Ложные позывы к мочеиспусканию у детей без боли комаровский

Физическое здоровье ребенка неотделимо от его эмоционального состояния. Возрастающие нагрузки, академический и психосоциальные стрессы приводят к истощению адаптационного резерва и последующему срыву адаптации. В итоге у ребенка снижается способность к самоконтролю. Это мешает нормальному психологическому и социальному развитию. На этом фоне у большинства детей формируются психосоматические проявления (тревога, вегетативный дисбаланс), формируется неадекватная вегетативная регуляция систем органов.1

Клинические проявления дезадаптации представлены тревожными ожиданиями, страхами, беспокойством по мелочам, агрессивностью, неуверенностью и низкой самооценкой, необходимостью постоянной поддержки взрослых, суетливостью, затруднениями при засыпании. Сон становится прерывистым, нарастает утомляемость, снижается концентрация внимания и ухудшается память.

Нарушенная соматовегетативная регуляция может проявляться в жалобах со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной систем, которые могут быть изолированы, но чаще это полисистемные жалобы. Например, тахикардия, неприятные ощущения в груди, лабильность артериального давления, дистальный акроцианоз, волны жара и холода, которые могут сочетаться с ощущением затрудненного дыхания или нехватки воздуха, кома в горле, сухостью во рту, аэрофагией, кашлем. Также возможны тошнота, рвота, метеоризм, урчание и боли в животе, запоры и/или поносы. Дезадаптация у детей может проявляться нарушениями терморегуляции (субфебрилитет, озноб) и потоотделения (гипергидроз).

Дезадаптация может проявляться проблемами со стороны мочеполовой системы. В первую очередь учащенным мочеиспусканием и энурезом, которые могут быть главными жалобами при обращении, т.к. они яркие и социально значимые как для ребенка, так и для его родителей, что, в свою очередь, приводит к усилению тревоги.1

Важно, что стресс и тревога могут быть как первичными триггерами нарушений мочеиспускания, так и вторичными на фоне последних. Роль стресса и тревоги в возникновении и персистировании нарушений мочеиспускания у детей активно обсуждается. Однако сложные патогенетические механизмы требуют тщательного уродинамического обследования для выявления причины этих нарушений и подбора патогенетической терапии с учетом того, что само нарушение мочеиспускания является мощным психосоциальным дезадаптирующим стрессором.

Поэтому мероприятия, направленные на повышение стрессоустойчивости ребенка и его адаптационных возможностей, уменьшение тревоги, будут способствовать нормализации гомеостаза и вегетативной регуляции, в том числе акта мочеиспускания. Для этого необходима комплексная терапия с применением лекарственных и немедикаментозных методов лечения и профилактики.1

Среди медикаментозных средств интерес представляют те, которые могут оказывать как анксиолитическое действие, так и благоприятно влиять на регуляцию акта мочеиспускания. Такой полимодальный эффект характерен для препаратов гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). При дефиците ГАМК – основного тормозного нейромедиатора повышается активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси с выбросом адренокортикотропоного гормона (АКТГ), кортизола, адреналина. В итоге происходит сенситизация центральной нервной системы (ЦНС) и вегетативной нервной системы. Этот универсальный механизм активации при стрессах может провоцировать и способствовать персистированию психосоматических нарушений, в том числе нарушений мочеиспускания.2

Учитывая многофакторный механизм нарушения мочеиспускания у детей, в клинической практике может быть рекомендовано применение препарата Пикамилон (никотиноил гамма-аминомасляная кислота). Это ГАМК-ергический препарат с полимодальным влиянием на центральные и периферические ГАМК-ергические механизмы регуляции акта мочеиспускания.

У Пикамилона большой клинический опыт применения. Препарат синтезирован в 1969 году во Всесоюзном НИИ витаминов (Москва, СССР). В клинической практике применяется с 1986 года. У препарата прогнозируемое влияние на организм. Пикамилон быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в структуры головного мозга. Распределяется в почках, мышцах и жировой ткани и длительно удерживается в тканях организма.3 Препарат практически не метаболизируется, выводится с мочой в неизмененном виде. Период полувыведения Т1/2 составляет 0,51 ч. Биодоступность – 50-80%. Для Пикамилона характерна низкая токсичность. Малые дозировки препарата делают возможным его применение как в педиатрии, так и в геронтологии, он не вызывает привыкания. Препарат не оказывает тератогенного, эмбриотоксического и канцерогенного действия.

Включение Пикамилона в комплексную терапию благоприятно влияет на детей с нарушениями функций тазовых органов, которые часто сочетаются с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС). Симпатоадреналовая активация на периферии негативно действует на фазу накопления микционного цикла и релаксацию мышц тазового дна. А учитывая, что у 80% пациентов также отмечается повышенная тревожность, подключение Пикамилона к терапии периферическим α-адреноблокатором доксазозином повышает эффективность последнего, что в целом благоприятно сказывается на терапии и состоянии пациентов.4

Также стоит отметить, что Пикамилон, наряду с вегетотропным и анксиолитическим (противотревожным) действием, оказывает:5-7

• ноотропное действие,
• мягкое психостимулирующее действие, т.к. часто седация мешает процессам обучения детей,
• улучшает кровообращение в сосудах сетчатки и зрительного нерва.

