Медпрепараты при мочекаменной болезни

Предлагая пациенту тот или иной метод лечения мочекаменной болезни код по МКБ N20.0, уролог основывается, в первую очередь, на размерах и локализации камней (см. в разделе диагностика мочекаменной болезни). Однако необходимо понимать, что выбор метода зависит и от технической оснащенности клиники. Другими словами, врач, не имеющий в арсенале дистанционного литотриптора, скорее всего будет настаивать на хирургическом лечении мочекаменной болезни или длительно проводить медикаментозное лечение.

Основные методики лечения мочекаменной болезни или как лечить мочекаменную болезнь

Камни мелких размеров

В том случае, если камень небольшой (то есть до 4-5 мм – хотя кто-то из пациентов, я уверен, со мной поспорит!), боли легко снимаются с помощью препаратов и нет осложнений (повышения температуры, полного блока почки) можно проводить активное медикаментозное лечение мочекаменной болезни, направленное на самостоятельное отхождение камня и профилактику осложнений.

Камни крупных размеров

Лечение камней крупных размеров уже невозможно без оперативного вмешательства, особенно в случае ярко выраженного болевого синдрома. Современное лечение мочекаменной болезни предусматривает следующие виды операций:

Дистанционная литотрипсия или ДЛТ

Дистанционная литотрипсия камней мочеточника (ДЛТ) – дробление камней в почках с помощью специального оборудования. Позволяет разрушить камень на мелкие фрагменты без необходимости хирургического вмешательства. Фрагменты камне самостоятельно отходят при мочеиспускании, при этом сама почка и близлежащие ткани и органы не страдают.

Современные медицинские аппараты для дробления камней в почках позволяют выписать пациента сразу после проведения ДЛТ без необходимости в госпитализации.

Аппарат дла литотрипсии с двойной системой наведения

Кроме того, моя клиническая база позволяет провести дробление камней в экстренном порядке, в день обращения.

Заказав услугу экстренного дробления камней в почках в день обращения вы получите:

• возможность выполнения процедуры без лишних формальностей
• минимально возможные цены на дробление камней в почках в Москве
• безопасность и гарантии положительного резльтата.

Контактная литотрипсия

Фиброуретроскопия – радикальное удаление камня хирургическим путем. Такое лечение мочекаменной болезни проводится при возникновении осложнений (например, при остром пиелонефрите).

Суть операции: в мочеиспускательный канал вводится специальный тонкий инструмент с оптической системой и видеокамерой, и под контролем хирурга он проводится в мочеточник и доводится до камня. Далее камень разрушается контактным методом с помощью пневматического зонда или лазера.

Срок госпитализации: 24 часа.

Фиброуретроскоп Richard Wolf Cobra

Перкутанная литотрипсия

Выполняется при больших размерах камня, когда даже в разрушенном виде фрагменты не могут выйти через мочеточник.

Суть операции: инструмент вводится непосредственно в почку через прокол на коже, камень разрушается и удаляется.

Срок госпитализации: 3 – 5 суток.

Эндоскопическое удаление камня из мочеточника (контактная литотрипсия)

Стандартный доступ для этой операции подразумевает формирование канала диаметром до 10 мм, однако в настоящее время все более широко используется минидоступ (диаметром до 5-6 мм). Пациентам, получающим терапию антикоагулянтами, выполнение перкутанной нефролитотрипсии противопоказано. Прием антикоагулянтов необходимо прекратить до выполнения операции (в случае, когда это возможно).

Другими противопоказаниями для чрескожного дробления камней почек являются нелеченные инфекции мочевых путей, опухоли в зоне операционного канала, потенциально злокачественные опухоли почки, а также беременность. Для безопасного и успешного выполнения перкутанной нефролитотрипсии важна тщательная детальная предоперационная визуализация камня и элементов почки и верхних мочевых путей. Стандартным и наиболее информативным методом является мультиспиральная компьютерная томография почек с внутривенным усилением.

