Лечение цистита в америке
Американские рекомендации по диагностике и лечению острого неосложнённого цистита: в чем противоречия?
Острый неосложнённый цистит (острая неосложненная инфекция нижних мочевых путей – ОНИНМП) – одно из наиболее распространённых в клинической практике инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевых путей, причиной которого является бактериальная инфекция. Оптимизация методов ОНИНМП в соответствии с указаниями, выдаваемыми многочисленными экспертами и клиническими рекомендациями, заключается в персонифицировании антибактериальной терапии и развитии качества оказания медицинской помощи. Однако мнения экспертов и данные рекомендаций от различных клинических сообществ не всегда согласуются между собой.
Группа ученых Markowitz MA, Wood LN (США), и соавторы рассмотрели мнение ряда экспертов и данные клинических рекомендаций для острого неосложнённого цистита у женщин, опубликованные в журналах медицинских сообществ США с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2016 г. в рубриках, посвящённых семейной медицине, акушерству и гинекологии, внутренним болезням, болезням органов тазового дна у женщин, реконструктивной хирургии, а также инфекционным заболеваниям. Результаты своего анализа они опубликовали в Int Urogynecol J. 2018 Aug 11.
Все рассмотренные экспертные рекомендации включали изучение симптомов пациенток, а также использование индикаторных полосок для анализа мочи. Некоторые сообщества, однако, воздерживались от упоминания полосок у пациенток с рецидивирующими инфекциями мочевых путей (ИМП), классическими симптомами ИМП, при отсутствии заболеваний, лежащих в основе инфицирования и диагнозов, препятствующих назначению стандартных методов терапии. Все источники рекомендовали фосфомицин, нитрофурантоин и триметоприм-сульфаметоксазол как препараты первой линии. Некоторые клинические рекомендации также включали фторхинолоны как препараты второй и третьей линии лечения ИМП, в то время как другие относили их к первой. Также некоторыми источниками было рекомендовано избегать назначения амоксициллина и ампициллина – антибактериальных средств, к которым в США наблюдается высокий уровень устойчивости микроорганизмов.
Американские рекомендации противоречивы в своем подходе к лечению острого неосложнённого цистита. Нехватка единого взгляда на проблему, возможно, вносит свой вклад в неоднородность методов терапии у пациенток с ИМП на территории отдельного государства, а также негативно влияет на качество лечения и контроль над назначением антибиотиков. Данное исследование подчеркивает необходимость более однородного подхода к рекомендациям по лечению цистита.
Примечание редакции: Российские национальные рекомендации по антимикробной терапии и профилактике 2017 года терапией выбора при ОНИНМП называют фосфомицина трометамол внутрь 3 г однократно или нитрофурантоин 100 мг 2 раза в сутки 5-7 дней. Альтернативными препаратами считаются цефтибутен, цефиксим, и в некоторых случаях амоксициллин/клавуланат.
Высокодозная и низкодозная профилактика рецидивирующих ИМП: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование
Средствами первого выбора терапии ИМП являются антибиотики, однако продукты вытяжки из клюквы в течение многих лет использовались для профилактики инфекций с ограниченным уровнем доказательности их эффективности. Целью исследования Asma B, Vicky L и др. (Квебек, Канада) стала оценка эффективности экстракта клюквы (проантоцианидины) в стандартизированных капсулах для предотвращения рецидива инфекции мочевых путей. Исходные данные двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования были опубликованы в BMC Urol. 2018 May 2;18(1):29.
