Лечение гипорефлекторного мочевого пузыря у детей

Нейрогенный мочевой пузырь у детей – функциональные расстройства наполнения и опорожнения мочевого пузыря, связанные с нарушением механизмов нервной регуляции. Нейрогенный мочевой пузырь у детей может проявляться неконтролируемыми, учащенными или редкими мочеиспусканиями, ургентными позывами, недержанием или задержкой мочи, инфекциями мочевых путей. Диагноз нейрогенного мочевого пузыря у детей ставится по данным лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, радиоизотопных и уродинамических исследований. Нейрогенный мочевой пузырь у детей требует комплексного лечения, включающего медикаментозную терапию, физиопроцедуры, ЛФК, хирургическую коррекцию.

Общие сведения

Нейрогенный мочевой пузырь у детей – резервуарная и эвакуаторная дисфункция мочевого пузыря, обусловленная нарушением нервной регуляции мочеиспускания на центральном или периферическом уровне. Актуальность проблемы нейрогенного мочевого пузыря в педиатрии и детской урологии обусловлена высокой распространенностью заболевания в детском возрасте (около 10%) и риском развития вторичных изменений мочевыводящих органов.

Зрелый, полностью контролируемый днем и ночью, режим мочеиспускания формируется у ребенка к 3-4 годам, прогрессируя от безусловного спинального рефлекса до сложного произвольно-рефлекторного акта. В его регуляции принимают участие кортикальные и субкортикальные центры головного мозга, центры спинальной иннервации пояснично-крестцового отдела спинного мозга, периферические нервные сплетения. Нарушение иннервации при нейрогенном мочевом пузыре у детей сопровождается расстройствами его резервуарно-эвакуаторной функции и может стать причиной развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, мегауретера, гидронефроза, цистита, пиелонефрита, хронической почечной недостаточности. Нейрогенный мочевой пузырь значительно снижает качество жизни, формирует физический и психологический дискомфорт и социальную дезадаптацию ребенка.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей

Причины нейрогенного мочевого пузыря у детей

В основе нейрогенного мочевого пузыря у детей лежат неврологические нарушения разного уровня, приводящие к недостаточной координации активности детрузора и/или наружного сфинктера мочевого пузыря при накоплении и выделении мочи.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может развиваться при органическом поражении ЦНС вследствие врожденных пороков (миелодисплазии), травм, опухолевых и воспалительно-дегенеративных заболеваний позвоночника, головного и спинного мозга (родовой травме, ДЦП, спинномозговой грыже, агенезии и дисгенезии крестца и копчика и др.), приводящих к частичному или полному разобщению супраспинальных и спинальных нервных центров с мочевым пузырем.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может быть обусловлен неустойчивостью и функциональной слабостью сформировавшегося рефлекса управляемого мочеиспускания, а также нарушением его нейрогуморальной регуляции, связанным с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, задержкой созревания микционных центров, дисфункцией вегетативной нервной системы, изменением чувствительности рецепторов и растяжимости мышечной стенки мочевого пузыря. Основное значение имеет характер, уровень и степень поражения нервной системы.

Нейрогенный мочевой пузырь чаще встречается у девочек, что связано с более высокой эстрогенной насыщенностью, повышающей чувствительность рецепторов детрузора.

Классификация нейрогенного мочевого пузыря у детей

По изменению пузырного рефлекса различают гиперрефлекторный мочевой пузырь (спастическое состояние детрузора в фазу накопления), норморефлекторный и гипорефлекторный (гипотония детрузора в фазу выделения). В случае гипорефлексии детрузора рефлекс на мочеиспускание возникает при функциональном объеме мочевого пузыря, значительно превышающем возрастную норму, в случае гиперрефлексии – задолго до накопления нормального возрастного объема мочи. Наиболее тяжелой является арефлекторная форма нейрогенного мочевого пузыря у детей с невозможностью самостоятельного сокращения полного и переполненного мочевого пузыря и непроизвольным мочеиспусканием.

По приспособленности детрузора к нарастающему объему мочи нейрогенный мочевой пузырь у детей может быть адаптированный и неадаптированный (незаторможенный).

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей может протекать в легких формах (синдром дневного частого мочеиспускания, энурез, стрессовое недержание мочи); среднетяжелых (синдром ленивого мочевого пузыря и нестабильного мочевого пузыря); тяжелых (синдром Хинмана – детрузорно-сфинктерная диссенергия, синдром Очоа – урофациальный синдром).

