Метастазы в мочевом пузыре прямой кишки

Метастазирование — это процесс распространения раковых клеток из первичного очага с током крови и лимфы в различные органы. При раке толстой кишки метастазы чаще всего обнаруживаются в печени и легких, реже — в брюшине, головном мозге, других органах. Если в ходе обследования выявлены вторичные очаги, у пациента диагностируют рак четвертой стадии. Прогноз при этом сильно ухудшается. Ремиссия, как правило, становится невозможна. Но существуют методы лечения, которые помогают увеличить продолжительность жизни, избавить от мучительных симптомов.

Рак кишечника может быть изначально диагностирован на четвертой стадии. В других случаях метастатические очаги могут быть обнаружены спустя некоторое время после того, как завершено лечение. Это говорит о том, что произошел рецидив.

Почему и как возникают метастазы при раке кишечника?

Метастазирование злокачественных опухолей — сложный, процесс, его причины и механизмы до конца не изучены. В нем выделяют несколько стадий:

1. Раковая клетка отрывается от первичного очага и проникает через стенку кровеносного или лимфатического сосуда.
2. Раковая клетка мигрирует с током лимфы или крови.
3. Затем она «застревает» в сосудах небольшого диаметра. Некоторые исследования показали, что в этом процессе играет важную роль не только диаметр сосуда, но и скорость кровотока в нем.
4. Опухолевая клетка проникает через стенку кровеносного сосуда в окружающие ткани — в будущем они станут ее новым «местом жительства».
5. В течение некоторого времени раковая клетка может «спать». Когда наступает благоприятный момент, она начинает быстро размножаться и дает начало вторичному очагу.

Опухолевые клетки могут распространяться не только через кровеносные и лимфатические сосуды, но и «расползаясь» по брюшине.

Самая большая проблема в диагностике и лечении метастатического рака кишечника и других органов в том, что метастазов обычно много, многие из них имеют микроскопические размеры и не видны на снимках, их нельзя обнаружить и удалить во время хирургического вмешательства.

Какими симптомами проявляется рак кишечника с метастазами?

Проявления зависят от того, в каком органе находятся вторичные очаги, насколько сильно они нарушают их функцию. Но существуют и некоторые общие симптомы:

• Плохое самочувствие, постоянная слабость, недомогание, повышенная утомляемость.
• Потеря аппетита.
• Необъяснимая потеря массы, вплоть до сильного истощения, кахексии.

Симптомы могут отсутствовать вообще. При этом метастазы обнаруживаются лишь во время обследования.

Как диагностируют рак кишечника с метастазами?

Обычно первичную опухоль обнаруживают с помощью колоноскопии — эндоскопического исследования, во время которого в толстую кишку через задний проход вводят специальный инструмент — колоноскоп. Если во время колоноскопии выявлено патологическое образование, врач получает фрагмент ткани из него и отправляет в лабораторию для изучения под микроскопом, молекулярно-генетического анализа. Этот метод диагностики называется биопсией, он помогает окончательно подтвердить диагноз.

Когда рак кишки подтвержден, применяют разные исследования для поиска метастазов в брюшной полости и за ее пределами:

• КТ, МРТ
• УЗИ органов брюшной полости
• ПЭТ-сканирование
• Рентгенографию грудной клетки
• Бронхоскопию
• Рентгенографию костей
• Ангиографию печени
• При необходимости проводят диагностическую лапароскопию

Метастазы рака кишки в печени

Метастазы в печени при раке толстой кишки обнаруживаются в 20–25% случаев в ходе первичного обследования и в 40% случаев после хирургического лечения первичной опухоли. При этом могут возникать такие симптомы, как желтуха, кожный зуд, увеличение живота, боль под правым ребром, отеки из-за нарушения синтеза в печени белков-альбуминов, которые обеспечивают онкотическое давление плазмы крови.

