Лечение нейрогенного мочевого пузыря у детей в корее
- Введение
- Причины
- Симптоматика
- Диагностика
- Лечение
Введение
Нейрогенный мочевой пузырь – собирательное синдромальное определение этиологически разнородных состояний, при которых утрачивается или нарушается функция произвольного, сознательного контроля над мочеиспусканием.
Общей, синдроомообразующей чертой таких состояний является то, что обусловлены они блокировкой или повреждением регуляторных нейронных связей между центральной нервной системой (как правило, спинномозгового ее отдела) и системой иннервации мочевого пузыря. В результате детрузорная (выталкивающая, исторгающая) мышечная оболочка мочевого пузыря оказывается либо чрезмерно, либо недостаточно активной для того, чтобы акт мочеиспускания всегда происходил при адекватном наполнении пузыря, в надлежащей ситуации и предназначенном для этого месте. Мочевой пузырь и его сфинктеры обретают патологическую «свободу» и действуют автономно, независимо от воли и желания человека, – подобно тому, как функционируют, например, пищеварительные или потовые железы.
Очевидно, что данный синдром не может не отражаться пагубно на психологическом состоянии пациента, качестве жизни, степени адаптированности и, в очень многих случаях, на профессиональной пригодности. Действительно, синдром нейрогенного мочевого пузыря в последние десятилетия привлекает растущее внимание специалистов урологического, психоневрологического, нейрохирургического профиля. В публикациях подчеркивается, что медико-социальная значимость подобной патологии ранее традиционно недооценивалась, как недооценивалась и ее распространенность (в частности, ощущается явный дефицит масштабных и статистически корректных исследований в России, где важнейшие данные накапливаются, в основном, усилиями отдельных исследователей). Объективные сложности диагностики до сих пор зачастую приводят к тому, что нейрогенная природа недержания или задержки мочи остается нераспознанной и, соответственно, лечение оказывается неадекватным. При ошибочном диагнозе и длительном лечении, например, хронического цистита , – которого на самом деле нет, – последствия могут быть очень тяжелыми или даже фатальными.
Согласно зарубежным и отечественным данным, частота встречаемости нейрогенного мочевого пузыря зависит от расовой принадлежности, региона и других факторов. В среднем, те или иные симптомы обнаруживаются у 17-20% представителей общей популяции. Страдают все возрастные категории. Большинство авторов отрицают зависимость от пола, однако в ряде исследований обнаруживаются достоверно неодинаковые доли мужчин и женщин (в соотношении примерно 3:5, т.е. среди пациентов преобладают лица женского пола). Все эти сведения, однако, нуждаются в уточнении на более объемных выборках; необходима также унификация диагностических подходов.
Причины
Нейрогенный мочевой пузырь может быть как врожденной, так и приобретенной патологией.
К наиболее распространенным причинам относятся демиелинизирующие (разрушающие нейронные оболочки) и дегенеративно-дистрофические заболевания центральной нервной системы, особенно протекающие с воспалением; опухоли, нейроинфекции, а также механические травмы нижних отделов позвоночника. Давно известно, что нарушения произвольности мочеиспускания сопутствуют абсолютному большинству случаев спинальной травмы. Такие нарушения наблюдаются более чем у половины пациентов с рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона, врожденными аномалиями строения позвоночника или гистологической структуры мочевого пузыря, а также примерно у каждого пятого больного с патологией межпозвонковых дисков. Почвой или непосредственной причиной нередко становится цистит, неврит, энцефаломиелит, сахарный диабет, обструкция мочевых путей и др.
Механическое повреждение проводниковых нейронных каналов может быть обусловлено хирургическим вмешательством на тазовых органах, инсультом, у женщин – осложненными родами, у детей – родовой травмой.
Симптоматика
Существуют несколько классификаций синдрома, учитывающих различную его этиологию, особенности патогенеза и клиники в каждом случае (напр., такой вариант, как «арефлекторный мочевой пузырь», в подпунктах делится на ганглионарный, спинальный, первичный и вторичный интрамуральный, и т.п.). Однако наиболее простым для понимания является деление синдрома на гиперрефлекторную и гипорефлекторную формы.
