Лечение рака мочевого пузыря тималином
Наши эксперты:
онкоуролог, учёный секретарь Российского общества онкоурологов, заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук Борис Алексеев;
онкоуролог, президент Российского общества онкоурологов, заведующий отделением урологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, член-корреспондент РАН, профессор, доктор медицинских наук Всеволод Матвеев.
В мире этим заболеванием страдают более 2,7 млн человек. И каждый год его находят ещё у 430 тысяч. В России рак мочевого пузыря занимает 9‑е место среди всех онкологических заболеваний, и ежегодно его обнаруживают у 16 тысяч человек. Около 6 тысяч умирают.
Губительное неведение
Рак мочевого пузыря на первой стадии излечим в 95% случаев, на второй – в 75%. А вот с распространённым раком (с метастазами) ситуация крайне печальная. Только 6% таких пациентов живут дольше 5 лет. Поэтому ранняя диагностика крайне важна!
К сожалению, сегодня 34% пациентов с раком мочевого пузыря обращаются к урологам более чем через полгода после первых симптомов. И у одного из 10 пациентов к моменту постановки диагноза регистрируется запущенная форма рака.
А ведь поймать опасную болезнь на раннем этапе совсем несложно. Для этого достаточно раз в год сдавать общий анализ мочи (на обнаружение микрогематурии – повышенного числа эритроцитов) и при появлении опасных симптомов немедленно идти к урологу! Поводом не откладывать визит к специалисту могут быть: боли в области живота и нижней части спины и частые позывы к мочеиспусканию, а особенно появление в моче примеси крови. И, хотя такие симптомы не всегда связаны с онкологией (это могут быть признаки цистита, мочекаменной болезни или, например, гиперактивного мочевого пузыря), лучше проявить бдительность. К тому же все вышеназванные патологии тоже нельзя оставлять без внимания врача, ведь они могут провоцировать рак.
Без промедления!
Для диагностики заболевания скрининговым методом является УЗИ мочевого пузыря. Затем необходим анализ мочи на цитологию. Если врач по итогам этих исследований заподозрит проблемы, потребуется цистоскопия. Это уже инвазивный метод: в мочеиспускательный канал вводится тонкая трубка с камерой, которая осматривает мочевой пузырь, и проволочной петлёй, которая при необходимости может взять участок ткани на биопсию.
Рак мочевого пузыря, обнаруженный на 1‑й стадии, лечится хорошо. Для этого и операции не нужно – с помощью эндоскопии внутрь больного органа просто вводятся лекарства. На 2‑й стадии, когда опухоль уже вросла в мышечный слой, не обойтись без цистэктомии (удаления мочевого пузыря). Затем обычно назначают профилактическую химиотерапию.
На более запущенных стадиях или когда операция противопоказана больных лечат с помощью лучевой или химиотерапии (или их комбинации).
К сожалению, эффективность химиотерапии при распространённых формах рака мочевого пузыря со временем снижается. И наступает момент, когда она становится бессильна помочь больному. Кроме того, применение «химии» показано далеко не каждому пациенту в силу её плохой переносимости и массы побочных эффектов. Поскольку используются препараты на основе крайне токсичной платины, каждому второму больному этот вид лечения противопоказан из-за сопутствующей почечной дисфункции.
Даже более современная таргетная (прицельная) биологическая терапия тоже далеко не панацея. Поэтому, увы, до недавнего времени как минимум половина пациентов с раком мочевого пузыря получала только паллиативную помощь. Врачи могли облегчить симптомы, улучшить качество жизни пациента, но вероятность излечения при условии невозможности применения химиотерапии стремилась к нулю.
Перспективный путь
В течение последних 30 лет в области лечения распространённого рака мочевого пузыря в отличие от многих других онкологических заболеваний, где что ни год – появляются инновационные препараты, не происходило ничего нового. Стандартные схемы лечения больным либо не подходили, либо не приносили желаемого эффекта. И вот наконец-то случился прорыв. Надежду обречённым больным обещает подарить иммунотерапия. Пока эти препараты доступны только за рубежом, но уже в следующем году они должны появиться и в России.