Лечение метастазов в печени при раке кишечника

За последние десятилетия в лечении метастазов печени при раке толстой кишки достигнут немалый прогресс. Расширились показания к резекции печени: если опухоль относительно небольшая и не прорастает в сосуды, ее можно удалить. Если метастатические очаги невозможно удалить хирургически, либо они рецидивировали, в некоторых случаях прибегают к радиочастотной аблации — сокращенно РЧА. Под контролем УЗИ или КТ в узел вводят специальный электрод в виде иглы и уничтожают опухолевую ткань с помощью тока высокой частоты. Проведение РЧА возможно при соблюдении некоторых условий:

• Вторичный очаг должен иметь небольшой диаметр.
• Он должен быть хорошо виден во время УЗИ и КТ.
• Очаг должен располагаться так, чтобы во время введения иглы не было риска повредить кровеносный сосуд.
• Желательно, чтобы очагов было не более 4.

Прибегают к химиотерапии — ее назначают как дополнение к хирургическому вмешательству, либо, если последнее невозможно, в качестве самостоятельного метода лечения. Химиопрепараты можно вводить не только системно (внутривенно), но и непосредственно в сосуд, питающий опухоль, с помощью катетера, проведенного через бедренную артерию через прокол в верхней части бедра. Во время химиоэмболизации в питающий опухоль сосуд вводят не только химиопрепарат, но и эмболизирующий препарат — микросферы, которые перекрывают просвет сосуда и лишают опухолевую ткань притока крови.

В некоторых случаях для разрушения небольших очагов в печени может быть применена современная технология под названием Кибернож. Специальный аппарат генерирует множество пучков рентгеновских волн. Каждый из них по отдельности слаб и не может нанести вреда тканям, но вместе они сходятся в одной точке — там, где находится опухоль, и здесь создается очень высокая доза. Она уничтожает раковые клетки.

В сочетании с химиопрепаратами или самостоятельно применяют таргетные препараты — противоопухолевые средства, которые блокируют молекулы, активирующие размножение раковых клеток и рост новых сосудов, снабжающих опухоль необходимыми веществами, кислородом. При раке кишечника, метастазировавшем в печень, применяют таргетные препараты: цетуксимаб, панитумумаб, афлиберцепт, бевацизумаб, регорафениб.

Лечение метастазов в легких при раке толстой кишки

Метастазы в легких при раке кишечника могут проявляться в виде одышки, упорного кашля, мокроты с примесью крови.

При единичных опухолях, имеющих относительно небольшие размеры, возможно хирургическое лечение. Чаще всего выполняют клиновидную резекцию легкого. Как и при метастазах в печени, прибегают к радиочастотной аблации, химиотерапии, таргетной терапии. К лучевой терапии прибегают не очень часто, как правило, ее используют для борьбы с болью и некоторыми другими симптомами.

Канцероматоз брюшины при раке толстой кишки

Если раковые клетки распространяются в брюшину, прогноз сильно ухудшается. Возникает асцит — в брюшной полости скапливается жидкость. Для борьбы с этим состоянием прибегают к лапароцентезу — в брюшной стенке делают прокол и выводят жидкость. Для постоянного оттока жидкости устанавливают перитонеальный катетер. Проводят внутриполостную химиотерапию, по показаниям выполняют хирургические вмешательства, направленные на обеспечение оттока жидкости из брюшной полости.

Средняя продолжительность жизни таких пациентов при применении классических методов лечения составляет 2–6 месяцев. Но в последние 20 лет активно развивается новый метод лечения — гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC). Процедура состоит из двух этапов:

1. Выполняют хирургическое вмешательство, во время которого в брюшной полости удаляют все видимые очаги. Это долгая (в среднем 6–9 часов) и сложная операция.
2. Затем брюшную полость промывают химиопрепаратом, нагретым до 42–43 °C.

Метод HIPEC помог сильно увеличить выживаемость пациентов с канцероматозом брюшины.

