Матку пришили к мочевому пузырю

Воспалительные изменения в половых
органах и окружающей клетчатке
предрасполагают к травме мочевого пузыря. Последний травмируется
значительно чаще, нежели мочеточники и мочеиспускательный канал, в
результате чего развиваются тяжелые урологические осложнения:
дисфункция мочевого пузыря, мочеполовые свищи, недержание мочи при
напряжении и др.

Вопреки существующим до настоящего времени взглядам следует отметить,
что травмы, наносимые мочевому пузырю, иногда бывают столь серьезны,
что восстановление целости этого органа представляет довольно трудную
задачу и далеко не всегда бывает эффективным.

Самое тяжелое осложнение в акушерской патологии — разрыв
матки.
Еще несколько десятилетий назад это осложнение было довольно
распространенным. В. И. Ледомский (1909) сообщил о 128 случаях разрыва
матки, повлекших в большинстве за собой смерть матери и плода. В
патологический процесс при разрыве матка часто вовлекается мочевой
пузырь, что вызвано изменением нормальных анатомических соотношений
органов. И. Ф. Жордания (1950) отметил такую сочетанную травму у 36
(8,6%) из 414 рожениц с разрывом матки, а Л. С. Персианинов (1954)
— у 9 (3,4%) из 262. Среди 354 больных с мочеполовыми свищами,
находившихся под наблюдением Д. Н. Атабекова (1963), у 14 (3,9%)
имелась сочетанная травма матки и мочевого пузыря.

В большинстве случаев это были повторнородящие женщины, страдающие
воспалительными заболеваниями половых органов, из них каждая вторая
ранее подвергалась кесаревому сечению. Почти у всех больных роды были
затяжными при функционально узком тазе. Предрасполагающим фактором
разрыва явилось переполнение мочевого пузыря.

Требуется тщательная ревизия мочевой системы, чтобы не пропустить
сочетанную травму. Она особенно опасна, так как треугольник Льето
рвется продольно и возникает угроза травмы мочеточников.

Реальную опасность для мочевого пузыря представляют также
родоразрешающие операции: наложение щипцов, вакуумэкстракция плода,
применение крючков Брауна и т. д.

Риск повреждения мочевого пузыря имеется и при кесаревом сечении,
особенно при экстраперитонеальном доступе, когда разрез располагается
на переднем маточном сегменте. Основная причина осложнений
—это
недооценка изменений топографии мочеполовых органов и их анатомических
взаимоотношений во время беременности. При медицинском аборте к травме
предрасполагает переполнение мочевого пузыря. А. М. Мажбиц (1964)
наблюдал 17 больных с мочеполовыми свищами, которые образовались после
медицинских абортов. У 33 наблюдаемых нами больных травма мочевых
органов произошла преимущественно при криминальных абортах. И все-таки
основной причиной повреждений мочевого пузыря в акушерской практике
служит неправильное ведение патологических родов.

Мочевой пузырь сравнительно часто травмируют во время гинекологических
операций. В первую очередь следует назвать радикальную экстирпацию
матки с придатками по поводу рака и удаление интралигаментарных
опухолей. Риск увеличивается при релапаротомии, предпринимаемой с целью
удаления матки. Чтобы не рисковать целостью мочевых органов, хирурги
иногда отказываются от радикальности выполнения операции. Meics (1968)
на 623 гинекологические операции в 41 (6,8%) случае травмировал мочевой
пузырь.

Следующим образом можно объяснить механизм травмы мочевого пузыря во
время гистерэктомии. Когда мочевой пузырь опорожнен, го нижнезадняя его
поверхность соприкасается с передней стенкой влагалища, а верхнезадняя
прилежит к телу матки. При наполнении его передняя поверхность матки
ближе соприкасается с мочевым пузырем и между ними остается лишь листок
брюшины, который образует пузырно-маточное углубление. Боковые
поверхности пузыря соприкасаются с широкими связками матки, где
проходят маточные артерии, перекрещивающиеся с мочеточниками, а шейка
его соответствует средней части передней стенки влагалища.

Приведенные анатомические сведения объясняют частоту случайных
повреждений мочевого пузыря, которая все еще остается высокой при
удалении матки, пораженной раковой опухолью. Этому способствуют
рубцовые сращения между органами. Имеет значение и изменение
нормального топографоанатомического соотношения мочевых и половых
органов, а также давление, создаваемое патологически измененными
половыми органами на мочевой пузырь. Однако это далеко не все факторы,
которые способствуют ранению мочевого пузыря во время радикальной
операции по поводу рака шейки матки. Травма мочевого пузыря обычно
наступает, когда его отделяют от передней стенки влагалища и шейки
матки. Происходит случайная травма — инструмент проваливается
в
мочевой пузырь через его истонченную стенку. Если же опухоль вплотную
приближается к мочевому пузырю, а хирург стремится во что бы то ни
стало удалить ее, всегда существует опасность нарушения его целости. В
такой ситуации остается только одна возможность — произвести
резекцию мочевого пузыря. Следует признать эту операцию в
онкогинекологической практике вполне правомерной. Не только резекцию,
но даже и экстирпацию мочевого пузыря приходится делать у больных раком
гениталий.

Операции такого большого объема не нашли широкого распространения из-за
высокой летальности.

Опасность для мочевого пузыря представляют опухоли придатков, спаянные
с его стенкой. Оставлять значительную по объему опухоль,
непосредственно соприкасающуюся с мочевым пузырем, нельзя, и поэтому
приходится резецировать его стенку.

Реже травмируется мочевой пузырь при оперативных вмешательствах по
поводу доброкачественных новообразований матки и ее придатков. Известны
случаи разрыва мочевого пузыря при фибромиоме матки, в результате
бытовой или производственной травмы, причем достаточно даже небольшого
насилия, чтобы разорвалась его истонченная стенка. Большую опасность
для мочевого пузыря представляет удаление матки по поводу фибромиом,
особенно расположенных ретровезикально. В связи с укорочением
пузырно-маточного пространства мочевой пузырь подтягивается к лобковому
симфизу, что увеличивает риск повреждения его в месте давления
опухолевого узла. Не меньшую опасность представляют фиброматозные узлы,
расположенные в широких связках матки, ввиду непосредственного их
контакта с мочевым пузырем. Т. К. Батюк (1962) сообщает, что на 153
случая экстирпаций матки по поводу фибромиом травма мочевого пузыря
отмечена у 3 (2%), а на 291 случай надвлагалищной ампутации матки
— у 4 (1,03%) больных.

Заметим, что риск для мочевого пузыря представляют не только трудные и
не только основные этапы операции. Например, при экстирпации матки в
момент отсечения ее от влагалищных сводов травма мочевого пузыря
возможна, когда он недостаточно отсепарован от передней стенки
влагалища или от шейки матки.

Среди доброкачественных новообразований следует упомянуть
паравагинальные кисты, расположенные между мочевым пузырем и шейкой
матки. Как правило, они интимно спаяны с мочевым пузырем и их удаление
сопряжено с определенным риском. Еще большую опасность представляют
высокорасположенные во влагалище кисты гартнерового хода, которые
уходят глубоко в паравагинальную и околоматочную клетчатку, и при их
удалении может быть нанесена травма мочевому пузырю. Большой риск
создают распространяющиеся на него воспалительные процессы в соседних
органах. В таких случаях они настолько плотно фиксированы к мочевому
пузырю, что разъединение их без повреждения его стенки практически
невозможно.