Помимо своей высокой эффективности иммунотерапия привлекательна и своей безопасностью, и хорошей переносимостью. Суть её вот в чём. Наша иммунная система способна распознавать и разрушать патологические клетки, не давая им бесконтрольно размножаться. Однако раковые клетки умеют «обманывать» иммунитет, становясь невидимыми для T‑лимфоцитов – основных участников иммунного ответа. Подавить эту способность и вызвать закономерный иммунный ответ на опухоль, активировав процесс её уничтожения, и помогают иммуноонкологические препараты. С их помощью можно бороться с такими трудно поддающимися лечению опухолями, как меланома, немелкоклеточный рак лёгкого, почечно-клеточный рак и, наконец, рак мочевого пузыря.
Хотя в иммуноонкологии пока много белых пятен и нерешённых задач, уже очевидно, что это очень перспективный путь развития в лечении разных видов онкологии. В частности, этот метод показал отличные результаты в терапии распространённых форм рака мочевого пузыря. Впрочем, это лечение может быть применимо и для начальных стадий болезни, при которых иммунотерапия могла бы заменить собой более токсичную и плохо переносимую «химию».
Риск рака мочевого пузыря повышают: возраст старше 50 лет; мужской пол – мужчины болеют в 3 раза чаще женщин; хронические инфекции мочевыводящих путей; курение в настоящем и даже в прошлом – этот фактор в 4 с лишним раза повышает риск; токсические вещества на производстве – в первую очередь опасность представляет лакокрасочная промышленность; радиолечение в анамнезе.
Смотрите также:
- 5 плюсов изотопной диагностики: выявляет заболевания на ранних стадиях и почти не имеет противопоказаний →
- Большие проблемы «по-маленькому». Как лечится мочеиспускательный невроз →
- Как лечить камни в почках, чтобы они не вернулись →
Источник
Лечение рака мочевого пузыря (стадии Та, T1, Cis)
Адъювантная химио- и иммунотерапия
Несмотря на то что радикально выполненная ТУР, как правило, позволяет полностью удалить поверхностные опухоли мочевого пузыря, тем не менее, они часто (в 30-80% случаев) рецидивируют, а у части больных заболевание прогрессирует.
На основании результатов 24 рандомизированных исследований, в которых участвовали 4863 больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря, Европейская организация по исследованию и лечению рака мочевого пузыря в 2007 г. разработала методику проспективной оценки риска рецидивирования и прогрессирования опухолей. В основе методики лежит 6-балльная система оценки нескольких факторов риска: количество опухолей, максимальные размеры опухоли, частота рецидивов в анамнезе, стадия заболевания, наличие CIS, степень дифференциации опухоли. По сумме этих баллов определяют риск рецидивирования или прогрессирования заболевания в %.
Система расчёта факторов риска рецидивирования и прогрессирования поверхностных опухолей мочевого пузыря
Фактор риска | Рецидивирование | Прогрессирование |
Количество опухолей | ||
Единственная | ||
От 2 до 7 | 3 | 3 |
28 | б | 3 |
Диаметр опухоли | ||
23 см | 3 | 3 |
Отмечаемое ранее рецидивирование | ||
первичный рецидив | ||
менее 1 рецидива в год | 2 | 2 |
более 1 рецидива в год | 4 | 2 |
Стадия заболевания | ||
Та | ||
Т1 | 1 | 4 |
CIS | ||
Нет | ||
Есть | 1 | 6 |
Степень дифференцировки | ||
G1 | ||
G2 | 1 | |
G3 | 2 | 5 |
Всего баллов | 0-17 | 0-23 |
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Группы поверхностных опухолей мочевого пузыря в соответствии с факторами риска
- Опухоли малого риска:
- единственные;
- Та;
- высокодифференцированные;
- размером
- Опухоли высокого риска:
- Т1;
- низкодифференцированные;
- множественные;
- высокорецидивные;
- CIS.
