Локальный статус при мочекаменной болезни
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
Основные жалобы:
– боли:
– интенсивность (чаще выраженная),
– характер (приступообразные, волнообразные, интенсивные ноющие),
– локализация (в поясничной области на стороне поражения),
– иррадиация (в правое подреберье, околопупочную область, внутреннюю поверхность бедра, половые органы,
– может быть дизурия;
– может отмечаться гематурия;
– могут отмечаться: потливость, тошнота и рвота на высоте болевого синдрома.
В анамнезе отразить:
– время возникновения болевого синдрома,
– начало заболевания (чаще внезапное на фоне благополучия),
– динамика развития симптомов,
– реакция на изменение положения тела (положение тела не изменяет интенсивность боли),
– что и когда принимал пациент для устранения симптоматики, доза препаратов, эффект от терапии, (прием спазмолитиков уменьшает или купирует боль),
– наличие подтвержденной мочекаменной болезни и наблюдение у уролога поликлиники (или отсутствие МКБ в анамнезе), постоянный или курсовой прием лекарственных препаратов по данному заболеванию (перечислить лекарственные препараты),
– хронические заболевания,
Аллергологический анамнез;
У женщин – гинекологический анамнез;
При повышенной температуре – эпидемиологический анамнез.
В объективных данных должно быть отражено:
– тяжесть состояния (на момент приступа – средней степени тяжести)
– АД (как правило повышено во время приступа), Ps – как правило тахикардия;
– температура (при обычной почечной колике в пределах нормы, при остром блоке почки – лихорадка, с потрясающим ознобом)
– рвота (указать количество раз, чем)
– поведение больного (на высоте приступа – беспокойное, больной не может найти положение, чтобы облегчить боль)
– мочеполовая система: мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная, (или примесь крови – соответственно тактика при гематурии).
– симптом поколачивания: положительный с соответствующей стороны
Провести терапию в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).
После терапии указать эффект, включая динамику жалоб и показателей гемодинамики.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики во время транспортировки и при передаче больного в приемном отделении.
Пример:
«Почечная колика. Мочекаменная болезнь».
(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы: на ноющие интенсивные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член, учащенное мочеиспускание, однократную рвоту на высоте болей.
Анамнез: Заболел остро около 1 часа назад: на фоне благополучия появились ноющие волнообразные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член. На высоте болей тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Изменение положения тела не приводит к уменьшению болей. За 30 минут до бригады СМП принял таблетку но-шпы, интенсивность боли снизилась незначительно. Вызвана бригада СМП. Со слов больного страдает мочекаменной болезнью с 2010 г. Состоит на учете у уролога поликлиники, получает курсовую терапию (нитроксолин, цистон, канефрон). Другие хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, умеренно-бледные, tо 36,8оС,
– АД 140/80 (привычное 120/80), пульс 94 в 1 мин., ЧСС 94 в 1 мин.
– язык влажный, чистый,
– живот мягкий, безболезненный,
– рвота однократно, съеденной пищей,
– поведение беспокойное,
– мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча прозрачная, без патологических примесей,
– симптом поколачивания: положительный справа.
Терапия проводится в соответствии с Алгоритмами.
Указать эффект от терапии (после каждого из этапов): тяжесть состояния, динамика жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД.
В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика болевого синдрома, данные гемодинамики (пульс, ЧСС, АД), ЧДД при транспортировке и передаче больного в приемном отделении.
Пример описания анамнеза при почечной колике без мочекаменной болезни в анамнезе:
Анамнез: со слов больного сегодня около 1 часа назад на фоне полного здоровья появились боли в пояснице справа, учащенное мочеиспускание. Около 40 минут назад принял 1 таблетку но-шпы, без эффекта. Подобные жалобы отмечались 2 года назад, прошли самостоятельно. Не обследовался, не лечился. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Источник
(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы: на ноющие интенсивные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член, учащенное мочеиспускание, однократную рвоту на высоте болей.
Анамнез: Заболел остро около 1 часа назад: на фоне благополучия появились ноющие волнообразные боли в поясничной области справа с иррадиацией в мошонку, половой член. На высоте болей тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Изменение положения тела не приводит к уменьшению болей. За 30 минут до бригады СМП принял таблетку но- шпы, интенсивность боли снизилась незначительно. Со слов больного страдает мочекаменной болезнью с 2010 г. Состоит на учете у уролога поликлиники, получает курсовую терапию (нитроксолин, цистон, канефрон). Другие хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, умеренно-бледные, t° 36,8°С,АД 140/80 (привычное 120/80), пульс 94 в 1 мин., ЧСС 94 в 1 мин.Язык влажный, чистый.Живот мягкий, безболезненный,рвота однократно, съеденной пищей.
Поведение беспокойное.Мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча прозрачная, без патологических примесей.Симптом поколачивания: положительный справа.
Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.
После терапии боль купировалась, состояние удовлетворительное, пульс 78 в мин., ЧСС 78 в мин., АД 120/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.
