Лечение остеопороза и мочекаменная болезнь

Актуальность. Существует множество факторов риска развития и рецидива мочекаменной болезни (МКБ), в частности остеопороз. Остеопороз чаще встречается у больных с камнями почек в анамнезе. Увеличение выделения кальция почками – один из важных факторов возникновения и рецидива МКБ. У пациентов с МКБ ниже минеральная плотность костной ткани (МПКТ) и выше риск остеопороза с возникновением переломов.

Цель исследования: уточнение факторов риска остеопороза и их связи с экскрецией кальция при МКБ.

Материал и методы. С осени 2016 г. 44 больных МКБ прошли анкетирование с целью выявления факторов риска остеопороза. 30 пациентам выполнена двухфотонная рентгеновская денситометрия для измерения плотности костной ткани. У всех пациентов определялась суточная экскреция кальция.

Результаты. По результатам анкетирования, факторы риска остеопороза МКБ имели 20 (45,5%) пациентов без значимых различий по частоте распределения у мужчин и женщин (р = 0,2). Более чем один фактор риска остеопороза достоверно чаще отмечался у мужчин (р = 0,0382). Сниженная МПКТ значимо чаще выявлялась у пациентов с МКБ в возрасте 45 лет и старше (р = 0,0091). С возрастом у пациентов с МКБ увеличивается суточная экскреция кальция. Это характерно как для пациентов, не имеющих факторов риска остеопороза (р = 0,004), так и для пациентов с факторами риска остеопороза (р = 0,0123).

Выводы. У больных МКБ вне зависимости от пола обнаруживаются факторы риска остеопороза, при этом у мужчин имеют место несколько факторов. Наличие факторов риска остеопороза, выявленных анкетированием, подтверждается данными денситометрии поясничного отдела позвоночника и бедренной кости. Возраст – главный фактор гиперкальциурии для популяции в целом и для больных МКБ и/или остеопорозом.

Рис. 1. Факторы риска остеопороза у мужчин и женщин с МКБ (n = 44)

Рис. 2. Зависимость МПКТ от числа факторов риска остеопороза (n = 30)

Рис. 3. Суточная экскреция кальция у больных МКБ разного возраста и факторы риска остеопороза (n = 14)

Актуальность

Метафилактика мочекаменной болезни (МКБ) основана на этиопатогенезе и факторах риска камнеобразования. Ее основная цель – снизить частоту рецидива и связанных с МКБ осложнений. В настоящее время разработаны методы комплексного обследования пациентов, а также обоснованные и эффективные методы поведенческой и лекарственной терапии рецидива камнеобразования [1, 2]. Многочисленные метаболические нарушения при МКБ требуют применения различных методов лечения [3].

К факторам риска образования камней относят наследственность, повышение уровня паратгормона, генетические причины, анатомические и уродинамические особенности. Ряд заболеваний, связанных с камнеобразованием (гиперпаратиреоидизм, заболевания желудочно-кишечного тракта), могут быть проявлением других патологических состояний, в частности остеопороза. Остеопороз широко распространен и признан социально значимой проблемой. Это прогрессирующее состояние, которое отражает нарушение обменных процессов в костной ткани и характеризуется снижением ее минеральной плотности (МПКТ) и архитектоники. Среди последствий остеопороза – увеличение частоты переломов и других патологий, связанных с состоянием скелета [4]. Прогрессирующее снижение МПКТ наблюдается преимущественно у лиц пожилого возраста, женщин в постменопаузе. Данное состояние сопровождается снижением уровня кальция в сыворотке крови и его повышенным выведением [5]. Изменение уровня паратгормона и эстрогенов влияет на выведение кальция из организма. Результатом этих процессов становится образование кальциевых камней в почках [6-10]. Сниженная МПКТ у мужчин с нефролитиазом встречается чаще, чем у мужчин без него. Это подтверждает взаимосвязь нарушений костно-кальциевого обмена и развития нефролитиаза [11, 12]. Тем не менее патогенез и факторы риска, связанные со снижением МПКТ и образованием кальциевых камней в почках, остаются предметом исследования [13-15].

