Лечение острого неосложненного цистита

Острый цистит представляет собой бактериальное гнойно–воспалительное заболевание слизистой мочевого пузыря. В подавляющем большинстве случаев его возбудителями являются кишечная палочка (Escherichia coli), другие грамотрицательные энтеробактерии, а также коагулазонегативные стафилококки [Т. Hooton, W. Stamm, 1997].
Эпидемиологические данные свидетельствуют о большой распространенности заболевания. Неосложненная инфекция нижних мочевых путей встречается преимущественно у женщин детородного возраста. В России ежегодно регистрируется около 36 млн. случаев острого цистита, в то время как заболеваемость острым циститом в среднем составляет 0,5–0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год. Известно также, что клинические симптомы острого цистита обычно сохраняются на протяжении 5–6 дней, снижая активность и дееспособность больной в течение 2–3 дней.
Чем же обусловлен тот факт, что острым циститом преимущественно страдают именно женщины? В настоящее время доказано, что предрасполагающими факторами к развитию острого цистита у женщин являются:
• естественные анатомо–физиологические особенности женского организма (короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость к естественным резервуарам инфекции – анусу и влагалищу);
• активная половая жизнь;
• сопутствующие гинекологические заболевания, изменяющие нормальную экосистему влагалища (воспалительные процессы, гормональные нарушения);
• использование контрацептивов, содержащих спермициды (в частности, нон–оксинол–9).
Диагностика острого цистита обычно не вызывает трудностей. Диагноз устанавливают на основании характерных клинических симптомов и данных анализа мочи. Клинические проявления острой инфекции неосложненной нижних мочевых путей хорошо известны. К ним относится боль внизу живота, резь, жжение при мочеиспускании, частое мочеиспускание малыми порциями, помутнение мочи и иногда субфебрильная температура тела. Следует отметить, что температура тела выше 38 градусов для острого цистита нехарактерна и если таковая регистрируется на фоне имеющейся дизурии, то обычно это связано уже с развитием восходящего острого пиелонефрита.
Для подтверждения диагноза острого цистита целесообразно выполнение общего анализа мочи, хотя назначение лечения возможно и без него, только на основании анамнеза заболевания и клинических симптомов. При анализе мочи обычно регистрируется выраженное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия), а у 30% пациенток также выявляется кровь в моче – гематурия.
Бактериологическое исследование (посев) мочи с определением чувствительности возбудителя при впервые возникшем остром неосложненном цистите не показано. Однако при рецидиве заболевания или неэффективности корректно назначенной терапии данное исследование является обязательным (EAU Guidelines – Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов). При остром неосложненном цистите у женщины диагностическим критерием является наличие >103 КОЕ уропатогенов в 1 мл средней порции мочи.
Необходимо отметить, что есть категории больных, у которых любая инфекция мочевых путей должна расцениваться как осложненная, и соответственно к этим пациентам неприменимы диагностические и лечебные действия, показанные, в частности, при «банальном» неосложненном остром цистите. Так, осложненной инфекция мочевых путей считается у пожилых людей, пациентов мужского пола и у беременных. Помимо этого, в соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов инфекция мочевыводящих путей считается осложненной при наличии обструкции мочевых путей, мочекаменной болезни, аномалий мочевых путей, пузырно–мочеточникового рефлюкса, госпитальной инфекции, оперативных вмешательств на мочевых путях в анамнезе, катетера или дренажа в мочевых путях, трансплантированной почки, азотемии, сахарного диабета или иммуносупрессивного состояния. Продолжительность симптомов на момент консультации >7 дней и неэффективность адекватной антибиотикотерапии >72 часов также требуют отнесения заболевания к разряду осложненных.
Лечение острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей назначается эмпирически (как мы уже отмечали, обычно при остром цистите бактериологическое исследование не проводится). В связи с этим для подбора оптимальной эмпирической терапии чрезвычайно важно знать современные характеристики возбудителей инфекций мочевых путей как в мире, так и в местности/стране, где живет пациентка.
