Локализация опухоли для резекции мочевого пузыря

Резекция мочевого пузыря показана при одиночной опухоли средней степени злокачественности, неглубоко проникающей в стенку мочевого пузыря (по данным КТ) и расположенной на достаточном отдалении от его основания. Эта операция представляет собой альтернативу цистэктомии или повторной ТУР, выполняемой через 2 мес после первичной. Резекция мочевого пузыря противопоказана при опухолях высокой степени злокачественности и раке in situ.

До операции необходима цистоскопия с биопсией опухоли и смежных участков слизистой оболочки.

Можно использовать чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Первый из них показан при опухоли, расположенной на задней стенке мочевого пузыря. Оба доступа требуют соблюдения одних и тех же хирургических принципов. Операцию производят под эпидуральной анестезией.

Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Под наркозом до начала операции можно провести бимануальную пальпацию. Наружные половые органы должны находиться в операционном поле. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Мочевой пузырь промывают несколько раз стерильным раствором, затем частично опорожняют, катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Если предполагаются затруднения в определении локализации опухоли, то вводят гибкий цистоскоп и вокруг опухоли коагулируют слизистую оболочку или длинной иглой (25 см) 21-го калибра обкалывают опухоль метиленовым синим, который окрашивает серозную оболочку (Nargund, Hamilton-Stewart, 1994).

ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ДОСТУП

Рис.1. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза

А. Разрез. Срединная лапаротомия от пупка до лобкового симфиза.

Б. Вскрывают брюшину по срединной линии живота. Формирование лоскута из брюшины не требуется.

Рис.2. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами

Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и лимфатическими узлами. Для определения стадии опухоли можно иссечь и исследовать узлы на одной стороне. При поражении лимфатических узлов резекция мочевого пузыря оправдана, так как цистэктомия по сравнению с резекцией мочевого пузыря существенно не улучшает прогноз заболевания.

Рис.3. По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья

По облитерированной пупочной артерии идентифицируют и выделяют верхнюю мочепузырную артерию у устья. Семявыносящий проток пересекают и используют в качестве ориентира. При опухолях, расположенных в области основания мочевого пузыря, мобилизацию лучше начинать с перевязки ветвей внутренних подвздошных сосудов, которые лучше видны до пересечения с верхней мочепузырной артерией. После пересечения и перевязки этих ветвей и верхней мочепузырной артерии тупым и острым путем мобилизуют мочевой пузырь кзади, насколько это необходимо, не отделяя его от брюшины. Рассекают складку брюшины позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку кзади. Края раны обкладывают салфетками и отводят от мочевого пузыря ранорасширителем. Мочевой пузырь изолируют салфетками, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток.

Рис.4. Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве

Прямую кишку изолируют влажными салфетками в дугласовом пространстве. Опорожняют мочевой пузырь и вскрывают его, предварительно взяв на держалки на отдалении от опухоли. До полного опорожнения мочевого пузыря электроножом отмечают границу резекции в пределах здоровых тканей на расстоянии 2 см от опухоли. Опухоль иссекают электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной.

Для выявления кровоточащих сосудов и быстрой остановки кровотечения стенку мочевого пузыря захватывают зажимами Аллиса. Затем, последовательно снимая зажимы, кровоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Выполняют биопсию из нескольких участков вдоль линии резекции, материал отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. При выявлении опухолевых клеток в биоптате зону резекции расширяют.

Если устье мочеточника попадает в резецируемую часть стенки, лучше произвести цистэктомию, а не резекцию устья мочеточника с последующей уретероцистонеостомией.

Рис.5. Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли

Надлобкового дренирования следует избегать из-за опасности распространения опухоли; дренирование уретральным катетером предпочтительнее. Мочевой пузырь промывают стерильным раствором, накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на подслизистую основу, мышечный слой ушивают 2-м рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Брюшину зашивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0. Тщательно промывают рану стерильным раствором. Околопузырное пространство дренируют через контрапертуры 2 обычными трубками или 1 трубкой при вакуумном дренировании. Рану брюшной стенки ушивают. Уретральный катетер удаляют через 1 нед.

ВНЕБРЮШИННЫЙ ДОСТУП

Отсепаровывают брюшину от передней стенки мочевого пузыря. Участок брюшины в области верхушки мочевого пузыря, плотно спаянный с ним, целесообразно не отделять. На значительном протяжении мобилизуют боковые и заднюю стенки мочевого пузыря вне участка, пораженного опухолью. При необходимости выделяют и пересекают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок. В зоне резекции не следует отделять околопузырную жировую клетчатку от стенки мочевого пузыря. Дальнейшие этапы операции выполняются, как при чрезбрюшинном доступе.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Подтекание мочи через линию швов обычно прекращается как только налажено дренирование мочевого пузыря. Не следует удалять дренаж, пока рана не будет сухой в течение 1-2 дней. Если подтекание мочи продолжается, необходима цистоскопия. При ушивании двухрядным швом кровотечение наблюдается редко, но тампонада мочевого пузыря сгустками крови возможна. При инфицировании предпузырного пространства с формированием абсцесса в полость гнойника через рану проводят зонд, а затем тонкую дренажную трубку.