Гиперрефлекторная форма, известная также под названием «гиперактивный мочевой пузырь», распространена значительно шире. Типичными ее проявлениями являются поллакиурия (частое мочеиспускание, при некоторых неврологических заболеваниях сочетающееся также с полиурией, т.е. увеличением объема выделяемой мочи) и недержание мочи, иногда при любом напряжении брюшных мышц. Нередко спазму мочепузырного детрузора предшествует или сопутствует вегетативная симптоматика в виде гипергидроза, повышения артериального давления и т.п.
Гипорефлекторная форма проявляется «подтеканием» мочи в белье, вялостью струи при мочеиспускании, урежением позывов в сочетании с постоянным ощущением неполного опорожнения пузыря. Хронический застой в таких случаях практически гарантированно приводит к развитию осложнений, в т.ч. тяжелых: цистит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс с вторичным воспалением верхних отделов мочевыводящего тракта; склеротические изменения, растяжение или сморщивание мочевого пузыря (мегало- и микроцист, соотв.), мочекаменная болезнь, пиелонефрит, почечная недостаточность, жизнеугрожающая острая задержка мочи. У неврологических больных такого рода осложнения, а также ассоциированная с ними системная интоксикация, стоят на втором месте в структуре летальности.
Типичными осложнениями синдрома, независимо от клинической формы и конкретной специфики, выступает глубокая невротизация, депрессия, социальная дезадаптация и другие вторичные психопатологические развития подобного рода.
Диагностика
Помимо стандартных общемедицинских диагностических процедур (сбор анамнеза, осмотр, пальпация), диагностика нейрогенного мочевого пузыря требует проведения ряда лабораторных исследований мочи и крови, включая биохимические анализы, клиренсовые пробы, сбор мочи по Зимницкому и т.д.
Большое значение в диагностическом аспекте имеют рентгенологические исследования (уретроцистография, обзорная и экскреторная урография, рентгенография позвоночника). Применяются также ультразвуковые, радиоизотопные, эндоскопические, уродинамические, томографические методы. Параллельно проводится неврологическое обследование. Психологическое состояние пациента оценивает специалист соответствующего профиля.
Лечение
В настоящее время единой и достаточно эффективной схемы лечения нет. По всему миру прилагаются значительные усилия к разработке методов этиопатогенетической терапии, которая позволяла бы добиваться существенных долгосрочных результатов при разных формах и вариантах синдрома, однако эта задача остается остро актуальной проблемой, и она пока не решена (в том числе и потому, что нейрогенный мочевой пузырь – всегда сложное, комплексное расстройство с вовлечением нескольких систем и множественными функциональными нарушениями). Первоочередные меры должны предприниматься с целью предотвращения тяжелых необратимых осложнений и органических изменений в органах мочевыводящей системы. Лечение носит, в основном, паллиативный характер: в разных случаях могут применяться антихолинергические средства, спазмолитики и миорелаксанты, адреноблокаторы, простагландины и мн.др. Для профилактики вторичного инфицирования назначают антибиотики. Высокую эффективность при нейрогенном мочевом пузыре обнаруживают физиотерапевтические процедуры, выбор которых в данном случае очень широк. Перспективным является также применение лазерной терапии.
В зависимости от выявленных причин, может потребоваться хирургическое вмешательство, приоритетной формой которого сегодня служат малоинвазивные эндоскопические методы.
Лечение всегда проводится совместно урологом и психоневрологом; большинству пациентов необходима также специализированная психологическая помощь и курс психотерапии.
В целом, при своевременном обращении в врачу (что происходит, к сожалению, далеко не всегда) в большинстве случаев удается добиться выраженной положительной динамики и существенной нормализации качества жизни.
Источник
Нейрогенный мочевой пузырь представляет собой нарушение работы мочевого пузыря, вызванное нейрогенными факторами, в результате которого возникают расстройства накопления и опорожнения.
Автор:
Врач французской рефлексотерапии (центротерапевт), педиатр, психолог
Симптомы болезни
Работа всех органов и систем в организме регулируется нервной системой, мочевой пузырь не является исключением.
Заболевание проявляется следующими симптомами:
- частые ложные позывы на мочеиспускание;
- недержание мочи разной степени выраженности, обусловленное нестерпимыми позывами к мочеиспусканию;
- частое мочеиспускание;
- редкое мочеиспускание.