В настоящее время установлено, что и при МКБ, и при остеопорозе изменяется динамика кальциевого обмена. Остеопороз характеризуется увеличивающейся с возрастом потерей кальция, в то же время повышенное выделение кальция – одна из главных причин возникновения и рецидива МКБ. Повышенное выделение кальция с мочой (гиперкальциурия) типично и для МКБ, и для остеопороза. Следствием снижения плотности костной ткани также является гиперкальциурия, которая ведет к камнеобразованию. Кроме того, камни в почках можно считать независимым фактором риска переломов. Пациенты с камнями почек нуждаются в дополнительном наблюдении относительно риска переломов позвоночника [16]. Частота остеопороза выше у больных с камнями почек в анамнезе [17]. Повышение выделения кальция почками – один из важных факторов возникновения и рецидива МКБ. У пациентов с МКБ снижена МПКТ и повышен риск остеопороза с возникновением переломов [18].

У остеопороза нет характерных клинических симптомов, поэтому особенно важно установить факторы риска этого заболевания [19]. Кроме того, на наш взгляд, уточнение факторов риска остеопороза при МКБ позволит прогнозировать вероятность камнеобразования в почках.

Материал и методы

С осени 2016 г. анкетирование для установления факторов риска остеопороза прошли 44 больных МКБ: 24 (54,5%) мужчины, 20 (45,5%) женщин. Средний возраст – 47,6 ± 14 лет. МКБ впервые диагностирована у 15 (34,1%), а повторно – у 29 (65,9%) пациентов.

30 пациентам выполнена двухфотонная рентгеновская денситометрия с целью определения МПКТ. Денситометрия аксиального скелета в настоящее время – стандартный метод диагностики остеопороза, с доказанной во многих исследованиях эффективностью при оценке риска переломов [19].

Все пациенты прошли комплексное обследование, в том числе обязательно определялась суточная экскреция кальция (референсные значения 2,5-7,5 ммоль/сут).

Полученные данные обработаны с помощью методов описательной статистики. Показатели представлены в виде среднего и стандартного отклонения, минимального и максимального значений. Сравнение данных выполнено с использованием критерия хи-квадрат и критерия Краскела – Уоллиса. Различия признавались значимыми при уровне р менее 0,05. Расчеты выполнены также с применением статистической программы MedCalc.

Результаты

По результатам анкетирования 24 (54,5%) пациента не имели факторов риска остеопороза. Факторы риска остеопороза выявлены у 20 (45,5%) больных МКБ: семи (15,9%) женщин и 13 (29,5%) мужчин, полученные результаты статистически не значимы (р = 0,2). Количество факторов риска остеопороза у мужчин и женщин с МКБ представлено на рис. 1. Более чем один фактор риска остеопороза достоверно чаще выявлялся у мужчин (р = 0,0382).

Была проанализирована зависимость факторов риска остеопороза от возраста. 19 (43,2%) пациентов были моложе 45 лет, 25 (56,8%) – в возрасте 45 лет и старше. Факторы риска остеопороза были выявлены у 14 пациентов в возрасте 45 лет и старше и только у шести пациентов в возрастной группе до 45 лет. Наличие и количество факторов риска в этих возрастных группах не имело статистически значимых различий (р = 0,1112 и р = 0,1577 соответственно).

30 пациентам выполнена рентгеновская двухфотонная денситометрия поясничного отдела и бедренной кости с целью уточнения плотности костной ткани (рис. 2). МПКТ последовательно снижалась с увеличением числа факторов риска остеопороза, результаты статистически не значимы (р = 0,1518). У мужчин соотношение количества факторов риска остеопороза и снижения МПКТ, по данным денситометрии, имело такую же тенденцию (р = 0,1096). У всех женщин с факторами риска остеопороза отмечалось снижение МПКТ.

По результатам денситометрии поясничного отдела и бедренной кости, снижение МПКТ чаще обнаруживалось у пациентов в возрасте 45 лет и старше по сравнению с больными в возрасте до 45 лет – 13 и двух человек соответственно (различие статистически значимо, р = 0,0091).