С этой целью в настоящее время в мире регулярно проводятся многоцентровые клинические исследования. Так, крупнейшее международное исследование ECO–SENS (n=4734, 252 клиники в 16 странах Европы и в Канаде), закончившееся в 2003 году [Kahlmeter, 2003], позволило выявить следующие закономерности:
• У 77,7% пациенток инфекция мочевых путей была вызвана Escherichia coli, у 5,2% – Proteus mirabilis, у 2,8% – Klebsiella spp., у 3,9% – другими представителями семейства Enterobacteriaceae, у 4,6% – Staphylococcus saprophyticus и у 5,8% пациенток прочими микроорганизмами.
• Отсутствие чувствительности к ампициллину имело место в 29,8% случаев, сульфаметоксозолу – в 29,1% наблюдений и триметоприму – у 14,8% выделенных штаммов микроорганизмов.
• Устойчивость штаммов E. Coli менее чем у 3% пациентов была отмечена к ципрофлоксацину, нитрофурантоинам, гентамицину и фосфомицину трометамолу.
• Из пероральных антибиотиков менее чем у 3% пациентов устойчивость E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., других представителей семейства Enterobacteriaceae и Staphylococcus saprophyticus выявлена только к фторхинолонам, в частности, к ципрофлоксацину.
В России под руководством проф. Л.С. Страчунского и проф. В.В. Рафальского были проведены и продолжают проводиться аналогичные исследования – UTIAP I (1998–1999), UTIAP II (2000–2001), UTIAP III (2004–2005). В результате данных исследований [В.В. Рафальский, Л.С. Страчунский и соавт., 2004] установлено, что на территории РФ:
• Острый цистит в 85,9% наблюдений вызывала Escherichia coli, до 6,0% – Klebsiella spp., до 1,8% – Proteus spp., до 1,6% – Staphylococcus saprophyticus, в 1.2% – Pseudomonas aeruginosa и др
• Штаммы Escherichia coli, устойчивые к ампициллину, встречаются в 22,7–44% случаев, ко–тримоксазолу – 16,2–26,9%, нитроксолину (5–НОК) – 6,8–7,9%.
• Устойчивость штаммов E. Coli менее чем у 3% больных острым циститом была отмечена к норфлоксацину, ципрофлоксацину и нитрофурантоину.
Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что в последние годы возросла распространенность уропатогенных штаммов E. Coli, устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам. Необходимо помнить, что прием антибактериального препарата нецелесообразен в связи с недостаточной эффективностью при резистентности к нему в популяции более 10–20% штаммов микроорганизмов [EAU Guidelines].
До представления конкретных схем терапии хотелось бы остановиться на задачах, решаемых при лечении острого цистита:
1. Быстрое исчезновение клинических проявлений заболевания – так называемая клиническая эффективность лечения.
2. Избавление от возбудителя (микроорганизма) – так называемая микробиологическая эффективность лечения.
3. Предотвращение реинфекции (рецидива).
Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день доказана адекватность использования короткого курса антибиотикотерапии для решения этих задач. Так, установлено, что лечение острого неосложненного цистита фторхинолонами в течение 3–х дней является оптимальным, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ [Naber, 1999].
Учитывая представленные выше исследования особенностей возбудителей и в соответствии с существующими клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов, при остром неосложненном цистите (острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей) у женщин наиболее предпочтительна антибиотикотерапия одним из фторхинолонов – норфлоксацином (Нолицин), ципрофлоксацином или офлоксацином. В качестве альтернативной терапии допустимо использование фосфомицина трометамола. Следует, однако, отметить, что при чувствительности к данному препарату кишечной палочки (наиболее часто встречающегося возбудителя при остром цистите) одновременно весьма высока устойчивость к нему у штаммов клебсиеллы (56,7%) и стафилококка (100%) [Kahlmeter, 2003]. Триметоприм сульфаметоксазол является препаратом первой линии при условии, что резистентность к нему не превышает 10–20%: как уже отмечалось ранее, в нашей стране она слишком высока и составляет 16,2–26,9%.
