Лечение цистита без рецидивов
Рецидивирующий цистит является комплексным заболеванием, которое поражает органы мочеполовой системы. Преимущественно патология встречается у представительниц женского пола. У мужчин повторный воспалительный процесс, атакующий мочевой пузырь, диагностируют крайне редко. Основной причиной возникновения болезни является бактериальная инфекция. Симптомы патологии, факторы риска и лечение рецидивирующего цистита у женщин — далее в этой статье.
Общая характеристика болезни
Согласно данным статистики, приступы цистита в острой форме наблюдаются у каждой третьей женщины в возрасте до сорока лет. Регулярные воспалительные процессы становятся причиной рецидивирования болезни.
В большинстве случаев обострение патологии вызвано повторным инфицированием. Такое состояние расценивают как снова приобретенный недуг. Если инфекция сохраняется, заболевание возвращается спустя несколько недель.
Причины развития
Чтобы инфекция, поразившая организм, стала причиной развития цистита, необходимо сопутствующее воздействие нескольких факторов. К одному из самых распространенных относят переохлаждение. Возникает в результате длительного пребывания в холодном сыром помещении, ношения легкой одежды преимущественно в зимний период времени. Среди других факторов риска выделяют:
- Гормональный дисбаланс в организме. Нередко происходит на фоне резкого снижения уровня эстрогенов у женщин.
- Нарушение циркуляции крови в органах малого таза. Часто воспалительный процесс развивается в результате сидения в неудобной позе на протяжении длительного времени, систематической малоподвижности. Именно поэтому людям с сидячей работой рекомендуется как можно больше ходить пешком, регулярно делать зарядку, посещать спортзал.
- Несоблюдение правил личной гигиены.
- Аномалии врожденного типа. Наиболее распространенной формой является дистопия уретры (а именно наружного отверстия). Заболевание также может возникнуть из-за эктопии мочевого пузыря (отсутствие его передней стенки).
-
Застой урины. Такое случается, если человек подолгу откладывает посещение уборной или же возникает на фоне развития некоторых заболеваний (например, при мочекаменной болезни). Длительные и регулярные застои создают благоприятные условия для инфицирования. - Нередко в постклимактерический период у женщин происходит опущение мышц тазового дна. Это состояние способствует постепенному накапливанию остатков урины в области мочевого пузыря, что может вызвать развитие цистита.
- Фактор наследственной предрасположенности пока не изучен до конца. В то же время многие ученые и исследователи полагают: если женщина перенесла инфекции, поражающие систему мочеполовых органов, риск возникновения цистита у ее дочерей сильно повышается.
- Нарушения неврологического характера. Чаще вызваны травмированием области спинного мозга, поражением малых кровеносных сосудов при диабете.
Возникновение цистита нередко спровоцировано нарушением иммунных функций. Женщинам также не рекомендуется вести неразборчивые сексуальные связи. Нежелательно принимать вагинальные суппозитории без консультации врача (их часто используют с целью избежать беременности).
Почему острый цистит рецидивирует
Острый цистит (код по мкб 10 – 30.0) может рецидивировать по двум причинам. Это повторное инфицирование органов или регенерация патогенных микроорганизмов. Поэтому воспалительный процесс возобновляется из-за недостаточно эффективного лечения острой формы или же в результате невыполнения предписаний доктора самим пациентом.
Недуг имеет тенденцию повторяться у представительниц женского пола в силу особенностей их анатомического строения (в мочеполовой системе отсутствует защитный канал уретры).
Рецидивы острого цистита возникают в результате постоянной реакции организма на некоторые типы инфекции. Регулярные заражения появляются и при сексуальных контактах. Так, например, мужчины могут быть устойчивыми к стафилококку, в то время как у их партнерш он способен спровоцировать воспалительный процесс в мочеполовой системе.
Рецидив цистита проявляется и в виде сопутствующего недуга. Особенно если перед этим человек перенес простуду, проходит курс лечения от ангины или другого схожего заболевания. Повторное инфицирование имеет все шансы снова распространиться, так как иммунная система может быть сильно ослаблена, уровень сопротивляемости к патогенным бактериям снижается. Поэтому перед тем как диагностировать обострение или рецидив цистита, следует проконсультироваться у иммунолога.