Один из наиболее значимых факторов возникновения и рецидива МКБ – избыточное выделение кальция почками. При остеопорозе наблюдается отрицательный баланс кальция. Суточная экскреция кальция у мужчин составила 6,6 (2,8-10), а у женщин – 5,7 (1,1-11,2) ммоль/л, разница статистически не значима (р = 0,81). Суточная экскреция кальция у пациентов до 45 лет составила 6,0 (2,8-10), а у пациентов в возрасте 45 лет и старше – 6,9 (1,14-11,2) ммоль/л, результаты статистически не значимы (р = 0,6373). У пациентов, имевших факторы риска остеопороза, суточная экскреция кальция составила 5,4 (1,14-9,9) ммоль/л, у пациентов без факторов риска остеопороза – 6,4 (2,8-11,2) ммоль/л, результаты статистически не значимы (р = 0,48), с одним фактором риска – 8,6 (3,5-9,9), а с несколькими – 2,9 (1,1-5,4) ммоль/л (р = 0,1169). У пациентов с нормальными значениями МПКТ суточная экскреция кальция составила 6,3 (2,8-11,2), а у пациентов со сниженной МПКТ – 6,9 (1,1-9,9) ммоль/л (р = 0,84). С возрастом у пациентов увеличивались показатели суточной экскреции кальция. Это характерно как для пациентов без факторов риска остеопороза (р = 0,004), так и для пациентов с установленными факторами риска (р = 0,0123) (рис. 3).

Обсуждение

Существуют обоснованные предположения, что физиологические и патологические изменения обмена кальция могут оказывать влияние на возникновение и рецидив МКБ. Поскольку типичных клинических признаков остеопороза, кроме состоявшегося перелома, не существует, то основной метод диагностики остеопороза – выявление факторов риска.

По результатам анкетирования, факторы риска остеопороза имели 20 (45,5%) пациентов без значимых различий по частоте распределения у мужчин и женщин, страдающих МКБ. Таким образом, независимо от пола у больных МКБ существуют условия, способствующие гиперкальциурии.

Факторы риска остеопороза определялись у пациентов с МКБ вне зависимости от возраста. При этом у мужчин количество факторов риска остеопороза было больше, чем у женщин. У мужчин чаще наблюдались факторы риска в разных комбинациях: переломы у родителей, у самих пациентов, прием кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, диарея и эректильная дисфункция. Кроме того, сочетание факторов риска остеопороза обладает кумулятивным эффектом [19].

Результаты рентгеновской двухфотонной денситометрии поясничного отдела и бедренной кости подтвердили снижение МПКТ у пациентов с факторами риска остеопороза. Отсутствие значимых соотношений между данными анкетирования и результатами денситометрии могут объясняться длительным воздействием факторов риска и продолжительной реакцией костной ткани на данные воздействия. Таким образом, факторы риска остеопороза и сниженная МПКТ были характерны как для мужчин, так и для женщин.

Отмечено значимое преобладание частоты сниженной МПКТ с возрастом у пациентов (р = 0,0091). Так, снижение МПКТ выявлено только у двух пациентов в возрасте до 45 лет и у 13 пациентов в возрасте от 45 лет и старше.

Основной результат физиологических и патологических процессов в костной ткани, которые развиваются с возрастом, – изменение экскреции кальция почками. Это представляет не только теоретический, но и практический интерес с точки зрения диагностики предпосылок рецидива МКБ у больных, прошедших лечение.

Суточная экскреция кальция у пациентов с МКБ составила 6,3 (1,14-11,2) ммоль/сут. Статистически значимых различий показателя суточной экскреции кальция в зависимости от пола не выявлено (р = 0,81). При сопоставлении показателей суточной экскреции кальция с возрастом отмечена положительная значимая корреляция как в отсутствие факторов риска остеопороза (р = 0,004), так и при их наличии (р = 0,0123).

Выводы

У больных МКБ вне зависимости от пола обнаруживаются факторы риска остеопороза, при этом у мужчин они встречаются чаще. Выявленные факторы риска остеопороза подтверждаются данными денситометрии поясничного отдела позвоночника и бедренной кости.

Усиление экскреции кальция, характерное для остеопороза, обнаруживается и у пациентов с МКБ. Возраст – главный фактор гиперкальциурии и для популяции в целом, и для больных МКБ и/или остеопорозом.