Симптомы заболевания могут проявляться в любое время суток, в покое, во время сна, при различных физических нагрузках, напряжении передней брюшной стенки при кашле или смехе.
| Ориентировочные нормы мочеиспускания в зависимости от возраста | |||
| Возраст | Объем мочи в сутки в миллилитрах | Количество мочеиспусканий в сутки | Объем мочи за одно мочеиспускание в миллилитрах |
| 0 – 6 мес | 300 – 500 | 20 – 25 | 20 – 35 |
| 6 – 12 мес | 300 – 600 | 15 – 16 | 25 – 45 |
| 1 – 3 года | 760 – 820 | 10 – 12 | 60 – 90 |
| 3 – 5 лет | 900 – 1070 | 7 – 9 | 70 – 90 |
| 5 – 7 лет | 1070 – 1300 | 7 – 9 | 100 – 150 |
| 7 – 9 лет | 1240 – 1520 | 7 – 8 | 145 – 190 |
| 9 – 11 лет | 1520 – 1670 | 6 – 7 | 220 – 260 |
| 11 – 13 лет | 1600 – 1900 | 6 – 7 | 250 – 270 |
| 14 лет и старше (взрослые) | 1500 – 1900 | 7 – 8 | 200 – 300 |
Причины, вызывающие заболевание
Наиболее частыми причинами у детей являются:
- неравномерность темпов развития и созревания центров мочеиспускания;
- дисфункция вегетативной нервной системы;
- дисфункция нейро-эндокринной системы;
- гипоксически-ишемические поражения нервной системы;
- детский церебральный паралич;
- врожденные дефекты нервной трубки (менигоцеле и др.);
- патология спинного мозга (родовые травмы, спинномозговые грыжи);
- воспалительные и дегенеративные заболевания головного и спинного мозга.
У взрослых наиболее частыми причинами нейрогенного мочевого пузыря являются:
- Болезни центральной нервной системы: инсульт, травма позвоночника.
- Заболевания периферической нервной системы: поражение мелких нервных стволов (при диабете, алкоголизме и других заболеваниях), межпозвонковая грыжа, осложнения после операций на органах малого таза.
- Сочетанное поражение центральной и периферической нервной системы: болезнь Паркинсона.
Как мы видим, нейрогенный мочевой пузырь может быть обусловлен достаточно тяжелыми заболеваниями, когда имеются структурные изменения в нервной системе, позвоночнике и пр. Но наиболее часто, как у детей, так и у взрослых встречается дисфункция мочевого пузыря без видимых патоморфологических изменений. Это функциональное нарушение, которое возникает на фоне и в результате психоэмоциональных переживаний и межцентровых взаимодействий в нервной системе.
На этом следует остановиться более подробно.
Психоэмоциональные переживания и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Нарушения в психоэмоциональной сфере имеют прямую связь с возникновением различных болезней, и нейрогенный мочевой пузырь не является исключением. Благодаря трудам нейрофизиологов, нейропсихологов, патофизиологов раскрыты эти механизмы.
Кратко это выглядит следующим образом:
- Во время психотравмирующей ситуации в эмоциогенных структурах головного мозга (в лимбической системе) возникает очаг повышенного возбуждения(центр тревоги*).При этом, чем сильнее эмоция, тем выше интенсивность очага возбуждения.
- Лимбическая система анатомо-функционально тесно связана с ретикулярной формацией ствола головного мозга, образуя лимбико-ретикулярный комплекс. Этот комплекс образует теснейшие связи между подкорковыми нервными центрами – структурами управления органами и системами.
- Интенсивный и(или) длительный очаг возбуждения в лимбической системе (центр тревоги*), благодаря близкому расположению подкорковых нервных центров между собой и вышеуказанным внутрикомплексным нейронным связям, иррадиируя (распространяясь), вызывает вторичные нарушения в подкорковых нервных центрах. В результате неправильной работы нервных центров возникают нарушения в соответствующих органах и системах, проявляясь в виде симптомов болезни. В случае нейрогенной дисфункции мочевого пузыря нарушается работа «центра мочевого пузыря»*.
Нейрогенный мочевой пузырь. Межцентровые взаимовлияния в развитии сопутствующих заболеваний.
Отмечено, что нередко у детей с расстройствами мочеиспускания одновременно могут наблюдаться нарушения в работе других органов и систем: желудочно-кишечного тракта, органов малого таза, системы кровообращения, а также обменные нарушения.