Лечение рекомендуется проводить по одной из следующих схем:
Норфлоксацин (Нолицин) по 400 мг 2 раза в сутки – 3 дня
или
Ципрофлоксацин или офлоксацин – по 100–250 мг 2 раза в сутки – 3 дня.
Норфлоксацин (Нолицин), в частности, является хорошо изученным антибиотиком с доказанной клинической и бактериологической эффективностью и, что немаловажно, безопасностью применения при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей. Отличительной особенностью норфлоксацина (Нолицина) от других фторхинолонов является его направленное локальное действие на мочевыводящие пути – концентрация препарата в моче в десятки раз превышает МПК90 E. Coli, основного возбудителя неосложненной инфекции мочевых путей. Противомикробное действие препарата направлено против основных возбудителей инфекций мочевыводящих путей, при этом воздействие на нормальную микрофлору кишечника и влагалища отсутствует или настолько минимально, что не имеет негативных последствий. Кроме этого, Нолицин подавляет кишечный резервуар уропатогенной E. Coli, и в настоящее время имеются исследования, свидетельствующие о снижении частоты рецидивов после терапии. Установлено, что при 3–дневном приеме норфлоксацина по 400 мг 2 раза в сутки на 5–9 сутки с момента начала терапии бактериологическое и клиническое излечение имеет место у 83–98% пациенток [Л.С. Страчунский и соавт.,1998].
Известно, что из–за учащенных болезненных позывов к мочеиспусканию больные острым циститом нередко стараются ограничивать прием жидкости, а это, в свою очередь, приводит к повышению концентрации мочи. Учитывая, что моча является солевым раствором, повышение концентрации приводит к еще большему раздражению рецепторов воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря и к усугублению дизурических проявлений острого цистита. В связи с этим дополнительно к антибиотикотерапии, с целью быстрого уменьшения степени выраженности симптомов заболевания, при остром цистите следует рекомендовать пациенткам обильное (2–2,5 литра в сутки) питье и прием нестероидных анальгетиков (ибупрофен, диклофенак, парацетамол).
Подводя итог всему вышесказанному, представляется важным подчеркнуть, что залогом успешного лечения острого неосложненного цистита является адекватная антибиотикотерапия. Формирование резистентности штаммов микроорганизмов к наиболее часто применяемым антибиотикам заставляет менять спектр лекарственных средств, используемых для терапии данного страдания, и на сегодняшний день в нашей стране фторхинолоны (Нолицин) с преимущественным воздействием на мочевые пути являются оптимальными антибиотиками для лечения острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей.

Литература
1. Hooton TM, Stamm WE.Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection Infect Dis Clin North Am. 1997 Sep;11(3):551–81. Review.
2. Kahlmeter G.Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in uncomplicated cystitis in Europe. The ECO.SENS study. Int J Antimicrob Agents. 2003 Oct;22 Suppl 2:49–52.
3. Kahlmeter G; ECO.SENS. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J Antimicrob Chemother. 2003 Jan;51(1):69–76.
4. Naber K. Short–term therapy of uncomplicated cystitis. Curr Opin Urol 1999, 57–64.
5. EAU Guidelines. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund–Johansen TE, Botto H, Lobel B, Jinenez Cruz F, Selvaggi FP; Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU).EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU).Eur Urol. 2001 Nov;40(5):576–88. Updated 2004.
6. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. и соавт. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP–I и UTIAP–II. Урология», 2004; 2: 13–17.
7. Страчунский Л.С. и др. Многоцентровое исследование структуры и резистентности к антибиотикам возбудителей инфекций мочевыводящих путей у амбулаторных пациентов. KRKA. Novo mesto, 1998:1–16.