По нашему мнению, выявление факторов риска остеопороза позволит своевременно диагностировать данное состояние, а лечение – замедлить развитие патологических изменений костной ткани, уменьшить потери кальция с мочой и потенциально предотвратить развитие и прогрессирование МКБ.

Источник

Представлены результаты обследования 86 пациентов с мочекаменной болезнью, перенесших оперативное лечение. Было проведено физико-химическое исследование мочевых камней и их фрагментов, определена экскреция кальция, мочевой кислоты и оксалатов.

Кроме того, детализированы факторы риска остеопороза и выполнено исследование минеральной плотности костной ткани путем рентгеновской денситометрии. 69 (80,2%) пациентов не имели показаний к профилактике рецидива камнеобразования, а 17 (19,8%) больным назначено лечение. С учетом данных рентгенофазового анализа конкремента и показателей суточной экскреции кальция и мочевой кислоты десять пациентов принимали тиазиды, а семь – аллопуринол. Тиазиды способствовали уменьшению экскреции кальция, не влияя на экскрецию мочевой кислоты и диурез, а аллопуринол приводил к уменьшению концентрации мочевой кислоты, не влияя на экскрецию кальция и диурез. Отмечено, что фактором, воздействующим на частоту и скорость развития рецидива у пациентов с мочекаменной болезнью, может быть снижение минеральной плотности костной ткани. Так, рецидив мочекаменной болезни произошел у девяти пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани и только у одного пациента с нормальным состоянием костной ткани. Уточнение факторов риска остеопороза позволит прогнозировать течение мочекаменной болезни, а также вероятность ее рецидива.

Рис. 1. Анкета оценки риска остеопороза

Результаты рентгенофазового анализа мочевых камней (n = 29)

Рис. 2. Диурез у пациентов с МКБ в зависимости от терапевтической тактики (n = 40)

Рис. 3. Суточная экскреция кальция у пациентов с МКБ в зависимости от терапевтической тактики (n = 40)

Рис. 4. Суточная экскреция мочевой кислоты у пациентов с МКБ в зависимости от терапевтической тактики (n = 40)

Рис. 5. Вероятность развития рецидива в зависимости от уровня МПКТ у пациентов с МКБ на фоне лечения (n = 8)

Рис. 6. Вероятность развития рецидива в зависимости от уровня МПКТ у пациентов с МКБ, не получавших лечения (n = 8)

Введение

Цель послеоперационного обследования, лечения и наблюдения пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ) – предотвращение рецидива камнеобразования. К настоящему времени разработаны практические рекомендации для выявления факторов риска первичного и рецидивного образования мочевых камней, а также клинические рекомендации по профилактике повторного камнеобразования [1, 2].

Один из факторов риска развития и рецидива МКБ – остеопороз. Это состояние характеризуется снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ), связанным со снижением уровня кальция в сыворотке крови и его повышенным выведением с мочой (гиперкальциурией). Результатом нарушения кальциевого обмена становится образование кальциевых камней в почках, поэтому у больных остеопорозом повышена частота уролитиаза [3, 4]. А у больных нефролитиазом в свою очередь отмечаются снижение МПКТ и гиперкальциурия [5]. Применение средств, препятствующих патологическому обмену костной ткани, и повышение физической нагрузки позволяют предотвратить отрицательный баланс кальция и снизить вероятность образования камней в почках [6, 7].

Для коррекции биохимических изменений в крови и моче назначают ряд лекарственных препаратов. Так, тиазидные диуретики снижают уровень кальция в моче. Увеличение выделения кальция с мочой обусловлено прямым и непрямым влиянием тиазидных диуретиков на почки, а также их внепочечным эффектом.

В проксимальном отделе нефрона тиазидные диуретики оказывают слабое и однонаправленное действие, снижая реабсорбцию натрия и кальция. Однако в дистальном отделе нефрона действие тиазидных диуретиков разнонаправлено: реабсорбция натрия снижается, а кальция – повышается или не меняется. Выраженность гипокальциурического эффекта тиазидных диуретиков зависит от количества потребляемой поваренной соли и объема внеклеточной жидкости. Так, при ограничении поступления натрия и уменьшении объема внутриклеточной жидкости реабсорбция кальция в проксимальных канальцах повышается и его выделение уменьшается, а при увеличении введения натрия выделение кальция повышается.