- Опухоли промежуточного риска:
- Та-Т1;
- среднедифференцированные;
- множественные;
- размером >3 см.
Из приведённых выше данных становится понятной необходимость адъювантной химио- или иммунотерапии после ТУР мочевого пузыря практически у всех больных с поверхностным раком.
Цели и предположительные механизмы местной химио- и иммунотерапии заключаются в предупреждении имплантации раковых клеток в ранние сроки после ТУР. уменьшении возможности рецидивирования или прогрессирования заболевания и абляции резидуальной опухолевой ткани при неполном её удалении («гемиреэекция»).
Внутрипузырная химиотерапия
Существуют две схемы внутрипузырной химиотерапии после ТУР мочевого пузыря по поводу поверхностного рака: однократная инсталляция в ранние сроки после операции (в течение первых 24 ч) и адъювантное многократное введение химиопрепарата.
Однократная инстилляция в ранние сроки после операции
Для внутрипузырной химиотерапии с одинаковым успехом применяют митомицин, эпирубицин и доксорубицин. Внутрипузырное введение химиопрепаратов осуществляют при помощи уретрального катетера. Препарат разводят в 30-50 мл 0.9% раствора натрия хлорида (или дистиллированной воды) и вводят в мочевой пузырь на 1-2 ч. Обычные дозы для митомицина составляют 20-40 мг, для эпирубицина – 50-80 мг. для доксорубицина 50 мг. С целью предупреждения разведения препарата мочой больным в день инстилляции резко ограничивают приём жидкости. Для лучшего контакта химиопрепарата со слизистой оболочкой мочевого пузыря рекомендуют часто менять положение тела до мочеиспускания.
При использовании митомицина следует учитывать возможность аллергической реакции с покраснением кожи ладоней и гениталий (у 6% больных), что легко предупредить тщательным мытьём рук и гениталий сразу же вслед за первым мочеиспусканием после инстилляции препарата. Серьёзные местные и даже системные осложнения обычно возникают при экстравазации препарата, поэтому ранняя инсталляция (в течение 24 ч после ТУР) противопоказана при подозрении на вне- или внутрибрюшинную перфорацию мочевого пузыря, что обычно может происходить при агрессивной ТУР мочевого пузыря.
В связи с опасностью системного (гематогенного) распространения местная химио- и иммунотерапия противопоказаны также при макрогематурии. Однократная инсталляция химиопрепарата снижает риск рецидивирования на 40-50%, на основании чего её осуществляют практически у всех больных. Однократное введение химиопрепарата в более поздние сроки уменьшает эффективность метода в 2 раза.
Снижение частоты рецидивирования происходит в течение 2 лет, что имеет особое значение у больных с малым онкологическим риском, для которых однократная инсталляция стала основным методом метафилактики. Однако однократная инсталляция недостаточна при среднем и, особенно, высоком онкологическом риске, и такие больные в связи с большой вероятностью рецидивирования и прогрессирования заболевания нуждаются в дополнительной адъювантной химио- или иммунотерапии.
Адъювантное многократное введение химиопрепарата
Лечение рака мочевого пузыря заключается в многократном внутрипузырном введении тех же химиопрепаратов. Химиотерапия эффективна с точки зрения уменьшения риска рецидивирования. но недостаточно эффективна для предупреждения прогрессирования опухоли. Данные об оптимальной продолжительности и частоте внутрипузырной химиотерапии противоречивы. Согласно рандомизированному исследованию
Европейской организации по исследованию и лечению рака мочевого пузыря, ежемесячная инсталляция в течение 12 мес не улучшала результаты лечения по сравнению с таковой в течение 6 мес при условии, что первую инсталляцию осуществляли сразу после ТУР Согласно другим рандомизированным исследованиям. частота рецидивирования при годовом курсе лечения (19 инсталляций) была ниже по сравнению с 3-месячным курсом (9 инстилляции) приёма эпирубицина.