Симптомы нейрогенного мочевого пузыря у детей

Нейрогенный мочевой пузырь у детей характеризуется различными расстройствами акта мочеиспускания, тяжесть и частота проявлений которого определяется уровнем поражения нервной системы.

При нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, преобладающей у детей раннего возраста, отмечаются учащенные (> 8 раз/сутки) мочеиспускания малыми порциями, ургентные (императивные) позывы, недержание мочи, энурез.

Постуральный нейрогенный мочевой пузырь у детей проявляется только при переходе тела из горизонтального положения в вертикальное и характеризуется дневной поллакиурией, ненарушенным ночным накоплением мочи с нормальным объемом ее утренней порции.

Стрессовое недержание мочи у девочек пубертатного возраста может возникать при физической нагрузке в виде упускания небольших порций мочи. Для детрузорно-сфинктерной диссинергии характерны полная задержка мочеиспускания, микции при натуживании, неполное опорожнение мочевого пузыря.

Нейрогенная гипотония мочевого пузыря у детей проявляется отсутствующими или редкими (до 3-х раз) мочеиспусканиями при полном и переполненном (до 1500 мл) мочевом пузыре, вялым мочеиспусканием с напряжением брюшной стенки, ощущением неполного опорожнения из-за большого объема (до 400 мл) остаточной мочи. Возможна парадоксальная ишурия с неконтролируемым выделением мочи вследствие зияния наружного сфинктера, растянутого под давлением переполненного мочевого пузыря. При ленивом мочевом пузыре редкие мочеиспускания сочетаются с недержанием мочи, запорами, инфекциями мочевыводящих путей (ИМП).

Нейрогенная гипотония мочевого пузыря у детей предрасполагает к развитию хронического воспаления мочевых путей, нарушению почечного кровотока, рубцеванию почечной паренхимы и формированию вторичного сморщивания почки, нефросклероза и ХПН.

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей

При наличии расстройств мочеиспускания у ребенка необходимо проведение комплексного обследования с участием педиатра, детского уролога, детского нефролога, детского невролога и детского психолога.

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей включает сбор анамнеза (семейная отягощенность, травмы, патология нервной системы и др.), оценку результатов лабораторных и инструментальных методов исследования мочевой и нервной системы.

Для выявления ИМП и функциональных нарушений со стороны почек при нейрогенном мочевом пузыре у детей выполняют общий и биохимический анализ мочи и крови, пробу Зимницкого, Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи.

Урологическое обследование при нейрогенном мочевом пузыре включают УЗИ почек и мочевого пузыря ребенку (с определением остаточной мочи); рентгенологическое исследование (микционную цистографию, обзорную и экскреторную урографию); КТ и МРТ почек; эндоскопию (уретроскопию, цистоскопию), радиоизотопное сканирование почек (сцинтиграфию).

Для оценки состояния мочевого пузыря у ребенка отслеживают суточный ритм (количество, время) и объем спонтанных мочеиспусканий при нормальном питьевом и температурном режиме. Высокую диагностическую значимость при нейрогенном мочевом пузыре у детей имеют уродинамическое исследование функционального состояния нижних мочевых путей: урофлоуметрия, измерение внутрипузырного давления при естественном заполнении мочевого пузыря, ретроградная цистометрия, профилометрия уретры и электромиография.

При подозрении на патологию ЦНС показано проведение ЭЭГ и Эхо-ЭГ, рентгенографии черепа и позвоночника, МРТ головного мозга ребенку.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря у детей

В зависимости от типа, тяжести нарушений и сопутствующих заболеваний при нейрогенном мочевом пузыре у детей используют дифференцированную лечебную тактику, включающую немедикаментозную и медикаментозную терапию, хирургическое вмешательство. Показано соблюдение охранительного режима (дополнительный сон, прогулки на свежем воздухе, исключение психотравмирующих ситуаций), прохождение курсов ЛФК, физиотерапии (лекарственного электрофореза, магнитотерапии, электростимуляции мочевого пузыря, ультразвука) и психотерапии.

