Лечение пиелонефрита и цистита у беременных
Инфекции мочевых путей (ИМП) являются одними из самых частых осложнений, которые могут развиваться в период беременности у женщин. Ежегодно частота данной патологии растет и составляет от 20% до 40% [2, 4, 7]. Так, острый пиелонефрит беременных встречается примерно в 10% случаев, включая обострения хронического пиелонефрита. При этом около 80% обострений происходят во II триместре беременности (в сроке 22-28 недель), реже в III и I триместрах [1, 3, 7].
Этому способствуют как общеизвестные женские анатомические особенности мочеиспускательного канала (короткая уретра, близкое нахождение прямой кишки и половых путей), так и изменения, происходящие в организме женщины на фоне беременности. В этот период у женщин происходит изменение гормонального фона, связанное с развитием гиперпрогестеронемии. На этом фоне развивается дилятация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочевых путей. Кроме того, имеет значение давление матки на мочевые пути по мере увеличения сроков беременности. В дополнение к вышеперечисленному развитию гестационного пиелонефрита способствуют пограничные и патологические варианты течения беременности (многоводие, многоплодие, крупный плод) [7].
Таким образом, проблема лечения и профилактики инфекций мочевых путей является не только общемедицинской, но и социальной.
Под термином ИМП понимают инфекцию, которая присутствует в мочевых путях (ИМВП), но при этом нет прямого поражения почек. Это понятие объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы. Термин «бактериурия» указывает, что бактерии не только присутствуют в мочевых путях, но и активно размножаются [2, 4].
Неосложненной инфекцией нижних мочевыводящих путей считают заболевания, при которых у пациентов отсутствуют структурные или функциональные нарушения мочевыделительной системы и нет тяжелой сопутствующей патологии.
Под бессимптомной бактериурией (ББ) понимают наличие двух последовательных (с промежутком 24 часа) положительных результатов бактериологического исследования мочи (> 100 000 КОЕ/мл) у женщин, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП при отсутствии клинических проявлений заболевания [2, 4].
Определение и лечение ББ наиболее важно у беременных женщин, так как уменьшает риск развития пиелонефрита [4, 6, 7].
Частота встречаемости ББ у беременных женщин в популяции составляет около 6%, связана она с нахождением патогенных микроорганизмов в периуретральной области еще до предстоящей беременности. Этот фактор представляет риск развития пиелонефрита в период беременности, может приводить к преждевременным родам, анемии у женщины, способствовать развитию преэклампсии [1, 7].
Выделяют факторы риска развития пиелонефрита во время беременности, к которым относят ББ, не диагностированную до наступления беременности, врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей, рефлюксы, хронические заболевания почек.
К наиболее частым возбудителем неосложненной ИМВП относят уропатогенную Escherichia coli, выявляющуюся у 85% пациентов; реже встречаются такие возбудители, как Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и прочие представители семейства Enterobacteriaceae [2-5]. В таблице представлены основные критерии диагностики ИМВП у беременных.
Острый пиелонефрит у беременных характеризуется, как правило, внезапным началом, с высокой температурой тела с ознобом, интоксикацией, болями в поясничной области или подреберьях на стороне поражения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо исключать осложненное течение пиелонефрита – гнойные формы заболевания (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, паранефрит).
Кроме того, пиелонефрит у беременных может протекать со стертой клинической симптоматикой, что может затруднить диагностику заболевания [3, 7].
Лечение неосложненных ИМВП у беременных, выбор антибактериального препарата имеют большое значение не только для здоровья матери, но и плода [1].
У беременных женщин, независимо от срока, ББ подлежит обязательному лечению [2, 6] антибактериальными препаратами.
Средства выбора при ББ:
- Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно или
- Нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки – 7 дней.
Альтернативная терапия:
- Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки 3-7 дней, или
- Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки 5-7 дней, или
- Амоксициллин/клавуланат внутрь 0, 625 г 3 раза в сутки 3-7 дней.