Перкутанная нефролитотрипсия обычно выполняется под общей анестезией и может проводиться как в положении пациента на спине, так и на животе. В положении на спине хирург имеет возможность, в случае необходимости, осуществить трансуретральный доступ к почке и мочеточнику. Большинство хирургов-урологов проводит операцию под рентгеновским контролем, хотя возможно и применение ультразвука (или сочетание этих методов). Традиционно перкутанная нефролитотрипсия заканчивается установкой нефростомы, хотя при применении минидоступа, небольшом объеме операции и отсутствии осложнений возможно и бездренажное завершение вмешательства. Частота осложнений перкутанной нефролитотрипсии (на основе наблюдения около 12 тысяч пациентов): лихорадка 10,8%, кровопотеря с необходимостью переливания крови 7%, повреждение плевры, пневмоторакс 1,5%, сепсис 0,5%, повреждение соседних органов 0,4%, летальный исход 0,05%.

Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению мочекаменной болезни

Пациенту с острым приступом почечной колики первым делом необходимо снять болевой синдром. Рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты:

• Метамизол,
• Парацетамол,
• Диклофенак,
• Индометацин,
• Ибупрофен

Два последних препарата также применяются для уменьшения частоты рецидивов боли после перенесенного приступа. С этой же целью могут быть назначены альфа-адреноблокаторы длительного действия (например, Тамсулозин). При применении препаратов нужно помнить о противопоказаниях и побочных эффектах.

В случае рецидивирующих приступов почечной колики и низкой эффективности медикаментозного лечения рекомендуется сразу выполнить дренирование почки с помощью внутреннего стента или пункционной нефростомы, а также удаление (дробление) камня мочеточника.

Растворение мочевых камней (или их фрагментов) может быть эффективным только в том случае, если они состоят из мочевой кислоты. Растворение достигается путем подщелачивания мочи с помощью химических препаратов (цитрат калия или гидрокарбонат натрия). Камнерастворяющая терапия проводится под обязательным контролем рН мочи, целевое значение составляет 7,0 – 7,2. Чрезмерное ощелачивание может привести к формированию фосфатных камней. В процессе лечения мочекаменной болезни необходимо наблюдение уролога, контроль анализов мочи и УЗИ почек (или МСКТ).

Эффективность дистанционной литотрипсии зависит от применяемого литотриптора, режимов дробления, размеров, локализации и плотности камня, а также от особенностей пациента (например, наличие ожирения). При дроблении крупных камней предварительная установка внутреннего стента может уменьшить риск формирования “каменной дорожки”.

Дистанционная ударно волновая литотрипсия

Количество ударно-волновых импульсов зависит от типа литотриптора и используемой мощности. Постепенное (а не резкое) повышение мощности во время процедуры предотвращает повреждение почечной ткани. Во многих случаях бывают необходимы повторные сеансы дробления, интервалы между которыми могут составлять от 1 до 7-10 дней и более. Дистанционная литотрипсия камней почек проводится под пристальным рентгенологическим или ультразвуковым контролем и является оператор-зависимым методом, то есть, эффективность и безопасность процедуры зависит от опыта проводящего ее врача.

У пациентов с “инфекционными” камнями (чаще струвиты и карбонатапатиты), при наличии бактерий в моче или инородного тела в мочевых путях (внутренний стент, нефростома) целесообразно провести антибактериальную профилактику (с учетом результатов бактериологического исследования мочи).

Осложнения при лечении камней в почках

Осложнения при дистанционной литотрипсии встречаются гораздо реже, чем при других методах хирургического удаления камней почек (уретероскопия, перкутанная нефролитотрипсия). Осложнения литотрипсии могут быть связаны с процессом отхождения фрагментов (рецидивирующие почечные колики, формирование “каменной дорожки”), с воспалительным процессом (пиелонефрит, сепсис) и с повреждением почечной ткани (образование гематомы). Рецидивирующие почечные колики могут наблюдаться у 2-4 % пациентов после дробления, формирование “каменной дорожки” – у 4-7 % пациентов. Тяжелые инфекционно-воспалительные осложнения (сепсис) по статистике могут развиться у 1,0-2,7 % больных. Бессимптомные гематомы диагностируются в 4-19 % случаев, а симптоматические – не более 1 %. К настоящему времени не имеется убедительных доказательств наличия стойких отдаленных осложнений дистанционной литотрипсии.