При гипертонусе детрузора назначают М-холиноблокаторы (атропин, детям старше 5 лет – оксибутинин), трициклические антидепрессанты (имипрамин), антагонисты Ca+ (теродилин, нифедипин), фитопрепараты (валерианы, пустырника), ноотропы (гопантеновая кислота, пикамилон). Для лечения нейрогенного мочевого пузыря с ночным энурезом у детей старше 5 лет применяют аналог антидиуретического гормона нейрогипофиза – десмопрессин.

При гипотонии мочевого пузыря рекомендованы принудительные мочеиспускания по графику (каждые 2-3 часа), периодические катетеризации, прием холиномиметиков (ацеклидин), антихолинэстеразных средств ( дистигмин), адаптогенов (элеутерококк, лимонник), глицина, лечебные ванны с морской солью.

В целях профилактики ИМП у детей с нейрогенной гипотонией мочевого пузыря назначают уросептики в малых дозах: нитрофураны (фуразидин), оксихинолоны (нитроксолин), фторхинолоны (налидиксовая кислота), иммунокорригирующую терапию (левамизол), фитосборы.

При нейрогенном мочевом пузыре у детей выполняют внутридетрузорные и внутриуретральные инъекции ботулотоксина, эндоскопические хирургические вмешательства (трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря, имплантацию коллагена в устье мочеточника, операции на нервных ганглиях, ответственных за мочеиспускание), проводят увеличение объема мочевого пузыря с помощью кишечной цистопластики.

Прогноз и профилактика нейрогенного мочевого пузыря у детей

При правильной лечебной и поведенческой тактике прогноз нейрогенного мочевого пузыря у детей наиболее благоприятен в случае гиперактивности детрузора. Наличие остаточной мочи при нейрогенном мочевом пузыре у детей увеличивает риск развития ИМП и функциональных нарушений почек, вплоть до ХПН.

Для профилактики осложнений важно раннее выявление и своевременное лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей. Детям с нейрогенным мочевым пузырем необходимо диспансерное наблюдение и периодическое исследование уродинамики.

Источник

ребенок в кровати Под термином нейрогенный мочевой пузырь предполагаются дисфункции мочеиспускания, связанные с различными поражениями нервной системы.

Нормальное опорожнение мочевого пузыря достаточно сложный процесс, с точки зрения схемы передачи по организму специальных нервных импульсов.

Проходит целая цепочка реакций, чтобы при наполнении органа сократились мышечные ткани, расслабился сфинктер и произошло выведение урины. По аналогии, проходят действия сдерживания мочи, когда пузырь еще не полон. Если в этой схеме некорректно предается импульс в спинной или головной мозг, то происходят различного рода нарушения.

Почему это происходит у детей?

Неконтролируемое мочеиспускание преследует детей в младенчестве, но начиная с 3-4 – х лет, если нет особенных патологий и нарушений, малыш уже должен осознавать, управлять этим процессом. Нервная система к этому возрасту уже адаптирована, способна регулировать резервуарные функции мочевика, а также вентильные, эвакуаторные.

Есть дети, которым не удается наладить мочеиспускание, даже с взрослением проблемы не исчезают. У таких детей со временем диагностируют нейрогенный мочевой пузырь. Причинами этому могут быть следующие:

нарушения работы головного мозга, связанные с дисфункциями гипофиза, гипоталамуса;
родовые травмы, отразившиеся на нервной системе, мышечных волокнах и на органах малого таза;
инсульты, сдавливание сосудов, хирургические вмешательства и другие нарушения целостности тканей;
врожденные аномалия в области головного, спинного мозга, позвоночника, в частности термального отдела;
ДЦП, ВИЧ;
заболевания воспалительного характера мочевика, смежных органов и тканей;
онкологические новообразования, грыжи.

Еще неокрепший детский организм восприимчив к различным воздействиям, нагрузкам и это повышает риск приобретения нейрогенного мочевого пузыря именно у детей и подростков.