Нужно учесть и тот факт, что важную роль в постановке диагноза играет именно гинекологическая история болезни. Это инфекции, передающиеся половым путем, гормональный дисбаланс постменструального периода. Поэтому рекомендовано полное обследование у соответствующего специалиста.
Основные признаки заболевания
Чаще всего клинические проявления хронического (рецидивирующего) цистита схожи с симптоматикой острой формы патологии. При обострении женщины указывают на болезненные ощущения во время мочеиспускания. Боль имеет разный характер и может проявляться резким жжением. К другим распространенным признакам относят:
- Лихорадочное состояние. В периоды рецидива у пациенток наблюдается повышение общей температуры тела, озноб.
- Изменение оттенка выделяемой урины. Она становится неоднородной, мутной.
- Нередко вместе с мочой выделяются кровяные примеси. Это объясняется дефектом слизистой оболочки мочевого пузыря. Если у женщины диагностирован хронический цистит геморрагического типа, кровь может выделяться в достаточно больших объемах.
- Учащенные позывы к мочеиспусканию. Происходят из-за развития дизурии. Несмотря на частое желание посетить туалет, урина накапливается в малом количестве.
- Болевой синдром внизу живота — слизистый слой сильно истончается в результате развития недуга. Его целостность также нарушена изъязвлениями.
- Рвотные позывы, чувство тошноты.
Клинические проявления могут быть неспецифическими и свидетельствовать о неинфекционном поражении области мочеполовой системы. Такая симптоматика также характерна для развития опухолевых процессов в мочевом пузыре, проявляется при выпячивании стенки (дивертикуле) мочеиспускательного канала. Важно вовремя распознать симптомы, поскольку отсутствие эффективного лечения дает возможность болезням беспрепятственно распространяться.
Чаще всего под ударом оказываются почки, что способствует развитию пиелонефрита.
Диагностика
При первичном развитии воспалительного процесса в мочевом пузыре врачи обычно назначают своим пациенткам курс антибиотиков (если симптоматика слабо выражена, и отсутствует повышенная температура тела, можно исключить их прием). Если же цистит рецидивировал, требуется обследование, которое даст возможность установить причину повтора патологии и лечить болезнь. Комплексная диагностика включает:
- сдачу бактериального посева микрофлоры;
- лабораторные исследования мазка из уретры и влагалища;
- проведение ультразвукового обследования органов мочеполовой системы;
- цистоскопию;
- сдачу анализов урины по Зимницкому и Нечипоренко.
При помощи оптической когерентной томографии есть возможность отличить хронический цистит от изменений неопластического характера. Этот тип диагностики также позволяет отследить тип модификаций, происходящих с подслизистой структурой и слизистой оболочкой мочевого пузыря.
Используя указанные методы, врачи определяют форму патологического процесса (вирусная, грибковая, инфекционная). Необходимо выявить наличие и тип сопутствующих болезней, уровень устойчивости бактерий к медикаментозным средствам. Последний фактор очень важен, поскольку дает возможность назначить эффективную терапию, выбрав правильную комбинацию лекарственных препаратов.
Особенности лечения патологии
Комплексное лечение при цистите рецидивирующего типа практически не отличается от терапии, которая применяется при обычном течении недуга. Но лекарственные средства будут эффективными лишь в тех случаях, если в процессе диагностики установят основную причину обострения болезни. Во время лечения возбудитель должен быть устранен. Курс длится до тех пор, пока анализы пациентов не станут свидетельствовать об отсутствии патологии.
Терапия нечасто основана на приеме антибиотиков широкого спектра действия. Если клинические симптомы не проявляются в острой форме, рекомендовано дождаться анализов посева мочи, чтобы выявить патогенную культуру возбудителя. Точные результаты помогут подобрать наиболее оптимальное лекарственное средство. Специфика приема и дозы корректируются врачом. Сегодня достаточно часто используются такие препараты, как «Ломефлоксацин»,
«Норфлоксацин», «Ципрофлоксацин».