Технические усовершенствования, включающие миниатюризацию эндоскопов, появление гибких и одноразовых инструментов, улучшенную оптику, привели к более широкому применению трансуретральных эндоскопических вмешательств (уретерореноскопии) как при камнях мочеточника, так и при камнях в почках. Наибольший прогресс достигнут в ретроградной интраренальной хирургии. Последние клинические исследования по лечению крупных (> 2 см) камней почек продемонстрировали высокую эффективность трансуретрального эндоскопического удаления камней ( 91% полного освобождения от камней (stone-free rate) за 1,45 процедуру на пациента) при приемлемом риске осложнений.

В большинстве случаев уретерореноскопия проводится под наркозом, хотя возможна и спинальная анестезия.

В целях достижения максимальной эффективности и безопасности уретерореноскопия проводится под обязательным рентгенологическим контролем. Применение современного одноразового инструментария, такого как гибкие проводники, дилататоры мочеточника, мочеточниковые кожухи, корзинки и экстракторы для извлечения камней или фрагментов позволяют добиться еще большей эффективности процедуры.

Нефролитиаз почек

При двустороннем нефролитиазе (камни в обеих почках) возможно выполнение трансуретрального эндоскопического удаления камней из обеих почек за одну процедуру. Это незначительно повышает общий риск операции, при тех же показателях эффективности.

В тех случаях, когда невозможно удалить камень целиком, его необходимо полностью разрушить. Наиболее эффективным методом контактной литотрипсии (дробления камня) является гольмиевый лазер. Лазерная литотрипсия одинаково эффективна для разрушения всех видов камней, независимо от их плотности и состава, и может применяться как с гибкими, так и с обычными (полужесткими) эндоскопами.

Стентирование почки в настоящее время не является обязательным перед или после эндоскопического вмешательства на верхних мочевых путях. Предварительная установка внутреннего стента может облегчать выполнение уретерореноскопии при почек и крупных камнях мочеточника, при узком мочеточнике или его деформации. Стентирование может потребоваться после сложных и длительных операций, при наличии остаточных фрагментов и риске мочевой инфекции. Для уменьшения дискомфорта, вызванного внутренним стентом, назначаются альфа-адреноблокаторы.

Общая частота осложнений после уретерореноскопии колеблется (по разным данным) от 9 до 25%. Большинство этих осложнений не являются серьезными и не требуют дополнительного вмешательства. Тяжелые осложнения, такие как отрыв мочеточника, встречаются редко (< 1%).

Лечение мочекаменной болезни у беременных

Беременность накладывает серьезные ограничения как на обследование (например, рентгенологические методы и компьютерную томографию), так и на методы лечения. Общим правилом является консервативное лечение всех форм мочекаменной болезни, за исключением случаев, когда имеются серьезные клинические показания для удаление камня.

Дистанционная литотрипсия абсолютно противопоказана при беременности. При камне мочеточника, не имеющем тенденцию к самостоятельному отхождению, возможна установка внутреннего мочеточникового стента на весь период до родов (и ближайший срок после родов), с регулярной заменой каждые 2-3 месяца (возможно и раньше, так как при беременности риск инкрустации стента выше).

Альтернативно, возможно эндоскопическое удаление камня, но лишь в специализированном стационаре с наличием акушерской и неонатологической служб, и опытными врачами-урологами. Перкутанная литотрипсия может применяться в единичных случаях, и также обязательно в специализированных центрах. Я занимаюсь лечением мочекаменной болезни более 15 лет и могу Вам обещать, что подберу и выполню Вам тот вариант лечения, который в максимальной степени соответствует Вашей конкретной ситуации!

Цены на лечение мочекаменной болезни

Установка внутреннего стента в почку – от 30000 руб.

Дистанционная литотрипсия камней мочевых путей – от 45000 руб.