Для лечения острого цистита у беременных используется фосфомицина трометамол, бета-лактамные антибиотики и нитрофураны, средняя длительность лечения – 7 дней, начиная со II триместра беременности.
Схемы лечения острого цистита у беременных:
- Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно, или
- Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки – 7 дней, или
- Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки – 7 дней, или
- Нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки – 7 дней, или
- Цефуроксим внутрь 0,25-0,5 г 2 раза в сутки – 7 дней, или
- Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,625 г 3 раза в сутки – 7 дней.
При лечении острого пиелонефрита беременных при наличии значительного расширения верхних мочевых путей рекомендуется установка мочеточникового самоудерживающего катетера (стента) либо чрезкожная пункционная нефростомия [2, 5, 6]. При остром пиелонефрите беременных рекомендуемая длительность антибиотикотерапии составляет 14 дней:
Средства выбора при остром пиелонефрите беременных:
- Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки, или
- Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки, или
- Цефтриаксон в/в или в/м 1,0 1 раз в сутки, или
- Азтреонам 2,0 в/в 3 раза в сутки.
Альтернативная терапия:
- Эртапенем в/в, в/м 1,0 г 1 раз в сутки, или
- Меропенем в/в 1,0 г 3 раза в сутки, или
- Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 4 раза в сутки.
Оценивается эффективность лечения по клиническим и лабораторным изменениям. У беременных бактериологическое исследование мочи рекомендуется проводить через 1-4 недели после лечения и 1 раз перед родами.
Такие группы антибактериальных препаратов, как фторхинолоны, не рекомендуют использовать при беременности, так как они вызывают нарушения в синтезе хрящевой ткани плода. В первой половине беременности не должны использоваться тетрациклины, триметоприм, а в третьем – нитрофурантоин [1].
Из фитопрепаратов эффективно и безопасно применение Канефрона Н. В его состав входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Канефрон Н обладает противовоспалительным, спазмолитическим, мочегонным и нефропротективными действиями. Его назначают по 2 драже 3 раза в день либо по 50 капель 3 раза в день. После купирования проявлений ИМВП рекомендуется продолжить прием Канефрона Н с целью профилактики до 1 месяца, возможно его непрерывное применение до трех месяцев [2, 6].
С профилактической целью ИМВП возможно использование продуктов клюквы (биодобавка Монурель), растительных уросептиков фитолизин (по 1 чайной ложке 3-4 раза в день – 2-6 недель), использование пробиотиков (вагинальные аппликации препаратов, содержащих лактобактерии, по 1-2 раза в неделю).
В целом прогноз лечения неосложненной ИМВП у беременных является благоприятным.
Учитывая особенности течения неосложненной ИМВП у беременных, знание современных особенностей возбудителей заболевания, подходов к диагностике и лечению имеет большое значение не только для нефрологов и терапевтов, но и для врачей других специальностей.
Литература
- Мухин Н. А., Козловская Л. В., Шилов Е. М., ред. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Руководство для практикующих врачей. М.: Литтера. 2006. 896 с.
- Перепанова Т. С., Козлов Р. С., Руднов В. А., Синякова Л. А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 72 с.
- Шилов Е. М., ред. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 688 с.
- Cormican M., Murphy A. W., Vellinga A. A. Interpreting asymptomatic bacteriuria // BMJ. 2011. 343: d4780. DOI: 10.1136.-bmg.d4780.
- Guidelines on urological, European Association of urology, 2015. 88 p.
- Kunin C. M. Urinary tract infections: Detection, prevention, and management. 5 th ed. Williams & Wilkins. 1997. 34 p.
- Zinner S. H. Management of urinary tract infections in pregnancy: A review with s on therapy. Chemotherapy 36 (suppl 1). 1990. Р. 50-52.