Патогенетический курс направлен на коррекцию нарушений иммунного и анатомического характера, терапию инфекций, передающихся половым путем, гормонального дисбаланса, гинекологических болезней воспалительного типа.
Обычно традиционное лечение патологии основано на следующей схеме:
- Если у женщины были диагностированы аномалии в строении мочеполовых органов, врачи могут применить хирургический тип, чтобы исправить ситуацию и устранить основную проблему.
- Чтобы предотвратить цистит, который проявляется после отношений сексуального характера, рекомендован прием антибиотиков широкого спектра действия (например, «Монурал»). Обычно их принимают один раз в течение двух часов после полового контакта.
- Гормональные средства направлены на восстановление нормального баланса в организме. Применяются в тех случаях, если причиной патологии является пониженный уровень эстрогенов, или же клинические симптомы проявились во время менопаузы.
- Чтобы дезинфицировать полость мочевого пузиря, врачи часто назначают антибактериальные или антисептические препараты, которые используются при промывании с помощью катетера. Подобные процедуры нельзя делать самостоятельно. Их проводят в условиях стационара.
- Для симптоматической терапии назначают обезболивающие средства, препараты спазмолитического действия, лекарства противовоспалительного типа. Их прием зависит от степени проявления клинических признаков.
- Растительные продукты. Для сокращения обострений часто используются аптечные уросептики. Их действие направлено на защиту органов мочеполовой системы от вредоносных бактерий, повышение устойчивости организма. Они способствуют ускорению процесса восстановления слизистой оболочки.
Также могут быть назначены физиотерапевтические мероприятия. Очень часто доктора параллельно с медикаментозным курсом рекомендуют женщинам пить свежий клюквенный сок. Этот напиток не устраняет основную причину патологии, но способствует снятию симптомов и облегчению общего состояния пациентов.
Особенности протекания болезни у детей
В большинстве случаев цистит у ребёнка проявляется в острой форме, но при запущенном течении болезнь становится хронической. Клинические признаки в младенческом возрасте слабо выражены, поэтому патология диагностируется нечасто. По мере взросления недуг может проявиться в виде проблем с держанием мочи, что приводит к непроизвольному мочеиспусканию. Чаще всего у девочек цистит острого типа за короткое время осложняется уретритом.
Основные симптомы проявляются болезненными ощущениями в области живота, учащенными позывами к мочеиспусканию, скачками температуры, лихорадочным состоянием. В ряде случаев у пациентов наблюдаются гнойные выделения из уретры. В анализах мочи отмечается отсутствие белка и повышенный уровень лейкоцитов.
Лечение ребенка может быть затруднено в связи с необходимостью принимать антибиотики. Перед тем как начать терапию, следует установить возбудитель патологии. Так, например, если цистит был вызван кандидозом, то прием антибактериальных препаратов только усугубляет состояние пациента, и болезнь принимает более острое течение. В то же время бактериальный тип запрещает использование противогрибковой терапии.
Методы профилактики
Профилактические мероприятия можно расценивать как часть вспомогательной терапии. Чтобы устранить вероятность повторных обострений болезни, придерживаться определенных предписаний необходимо на протяжении всей жизни. Пациентам рекомендуют:
-
Соблюдать правила личной гигиены. Душ нужно принимать регулярно (дважды в день). Но слишком частые процедуры подмывания с использованием специальных средств могут оказать противоположный эффект. Подобными действиями женщины рискуют нарушить целостность слизистой оболочки, что создает благоприятную среду для размножения патогенных микроорганизмов. - Наладить систему питания. Рекомендовано придерживаться диеты, которая подразумевает исключение из рациона жирной, соленой и жареной пищи. Это улучшит обменные процессы в организме, не даст лишней жидкости накапливаться в тканях. Чтобы предупредить нарушение слизистой, необходимо устранить алкогольные и газированные напитки, кофеин. Меню можно разнообразить овощами и фруктами, белковыми продуктами. Они способствуют очищению организма от шлаков и токсинов.
- Питьевой режим. Рекомендован ежедневный прием клюквенного сока. Также следует пить много воды для устранения сухости в половых органах. Обильное питье приводит к увеличению количества мочеиспусканий в сутки, но вместе с уриной из мочевого пузыря выделяются и бактерии, что предотвращает повторное развитие воспалительных процессов.