Пункционная нефростомия – от 25000 руб.

Перкутанная нефролитотрипсия – от 100000 руб.

Источник

В статье проанализированы современные направления медикаментозного лечения (спазмолитическая, литокинетическая, цитратная терапия) пациентов, страдающих мочекаменной болезнью. Несмотря на развитие современных методов лечения, сохраняется необходимость в использовании фармакологических препаратов, поскольку их применение позволяет снизить риск рецидивного камнеобразования за счет коррекции биохимических изменений в крови и моче, а также способствует отхождению конкрементов.

Таблица 1. Лекарственные препараты, применяемые в лечении пациентов с мочекаменной болезнью

Таблица 2. Медикаментозное лечение пациентов с МКБ и специфическими нарушениями мочи

Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает одно из ведущих мест в структуре урологических заболеваний, что обусловлено ее распространенностью и склонностью к рецидивированию. По официальным данным Минздрава России, за период 2002-2012 гг. абсолютное количество больных МКБ увеличилось на 25,1% и составило не менее 787 555 человек. Примерно в 65-70% случаев болезнь диагностируется у лиц в возрасте 20-25 лет, то есть в наиболее трудоспособном периоде жизни. По мировым данным, показатели распространенности уролитиаза варьируют от 1 до 20%. В странах с высоким уровнем жизни, таких как Швеция, Канада или США, заболеваемость МКБ превышает 10% [1-4]. Известно, что наиболее распространенными являются кальциевые камни, на долю которых приходится не менее 80% (85-90% – оксалатно-кальциевые, 1-10% – фосфатно-кальциевые, 5% – оксалат и фосфат кальция в сочетании с мочевой кислотой), реже встречаются мочекислые (5-10%), струвитные (5-15%) и цистиновые (1-3%) камни [5, 6].

Современные технологии дистанционной литотрипсии и рент­ген-эндоскопической хирургии (чрескожная нефролитотрипсия, уретероскопия) позволяют максимально эффективно избавить больного от камня. Однако ни один из существующих методов удаления мочевого камня не решает проблему камнеобразования, что требует в послеоперационном периоде комплексных методов лечения и метафилактики [7, 8]. Разнообразные метаболические нарушения и типы камнеобразования определяют применение тех или иных лекарственных препаратов и их комбинаций в комплексном лечении больных МКБ (табл. 1 и 2) [9].

Важным этапом в лечении больных МКБ является купирование почечной колики с помощью комбинаций различных препаратов: метамизола, диклофенака, индометацина, ибупрофена, трамадола. По рекомендациям Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology) 2016 г., при выборе препарата первой линии лечения следует отдавать предпочтение нестероидным противовоспалительным средствам. Они эффективно купируют боль у пациентов с почечной коликой и превосходят по обезболивающему эффекту опиаты. Однако необходимо учитывать, что диклофенак и ибупрофен повышают риск сердечно-сосудистых осложнений. Диклофенак противопоказан пациентам с сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и цереброваскулярной патологией. При наличии высокого риска сердечно-сосудистых осложнений диклофенак применяют только в вынужденных случаях. Ввиду того что увеличение дозы и длительности терапии повышает риск осложнений, препараты должны назначаться в наименьших дозах и на возможно минимальный период времени [10-12].

Для купирования приступа почечной колики используют и спазмолитические препараты, которые способствуют отхождению мелких конкрементов, а также уменьшают отек тканей в зоне локализации камня. Наибольшее применение в урологической практике нашел миотропный спазмолитик дротаверин (Но-шпа). Препарат селективно блокирует содержащуюся в гладкомышечных клетках мочевых путей фосфодиэстеразу 4, что ведет к повышению концентрации циклического аденозинмонофосфата. Последнее связано с релаксацией мускулатуры, уменьшением отека и воспаления, в патогенезе которых принимает участие фосфодиэстераза 4 [13].

Важным аспектом ведения больных нефролитиазом является правильный подбор медикаментозной экспульсивной (литокинетической) терапии, способствующей отхождению конкрементов или их фрагментов. Литокинетическая терапия включает в себя две основные группы препаратов: альфа-адреноблокаторы и растительные диуретики.