Пример:описание анамнеза при почечной колике при отсутствии мочекаменной болезни:
Анамнез: со слов больного сегодня около 1 часа назад на фоне полного здоровья появились боли в пояснице справа, учащенное мочеиспускание. Около 40 минут назад принял 1 таблетку но-шпы, без эффекта. Подобные жалобы отмечались 2 года назад, прошли самостоятельно. Не обследовался, не лечился. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
4.2. Острый цистит
Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра.Основные жалобы:
-частое и болезненное мочеиспускание (дизурия);
-императивные позывы на мочеиспускание;
-боль:
-характер (часто – ноющая),
-локализация (в надлобковой области, сохраняется вне мочеиспускания);
-иррадиация (возможна в промежность, задний проход, головку полового члена);
-может быть жжение и зуд при мочеиспускании;
-может быть терминальная гематурия (в конце мочеиспускание выделение капли крови);
-субфебрильная температура (появление лихорадки свидетельствует о восходящем пиелонефрите!);
Анамнез: В анамнезе должно быть отражено:
-с какого (в течение какого) времени ухудшение;
-последовательность появления и динамика симптомов/жалоб;
-провоцирующий фактор (часто – переохлаждение);
-обращение за медицинской помощью в лечебные учреждения в связи с данным заболеванием;
-прием лекарственных препаратов (каких, указать дозировку, за какое время до прибытия СМП) самостоятельно или по назначению врача, эффект.
-хронические заболевания, наблюдение в поликлинике, постоянный прием лекарственных препаратов;
Аллергологический анамнез, Эпидемиологический анамнез,
У женщин – гинекологический анамнез.
Объективно: (указаны параметры, на которые следует обратить внимание)
-тяжесть состояния (удовлетворительное – при минимальных проявлениях; средней степени тяжести – при выраженной клинической картине);
-положение активное;
-температура до 37,5°С;
-живот: мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области (в проекции мочевого пузыря);
-мочеполовая система: мочеиспускание частое (каждые 20-30 минут) малыми порциями, императивные позывы, болезненное, моча мутная, в конце мочеиспускания может быть выделение капли крови из мочеиспускательного канала. Визуально наружные половые органы не изменены.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧД Д в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример: «Острый цистит»
(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).
Жалобы: на ноющую боль в надлобковой области, частое болезненное мочеиспускание.
Анамнез: со слов больной вчера днем почувствовала умеренную боль в надлобковой области, затем появилось учащенное болезненное мочеиспускание. Заболевание связывает с переохлаждением. За медицинской помощью не обращалась, температуру не измеряла. Самостоятельно принимала но-шпу (3 таблетки за вчерашний день) – без существенного эффекта. Т.к. самочувствие не улучшалось, сегодня вызвала СМП. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Эпиданамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. Контакты с инфекционными больными отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 5 дней через 28 дней. Последняя менструация 01.12.2015 г. в срок. Беременностей не было.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Зев не гиперемирован. t°C 37,3°С.
Живот правильной формы, мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области (в проекции мочевого пузыря).
Мочеполовая система: мочеиспускание частое (каждые 50-60 минут) малыми порциями, императивные позывы, болезненное; моча желтая, мутная. Визуально наружные половые органы не изменены.
Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.
После терапии боль прошла, состояние удовлетворительное, пульс 76 в мин., ЧСС 76 в мин., АД 120/80 мм рт.ст., t°C 37,1°С.
43. Острая задержка мочеиспускания
Острая задержка мочеиспускания – невозможность мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре.
Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы:
-позывы на мочеиспускание;
-невозможность мочеиспускания;
-боль в надлобковой области;
-чувство распирания внизу живота;
Анамнез:В анамнезе должно быть отражено:
-сколько времени у больного нет мочеиспускания;
-что предшествовало острой задержке мочеиспускания (прием алкоголя, острой пищи, переохлаждение, медицинские манипуляции, болевой синдром, прием лекарственных препаратов);
-была ли раньше острая задержка мочеиспускания, каково было её лечение?
-наличие/отсутствие гиперплазии предстательной железы и других урологических заболеваний в анамнезе;
-обращался ли ранее пациент к урологу?
-принимал ли пациент препараты, которые могут способствовать острой задержке мочеиспускания (наркотические анальгетики, снотворные препараты, трициклические антидепрессанты, антихолинергичесике средства ит.д.);
-хронические заболевания, наблюдение в поликлинике, постоянный прием лекарственных препаратов;
Аллергологический анамнез.
У женщин – гинекологический анамнез.
Объективно: (указаны параметры, на которые следует обратить внимание)
-тяжесть состояния;
-положение;
-температура тела;
-частота пульса, ЧСС, АД;
-живот:форма:обычная,(при большом объеме мочи может определяться выпячивание в надлобковой области);
-перкуторно: над мочевым пузырём определяется тупой звук;
-пальпация: в надлобковой области болезненна, прощупывается переполненный мочевой пузырь, при пальпации возникают позывы на мочеиспускание;
-указать высоту стояния дна мочевого пузыря над лоном.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД; количество выделенной мочи, её окраску, наличие/отсутствие примесей.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Рекомендуемые страницы:
Воспользуйтесь поиском по сайту:
Источник
|
Источник