Необходимо регулярно менять нижнее белье. Оно не должно быть слишком обтягивающим и причинять дискомфорт. Это правило следует применять и к колготам, брюкам и другому типу одежды. Лучше всего носить белье из хлопковой ткани.
Профилактика с использованием антибиотиков
В ряде случаев врачи могут прописать регулярный прием антибиотиков. Как правило, рекомендованные дозы очень низкие (в зависимости от типа препарата), а длительность курса составляет шесть месяцев. Ежедневная терапия дает возможность существенно сократить количество повторных приступов.
Если воспалительный процесс снова возникает, то бактерии, спровоцировавшие его, обладают устойчивостью к принимаемому препарату. В таких случаях пациентов направляют на повторную сдачу анализов с целью подобрать более оптимальное лекарство.
Поскольку антибиотики могут угнетающе воздействовать на иммунную систему организма, доктора параллельно назначают пробиотики.
Особенности использования эстрогенов в постменопаузальный период
Широко распространена заместительная гормональная терапия, применяемая при постменопаузальных нарушениях. Соблюдать ее необходимо, так как в этот период уровень эстрогенов существенно снижается, что негативно сказывается на состоянии женщины. Согласно клиническим исследованиям и многочисленным отзывам, такой способ терапии дает положительные результаты, улучшая общее самочувствие пациенток и предотвращая множество проблем со здоровьем.
Лечение назначает исключительно врач. Самостоятельный выбор препаратов не рекомендуется. Но перед тем как начать курс, необходимо пройти комплексный осмотр у гинеколога, ультразвуковое исследование половых органов, онкоцитологию, сдать анализы крови и мочи.
Заместительная терапия не применяется, если в истории болезни пациента имеются осложнения тромбоэмболического характера, опухолевые процессы в области матки, эндометрия, молочных желез. Серьезным противопоказанием также являются проблемы с печенью и сахарный диабет в тяжелой форме.
Во многих странах мира используются конъюгированные эстрогены, ципротерона ацетат, эстриол сукцината. Этот тип лекарств отличается от синтетических, поскольку отказывает минимальное влияние на углеводный обмен и функции печени, положительно воздействует на сердечно-сосудистую систему.
Народные средства
Лечение с использованием народных средств должно проводиться только с разрешения врача. Распространенным методом считается употребление пшена. Одну столовую ложку продукта заливают стаканом горячей воды. Полученную смесь варят четверть часа, а затем настаивают еще пять минут. В первый день принимают по одной столовой ложке каждый час, на следующий — по три за раз. На третий день оптимальная доза равна половине стакана. Длительность курса — одна неделя.
Использование тысячелистника. Две столовые ложки травы измельчают и заливают стаканом кипятка. Варят еще пятнадцать минут, а затем настаивают час. Принимают небольшими порциями (примерно по пятьдесят грамм три раза в день). Оказывает противовоспалительное действие, помогает остановить кровотечения.
Ромашка. Четыре ложки соцветий заливают двумя литрами кипятка и оставляют на четверть часа. После процеживают, наливают в ванну и добавляют теплую воду. Сидеть в ней рекомендуется до тех пор, пока вода не остынет. Процедуру повторяют через день на протяжении двух недель. Затем необходимо сделать перерыв.
Источник
Антибактериальное лечение рецидивирующего цистита у женщин
Этиологическое лечение рецидивирующего цистита у женщин – антибактериальная терапия.
Выбор антимикробного препарата должен быть основан на данных микробиологического исследования. Если при остром неосложнённом цистите предпочтение следует отдавать коротким курсам антибактериальной терапии (3-5-дневным), то при хроническом рецидивирующем заболевании для полной эрадикации возбудителя продолжительность антибиотикотерапии должна составлять не менее 7-10 дней.