[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]
Внутрипузырная иммунотерапия
Для больных с поверхностным раком мочевого пузыря с высоким риском рецидивирования и прогрессирования наиболее эффективный метод метафилактики внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ, введение которой приводит к выраженному иммунному ответу: в моче и стенке мочевого пузыря происходит экспрессия цитокинов (интерферон у, интерлейкин-2 и др.). стимуляция клеточных факторов иммунитета. Этот иммунный ответ активирует цитотоксические механизмы, которые составляют основу эффективности БЦЖ в предупреждении рецидивирования и прогрессирования заболевания.
Вакцина БЦЖ состоит из ослабленных микобактерий. Её разработали в качестве вакцины для туберкулёза, но она также обладает противоопухолевой активностью. Вакцина БЦЖ – лиофилизированный порошок, который хранят в замороженном виде. Её выпускают различные фирмы, но все производители используют культуру микобактерий. полученную в институте Пастера во Франции.
Вакцину БЦЖ разводят в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида и сразу же вводят в мочевой пузырь по уретральному катетеру под силой тяжести раствора. Адъювантное лечение рака мочевого пузыря начинают через 2-4 нед после ТУР мочевого пузыря (время, необходимое для реэпителизации) для уменьшения риска гематогенного распространения живых бактерий. В случае травматичной катетеризации процедуру инстилляции откладывают на несколько дней. После инстилляции в течение 2 ч больной не должен мочиться, необходимо часто менять положение тела для полноценного взаимодействия препарата со слизистой оболочкой мочевого пузыря (повороты с одного бока на другой). В день инстилляции следует прекратить приём жидкости и диуретиков для уменьшения разведения препарата мочой.
Больных следует предупредить о необходимости мытья унитаза после мочеиспускания, хотя риск бытовой контаминации считают гипотетическим. Несмотря на преимущества БЦЖ по сравнению с адъювантной химиотерапией, общепризнано, что иммунотерапия рекомендована лишь больным с высоким онкологическим риском. Это связано с вероятностью развития различных, в том числе и грозных, осложнений (цистит, подъём температуры, простатит, орхит, гепатит, сепсис и даже летальный исход). Из-за развития осложнений часто приходится прекращать адъювантную терапию. Именно поэтому её назначение больным с низким онкологическим риском не оправданно.
Основные показания к назначению вакцины БЦЖ:
- CIS;
- наличие резидуальной опухолевой ткани после ТУР;
- метафилактика рецидивиривания опухолей у больных с высоким онкологическим риском.
Большое значение придают применению вакцины БЦЖ у больных с высоким риском прогрессирования заболевания, так как доказано, только этот препарат способен уменьшить риск или отстрочить прогрессирование опухоли.
Абсолютные противопоказания к БЦЖ-терапии:
- иммунодефицит (например, на фоне приёма цитостатиков);
- сразу после ТУР;
- макрогематурия (риск гематогенной генерализации инфекции, сепсиса и смерти);
- травматичная катетеризация.
[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]
Относительные противопоказания к БЦЖ-терапии:
- инфекция мочевыводящих путей;
- заболевания печени, исключающие возможность применения изониазида в случае туберкулёзного сепсиса;
- туберкулёз в анамнезе;
- тяжёлые сопутствующие заболевания.
Классическую схему адъювантной БЦЖ-терапии эмпирически разработал Morales более 30 лет тому назад (еженедельная инсталляция в течение 6 нед). Однако в дальнейшем установили, что 6-недельного курса лечения недостаточно. Существуют несколько вариантов этой схемы: от 10 инсталляций в течение 18 нед до 30 инсталляций в течение 3 лет. Хотя оптимальная общепризнанная схема применения БЦЖ ещё не разработана, большинство экспертов сходятся во мнении, что при её хорошей переносимости продолжительность лечения должна
составлять не менее 1 года (после первого 6-недельного курса проводят повторные 3-недельные курсы через 3, 6 и 12 мес).