Тамсулозин – один из наиболее часто используемых альфа-1-адреноблокаторов в урологии. Фармакологическое действие препарата при МКБ обусловлено снижением тонуса гладких мышц мочевыводящих путей, что ведет к купированию приступа почечной колики, облегчает и ускоряет отхождение камней мочеточника [14, 15]. Клиническая эффективность данной группы препаратов также подтверждается исследованиями, продемонстрировавшими увеличение частоты отхождения конкрементов на фоне приема доксазозина, теразозина, альфузозина и силодозина. Назначение тамсулозина и нифедипина безопасно и эффективно для пациентов с почечной коликой при конкрементах, локализованных в дистальном отделе мочеточника. Однако тамсулозин значительно лучше, чем нифедипин, купирует приступ почечной колики, облегчает и ускоряет отхождение камней мочеточника [16, 17].

До настоящего времени сохраняет актуальность такое направление консервативного лечения, как использование препаратов растительного происхождения. Они применяются:

• для профилактики рецидивов камнеобразования;
• улучшения самостоятельного отхождения конкрементов, в том числе и их фрагментов после дистанционной литотрипсии;
• профилактики обострений хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, главным образом хронического пиелонефрита [18].

Преимуществом фитопрепаратов является минимальное количество побочных реакций и нежелательных лекарственных взаимодействий, а также возможность длительного приема, что очень важно в метафилактике рецидива МКБ.

В лечении больных МКБ давно (более 60 лет) и эффективно применяется фитотерапия эфирными маслами (терпенами). Литокинетическое действие данной группы препаратов обусловлено совокупностью диуретического, противовоспалительного и спазмолитического свойств. Основное фармакологическое действие терпенов заключается в снятии спазма гладкой мускулатуры чашечно-лоханочной системы и мочеточника, а также в усилении почечного кровотока, что приводит к увеличению диуреза. Кроме того, терпены в высоких концентрациях обладают бактериостатическим эффектом.

Одним из препаратов, основу которого составляет особая комбинация растительных терпенов, является Роватинекс (Мединторг). В состав препарата входят анетол 4 мг, борнеол 10 мг, камфен 15 мг, пинен (альфа и бета) 31 мг, фенхон 4 мг, цинеол 3 мг. Анетол, борнеол и камфен оказывают диуретическое, противовоспалительное (антибактериальное) действие, а также усиливают почечный кровоток. Пинен (альфа и бета) и фенхон ответственны за спазмолитический и противовоспалительный (антибактериальный) эффект, цинеол – за противовоспалительный (антибактериальный) эффект. Установлено, что Роватинекс оказывает спазмолитическое действие, способствует отхождению камней и их фрагментов, уменьшает выраженность болевого синдрома, усиливает почечный кровоток, улучшая функцию почек и повышая диурез. Сочетая в себе противовоспалительные и противомикробные свойства по отношению к грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам, Роватинекс усиливает фармакологический эффект антимикробных препаратов. Назначение препарата повышает процент отхождения фрагментов камней после дистанционной литотрипсии на фоне снижения интенсивности болевого синдрома. Препарат Роватинекс способствует снижению лейкоцитурии, увеличению суточного диуреза и стабилизации рН мочи. Прием препарата не сопровождается развитием осложнений, побочных эффектов, что позволяет принимать его в течение длительного времени в составе комплексной литокинетической терапии и для метафилактики рецидивного камнеобразования [19].

В качестве составляющей части литокинетической терапии и метафилактики МКБ зарекомендовал себя растительный комбинированный препарат Канефрон Н (Бионорика). Входящие в состав Канефрона Н эфирные масла и фенолкарболовые кислоты оказывают антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на органы мочевой системы, обладают диуретическим эффектом, потенцируют эффект антибактериальной терапии [20].