Виды патологии

Так как нейрогенный мочевой пузырь имеет различные симптомами, то принято классифицировать патологию по определенным видам. Выделяют следующие типы:

Гипорефлекторный. Нарушения связаны с отсутствием своевременного оттока мочи, хотя само наполнение органа проходит. В связи с этим урина может накапливаться, вытекать неконтролируемо (недержание) или долго задерживаться в мочевом, что провоцирует воспалительные процессы. Такие реакции возможны при дисфункциях нервных окончаний в крестцовой области.
Гиперрефлекторный. При проблемах с нервной системой возможно появление гиперрефлекторного синдрома, когда урина не накапливается в мочевом, а сразу выводиться. В таких случаях позывы к опорожнению наступают очень часто, а выделение мочи минимальное.
Арефлекторный. Характеризуется непроизвольным обильным мочеиспусканием, так как орган не способен качественно сокращаться и передавать сигналы для опорожнения. Урина накапливается, при полном заполнении мочевика просто самопроизвольно изливается. Часто диагностируется при нарушениях центральной нервной системы.

В зависимости от дисфункций нервной системы нарушения работы мочеполовой системы могут варьироваться по интенсивности.

Как проявляется заболевание?

От типа развивающейся патологии у детей будут меняться основные симптомы нейрогенного мочевого пузыря. Отмечается следующая взаимосвязь между видом нейрогенного мочевого пузыря и симптомами:

Для гипорефлекторного типа характерны такие признаки, как:

мочеиспускание редкое и обильное, может доходить до 1,5 литров;
ощущение переполненности мочевика, даже после опорожнения;
болезненность в области низа живота.

Для гиперрефлекторного вида наблюдаются следующая симптоматика:

скудное мочеиспускание, но крайне частое и внезапное;
недержание как в ночное время, так и в дневное;
возможен дискомфорт в виде болезненности.

Арефлекторный или ленивый мочевой пузырь проявляется, как:

периодическое изменение структуры мочеиспускания, некоторое время может наблюдать недержание, а в дальнейшем длительное отсутствие выведения урины;
болезненность, проявление симптоматики воспалительных заболеваний, так как часто при такой работе мочевого пузыря прогрессируют инфекционные и воспалительные реакции;
запоры.

Симптоматика у каждого ребенка может быть индивидуальной, все зависит от степени нарушений нервной системы, возраста и запущенности синдрома. Вся эта информация должна анализироваться специалистами и приниматься своевременные меры для выбора оптимального лечения. Игнорировать жалобы ребенка не нужна, так как самостоятельно синдром нейрогенного мочевого пузыря может и не пройти, что грозит неприятными последствиями.

Возможные осложнения

Отсутствие лечения патологии нейрогенного типа ведет к сопутствующим заболеваниям органов малого таза и всего организма. Например, при постоянном накапливании мочи и длительном ее нахождении есть риск ее поднятия в очки, развития инфекций, перитонит, заражения всего организма.

Дисфункции приводят к циститам, переходящим в хроническую форму и опасные запущенные стадии. Последующие осложнения могут касаться и других органов малого таза, нормальную работоспособность которых восстановить будет сложно.

Другая сторона нейрогенного мочевого пузыря – психологическое состояние ребенка. Если для малышей такие проблемы не вызывают особый эмоциональный дискомфорт, то для взрослеющих детей недержание и частые походы в туалет могут вызвать депрессию, развитие комплексов.

Основные методы диагностики

Для определения причин патологических процессов и дисфункций мочевого пузыря, в том числе нейрогенного типа, ребенку проводится комплексное обследование. К учету принимаются жалобы маленького пациента, комментарии родителей, наличие уже существующих заболеваний. Используются исследования биологических материалов, проводятся различные аппаратные процедуры, консультации узких специалистов и другие мероприятия.

Так как исследования будут комплексные, необходимо морально подготовить ребенка к необходимости всех процедур, так как их будет много. К основным можно отнести:

общий и биохимический анализа крови;
анализ мочи, включающий общий, на наличие бактерий, при необходимости по Зимницкому и Ничепоренко;
УЗИ мочевого пузыря, почек, а также малого таза, что чаще практикуется у девочек;
уретроцистография или контрастное рентгеновское исследование обычного и микционного типа;
цистоскопия или визуальная оценка тканей мочевого пузыря;
МРТ и КТ при явных подозрениях на нарушения нервный системы пациента.

Кроме вышеперечисленных диагностических мероприятий, могут назначаться специфические урологические исследования, например, урофлуометрия, сфинктерометрия, а также профилометрия уретры.

Для каждого отдельного случая на основании осмотра и симптоматики назначаются свои диагностические процедуры.