Химиотерапия при раке толстой кишки с метастазами

При нерезектабельном раке кишечника с метастазами в качестве лечения первой линии, как правило, применяют одну из трех схем химиотерапии:

• FOLFOX: лейковорин, 5-фторурацил и оксалиплатин;
• FOLFIRI: лейковорин, 5-фторурацил и иринотекан;
• CAPEOX или CAPOX: капецитабин (Кселода) и оксалиплатин.

Эти схемы можно применять в сочетании с таргетными препаратами.

Как долго продолжают лечение? До тех пор, пока оно не перестанет помогать (опухоль снова начинает прогрессировать), либо у пациента не возникнет серьезных побочных эффектов. Главная проблема схем, включающих оксалиплатин, состоит в том, что этот препарат часто приводит к побочному эффекту в виде нейропатии — состояния, при котором беспокоит жжение, онемение в руках и ногах. Некоторые эксперты рекомендуют для профилактики этого осложнения проводить лечение препаратами первой линии в течение некоторого времени, а затем переходить на поддерживающую химиотерапию другими схемами.

Пациенту стоит заранее поговорить со своим лечащим врачом, узнать, какие препараты планируется назначить, к каким побочным эффектам они могут привести, и каков будет план действий в случае их возникновения.

Иммунотерапия

У некоторых пациентов, страдающих раком кишечника с метастазами, эффективен иммунопрепарат под названием пембролизумаб (Кейтруда). Он относится к группе блокаторов контрольных точек и ингибирует молекулу, которая подавляет работу иммунных клеток. В результате последние активируются и атакуют опухолевую ткань.

Прогноз выживаемости

Пятилетняя выживаемость при раке толстого кишечника с метастазами составляет 12%. Но с развитием новых методов лечения ситуация улучшается. Никто не может заранее точно сказать, кто из пациентов попадет в эти 12%. Надежда есть у каждого, поэтому никогда не стоит сдаваться.

 Злокачественная опухоль или рак мочевого пузыря — это опасное, а зачастую и смертельное новообразование, изначально исходящее из слизистой мочевого пузыря, способное поразить как располагающиеся рядом с мочевым пузырем органы (предстательную железу, мочеиспускательный канал, матку, прямую кишку), так и отдаленные (легкие, печень, кости, головной мозг).

Злокачественные опухоли мочевого пузыря, классификация, стадии

В зависимости от вида клеток, из которых происходит опухоль, выделяют разные типы рака мочевого пузыря. Наиболее распространена уротелиальная, или переходно-клеточная, карцинома. Она встречается в 90–95% случаев. Гораздо реже опухоль представляет собой аденокарциному, плоскоклеточный рак, мелкоклеточную карциному, саркому (злокачественную опухоль из соединительной ткани).

Стадии рака мочевого пузыря:

• I — опухоль находится в пределах уротелия (слизистой оболочки) и не прорастает глубже.
• II -опухоль проросла глубже в стенку мочевого пузыря, но все еще не прорастает за его пределы.
• III — опухоль проросла за пределы мочевого пузыря и распространилась на окружающие ткани.
• IV — рак мочевого пузыря с метастазами.

Причины рака мочевого пузыря, факторы риска

Известно, что существуют факторы, которые повышают риск онкологии мочевого пузыря. На некоторые из них можно повлиять, на другие (такие как наследственность и возраст) нельзя:

• Самый значимый фактор риска — курение. У курильщиков заболевание возникает в три раза чаще, чем у некурящих людей. Считается, что примерно половина случаев рака мочевого пузыря у мужчин и женщин связана с курением. Табачный дым содержит токсичные вещества, которые попадают в кровь и выделяются вместе с мочой. Они задерживаются в мочевом пузыре и вызывают злокачественное перерождение клеток слизистой оболочки.
• Некоторые профессии предполагают контакт с вредными веществами, которые повышают вероятность возникновения злокачественных опухолей мочевого пузыря. В группе повышенного риска работники предприятий, которые занимаются производством красителей (воздействие бензидина и бета-нафтиламина), резиновой, кожевенной, текстильной, лакокрасочной продукции, художники, машинисты, парикмахеры (воздействие веществ, которые входят в состав красок для волос), водители грузовиков (воздействие продуктов сгорания дизельного топлива).
• Было замечено, что раком мочевого пузыря реже страдают люди, которые пьют много жидкости. Вероятно, причина в том, что мочевой пузырь у них регулярно очищается.
• Чаще всего заболевание диагностируют в старшем возрасте. Более 90% пациентов с раком мочевого пузыря — люди старше 55 лет.
• У мужчин риски выше, чем у женщин.