Предпринятое рандомизированное контролируемое двойное слепое клиническое исследование среди женщин в возрасте старше 18 лет, у которых наблюдалось 2 и более эпизодов ИМП в течение шести месяцев или 3 и более эпизодов ИМП в течение 12 месяцев. Всего в исследовании приняли участие 148 женщин, случайным образом разделенных на две группы. Одна из них получала оптимальным образом рассчитанную высокую дозу экстракта клюквы в стандартизированных капсулах (2 по 18,5 мг проантоцианидинов в день), другая – стандартную дозу (2 по 1 мг в день). Первичной точкой исследования считалось среднее количество новых симптоматических эпизодов ИМП у женщин в течение шестимесячного периода наблюдения. Вторичная точка включала оценку среднего числа новых симптоматических ИМП с пиурией и положительным тестом на лейкоцитарную эстеразу; определение среднего числа новых симптоматических ИМП с выявленной культурой возбудителя; оценку количества метаболитов проантоцианидинов в моче у женщин, принимавших дозу 37 мг, по сравнению с теми, кто принимал 2 мг; составление характеристики женщин, у которых случаи рецидивирующих ИМП были связаны с известными факторами риска развития рецидивирующих ИМП; описание побочных эффектов ежедневного приёма экстракта клюквы в дозе 37 мг по сравнению с 2 мг. Важность исследования состоит в попытке определения количественных показателей необходимого для профилактики ИМП проантоцианидинов и их стандартизации.
Результаты представляют огромный интерес, однако исследование еще продолжается до сих пор. Фактически оно уже окончено, но результаты не проанализированы и не опубликованы. Данные будут использованы для информирования урологов, гинекологов, семейных врачей и других специалистов сферы здравоохранения, занятых в лечении женщин с рецидивирующими ИМП, о плюсах ежедневного приёма оптимизированной дозы экстракта клюквы в профилактике рецидивирующих ИМП.
Уровень интерлейкина-1β и оксида азота в плазме крови у пациентов с ИМП/E. coli
Инфекции мочевых путей (ИМП) имеют крайнюю распространённость, затрагивая как минимум 4 млн женщин во всём мире. Порядка 75% этих инфекций вызвано уропатогеном E. Coli, факторы вирулентности которой позволяют проникать в мочевые пути и вызывать провоспалительный ответ. До сих пор не было данных об уровнях провоспалительного цитокина интерлейкина-1β и энзиматического антиоксиданта оксида азота в плазме у пациентов с ИМП, вызванными E. coli, во всём мире. В этом исследовании докладывается о таковых.
Данные включают информацию об уровне интерлейкина-1β и оксида азота в плазме крови у пациентов с подтверждёнными ИМП, вызванными E. coli (n=30) и контрольной группы здоровых людей (n=40) по результатам пилотного исследования.
Уровень интерлейкина-1β оказался существенно выше (p < 0,0001) у пациентов (252,3 ± 6,49 пг/мл), по сравнению с контрольной группой 127,6 ± 3,98 пг/мл). Уровень оксида азота, напротив, заметно ниже (p < 0,000) у пациентов (60,29 ± 1,1 μM) по сравнению с группой контроля (106,3 ± 8,75 μM).
Полученные данные о повышенных уровнях ИК-1β и снижении уровня NO у пациентов с инфекциями мочевых путей, вызванных кишечной палочкой, по сравнению с контрольной группой здоровых людей, требуют осмысления и дальнейшего изучения.
Новость подготовлена при поддержке компании «Эспарма ГмбХ»
Источник
О проблемах лечения дизурии и новом препарате для купирования болезненных ощущений в мочевом пузыре рассказал в интервью научному редактору Uroweb.ru Виктории Анатольевне Шадёркиной доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ Геворг Рудикович Касян.
– В.А. Шадеркина: Считается, что дизурия – это болезненное мочеиспускание. Это так, или сегодня принято более широкое её понимание?
Г.Р. Касян: По определению дизурия – это любое расстройство мочеиспускания. Но обычно, используя термин «дизурия» мы подразумеваем именно болезненное мочеиспускание. Почему так? Может потому, что с изолированным расстройством мочеиспускания пациенты редко доходят до уролога, но боль, как правило, вынуждает их обратиться за помощью. В итоге мы расстройство мочеиспускания фактически приравняли к болезненному мочеиспусканию, используя один термин – дизурия.