О. Б. Поселюгина, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО ТвГМУ МЗ РФ, Тверь
Контактная информация: poselubina@mail.ru
Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике/ О. Б. Поселюгина
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 14-15
Теги: женщины, инфекционно-воспалительные заболевания, органы мочевыделительной системы
Источник
Мочевыделительная система человека состоит из двух почек, профильтровывающих плазму крови и выводящих часть жидкости и некоторые растворенные в ней вещества в мочу, двух мочеточников, проводящих мочу из почек в мочевой пузырь, мочевого пузыря, служащего резервуаром для мочи, и мочеиспускательного канала, по которому моча выводится из организма.
Во время беременности в работе мочевыделительной системы происходят некоторые изменения, увеличивающие риск возникновения инфекции мочевыводящих путей. Изменяется кислотность мочи, моча становится более щелочной (растет ее pH), и этим создается более благоприятная среда для развития бактерий, замедляется прохождение мочи и возникают условия для рефлюкса (обратного заброса) мочи, благодаря чему бактерии могут с мочой транспортироваться из нижележащих отделов в вышележащие, до лоханок почек. Кроме того, совершенно нормальные при беременности изменения работы иммунной системы также снижают способность организма бороться с инфекцией.
Таким образом, мы видим, что беременные в большей степени предрасположены к развитию инфекции мочевыделительных путей, чем их небеременные ровесницы.
Асимптомная бактериурия
Асимптомная бактериурия – это наличие бактерий в моче при отсутствии признаков воспалительного процесса.
В норме наша моча стерильна, и бактерии, даже если они и попадут из прямой кишки в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал, при следующем же мочеиспускании вымываются потоком мочи. Во время беременности для бактерий создаются очень комфортные условия, и они могут задерживаться в мочевом пузыре, размножаться, фиксироваться к стенкам мочевых путей, вызывая воспаление, и забрасываться даже в почечные лоханки.
Если в общем анализе мочи во время беременности выявляются бактерии и, в особенности, нитриты – продукт разложения мочевины мочи живущими в ней бактериями, требуется сдать посев мочи для определения возбудителя, его количества (титра) и антибиотиков, к которым он чувствителен.
У примерно тридцати процентов, то есть у каждой третьей беременной женщины, с асимптомной бактериурией без лечения в течение той же беременности развивается гестационный (обусловленный беременностью) пиелонефрит. Поэтому асимптомная бактериурия во время беременности всегда требует лечения. Лечение всех инфекций мочевых путей во время беременности производится антибактериальными препаратами.
Выбираются препараты, совместимые с беременностью, в достаточной степени безопасные для плода, чтобы их можно было применять на данном сроке. Также учитывается чувствительность возбудителя к антибиотику. Фитотерапевтические препараты для лечения инфекции мочевых путей во время беременности применяться не должны.
Цистит
Цистит (воспаление стенки мочевого пузыря) во время беременности обычно проявляется в более стертой форме, чем вне ее, реже бывает очень сильная боль, реже цистит бывает геморрагическим – то есть реже обнаруживается кровь в моче. Цистит также может служить первым шагом к последующему развитию пиелонефрита, поэтому цистит во время беременности требует лечения также антибактериальными препаратами, фитотерапия в данном случае не должна применяться.
Гестационный пиелонефрит
Гестационный пиелонефрит, при котором воспалительный процесс локализуется в лоханке почки или обеих почек, достаточно грозное заболевание, которое может приводить к прерыванию беременности, мертворождению и даже угрожать жизни самой беременной. Заподозрить его можно при повышении температуры и болях в пояснице. При гестационном пиелонефрите обязательна госпитализация беременной в урологическое отделение на малых сроках и в роддом при многопрофильной больнице с обязательным наличием урологического отделения. Лечение также проводится антибиотиками. В случае, если сгусток образовавшегося в лоханке гноя перекрывает мочеточник и мешает оттоку мочи, в мочеточник устанавливается специальный стент, восстанавливающий проходимость мочеточника и спасающий почку от гидронефротической трансформации (растяжения почки с не отходящей мочой с последующей гибелью части почечной ткани). Стент может оставаться на месте до родоразрешения.