Полимодальное влияние Пикамилона оценивалось в экспериментальных моделях стресса. Было установлено, что препарат:

• корригирует стресс-опосредованную депрессию двигательной и исследовательской активности,
• проявляет анксиолитические свойства,
• оказывает протекторный эффект на модели стресс-индуцированных гастропатий и энтеропатий,
• нормализует фагоцитарную активность нейтрофилов.6

В клинической практике 4-недельное применение Пикамилона у детей и подростков с соматовегетативными проявлениями школьной дезадаптации сопровождалось улучшением процессов мышления, внимания, памяти, речи, устойчивости ЦНС к воздействию неблагоприятных факторов, что в целом благоприятно влияло на обучение и сон детей. При этом важно отметить, что положительное влияние отмечалось уже на 2-3 день от начала терапии.7

Таким образом, применение Пикамилона актуально в терапии дезадаптации и ее клинических проявлений у современных детей и подростков. Препарат способствует:

• снижению или исчезновению чувства тревоги, напряжения, страха, эмоциональной несдержанности,
• восстановлению центральных двигательных и речевых нарушений сосудистого или травматического генеза,
• повышению физической и умственной работоспособности,
• улучшению памяти,
• уменьшению интенсивности и частоты головной боли,
• нормализации сна.7

В педиатрической практике Пикамилон рекомендуется принимать внутрь независимо от приема пищи. Режим дозирования у детей возраст-зависимый:

• детям 3-10 лет – по 20 мг 2 раза в сутки,
• детям старше 10 лет – по 20 мг 3 раза в сутки.

При органических расстройствах мочеиспускания на фоне миелодисплазий:

• детям 3-10 лет – по 20 мг 3 раза в сутки,
• детям 11-15 лет – по 50 мг 2 раза в сутки,
• детям старше 15 лет – по 50 мг 3 раза в сутки.8

Учитывая, что около 30% современных детей и подростков имеют клинически значимую тревогу,9-11 наряду с медикаментозной терапией необходимо применение нелекарственных методов лечения для стойкой и долговременной психосоциальной адаптации. В этой связи рекомендуется следующее:

1. обучение ребенка релаксационным техникам без и с применением метода биологической обратной связи (БОС-терапия)
2. регулярная физическая активность (она позволит снять напряжение и повысить адаптацию),
3. полноценный сон (научить ребенка расслабляться и спать столько часов, сколько требуется организму, ночной сон должен быть непрерывным, чем младше ребенок, тем продолжительнее его ночной сон, и также необходим дневной сон),
4. полноценное питание в соответствии с потребностями,
5. немедикаментозная психологическая поддержка (психотерапия, работа с психологом, обучение навыкам управления эмоциями и стрессом).2

И в заключение хотелось бы еще раз отметить, что не только академический стресс является причиной тревожных расстройств у детей. Наиболее часто дезадаптирующие факторы – это:

• хронические конфликты в семье, агрессивность отца и развод родителей,
• школьные дидактогении и конфликты с учителями,
• конфликты со сверстниками, в т.ч. связанные с восприятием собственного заболевания и отношения к его ярким фенотипическим проявлениям (астеническое телосложение, деформация грудины, сутулость и т.п.) со стороны сверстников,
• социальная изоляция.

Последствия стрессов и тревожных расстройств проявляются в виде трудностей адаптации в обществе, в нарушении развития когнитивной и поведенческой сферы, неуспеваемости в школе. Все это долгосрочные последствия и приводят в будущем к отсутствию профессиональных достижений и несостоятельности.12 Понимание, что головной мозг – центральный орган восприятия и реакции на стресс, определяет эффективность терапии и позволяет снизить бремя дезадаптации у современных детей и подростков.

Список литературы

1. Акарачкова Е.С., Вершинина С.В., Котова О.В. Алгоритм диагностики, лечения и профилактики стресса и стресс-связанных расстройств у детей и подростков // Вопросы практической педиатрии. 2014. Т. 9. № 6. С. 3.

2. Акарачкова Е.С., Котова О.В., Вершинина С.В., Рябоконь И.В. Стресс и расстройства адаптации // Лечащий врач. №6. С. 61-67.

3. РЛС фармакологические свойства https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_2371.htm

4. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Гусева Н.Б., Никитин С.С. Особенности нейрогуморальной регуляции у детей с сочетанными нарушениями функций тазовых органов// Урология. № 6. 2013.

5. Ершов И. Н. Исследование эндотелио- и кардиопротективного эффекта пикамилона и депакина энтерика: Автореф. дис. – Курск. 2009. 24 с.

6. Ершов И. Н., Лучкина Е. В., Покровский М. В., Покровская Т. Г. Исследование эндотелио- и кардиопротективных эффектов ламотриджина, пикамилона и вальпроатов при экспериментальной эндотелиальной дисфункции // Кубанский научный медицинский вестник. 2009. № 3 (108). С. 50-53.

7. Французова Т.И. Исследование протекторной активности милдроната, даларгина и пикамилона при экспериментальном стрессе: Дис. – Саранск. 2011. 122 с.

8. Марута Н. А. Пикамилон – ноотропный и вазоактивный препарат широкого спектра действия снова на фармацевтическом рынке Украины // Провизор. 2002. № 20.

9. Лукушкина Е.Ф., Погодина Е.В. Причины школьной дезадаптации и ее коррекция. Медвестник. Школа клинициста. Алгоритм https://medvestnik.ru/content/medarticles/Prichiny-shkolnoi-dezadaptacii-i-ee-korrekciya.html

10. Beesdo-Baum K, Knappe S. Developmental epidemiology of anxiety disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2012;21:457-78

11. Merikangas KR, He JP, Burstein M, Swanson SA, Avenevoli S, Cui L, et al. Life prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication–Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010;49:980-9

12. Rapee RM, Schniering CA, Hudson JL. Anxiety disorders during childhood and adolescence: origins and treatment. Annu Rev Clin Psychol. 2009;5:311-41

13. Duckworth A.L., Kim B., Tsukayama E. Life stress impairs self-control in early adolescence. Psychol. 2012; 3: 608

Источник