Как избежать рака мочевого пузыря? На что обратить внимание?

• Извечный совет всех врачей — не курите. Не курите вообще.
• Частный совет онкоуролога: убедитесь, что вы не используете бензидиновых красителей в творчестве.
• Не задерживайте мочу, лучше посетить туалет каждые 2-3 часа, чем мочиться раз в день.
• И если вдруг в моче показалась кровь, даже капелька, то срочно, в этот же день — к урологу.

Особенно опасно появление крови в моче без боли, жжения и учащения мочеиспускания. Чаще всего это означает, что кровотечение происходит из опухоли мочевого пузыря. Также важным является ежегодная диспансеризация у уролога: УЗИ почек и мочевого пузыря, особенно для тех, у кого родственники болели раком мочевого пузыря.

Что делать, если у близкого человека выявили опухоль мочевого пузыря?

 На приём к онкоурологу. Максимально возможно – быстро. Онкоуролог выполнит ряд диагностических процедур и предложит тот или иной вариант лечения. Важно понимать, что способы лечения рака мочевого пузыря разных стадий имеют кардинальные отличия. И чем раньше опухоль выявлена, тем больше шансов, что лечение будет радикальным. Не относитесь равнодушно к появлению даже слабого красного окрашивания в моче, это может иметь самые печальные последствия.

Симптомы злокачественных опухолей мочевого пузыря

Чаще всего признаки злокачественных опухолей мочевого пузыря неспецифичны, в большинстве случаев они бывают вызваны другими заболеваниями. Установить точный диагноз можно только после обследования.

Обычно первый признак рака мочевого пузыря — примеси крови в моче. Они могут окрашивать мочу в оранжевый, розовый, темно-красный цвет. Кровь может появиться один раз, а потом моча несколько недель или месяцев снова выглядит нормально.

Другие возможные симптомы:

• Частые мочеиспускания.
• Боли, рези во время мочеиспусканий.
• Затруднение во время мочеиспускания, слабая струя мочи.

При запущенном злокачественном образовании мочевого пузыря возникают такие симптомы, как боли в пояснице, невозможность помочиться, постоянная слабость и усталость, снижение аппетита и потеря веса, боли в костях, отеки на ногах.

Многие из симптомов, перечисленных выше, возникают при аденоме простаты у мужчин, мочекаменной болезни, отеке слизистой оболочки мочевого пузыря при цистите и других заболеваниях.

Особенности и симптомы рака мочевого пузыря у женщин

Несмотря на различия в строении женской и мужской мочеполовой системы, признаки рака мочевого пузыря у женщин и мужчин не различаются. Есть только один небольшой нюанс: женщины чаще игнорируют кровь в моче, особенно если она появилась незадолго до месячных или во время них. Из-за этого они позже обращаются к врачу.

Некоторые факты:

• Женщины страдают злокачественными опухолями мочевого пузыря реже, чем мужчины.
• Шансы среднестатистической представительницы прекрасного пола заболеть этим онкозаболеванием — 1:88.
• У женщин заболевание обычно диагностируют в более позднем возрасте, чем у мужчин.
• Обычно у женщин обнаруживают менее агрессивные и менее инвазивные опухоли.
• Но если обнаружен запущенный инвазивный рак, шансы выжить у женщины ниже, чем у мужчины.