Лечение заболевания и его виды

После выявления причины патологических нарушений назначается лечение, которое практически всегда комплексное. Оно включает не только прямой медицинское воздействие на проблемные зоны, но и консервативные меры. Условно все виды возможного лечение можно подразделить на такие позиции, как:

Образ жизни и питание. Для растущего организма важно сбалансированное и правильное питания, с потреблением достаточного количества жидкости. Обязательно должен соблюдаться режим, своевременный сон, исключаются стрессовые ситуации для ребенка, так как заболевание может обостриться. Осуществляется контроль за мочеиспусканием, организуются прогулки, умеренные физические нагрузки.
Лечебная гимнастика. Упражнения подбираются исключительно врачом, например, по программе Кегеля, а также согласовывается со специалистом целесообразность лечебной гимнастики. Действия направлены на тренировку мышц малого таза, мочевика. При некоторых заболеваниях она рекомендована только при существенных улучшениях, нормализации мочеиспускания.
Физиотерапия. Прямые воздействия на мочевой пузырь станут вспомогательными мерами для успешного лечения. Может быть назначен электрофорез, включая лекарственный, манипуляции с лазером, ультразвуком, диадинамотерапия, лечение теплом, электростимуляция.
Медикаментозное лечение. Препараты выбираются врачом на основании первопричин расстройства и типа патологии, являются приоритетными. Вспомогательными считаются витаминные комплексы с компонентами группы В, РР, Е. Рекомендованы успокоительные препараты, но не сильного действия, например, настойка пустырника, глицин и так далее.
Хирургическое вмешательство. Изначально все усилия направлены на консервативное решение проблемы, но при отсутствии результата приходиться выполнять хирургическое вмешательство. Преимущественно это применение трансуретральной резекции шейки мочевого пузыря, увеличение объема органа, имплантации коллагена в устье мочеточника, а также операция на операции на ганглиях.

Лечение и восстановление нейрогенного мочевого пузыря у детей возможно, но принимать меры родители должны как можно раньше, пока патология не привела к серьезным осложнениям. Может потребоваться консультация узких специалистов, например, нефролога, невролога, для девочек гинеколога.

При нейрогенном мочевом пузыре большое влияние оказывает состояние нервной системы. Помочь уравновесить психологическую ситуацию смогут некоторые народные средства. Хорошие результаты показывают и некоторые сборы для мочегонного и противовоспалительного эффекта.

Рецептов таких средств достаточно много, в их составе может присутствовать ромашка, зверобой, ягоды и листья брусники, черники, а также другие растительные ингредиенты.

При использовании народных средств важно понимать, что их нужно согласовывать с врачом, особенно при лечении ребенка, они не являются основными лечебными препаратами.

Что говорит доктор Комаровский?

Многие молодые родители прислушиваются к мнению известного педиатра Комаровского, который не является сторонником употребления излишнего количества лекарственных средств для детей. Лучше уделять внимание продолжительным прогулкам, правильному питанию, тренировке мочевого пузыря. До 6 лет, если в этом нет острой необходимости, желательно воздержаться от сильных препаратов.

Родителям нужно пробовать мотивировать малыша к регулярному мочеиспусканию, дисциплине туалета, так как часть детей просто в силу характера и развития игнорируют своевременное посещение уборной. Есть программы по мочеиспусканию по времени, что помогает ребенку учиться контролировать позывы к опорожнению мочевика. Если у ребенка преимущественно ночное недержание, то можно давать меньше выпивать жидкости вечером и перед сном.

Для более детального изучения мнения о нейрогенном мочевом пузыре и энурезе у детей можно просмотреть видео от известного доктора Комаровского.

Профилактика и прогнозы

Если дисфункции мочевого пузыря уже наблюдаются, то необходимо незамедлительно провести качественную диагностику комплексного типа. При своевременном определении причины заболевания, принятии адекватных мер повышаются шансы успешного лечения без негативных последствий.

Не нужно сразу воспитывать ребенка при обнаружении недержания, особенно в осознанном возрасте, следует деликатно расспросить ребенка о симптомах и одновременно понаблюдать за его поведением.

Профилактика нейрогенного мочевого пузыря заключается в своевременной диагностике и лечении заболеваний, способных спровоцировать сбои в работе мочевыводящих органов. Исключается самолечение, так как симптомы могут свидетельствовать как о развитии начальной стадии цистита, так и о серьезных патологиях, включая проблемы с нервной системой.

Источник