложнённом или рецидивирующем цистите выполнение общего анализа мочи.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: выявляется выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, гематурия не всегда различной степени выраженности. При остром неосложненном цистите общий анализ мочи может быть выполнен с помощью тест-полосокв качестве альтернативы общему анализу мочи.

• Не рекомендуется при осложнённом или рецидивирующем цистите проводить анализ мочи с использованием тест-полосок

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

• Не рекомендуется при неосложнённом цистите назначение бактериологического исследования мочи.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: так как в 85–90% случаев возбудителем заболевания являются E. coli, реже другие грамотрицательные бактерии. Эмпирическая терапия высокоэффективна. При неэффективности эмпирической терапии бактериологический анализ мочи с определением чувствительности уропатогена к антибактериальным препаратам существенно облегчит выбор следующего препарата [1–3, 8, 9, 15].

• Рекомендуется выполнять бактериологическое исследование мочи при осложнённом или рецидивирующем цистите

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: бактериологическое исследование мочи проводят для выявления возбудителя и его чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам.

• Посев мочи рекомендован в следующих случаях:

• при подозрении на острый пиелонефрит;
• беременные женщины;
• мужчины с подозрением на ИМП

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 4)

• при цистите с симптомами, которые не купируются или рецидивируют в течение 2–4 недель после окончания лечения;
• у женщин с атипичными симптомами [20].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: бактериурия >10?3 КОЕ/мл служит микробиологическим подтверждением диагноза у женщин с симптомами острого неосложнённого цистита [9]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) [20].

Клинически значимыми являются следующие показатели бактериурии (количество бактерий) [20]:

• • >10?3 КОЕ/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложнённом цистите у женщин;
  • >10?4 КОЕ/мл в СПМ при остром неосложнённом пиелонефрите у женщин;
  • >10?5 КОЕ/мл в СПМ у женщин или >10?4 КОЕ/мл в СПМ у мужчин, или в моче у женщин, полученной с помощью катетера, при осложнённой ИМП.

Обнаружение любого количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, является клинически значимым.

Асимптоматическая бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма бактерий (в большинстве случаев определяют только род бактерий) в 2 образцах, взятых с интервалом >24 ч, а количество бактерий достигает значения > 10?5 КОЕ/мл.

• При осложненном или рецидивирующем цистите рекомендуется определение иммуноглобулинов к герпесу, цитомегаловирусу методом ИФА, а также мазок и посев отделяемого из влагалища с количественным определением лактобактерии? для исключения дисбиоза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: выполняется для выявления дополнительных факторов, провоцирующих рецидивирования. Выполняется для исключения дисбиоза и выявления дополнительных факторов, провоцирующих рецидивирования.

• Рекомендуется при осложнённом или рецидивирующем цистите выполнить исследование соскоба из уретры и цервикального канала на инфекции, передаваемые половым путём (гонорея, трихомониаз, хладидиоз, микоплазма, уреаплазма) методом ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: соскоб необходимо получать из двух локусов — уретра, цервикальный канал.

• Инструментальные вмешательства (цистоскопия) при остром цистите или обострении рецидивирующего цистита не рекомендуются.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b)

• Рекомендуется выполнить: цистоуретрографию, КТ или МРТ малого таза, УЗИ почек или органов малого таза.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: для выполнения УЗИ требуется наполнение мочевого пузыря мочой (не менее 100 мл), вследствие чего при императивных позывах на мочеиспускание выполнить его технически не удаётся. При цистите можно увидеть утолщённую, отёчную слизистую оболочку мочевого пузыря. Однако главная задача УЗИ — исключение опухоли мочевого пузыря; камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию; остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, склеротических изменениях в шейке мочевого пузыря, псевдополипах.

• Обзорную и экскреторную урографию рекомендуется проводить при необходимости определения состояния почек и мочевого пузыря.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: например, при подозрении на камень или опухоль мочевыводящих путей.

• При рецидивирующем цистите, гематурии, а также при подозрении на новообразование или туберкулёз мочевого пузыря рекомендована цистоскопия с биопсией из подозрительных участков [2, 6, 8, 15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b)

• Рекомендуется больным, длительное время страдающим учащённым мочеиспусканием, при отсутствии эффекта от проводимого лечения урофлоуметрия с определением остаточной мочи [20].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при выраженнои? гематурии показана экстренная госпитализация, больнои? должен быть осмотрен урологом, а при его отсутствии — хирургом. При подозрении на диффузное поражение почечнои? ткани необходима консультация нефролога.

• При наличии сопутствующих гинекологических заболевании? рекомендуется консультация ги