Особенности рака мочевого пузыря у мужчин

• Мужской пол — фактор риска рака мочевого пузыря. У мужчин заболевание встречается чаще, чем у женщин.
• Шансы мужчины заболеть данной онкопатологией в течение жизни — 1:26.
• У мужчин рак мочевого пузыря обычно диагностируют в более раннем возрасте, чем у женщин, опухоль обычно оказывается более агрессивной и инвазивной.
• У мужчин опухоль может имитировать симптомы аденомы простаты.

Что важно в диагностике рака мочевого пузыря?

Методы диагностики:

• ТУР-биопсия,
• цистоскопия.

Первое и совершенно необходимое исследование  —  это цистоскопия. Многие знают про гастроскопию — процедуру осмотра желудка. Практически так же можно определить и цистоскопию — осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря.

В Европейской онкологической клинике используются современные цистоскопы Karl Storz и Olympus, процедура выполняется с обезболиванием.

 Еще один важный способ диагностики рака мочевого пузыря — ТУР-биопсия. Через мочеиспускательный канал без внешних разрезов вводится специальный инструмент — резектоскоп. Опухоль удаляется в пределах здоровых тканей и отправляется на гистологическое исследование и цитологию мочевого пузыря. И здесь применение фотодинамической диагностики позволяет расширить возможности стадирования: ведь ТУР – это не только диагностика, но в ряде случаев и способ лечения опухоли мочевого пузыря. В синем цвете хирургу видны самые мелкие участки слизистой, пораженных опухолью, для возможности их полного удаления. 

Безусловно, важны такие исследования, как компьютерная томография, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. КТ позволяет оценить наличие и размер метастазов, находить пораженные лимфатические узлы, понять, успела ли опухоль выйти за пределы мочевого пузыря и поразить прямую кишку, матку, предстательную железу. Рентгенография грудной клетки делает возможным исключение метастазов в легкие, а УЗИ – в печень.

Методы лечения рака мочевого пузыря

 Способ лечения зависит от стадии рака мочевого пузыря. На первых стадиях возможно сохранение мочевого пузыря, хирургическим способом удаляется только сама опухоль. Как было сказано выше, для этого используется ТУР – трансуретральная резекция – операция без каких-либо разрезов, через мочеиспускательный канал. Резко уменьшает количество рецидивов использование фотодинамической диагностики во время ТУР, ведь врач легко видит все пораженные участки мочевого пузыря. После удаления опухоли мочевого пузыря используется внутрипузырная химиотерапия или иммунотерапия: в мочевой пузырь курсами вливается либо химиопрепарат, активный против опухоли, либо вакцина БЦЖ. Введение противотуберкулезной вакцины БЦЖ при раке мочевого пузыря используется в медицине давно и увеличивает безрецидивную выживаемость больных.

Особым случаем является наличие опухоли мочевого пузыря, которая «сидит» прямо на устье мочеточника. Такая опухоль может блокировать отток мочи из почки. Для восстановления функции почки выполняется пункционная нефростомия – установка специальной трубочки в почку для восстановления оттока мочи.

К сожалению, удаление опухоли устья мочеточника сопряжено с обязательным повреждением этого органа. В Европейской онкологической клинике мы предлагаем удаление подобной опухоли при помощи трансуретральной резекции с сохранением мочеточника. Для этого мы пересаживаем мочеточник в верхнюю часть мочевого пузыря лапароскопическим способом, что позволяет избавить пациента от нефростомы.

Если же мы видим, что опухолей много, что имеются метастазы в местные лимфатические узлы, что опухоль слишком глубоко поражает стенку мочевого пузыря, то здесь необходимо решать вопрос об удалении мочевого пузыря и проведении облучения либо системной химиотерапии.

Необходимо понимать, что удаление мочевого пузыря – цистэктомия – это одна из наиболее сложных операций в урологии. Для обеспечения безопасности пациентов, кому показана цистэктомия, в Европейской онкологической клинике создан хирургический блок, отвечающий стандартам безопасности Израиля. Это мощная анестезиологическая и реанимационная служба, операционный зал, оснащенный самым современным оборудованием, позволяющим минимизировать кровопотерю. В блоке интенсивной терапии происходит круглосуточное врачебное наблюдение послеоперационных больных, постоянно мониторируются функции жизненно важных органов.