Запись на прием к врачу-гинекологу
Для уточнения подробностей, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в клинике «Семейная».
Чтобы уточнить цены на прием врача-гинеколога или другие вопросы пройдите по ссылке ниже:
Источник
Как часто возникает пиелонефрит при беременности?
Пиелонефрит – самое частое заболевание почек независимо от возраста, которому более подвержены женщины. По данным Большой медицинской энциклопедии, у беременных острая форма болезни диагностируется у 2-10%, чаще всего при первой беременности. Это связано с недостаточными механизмами адаптации организма к изменениям, происходящим во время беременности: иммунологические и гормональные изменения, рост матки и сдавливание соседствующих органов.
Конец II и начало III триместра – это сроки, важные с точки зрения появления пиелонефрита, так как именно в это время значительно меняется гормональное соотношение. Что касается родильниц, заболевание может развиться в первые 1-2 недели после родов – это время появления послеродовых осложнений.
Причины возникновения
Различают пиелонефрит у беременных, рожениц и родильниц. Для данных форм часто используется специальный термин – гестационный пиелонефрит, с которым связаны некоторые особенности развития и течения болезни.
Возбудители:
- у беременных это кишечная палочка, протей либо энтеробактерии;
- у родильниц возбудителем выступает чаще всего энтерококк или кишечная палочка.
Также причинами патологии могут быть стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, грибы Candida.
Роль физиологических процессов
Беременность – это период, когда женщины наиболее уязвимы и предрасположены к появлению нарушений, связанных с работой почек, что может привести к инфицированию ткани почки и ее воспалению. При развитии болезни большую роль играют натуральные физиологические процессы, которые типичны для организма беременной и родившей женщины. Меняется гормональный фон, количество и состав гормонов. Также изменения касаются анатомии, так как плод растет и оказывает давление на органы малого таза. Все это влияет на функционирование мочевых путей и приводит к уязвимости органов. Матка растет и сдавливает мочеточники, при этом правая яичниковая вена имеет особенные анатомические характеристики, что в конечном итоге влияет на развитие воспаления в правой почке. Поэтому правосторонний пиелонефрит бывает чаще, чем левосторонний либо двусторонний.
Риск болезни выше, если в организме присутствует какой-либо источник инфекции. Это может быть воспаление дыхательных путей, желчного пузыря и даже кариозные зубы. Велика вероятность развития опасного патологического процесса на фоне гломерулонефрита. В развитии хронического течения процесса немаловажное место занимают перенесенные когда-то болезни: цистит и другие острые инфекционные состояния мочеполовой системы.
Несвязанные с бактериальной флорой причины
Общие:
- длительный стресс;
- продолжительное переутомление;
- витаминно-минеральный дефицит;
- очаги инфекции;
- ослабленный иммунитет.
Местные:
- изменения оттока мочи, которые могут происходить из-за мочекаменной болезни, роста опухолей, сужения мочеточников.
Виды пиелонефрита
По длительности течения:
- острый – появляется внезапно, в среднем длится до 3 недель. Бывает нескольких типов: гнойный, серозный, некротический;
- хронический – развивается после острого, характеризуется вялым течением, периодическими обострениями (рецидивами). Фазы хронического процесса: активное воспаление, далее следует латентная фаза (болезнь развивается, но без ярко выраженных физических и лабораторных признаков), затем наступает ремиссия (симптомы исчезают) с тенденцией к рецидивам. Рецидивирующий тип характеризуется обострением с выраженными симптомами, с частотой 1-2 раза в год, заканчивается ремиссией.