Следует отметить, что на фоне приема тиазидных диуретиков выделение кальция с мочой в первые дни лечения не меняется, а к концу первой недели уменьшается, оставаясь на таком уровне в течение всего периода лечения [8]. При прекращении приема тиазидных диуретиков может наблюдаться преходящий рикошетный эффект с увеличением выделения кальция с мочой.

Внепочечный эффект тиазидных диуретиков проявляется прямым и опосредованным через паратиреоидный гормон действием на костную ткань. Тиазидные диуретики стимулируют высвобождение и активность паратиреоидного гормона, что может иметь серьезное клиническое значение при гиперпаратиреоидизме.

Уровень кальция в крови определяется также всасываемостью в кишечнике: тиазидные диуретики не меняют или, по данным ряда исследований, снижают всасывание, что может компенсировать задержку кальция почками. Возможно, последнее объясняет отсутствие осложнений (например, отложения кальция в тканях), обусловленного влиянием тиазидных диуретиков на выделение кальция почками [9, 10].

Таким образом, тиазидные диуретики уменьшают почечную экскрецию кальция посредством следующих механизмов:

прямо, повышая реабсорбцию кальция в дистальных отделах нефрона;
опосредованно, уменьшая объем внутриклеточной жидкости и повышая в проксимальных канальцах реабсорбцию не только натрия и воды, но и связанную с этим пассивную реабсорбцию кальция;
экстраренально, усиливая секрецию паратиреоидного гормона, повышая всасывание из кишечника и мобилизуя кальций из костных депо.

Способность тиазидных диуретиков влиять на обмен кальция позволяет использовать его у больных с гиперпаратиреоидизмом, гиперкальциурией и кальциевыми камнями в почках, получающих лечение витамином D или его аналогами. Благоприятный эффект тиазидных диуретиков при МКБ обусловлен также повышением выделения с мочой магния, цинка пирофосфата и тенденцией к снижению выделения оксалатов и цитратов [10].

Назначение тиазидных диуретиков имеет положительный эффект не только при профилактике камнеобразования, но и в случае снижения МПКТ. Прием тиазидных диуретиков снижает вероятность перелома шейки бедра у женщин в постменопаузальном и предклимактерическом периоде, этот эффект наблюдается и у мужчин. Тиазидные диуретики не только уменьшают кальциурию, но также стимулируют образование и активность остеобластов, ингибируют экспрессию остеокальцина и создают условия для формирования кости и ее минерализации.

При образовании смешанных кальциево-оксалатных конкрементов на фоне гиперурикозурии применяют аллопуринол, ингибитор ксантиноксидазы [11]. Препарат может снижать риск образования конкрементов из оксалата кальция за счет уменьшения вероятности кристаллизации мочевой кислоты и уратов, способствующих выпадению в осадок оксалата кальция, образования комплекса между коллоидным уратом и макромолекулярными ингибиторами, а также снижения экскреции оксалатов [2].

Цель исследования

Уточнить влияние остеопороза на течение мочекаменной болезни.

Материал и методы

С 2016 по 2018 г. обследовано 86 пациентов с МКБ, из них 47 (54,7%) мужчин и 39 (45,3%) женщин, средний возраст 48,0 ± 14,2 года. Всем пациентам выполнено оперативное лечение: в 42 (48,8%) случаях – чрескожная нефролитотрипсия, в 22 (25,6%) случаях – дистанционная ударно-волновая литотрипсия, в 21 (24,4%) случае – контактная уретеролитотрипсия и в 1 (1,2%) случае – лапароскопическая пиелолитотомия.

Пациенты заполнили анкету факторов риска остеопороза, разработанную Международным обществом по остеопорозу (рис. 1) [12, 13]. Анализ результатов анкетирования показал, что у 44 (51,2%) пациентов с МКБ имели место факторы риска остеопороза, а у 42 (48,8%) их не было.