Эти сопутствующие заболевания объясняются межцентровыми взаимодействиями. Так иррадиация из «центра тревоги»* аналогично может нарушить работу «желудочного центра»* или «центра кишечника»*, или «гепато-панкреатического центра»*, или сосудодвигательного центра. Все нарушения центров, как было указано выше, проявляются в виде симптомов соответствующей болезни.
Лечение нейрогенного мочевого пузыря
Терапия назначается врачом строго индивидуально, в зависимости от причин, послуживших началом развития заболевания. Как правило, назначается определенный вид лечения или их комбинация. Лечение необходимо начать как можно раньше. Лечение состоит из двух этапов – лечения основного заболевания или его последствий и терапии, направленной непосредственно на восстановление нейрогенной регуляции работы мочевого пузыря.
Общие рекомендации: рекомендуется избегать повышенной физической активности перед сном, переохлаждений и ограничить употребление соленых и острых продуктов.
Виды лечения нейрогенного мочевого пузыря
Медикаментозная терапия
Выбор лекарственных препаратов зависит от причин вызвавших заболевание, формы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, возраста пациента.
Основной группой лекарственных препаратов, назначаемых с целью лечения нейрогенного мочевого пузыря являются производные антихолинэргетиков: оксибутина гидрохлорид, толтеродинатартрат (детрузитол), троспия хлорид (спазмекс) и др. Они предназначены для снятия повышенного тонуса мочевого пузыря и регуляции сократительной активности мочевого сфинктера (детрузора). Из большого спектра антиходинергических препаратов, имеющих сходную эффективность, они различаются по частоте и выраженности побочных эффектов.
Бета-адреноблокаторы (теразозин, альфузосин, доксазозин и др) снижают частоту мочеиспусканий, улучшают опорожнение мочевого пузыря, уменьшают объем остаточной мочи.
Успокаивающие препараты применяются для стабилизации деятельности нервной системы. Назначаются лекарственные средства, в том числе растительного происхождения: валериана, пустырник и препараты группы диазепама и др.
Аминокислоты назначаются для улучшения регулирующего действия нервной системы на мочевой пузырь: глутаминовая кислота и глицин.
Лекарственные препараты назначаются курсами на 1- 2 месяца несколько раз в год. Медикаментозные препараты имеют побочные эффекты.
Немедикаментозная терапия
Среди методов немедикаментозного лечения используют: поведенческую терапию, биологическую обратную связь, физиотерапию, рефлексотерапию. Отдельного внимания заслуживают методы рефлексотерапии, в частности центротерапия.
Центротерапия
У детей с нейрогенным мочевым пузырем психогенного (невротического) происхождения высоким лечебным эффектом обладает центротерапия (в качестве монотерапии и в сочетании с другими методами).
Центротерапия немедикаментозный метод, разработан во Франции более 100 лет назад. Метод направлен на устранение нарушений в структурах управления органами и системами (подкорковых нервных центрах головного мозга).
В процессе лечения восстанавливается функция «центра мочевого пузыря»*. Устранение гиперреактивности «центра мочевого пузыря»* проявляется исчезновением частых позывов к мочеиспусканию днем и ночью. Кроме того, центротерапия устраняет психоэмоциональное напряжение путем воздействия на «центр тревоги»*. Благодаря этому восстанавливается межцентровое взаимовлияние с «центром мочевого пузыря»*. Восстановленная таким образом работа «центра мочевого пузыря»*, обеспечивает его нормальную функцию (тонус мочевого пузыря, сфинктеры). Многие родители после лечения отмечают, что дети становятся спокойнее, более уравновешенными, менее тревожными.
Как правило, требуется около 10 сеансов, частота – 2 раза в неделю. Метод безопасен, не имеет побочных эффектов. Процедура безболезненная, проводится детям с 5-6 лет.
Оперативное лечение
Оперативное лечение является вынужденной мерой, если другие методы лечения не помогли. Применяют следующие виды лечения: денервация мочевого пузыря, сфинктеротомия, расширяющая цистопластика.
Сфинктеротомия – удаление сфинктера мочевого пузыря. После операции отток мочи происходит постоянно и для ее сбора используют специальные приспособления – мочеприемники. Также выполняется крестцовая радиотомия, при этом моча отходит через искусственно сделанное отверстие на нижней части живота – уретростому.