В зависимости от условий развития:
- первичный – поражение не затрагивает мочевыводящие пути, уродинамика (процесс выведения мочи из организма) в норме;
- вторичный – развивается на фоне других патологий: мочекаменной болезни, аномальной подвижности почек, когда ведущее значение приобретает симптоматика основного заболевания, а пиелонефрит проявляется осложнениями.
По количеству поражаемых органов:
- односторонний – воспаление касается одной почки;
- двусторонний – процесс затрагивает оба органа.
По пути проникновения инфекции:
- гематогенный путь: через кровь. Данный путь заражения фиксируется чаще;
- урогенный (восходящий): через мочевой пузырь, уретру.
Наиболее подвержены заболеванию беременные, новорожденные, пожилые люди и больные сахарным диабетом.
Особенности симптоматики
При первичном пиелонефрите, особенно на ранних сроках, обычно не предшествуют воспалительные состояния в почках либо мочевыводящих путях. Также нет нарушений уродинамики.
Признаки острой фазы болезни:
- боль в пояснице (характер боли разнообразен: острая, резкая или тупая, тянущая, с усилением при наклонах, может беспокоить ночью);
- перемена цвета мочи, появление красного оттенка, помутнение, приобретение резкого запаха;
- потеря аппетита, тошнота, рвота;
- симптомы интоксикации: упадок сил, вялость, озноб;
- повышение температуры (38-40°).
В отличие от острого и ярко выраженного процесса, хронический пиелонефрит при беременности хоть и развивается, но долгое время не беспокоит. Течение скрытое, при нем лишь может незначительно подниматься температура. При обострении появляется симптоматика острого воспаления.
Чем опасна болезнь при беременности?
Пиелонефрит во время беременности чреват появлением серьезных осложнений. Влияние распространяется на женщину и на плод. Воспалительный процесс в почках осложняет течение беременности и ее исход.
Осложнения для женщины:
- преждевременное начало родов;
- самопроизвольное прерывание беременности;
- почечная недостаточность, в том числе развитие хронической почечной недостаточности, прогрессирование состояния;
- уросепсис – тяжелое состояние, при котором происходит заражение организма бактериями, попавшими в кровь из больного органа;
- редко – нефротический синдром.
Последствия для малыша:
- внутриутробное заражение;
- гипоксия (недостаток кислорода);
- малый вес малыша при рождении.
Диагностика
Главное значение в диагностике гестационного пиелонефрита имеют лабораторные способы. Определить начало воспалительного процесса можно, сделав анализ мочи и крови. Может применяться бактериальное исследование мочи и окрашивание по Грамму (микробиологические методы, показывающие, какой возбудитель вызвал заболевание).
В анализах обнаружится:
- лейкоцитурия (обнаружение лейкоцитов в моче);
- лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов в крови);
- может определиться умеренная анемия;
- бактериурия (появление бактерий в моче).
Так как моча в норме стерильна, а при пиелонефрите, особенно у беременных, чаще всего причиной становятся бактерии, в анализе мочи лаборанты обнаружат именно патогенную флору. Зная, чем грозит болезнь и почему важен анализ мочи, женщина будет более внимательно относиться к своему здоровью.
Инструментальные методы
УЗИ – показывает анатомическую структуру органов, состояние стенок, наличие уплотнений и расширений в чашечках и лоханках почек. Для дифференциации первичного пиелонефрита от вторичного может проводиться хромоцистоскопия. Это метод обследования почек и верхних мочевых путей, по которому определяется, есть ли препятствия в движении мочи.
Использование в диагностике рентгена на протяжении всей беременности запрещено ввиду вредного воздействия на рост и развитие плода.
Лечение
1. Острое заболевание
Лечение возникшей патологии нельзя откладывать. Развиваясь, болезнь может принести негативные последствия для женщины и ребенка. Это именно тот случай, когда прием антибиотиков во время беременности оправдан. Врач подбирает максимально безопасные для плода антибиотики: в зависимости от триместра, используются те или иные препараты. За ходом лечения необходимо строго следить, поэтому при острой форме рекомендуется стационар.