Как жить без мочевого пузыря, если онкоуролог рекомендует его удаление?

Самый неприятный вариант – удалили мочевой пузырь, а мочеточники вывели на кожу. У пациента нет резервуара для накопления мочи, она выходит в пластиковые мочеприемники, прикрепленные к телу. Качество жизни этих людей оставляет желать лучшего: это постоянный запах мочи, затруднения в гигиенических процедурах, резко повышенный риск инфекции почек, часто – невозможность просто выйти на улицу. Между тем, существует несколько способов создания нового мочевого пузыря, так называемая неоцистопластика. Изолируется участок кишечника, туда пересаживаются мочеточники, создается анастомоз (соединение) с мочеиспускательным каналом. Это позволяет пациенту мочиться как обычно.

Важно знать и понимать, что в лечении рака мочевого пузыря важна не только операция. Комплексный подход, совместные усилия хирурга-онкоуролога, химиотерапевта, радиолога зачастую помогают не только спасти жизнь пациенту, но и сохранить качество его жизни. В Европейской онкологической клинике по поводу каждого пациента с раком мочевого пузыря обязательно проводится консилиум этих специалистов, что позволяет достигнуть хороших результатов. В сложных неоднозначных случаях мы стараемся получить «второе мнение» наших коллег из ведущих университетских клиник Австрии, Германии и Израиля.

Почему при обнаружении маленькой опухоли врач-онкоуролог рекомендует выполнение расширенного обследования костей, печени, легких?

В онкологии нет понятия «маленькая опухоль». Есть понятие «стадия». В довольно большом количестве случаев первичная опухоль не превышает полсантиметра, однако она уже успела «забросать метастазами» отдаленные органы. Если просто удалить опухоль, даже удалить радикально, вместе с мочевым пузырем, то человека убьет метастаз, который вовремя не был выявлен.

Иммунотерапия при раке мочевого пузыря

Иммунотерапия — современное, активно развивающееся направление в лечении онкологических заболеваний, на которое многие врачи и ученые возлагают большие надежды. Применяется она и при злокачественных опухолях мочевого пузыря.

Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ практикуется уже более 30 лет. В мочевой пузырь, зачастую после трансуретральной резекции опухоли на ранней стадии, вводят ослабленные туберкулезные палочки. Они не могут вызвать туберкулез, но активируют клетки иммунной системы, которые начинают «замечать» и атаковать опухоль.

Более современное направление в иммунотерапии злокачественных опухолей мочевого пузыря — применение ингибиторов контрольных точек. Контрольные точки — это молекулы, которые использует иммунная система, чтобы не допустить атаки на здоровые ткани. Эти молекулы иногда используют опухолевые клетки, чтобы подавить иммунный ответ. Ингибиторы контрольных точек помогают снять этот блок:

• Блокаторы PD-L1: атезолизумаб (Тецентрик), авелумаб (Бавенсио), дурвалумаб (Имфинзи).
• Блокаторы PD-1: ниволумаб (Опдиво), пембролизумаб (Кейтруда).

Цены в Европейской онкологической клинике на лечение рака мочевого пузыря

• Консультация онколога — 5100 руб.
• Консультация химиотерапевта — 6900 руб.
• Проведение внутрибрюшной химиотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов) — 19100 руб.
• Резекция мочевого пузыря — 61000 руб.
• Резекция мочевого пузыря с резекцией мочеточника — 93800 руб.
• Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря — 120000 руб.
• Расширяющая кишечная пластика мочевого пузыря — 85300 руб.
• Проведение химиотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов) — 15000 руб.
• Проведение иммунотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 15000 руб.
• Анти PD-1 терапия — 334000 руб.