При нарушении мочеиспускания очень важно обратиться к врачу как можно раньше. Своевременно начатое лечение поможет избежать осложнений и оперативного лечения.
*терминология П. Бонье, основателя центротерапии
Источник
Гиперактивный мочевой пузырь
Заболевание, характеризующееся частыми позывами к испусканию мочи, которые нередко сопровождаются недержанием. Поскольку мочевой пузырь полностью состоит из мышц, это означает, что при данном недуге человек не способен самостоятельно подавить испускание урины. При данном расстройстве мышечная ткань начинает реагировать даже на незначительное скопление жидкости, человек при этом чувствует постоянную наполненность мочевого пузыря и неоднократно посещает туалетную комнату. Несмотря на такие дискомфортные ощущения, больной таким недугом за один раз выводит очень малое количество мочи, а иногда и несколько капель. Данное расстройство наиболее характерно для женской половины населения – часто подвержены женщины старше сорокалетнего возраста.
У мужской половины встречается намного реже и поражает обычно в пожилом возрасте начиная с шестидесяти лет. Очень часто симптомы заболевания проявляются резко и неожиданно, что человек не может самостоятельно удерживать мочу. В некоторых случаях данное обстоятельство вынуждает больного носить подгузники для взрослых, потому что другого способа скрыть данное расстройство, кроме как провести лечение, не существует.
ЭТИОЛОГИЯ
Причинами возникновения синдрома гиперактивного мочевого пузыря у мужчин и женщин могут послужить различные заболевания, среди которых:
- доброкачественное новообразование предстательной железы (это служит причиной сужения канала мочеиспускания);
- широкий спектр разнообразия нарушений структуры головного мозга, например, черепно-мозговые травмы, кровоизлияния, онкология;
- расстройства спинного мозга – опухоли, межпозвоночные грыжи, травмы и ушибы, осложнения после хирургического вмешательства;
- сахарный диабет;
- умственная отсталость;
- инсульты;
- нарушения нервной системы;
- различные отравления организма ядовитыми химическими веществами, алкоголем, передозировка наркотиками;
- врождённые патологии в строении мочевыделительного канала;
- гормональные перепады у женщин, особенно в период прекращения менструации.
Именно поэтому такому заболеванию в большей степени подвержены представительницы женского пола. Кроме этого, продолжительное влияние стрессовых ситуаций, общение с неприятными людьми, вредные условия труда могут послужить факторами проявления гиперактивного мочевого пузыря.
Беременность у женщин может вызвать данный недуг, а также недержание мочи, поскольку плод сильно сдавливает мочевой пузырь.
Не последнюю роль играет возрастная категория – случаи возникновения такого нарушения у молодых людей крайне редки.
Но в некоторых случаях гиперактивность мочевого пузыря наблюдается у детей, но причинами этого служат совершенно другие особенности:
- повышенная активность ребёнка;
- чрезмерное употребление жидкости;
- сильный стресс;
- неожиданный и сильный испуг;
- врождённые патологии мочеиспускательного канала.
Именно эти факторы становятся причинами такого недуга у младшей возрастной категории. Но не нужно забывать, что для детей младше трёх лет, является вполне характерным неконтролируемое испускание мочи. В случае, когда симптомы гиперактивного мочевого пузыря наблюдаются у подростков, необходимо немедленно обращаться за помощью к специалистам, потому что это может быть связано с нарушениями психики, которые лучше всего лечить на начальных стадиях.
РАЗНОВИДНОСТИ
Гиперактивность мочевого пузыря может проявляться в нескольких формах:
- идиопатической – при которой невозможно определить факторы возникновения;
- нейрогенной – основные причины проявления связаны с нарушениями работы центральной нервной системы.
Несмотря на тонкую связь мочевого пузыря с нервной системой, в большинстве случаев основания для появления расстройства недержания мочи возникает именно из-за различных инфекций и заболеваний.
СИМПТОМЫ
Помимо основного признака гиперактивного мочевого пузыря – недержания мочи, существует несколько симптомов, характерных для данного расстройства:
многократные позывы к испусканию урины.