Рекомендации по внутрипузырной химио- или БЦЖ-терапии
- При низком или среднем риске рецндивирования и очень низком риске прогрессирования необходимо обязательно осуществлять однократную инсталляцию химнопрепарата.
- При низком или среднем риске прогрессирования независимо от степени риска рециднвнровання. после однократного введения химнопрепарата необходима поддерживающая адъювантная внутрипузырная химио- (6-12 мес) или иммунотерапия (БЦЖ в течение 1 года).
- При высоком риске прогрессирования показана внутрипузырная иммунотерапия (БЦЖ по крайней мере в течение 1 года) либо немедленная радикальная цистэктомия.
- При выборе той или иной терапии необходимо оценивать возможные осложнения.
Лечение рака мочевого пузыря (стадии Т2, ТЗ, Т4)
Лечение рака мочевого пузыря (стадии Т2, ТЗ, Т4) – системная химиотерапия рака мочевого пузыря.
Примерно у 15% больных при выявлении рака мочевого пузыря также диагностируют региональные либо отдалённые метастазы, и почти у половины больных метастазирование происходит после радикальной цистэктомии или лучевой терапии. Без дополнительного лечения выживаемость таких больных незначительная.
Основной химиопрепарат при системной химиотерапии цисплатин, однако в виде монотерапии результаты лечения значительно уступают таковым по сравнению с комбинированным применением этого препарата с метотрексатом, виноластином и доксорубицином (MVAC). Однако лечение рака мочевого пузыря MVAC сопровождается выраженной токсичностью (смертность на фоне лечения составляет 3-4%).
В последние годы предложили использовать новый химиопрепарат гемцитабин в сочетании с цисплатином, что позволило достичь аналогичных MVAC результатов при существенно меньшей токсичности.
Комбинированная химиотерапия у 40-70% больных частично или полностью эффективна, что и послужило основанием для её применения в сочетании с иистэктомией или лучевой терапией в режиме неоадъювантной или адъювантной терапии.
Неоадъювантиая комбинированная химиотерапия Показана больным со стадией Т2-Т4а до радикальной цистэктомии или лучевого лечения и направлена на лечение рака мочевого пузыря возможных микрометастазов, снижение вероятности реиидивирования. а у части больных на сохранение мочевого пузыря. Больные переносят её легче до основного лечения (цистэктомия или облучение), однако рандомизированные исследования выявили её незначительную эффективность либо отсутствие таковой. У некоторых больных (опухоль малых размеров. отсутствие гидронефроза, папиллярное строение опухоли, возможность полного визуального удаления опухоли путём ТУР) в 40% случаев адъювантная химиотерапия в сочетании с облучением позволила избежать цистэктомии, однако для подобной рекомендации необходимы рандомизированные исследования.
Адъювантная системная химиотерапия
Различные её схемы (стандартный режим MVAC, те же препараты в высоких дозах, гемцитабин в сочетании с цисплатином) находятся на стадии изучения в рандомизированном исследовании Европейской организации по исследованию и лечению рака мочевого пузыря, что пока не позволяет рекомендовать один из её вариантов.
Схема MVAC при метастатическом поражении была эффективна лишь > 15-20% больных (продление жизни только на 13 мес). При этом результаты были лучше у больных с метастазированием в региональные лимфатические узлы по сравнению с метастазированием в отдалённые органы. При неэффективности сочетания MVAC была выявлена высокая эффективность замены режима на гемцитабин и паклитаксел. В качестве первичной терапии хорошие результаты были получены при сочетании цисплатина гемцитабина и паклитаксела.
В заключении следует отметить, что системная химиотерапия не показана пои инвазивном раке мочевого пузыря без наличия метастазов. Оптимальные показания к её применению можно будет определить только после завершения рандомизированных исследований.
[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]
Источник