Состояние костной ткани у пациентов оценивали с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии как наиболее широко используемого метода определения плотности костной ткани [14]. С его помощью получают изображение костей в области сканирования и вычисляемые показатели костной плотности, выраженные в граммах на 1 см² площади исследованного участка кости. Проводится сканирование поясничного отдела позвоночника, шейки бедра, предплечья или всего тела целиком. МПКТ определяют путем измерения степени проницаемости кости для рентгеновских лучей. Чем больше гасится излучение при прохождении через кость, тем выше ее плотность. При этом используют два пучка фотонов – высокой и низкой энергии, что позволяет исключить влияние структуры мягких тканей на измерение костной массы и плотности. На основании многочисленных методов оценки показано, что распространенность переломов коррелирует с МПКТ поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей (уровень доказательности А).

Индивидуальная МПКТ сравнивается с референсной базой данных. Из-за различных методов измерения (в зависимости от аппаратуры) наиболее приемлемым способом оценки МПКТ считается применение Т- и Z-критериев. Т-критерий отражает разницу между плотностью кости обследуемого человека и стандартом, который соответствует плотности кости здоровых людей при достижении ее максимальных значений – пика костной массы. Z-критерий – количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя минеральной плотности кости для лиц аналогичного возраста.

Определение остеопороза разработано Всемирной организацией здравоохранения для женщин европеоидной расы и основано на определении МПКТ в любой точке осевого скелета по Т-критерию:

норма – показатели Т-критерия от -1 и выше стандартных отклонений от пиковой костной массы;
остеопения – показатели Т-критерия от -1 до -2,5 стандартных отклонений включительно;
остеопороз – показатели Т-критерия от -2,5 стандартных отклонений и ниже;
тяжелый остеопороз – показатели Т-критерия от -2,5 стандартных отклонений и ниже с одним и более переломов в анамнезе.

У мужчин в возрасте 65 лет и старше тоже применяют Т-критерий и диагноз остеопороза устанавливается при Т-критерии, равном -2,5 стандартных отклонений и ниже. В возрасте 50-65 лет может использоваться Т-критерий, но диагноз остеопороза подтверждается при сочетании Т-критерия, равного -2,5 стандартных отклонений и ниже, и других факторов риска. У мужчин любого возраста с вторичными причинами низкой МПКТ (например, лечение глюкокортикоидами, гипогонадизм, гиперпаратиреоз) диагноз ставится на основании клинических данных и подтверждается низкой МПКТ.

Из 35 больных, которые прошли двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, у 17 (48,6%) было выявлено снижение МПКТ, а у 18 (51,4%) МПКТ была в пределах нормальных значений.

У 29 пациентов выполнен рентгенофазовый анализ мочевых камней и их фрагментов (таблица). Чаще удаленные камни состояли из гидроксилапатита и ведделлита (44,8%), вевеллита (17,2%) и мочевой кислоты (10,3%).

Через месяц после выписки из стационара при нормализации показателей общего анализа мочи, отрицательных результатах бактериологического посева мочи у пациентов определяли суточную экскрецию кальция и мочевой кислоты. Никто из больных не принимал диуретических препаратов. Все пациенты получили письменные инструкции относительно сбора суточной мочи. Первая утренняя порция мочи не учитывалась, все остальные порции мочи в течение дня и ночи, включая первую утреннюю порцию на следующий день, пациент должен был собирать в одну емкость. После завершения сбора мочи пациент измерял ее объем, перемешивал и отливал в контейнер. Уровень суточной экскреции кальция определяли О-крезолфталеиновым методом (референсные значения – от 2,5 до 7,5 ммоль/сут). Показатели суточной экскреции мочевой кислоты устанавливали энзиматическим (уриказным) методом (референсные значения – от 1,48 до 4,43 ммоль/сут).

Выбор метода лечения, направленного на предотвращение рецидива камнеобразования, основывался на результатах исследования состава камня и суточной экскреции кальция и мочевой кислоты.

У 69 (80,2%) пациентов изменений суточной экскреции мочевой кислоты и кальция не выявлено, и они оставались под наблюдением. Семи (8,1%) пациентам был назначен аллопуринол в дозе 100 мг в сутки три раза в день на основании повышения экскреции мочевой кислоты, десяти (11,6%) больным – тиазидные диуретики в дозе 25 мг/сут на основании повышения экскреции кальция.