Обструкция мочеточника проявляется болью в боку; в этом случае диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или экскреторной урографии. Эндоскопическая интубация мочеточника, как правило, безуспешна, поэтому производят чрескожную пункционную нефростомию в надежде, что обструкция мочеточника временная. Если в ходе операции в мочеточник был установлен стент, а затем удален, возможна кратковременная обструкция мочеточника из-за отека его устья. Недержание мочи, обусловленное снижением эластичности стенки мочевого пузыря и неконтролируемыми сокращениями детрузора, исчезает через некоторое время самостоятельно и при применении антихолинергических препаратов.

Имплантацию опухолевых клеток можно предотвратить, промывая мочевой пузырь до операции, изолируя края раны, соблюдая осторожность при манипуляциях с опухолью, обильно промывая мочевой пузырь перед ушиванием раны.

Комментарий М. Соловея (M. Soloway)

Резекция мочевого пузыря является оптимальным методом лечения рака мочевого пузыря, если больной удовлетворяет известным критериям, призванным свести к минимуму вероятность последующей цистэктомии. К ним относятся: 1) отсутствие анамнестических указаний на рак мочевого пузыря; 2) отсутствие рака in situ или папиллярной опухоли на отдалении от основной опухоли; 3) одиночная опухоль, прорастающая мышечный слой, расположенная на значительном удалении от устьев мочеточников, которую можно иссечь в пределах неизмененной стенки, отступя 1,5-2 см. Резекция мочевого пузыря возможна и при опухолях высокой степени злокачественности, если соблюдены эти критерии. При опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки (Т1а или рак in situ) или прорастающей в собственную пластинку слизистой оболочки (Т1), сначала выполняют ТУР с внутри-пузырной химиотерапией или без нее.

Наиболее часто резекцию мочевого пузыря производят по поводу переходноклеточного рака или аденокарциномы II-III степени злокачественности, когда опухоль расположена на задней стенке или верхушке мочевого пузыря. Операция при раке in situ противопоказана, так как он обычно свидетельствует о мультифокальном росте опухоли. Я не считаю, что более широкое использование постоянного отведения мочи или формирования искусственного мочевого пузыря уменьшает значение резекции мочевого пузыря, если строго придерживаться показаний к этой операции. Естественный мочевой пузырь, на мой взгляд, лучше искусственного.

В моей практике введение метиленового синего или другие методы маркировки опухоли не оправдывали себя. При сомнениях в точном определении локализации опухоли перед резекцией мочевого пузыря производят трансуретральную коагуляцию опухоли или исследование с помощью гибкого цистоскопа для более четкого обозначения зоны резекции. Обычно эти опухоли можно пропальпировать через стенку мочевого пузыря. Даже если мочевой пузырь вскрыть в отдалении от опухоли, это не затруднит операцию, так как резекция мочевого пузыря предполагает иссечение значительной части его стенки.

Предложена предоперационная лучевая терапия низкими дозами облучения, но последние данные показали, что необходимости в таком лечении нет. При опухолях в стадии T2b-T3b и III степени злокачественности я предлагаю предоперационную химиотерапию в течение 2-3 мес. Такая тактика оправдана тем, что риск у этих больных обусловлен главным образом микроскопическими метастазами. Успешное лечение сводит к минимуму риск имплантации опухолевых клеток.

Я использую значительно большее количество инструментов, чем обычно. Не выполняю резекцию мочевого пузыря, если опухоль находится вблизи устья мочеточника, поэтому не применяю мочеточниковые стенты. Если становится очевидной необходимость уретероцистонеостомии, то предпочитаю выполнять цистэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника не удается отступить на необходимое расстояние от края опухоли.

Начинаю операцию с двусторонней тазовой лимфаденэктомии, которая производится так же, как при радикальной простатэктомии. Удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами вокруг наружной подвздошной вены и запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной артерии. При поражении ограниченного количества лимфатических узлов я удаляю первичную опухоль путем резекции мочевого пузыря. В этом случае экспресс-биопсия лимфатических узлов не выполняется, так как она не повлияет на ход операции.

Чтобы не оставить опухолевую ткань вне зоны резекции, стараюсь по возможности расширить границы резекции. Поэтому всегда пересекаю облитерированные пупочные сосуды с обеих сторон, а на стороне поражения (если опухоль не имеет срединного расположения) – верхние мочепузырные сосуды.

До вскрытия мочевого пузыря выделяю его стенку на значительном протяжении. Мобилизацию удобнее производить при умеренном наполнении мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Перед вскрытием мочевого пузыря содержащийся в нем раствор следует эвакуировать по уретральному катетеру. Очень важно выполнить экспресс-биопсию после резекции, перед ушиванием раны мочевого пузыря. Материал для экспресс-биопсии можно взять из удаленной ткани или из других участков стенки. Цель биопсии – убедиться в отсутствии опухолевых клеток вне зоны резекции.

Существует много способов ушивания раны мочевого пузыря. Я предпочитаю накладывать непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 2-0 на слизистую оболочку с захватом мышечного слоя. Оставшуюся часть мышечного слоя и серозную оболочку ушиваю матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0, чтобы закрыть 1-й ряд швов. Не следует использовать надлобковое дренирование мочевого пузыря. При хорошем гемостазе необходимости в таком дренировании обычно не возникает. Достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером 20-22F, так как после его ушивания кровотечение минимальное. Я предпочитаю вакуумные дренажи, например типа Джексона-Пратта.

Хинман Ф.

Опубликовал Константин Моканов