Несмотря на ощущение заполненного мочевого пузыря, выделяется небольшое количество жидкости; сильные позывы к опорожнению (нередко бывают такой силы, что человек не успевает дойти до туалетной комнаты); выведение мочи в ночное время или во сне. В нормальном состоянии мышц мочевого пузыря человек не встаёт ночью для справления потребности; непроизвольное выделение нескольких капель жидкости; выведение мочи в несколько этапов, т. е. после того, как закончился первый процесс, понатужившись, происходит вторая волна выделения урины.
Если у человека наблюдаются позывы к опорожнению более девяти раз в дневное время, и как минимум три в ночное, это служит первыми симптомами того, что он подвержен такому заболеванию, как гиперактивный мочевой пузырь.
Но такое количество может изменяться в зависимости от количества употребляемой жидкости, спиртных напитков или мочегонных медикаментов. В нормальном состоянии такой процесс происходит менее десяти раз в день и, вообще, не наблюдается ночью. Как у женщин, так и у мужчин могут наблюдаться один или несколько вышеуказанных симптомов.
ОСЛОЖНЕНИЯ
При неправильном или несвоевременном лечении недуга могут возникнуть следующие последствия: постоянное беспокойство и, как следствие, пониженная сосредоточенность на домашних или рабочих делах; продолжительные депрессии, которые могут перерасти в апатию; появление бессонницы, как следствие нарушения сна; потеря способности адаптации к условиям социальной среды; возникновение врождённых патологий у малыша, если данная болезнь была диагностирована у беременной женщины. Стоит заметить, что у детей осложнения формируются намного быстрее, чем у взрослых.
ДИАГНОСТИКА
В диагностике гиперактивного мочевого пузыря главным является исключить другие заболевания мочевыделительного тракта. Для того чтобы это сделать, используют комплекс диагностических мероприятий, включающих в себя: сбор полной информации у пациента о возможных причинах возникновения, времени появления первых симптомов, сопровождаются ли они болевыми ощущениями.
Врачи рекомендуют:
- вести дневник посещения туалета, в котором необходимо фиксировать частоту посещений и примерное количество выделяемой жидкости;
- анализ историй заболеваний ближайших родственников и наследственного фактора;
- анализ мочи, общий и биохимический, проведение проб по Нечипоренко – укажет на патологии почек или органов, участвующих в испускании мочи, и Зимницкому – при котором проводится исследование урины, собранной за сутки; посев урины на обнаружение бактерий или грибков;
- УЗИ мочевого пузыря;
- МРТ;
- осмотр канала испускания мочи при помощи такого инструмента, как цистоскоп;
- рентгенография с контрастным веществом, что поможет выявить патологии в строении данных внутренних органов;
- уродинамическое исследование, комплексного характера.
Кроме этого, могут понадобиться дополнительные консультации невролога, поскольку заболевание нередко связано с нарушениями нервной системы.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение гиперактивного мочевого пузыря, аналогично диагностике, состоит из нескольких мероприятий. Основная задача терапии – научится держать под контролем позывы и, при надобности, сдерживать их.
Комплекс лечения состоит из:
- приёма индивидуальных лекарственных средств, в зависимости от причин возникновения расстройства;
- употребления специальных медикаментов, которые влияют на функционирования нервной системы;
- выполнения специальных физических упражнений, способствующих укреплению мышц малого таза;
- составления правильного режима дня.
Для отдыха оставлять не менее восьми часов в сутки, не пить жидкость за несколько часов до сна; рационализации повседневной жизни – состоит в избегании стресса или неприятного общения, увеличении времени пребывания на свежем воздухе; физиотерапевтических методов лечения, например, электростимуляция, лечение током и электрофорезом, иглоукалывание.
К хирургическому вмешательству прибегают только в тех случаях, когда остальные методы терапии оказались неэффективными.
В таких случаях проводят несколько типов операций:
- дополнительное снабжение мочевого пузыря нервами;
- введение в мочевой пузырь стерильной жидкости, которая увеличит размеры данного органа;
- введение в стенки органа, при помощи инъекций, специальных препаратов, основная задача которых – нарушить передачу нервных импульсов;
- замещение небольшой части мочевого пузыря кишечником;
- удаление определённой части органа, но при этом слизистая оболочка остаётся на месте.
Данные врачебные вмешательства рекомендуются не только взрослым мужчинам и женщинам, но и детям.
Источник