Контрольное клиническое обследование и определение суточной экскреции кальция и мочевой кислоты выполняли через три месяца.

Результаты обработаны с применением статистической программы MedCalc. Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения. Сравнение данных выполняли с применением критерия Краскелла – Уоллиса, критерия χ2 и регрессионного анализа, а уровень значимости p принят равным 0,05.

Результаты

Значимых различий по возрасту между группами не выявлено (р = 0,136).

У пациентов, находившихся под наблюдением, преобладали кальций-оксалатные камни (р = 0,0254).

Частота факторов риска остеопороза была одинаковой во всех группах (р = 0,2156).

Частота снижения МПКТ в группах не имела значимых различий (р = 0,64).

Динамика диуреза, суточной экскреции кальция и уратов представлена на рис. 2-4. Значимых изменений диуреза при контрольном исследовании у всех пациентов не выявлено (р = 0,487). На фоне приема тиазидов отмечено значимое снижение суточной экскреции кальция (р = 0,0054). В процессе лечения аллопуринолом произошло значимое снижение экскреции мочевой кислоты (р = 0,021), без изменений суточной экскреции кальция и диуреза. У пациентов, которым не проводилось лечение ввиду отсутствия объективных показаний, значимых изменений кальция и мочевой кислоты не обнаружено.

Результаты наблюдения за пациентами с МКБ после оперативного лечения и результаты исследования МПКТ представлены на рис. 5 и 6. Рецидив МКБ на фоне лечения произошел у четырех пациентов со сниженной МПКТ. Среди пациентов, которые лечения не получали, рецидив имел место у пяти пациентов со сниженной МПКТ и одного пациента с нормальной МПКТ. Таким образом, рецидив камнеобразования на фоне лечения выявлен у четырех пациентов при среднем сроке наблюдения 381 ± 61 дня, а в контрольной группе – у шести пациентов при сроке наблюдения 836 ± 64 дня.

Обсуждение

Высокая частота распространения факторов риска остеопороза среди пациентов с МКБ, а также выявление сниженной МПКТ может быть одним из условий возникновения, прогрессирования и рецидивирования камнеобразования. Лечение, направленное на предотвращение рецидива МКБ, проводится при установлении нарушения экскреции кальция и мочевой кислоты. Современные методы коррекции суточной экскреции кальция и мочевой кислоты позволяют контролировать эти показатели. Однако даже на фоне профилактического лечения рецидив камнеобразования произошел у четырех (4,6%) пациентов.

При сравнении частоты и динамики рецидива камнеобразования у пациентов со снижением МПКТ повторное образование камней после оперативного лечения происходит быстрее. Такая тенденция наблюдалась и у пациентов на фоне лечения, и у пациентов, не получавших терапии ввиду отсутствия показаний для ее назначения. Данный факт может указывать на связь снижения МПКТ и камнеобразования за счет повышения экскреции кальция, причем воздействие этого фактора происходит неравномерно во времени и не отражается на показателях суточной экскреции кальция. Диагностировать процесс снижения МПКТ можно только по результатам денситометрии.

Заключение

Лечение, направленное на предотвращение рецидива камнеобразования, основано на результатах послеоперационного обследования. При повышении экскреции кальция были назначены тиазидные диуретики, а при повышении экскреции мочевой кислоты – аллопуринол. Проводимое лечение позволило контролировать измененные параметры. Прием тиазидов способствовал уменьшению экскреции кальция, а аллопуринола – мочевой кислоты. Однако на частоту и скорость рецидива у больных МКБ может оказывать снижение МПКТ за счет увеличения экскреции кальция. У 51,2% обследованных пациентов выявлены факторы риска остеопороза, а у 48,6% – снижение МПКТ. При нормальной МПКТ рецидив выявлен у одного пациента, а при сниженной МПКТ – у девяти. По нашему мнению, диагностика остеопороза и его факторов позволяет прогнозировать течение МКБ, эффективность метафилактики, а также вероятность рецидива.

Источник