– В.А. Шадеркина: В настоящее время применяется довольно много средств в лечении болезненного мочеиспускания: как минимум, нестероидные противовоспалительные препараты и спазмолитики. Как Вы считаете, можно ли их применять с целью устранения дизурии вне зависимости от причин ее возникновения?
Г.Р. Касян: Мы назначаем НВПС и спазмолитики в разных ситуациях, не только при болезненном мочеиспускании. Это могут быть болезненные ощущения, связанные с кишечником, тазовыми органами, различными гинекологическими ситуациями. Перечисленные препараты обладают системным действием, которое имеет свои плюсы и минусы: в частности, их действие неспецифично и не всегда достаточно для мочевой системы. Хотя, повторюсь, это крайне важные препараты в урологии, во многих случаях без них обойтись нельзя. Что касается спазмолитиков, тут, например, выделяется дротаверин – любимый препарат наших пациентов. Его принимают и от головной боли, и от боли в животе, и при болезненном мочеиспускании. По большому счёту такие препараты не имеют прямого отношения к мочевой системе, но также действуют системно.
– В.А. Шадеркина: Не так давно в России появился препарат таргетного воздействия на мочевой пузырь – феназалгин, его действующее вещество – феназопиридин. Чем он отличается от препаратов системного воздействия?
Г.Р. Касян: Наконец то этот препарат оказался доступен для наших пациентов. Он действует исключительно только в мочевом пузыре. Он не снимает боли в спине, не купирует почечную колику, не устраняет головные боли и не обезболивает кишечник. Но он устраняет болезненные ощущения (боль, рези, жжение) именно в мочевом пузыре, а не в других органах и системах. Это, так называемый, красящий препарат, он накапливается в моче и снимает боли в мочевом пузыре, воздействуя на некоторые его нервные окончания, блокируя проведение болевых импульсов от мочевого пузыря по волокнам быстрого типа – Aδ-волокнам. Он не обладает противовоспалительным эффектом, но зато обезболивает локально и быстро – в этом его преимущество.
– В.А. Шадеркина: В определённых ситуациях для урологических пациентов это хорошая помощь. Каким пациентам Вы бы его назначили?
Г.Р. Касян: Препарат предназначен не для лечения причин дизурии, а для обезболивания. Нужно ли это нашим пациентам? Крайне нужно. С причинами расстройства в любом случае нужно разбираться, но, если пациенту больно, сделать это очень тяжело. Урология, к сожалению, многие годы ассоциируется у наших пациентов с болью, или, если хотите, с некими болезненными процедурами. Это боль и при мочеиспускании, и та, что причиняется нашими манипуляциями, к примеру, цистоскопией. Многие мужчины боятся идти к урологу именно из-за ожидания боли. Феназалгин мы назначаем пациентам, у которых уже есть болезненные ощущения при мочеиспускании, например, из-за воспалительных изменений в мочевом пузыре, цистита, а также пациентам, которые перенесли какие-либо манипуляции или планируют их перенести. Это может быть цистоскопия, уретероцистоскопия, стентирование мочеточника и так далее. В нашей практике таких пациентов много.
– В.А. Шадеркина: У вас есть личный опыт применения этого препарата? Можете им поделиться?
Г.Р. Касян: Я думаю, что у многих урологов есть опыт его применения. Феназопиридин известен около ста лет и широко применяется, например, в Северной Америке. В США он является безрецептурным и продаётся свободно – без рецепта, как и другие обезболивающие препараты, к примеру, от боли в горле или головы Я сам в первый раз его купил как раз будучи в Америке в 1999 году, для своих пациентов, страдающих хроническими циститами. При его применении моча подкрашивается в красновато-оранжевый цвет, и тогда это всех удивило. В этом нет ничего страшного, так проявляет себя действующее вещество, накапливаясь в моче. Приём препарата помог, так что с тех пор я в каждую поездку привозил его понемногу и отдавал тем, кому он был нужен. Потом он появился в Европе, стало проще его доставать. Но это не было хорошим выходом – для большинства пациентов препарат был недоступен. Но это не тот препарат, который применяется для терапии в ограниченных группах, это средство экстренной помощи для очень многих, потому оно должно быть легкодоступным. Достаточно иметь несколько таблеток с собой и применять по необходимости при болезненном мочеиспускании.