Препараты, назначаемые врачом:
- антибиотики – воздействуют на возбудителя патологии: пенициллины, нутрифоновый ряд лекарств, цефалоспорины и другие лекарства, согласно триместру беременности;
- спазмолитики – подавляют мышечные спазмы;
- болеутоляющие – снимают болевые ощущения;
- уроантисептики – оказывают противомикробное действие;
- общеукрепляющая терапия, прием витаминов, фитотерапия, седативные вещества. Эффективен прием канефрона, обладающего спазмолитическим, противовоспалительным и болеутоляющим действием. Это растительный препарат, позволяющий снять лекарственную нагрузку на организм;
- физиотерапия, катетеризация, дезинтоксикация и другие виды воздействия;
- позиционная терапия – для очищения почки от застоя мочи.
Постельный режим (около 1 недели) рекомендован в острой фазе болезни, при сильных болях, температуре. Далее желательно проводить время в движении, чтобы восстановить движение мочи из пораженного органа. Поза «кошки», которую беременной рекомендовано принимать несколько раз в день по 10-15 минут, способствует лучшей работе почек.
2. Хронический пиелонефрит
Лечение хронической формы, если нет отклонений в анализах, может происходить дома. Как лечить данную форму, определяет врач. Если симптомы не беспокоят, и женщина чувствует себя хорошо, обычно врач дает общие рекомендации.
При диагностике у больной хронической почечной недостаточности схема лечения корректируется (запрещается применять нефротоксичные антимикробные лекарства).
Прогноз лечения благоприятный. В некоторых случаях возможен переход острой болезни в хроническую форму. Случается, развиваются осложнения.
Можно ли заниматься самолечением?
Самолечением заниматься рискованно. Многие группы лекарств вообще запрещены при беременности, так как могут вызвать серьезные нарушения развития плода (тетрациклины противопоказаны).
Грамотное лечение всегда строится по принципу воздействия на причину, а не маскировки симптомов. Причина у пиелонефрита – бактериальная, а потому отказ от приема антибиотиков в пользу «бабушкиных» методов не принесет должного эффекта. В какой-то степени «народные» средства могут помочь убрать симптоматику, но возбудитель, вызвавший болезнь, останется.
Роль диеты при лечении
Во время болезни важно соблюдать диету, цель которой – исключение ненужной нагрузки на пораженный орган и вообще на весь организм, а также профилактика запоров. В таблице представлено, что можно есть при пиелонефрите беременным. В графе рядом находится информация, негативно влияющая на самочувствие.
Организация питания
| Разрешенные продукты | Запрещенные продукты |
|---|---|
| Группы продуктов:
При хронической почечной недостаточности ограничивается прием белка. |
Цель питьевого режима – «промыть» почки. Пить можно практически все, т.к. болезнь не приводит к задержке жидкости и соли:
| Если на фоне пиелонефрита возникает гестоз (поздний токсикоз с отеками и повышением давления) – питьевой режим организуется согласно рекомендациям лечащего врача. |
Как предотвратить пиелонефрит?
В профилактике важную роль играет ранняя диагностика. Важно прислушиваться к собственному самочувствию и сообщать врачу о беспокоящих симптомах. Анализы и исследования, назначаемые во время беременности, способствуют раннему обнаружению болезни. Чем раньше выявлена болезнь, тем проще ее лечить и тем меньше риск возникновения осложнений.
Чтобы предупредить болезнь, необходимо:
- пролечить инфекции, имеющиеся в организме, желательно до наступления беременности;
- провести раннее лечение бактериурии и затруднения пассажа мочи, особенно у беременных с многоплодием, крупным плодом, многоводием;
- вести здоровый образ жизни, придерживаться советов врача, ведущего беременность, регулярно посещать женскую консультацию;
- соблюдать личную гигиену;
- избегать переохлаждения, переутомления, стрессов.
Источник