К группе растительных лекарственных средств относится также биологически активная добавка НефраДоз (Штада) – фитокомплекс из семи растительных соединений, обладающих литокинетическим действием. Установлено, что НефраДоз статистически достоверно снижает плотность мочи за счет диуретического эффекта, уменьшает бактериурию и лейкоцитурию, снижает концентрацию уратов, оксалатов и фосфатов, а также повышает частоту отхождения фрагментов камней после дистанционной литотрипсии на фоне ослабления интенсивности боли [21]. Кроме того, в состав НефраДоза входит растительный полифенол ресвератрол. Ресве­ратрол характеризуется противоопухолевым, нейропротективным, кардиопротективным, противовоспалительным, антидиабетическим и антибактериальным действием.

Если купирование почечной колики и восстановление нарушенного пассажа мочи не могут быть достигнуты лекарственными средствами и эффект от проводимой консервативной терапии отсутствует, прибегают к дренированию верхних мочевых путей или экстренной дезинтеграции (литоэкстракции) камня с помощью дистанционной литотрипсии, уретероскопии и т.д.

Особое внимание следует уделить больным уратным нефролитиазом, поскольку у них возможно хемолитическое растворение (цитратный литолиз) конкрементов. Этот процесс основан на ощелачивании мочи посредством перорального приема цитратных смесей или двууглекислого натрия. Главным показателем правильно протекающего процесса хемолиза (литолиза) является динамика рН мочи. Необходимо поддерживать рН мочи в диапазоне 6,2-6,8, при этом следует назначать и дозировать цитраты не по однократному исследованию рН мочи, а по средним показателям суточного колебания рН (утро, обед, вечер). В пределах данных значений рН хемолиз наиболее эффективен, а при более высоких значениях рН возрастает риск формирования конкрементов из фосфата кальция [22]. Ощелачивание мочи с параллельным применением тамсулозина позволяет достичь более высокой частоты полного избавления от конкрементов, расположенных в дистальном отделе мочеточника [23].

К препаратам для цитратной терапии относится Блемарен (Эспарма). В составе препарата преобладает лимонная кислота, а значительную часть буферной функции выполняет гидрогенкарбонат калия. Пониженное содержание натрия в препарате способствует ускоренному растворению мочевой кислоты в почечных канальцах и предотвращает их дальнейшую кристаллизацию. Вышеперечисленные свойства обеспечивают дозозависимое смещение рН мочи от кислого до нейтрального или щелочного, причем кислотно-основное состояние крови не изменяется. Цитрат связывает ионы кальция от желудочно-кишечного тракта, где он снижает всасывание кальция, до мочевых путей, где этот эффект наиболее активен ввиду наибольшей концентрации цитрата. Кроме того, стабилизируя растворы, цитрат препятствует процессам кристаллизации в моче. Комплексное влияние цитрата на физико-химическое состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов и в первую очередь оксалатов, комплексных магний-аммониевых фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов [24].

В качестве одного из лекарственных средств для литолиза зарекомендовал себя также препарат Уралит-У (Мадаус). Уралит-У является смесью щелочных солей, которые сочетаются со слабыми кислотами. Фармакологический эффект препарата основан на регулировании pH мочи и длительном поддержании реакции мочи в пределах значений щелочной среды (pH 6,2-7,5), при которых соли мочевой кислоты находятся в растворе и не образуют конкрементов. Соль щелочных металлов и слабой кислоты, выделяясь с мочой, сдвигает pH мочи в щелочную сторону (до 6,2-7,5), что определяет повышение степени диссоциации и растворимости мочевой кислоты. Биодоступность Уралита-У составляет около 100%. Препарат быстро и практически в полном объеме всасывается из пищеварительного тракта. Выводится из организма вместе с мочой, во время лечения электролитный баланс крови не изменяется [25].

Таким образом, несмотря на развитие современных методов лечения (дистанционная литотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия, уретероскопия), необходимость в использовании фармакологических препаратов сохраняется, поскольку комплексная медикаментозная терапия позволяет снизить риск рецидивного камнеобразования за счет коррекции биохимических изменений в крови и моче, а также способствует отхождению конкрементов.

Источник