– В.А. Шадеркина: Длительность его приёма ограничена двумя днями. С чем это может быть связано?
Г.Р. Касян: Препарат эффективный и быстро снимает боль в мочевом пузыре – буквально через 20-30 минут. Представьте: есть пациентка с бактериальным циститом, а в России им болеет порядка 25 млн человек. Мы понимаем, что заболевание в этом случае обычно вызвано микроорганизмами. В современных реалиях женщина с циститом часто идёт не к урологу, а в аптеку, и получает там феназалгин. При приёме таблеток боль проходит, пациентку уже ничего не беспокоит, она забывает о своей проблеме, и, скажем, уезжает куда-то. Но боль, жжение и рези прошли, а бактерии никуда не делись – поэтому женщина, возможно, вернется к нам уже пиелонефритом вследствие отсутствия полноценного курса лечения. Это плохо, и пациенты должны понимать, что препарат только обезболивает, не устраняя причину заболевания и что болезнь может вернуться! Если написать, что его можно принимать дольше, больные будут принимать его, усугубляя тем самым своё состояние и не обращаясь за врачебной помощью. Бактериальный цистит может осложниться опасной восходящей инфекцией мочевых путей. Так что это предостережение по поводу ограниченного периода приема препарата связано в том числе с рациональным подходом к терапии, чтобы уберечь пациентов от самолечения. У меня есть больные, которые периодически принимают феназопиридин продолжительное время и не имеют проблем с безопасностью. – но это совершенно другая история.
– В.А. Шадеркина: Как ваши пациенты переносят феназалгин? Был ли кто-то, кто отказался от приема препарата в результате каких-то нежелательных явлений?
Г.Р. Касян: Я не помню таких пациентов. Другое дело, что нужно их предупреждать, что цвет мочи меняется. Если они об этом не знают, то они очень переживают. Феназалгин по своей структуре является красителем, соответственно, может вызывать окрашивание мочи в красновато-оранжевый цвет. Данное действие не несет в себе клинической значимости. На самом деле есть ряд красящих веществ, которые используются в медицине. То, что моча подкрашивается в красно-оранжевый цвет – это одно из проявлений действия препарата. Потому что препарат уже в мочевом пузыре воздействует на А-волокна, которые отвечают за острую боль. Если же обратиться к инструкции препарата, где написано, что в очень редких случаях при длительном применении можно увидеть окрашивание кожи и склер – я этого не видел ни разу. Но это описано, поэтому мы должны предупреждать пациентов, если они носят контактные линзы.
– В.А. Шадеркина: Некоторые урологи опасаются, что феназалгин может затруднить интерпретацию анализов. Так ли это?
Г.Р. Касян: Цвет мочи – один из показателей общего анализа мочи, это пошло с времен, когда её смотрели на свет. Сейчас используют машинные тесты. Феназалгин не влияет на интерпретацию анализов мочи: анализы мочи не меняются, количество лейкоцитов и бактерий не меняется, т.к. препарат не обладает противовоспалительным или антибактериальным действием, он просто обезболивает мочевой пузырь. Встречаются единичные сообщения о влиянии феназопиридина на показатели мочи, глюкозы и кетоновых тел, но не уточняется – связано ли это именно с феназопиридином или вспомогательными веществами, и эти сообщения не носят системный характер.
– В.А. Шадеркина: Действительно ли Американской ассоциацией урологов этот препарат включён в клинические рекомендации по лечению интерстициального цистита?
Г.Р. Касян: Я боюсь ошибиться, но, опять же, в Америке он является безрецептурным, находится в свободной продаже, люди его активно принимают. Нужно ли включать обезболивающие леденцы в клинические рекомендации по лечению фарингита? Феназалгин – это уникальный препарат, направленный на таргетное лечение боли в мочевом пузыре. Но нужно понимать, что он имеет свою нишу и свои ограничения. Не надо думать, что он вылечит всё, начиная от преждевременного семяизвержения, заканчивая хронической тазовой болью. Феназопиридин применяется именно при болезненном мочеиспускании.
– В.А. Шадеркина: Препарат известен уже около ста лет, но почему до сих пор не определена его фармакокинетика и фармакодинамика, нет никаких данных?
Г.Р. Касян: Определена, но не так, как нам это привычно сейчас. Представьте себе: препарат был синтезирован изначально в ряду других соединений азота, будучи, по сути, красящим веществом. Как оказалось, препарат оказывает обезболивающее действие на мочевые пути. Каким образом началось его применение в медицине мы не знаем. Известно, что его предложили швейцарские химик по фамилии Юус. С этим препаратом он приехал в Америку, где его сразу стали продавать несколько фармацевтических компаний, так что средством широкого доступа он был изначально. Тогда были несколько другие времена – к примеру, в аптеках свободно продавались опиаты как средство от кашля. Не было даже понятия дженерика в привычном для нас виде: многие лекарства просто выпускались несколькими компаниями сразу, как было с феназопиридином. Намного позже после 90 лет применения препарата, в 2003 году американское общество FDA выпустило предупреждение, согласно которому, несмотря на то, что феназопиридин не вызывает у людей тяжёлых побочных явлений, к примеру, опухолевых заболеваний, нет данных, подтверждающих это официально. То есть нет клинических должных исследований по безопасности, но зато есть продолжительный опыт применения. Такая ситуация сложилась, в первую очередь, как раз из-за производства препарата несколькими компаниями, ни одна из которых не представила этих данных. Представители FDA хотели таким образом получить исследования, направленные на подтверждение безопасности препарата. Но вы знаете, что значит провести исследование в 2003 году. Это стоит миллионы долларов – но кто готов платить? Так что ситуация сохранилась, и сегодня, по сути, есть предостережение FDA об отсутствии необходимых доказательных данных. Мне не приходилось встречаться с тяжелыми побочными эффектами в реальной клинической практике, которые бы развились при правильном применении препарата. Сейчас в США препарат продаётся свободно, что может говорить о его благоприятном профиле безопасности: безрецептурных препаратов в Америке немного.
– В.А. Шадеркина: В России феназопиридин, как понимаю, является рецептурным. У нас собираются проводить какие-либо исследования этого препарата, хотя бы наблюдательные?
Г.Р. Касян: У нас проводилось регистрационное исследование. Однако хотелось бы иметь исследования на основе реальной клинической практики. Опять же, возникает вопрос, кто за это будет платить. Если это приведёт к тому, что препарат будет стоить в десять раз дороже, я считаю, что это не нужно, нигде в мире это не делалось, и не ограничивает применение препарата. Но можно поставить вопрос иначе: возможно ли использование препарата в каких-то отдельных нишах, например, бактериального цистита? Поможет ли это в борьбе с резистентностью к антибиотикам, предоставив нам некое «окошко», время в ожидании анализов мочи до назначения антибактериальной терапии? Вот это может быть интересно, такие исследования нужны! А проводить исследования, которые должны были проводиться в 1914 году в Америке или Швейцарии, я считаю, необязательно.
– В.А. Шадеркина: Думаю, что ситуация с Феназалгином нам ясна, и у него достаточно большое будущее в России. У всех есть пациенты, которые нуждаются в обезболивании. Со временем накопится опыт применения нашими урологами во всех городах страны, и мы сможем обсудить его на будущих встречах.
Источник