Согласно рекомендациям Европейской и Американской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей к препаратам стандартной эмпирической антибактериальной терапии взрослых небеременных женщин с острым циститом относят ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) или триметоприм (при отсутствии резистентности более 10-20% в регионе). При наличии устойчивости к указанным средствам препаратами выбора считают фторхинолоны для приёма внутрь, назначаемые в течение трёх дней, нитрофурантоин (в течение семи дней), фосфомицин и трометамол (в дозе 3 г однократно). Детям назначают ингибиторозащищённые пенициллины и цефалоспорины первого-третьего поколения (внутрь), беременным – цефалоспорины первого-третьего поколения, фосфомицин трометамол (однократно), нитрофурантоин (во II триместре беременности). Все указанные препараты в амбулаторных условиях назначают внутрь. При рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей антибактериальную терапию назначают с учётом выделенного при бактериологическом исследовании возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
В международном исследовании ARESC к препаратам, чувствительность возбудителей к которым составляет более 90%, относят фосфомицин, трометамол, нитрофурантоин и ципрофлоксацин. Таким образом, по данным последних исследований, для эмпирической терапии применяют фосфомицин и трометамол в дозе 3 г, нитрофурантоин (в течение пяти дней), фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин в течение трёх дней). Системные фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин) считают препаратами выбора при лечении рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Они обладают очень высокой активностью в отношении Е. coli и других грамотрицательных возбудителей урологических инфекций, создают высокую концентрацию в тканях и сыворотке крови.
В исследованиях UTIAP-1 и UTIAP-11 (2004), обнаружена высокая резистентность Е. coli к ампициллину и ко-тримоксазолу, что не позволяет рекомендовать эти препараты для лечения инфекций мочевыводящих путей. Применение ко-тримоксазола считают допустимым только в тех регионах, где частота устойчивости Е. coli не превышает 20%. Если сведения о локальной резистентности к антибиотикам отсутствуют, то применять препарат не следует.
Нефторированные хинолоны – пипемидовая кислота и оксолиновая кислота утратили своё лидирующее значение в связи с высокой резистентностью возбудителей. Им отводят роль препаратов, применение которых возможно на этапе реконвалесценции при неосложнённых инфекциях мочевыводящих путей.
При обнаружении ИППП назначают курс антибактериальной терапии с включением макролидов, тетрациклинов и фторхинолонов, направленный на эрадикацию возбудителя. В дальнейшем проводят контрольное бактериологическое исследование.
Несмотря на применение современных антибактериальных и химиотерапевтических препаратов, позволяющих быстро и эффективно купировать рецидивы инфекций мочевыводящих путей, а также уменьшать их частоту с помощью назначения на длительный период низких профилактических доз лекарственных средств, противомикробная терапия ассоциирована с рядом проблем. Альтернативный подход к лечению инфекций мочевыводящих путей – стимуляция собственных иммунных механизмов пациента, направленных против патогенной микрофлоры, с помощью приёма внутрь иммунотерапевтических препаратов. Один из них – лиофилизированный белковый экстракт, полученный путём фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов Е. coli. Лизат бактерий Е. coli (уро-Ваксом) выпускают в капсулах, каждая из которых содержит 6 мг стандартизированных фракций. Стимуляция неспецифических иммунных защитных механизмов с помощью этого средства – приемлемая альтернатива, столь же эффективная, как и низкодозовая длительная химиопрофилактика, которую считают общепринятым методом предупреждения инфекций мочевыводящих путей. Препарат применяют по одной капсуле в сутки натощак в течение 3 мес, затем – по одной капсуле в сутки натощак в течение 10 дней каждого месяца (продолжительность курса – 6 мес). Приём препарата рекомендован после проведения специфической терапии.
Рассматривая лечение рецидивирующего цистита у женщин необходимо обратить внимание на применение поливалентных бактериофагов, что особенно актуально для пациентов с поливалентной аллергией к антибактериальным препаратам или наличием полирезистентных возбудителей. Несмотря на отсутствие плацебо-контролируемых исследований применения пиобактериофагов, клиническая эффективность указанных лекарственных средств не вызывает сомнений.
Растительные диуретики используют в качестве метода профилактики рецидивов инфекций мочевыводящих путей и на этапе амбулаторного долечивания. Канефрон Н1 – комбинированный растительный лекарственный препарат, в состав которого входят золототысячник (Gentianaceae), любисток (Apiaceae), розмарин (Lamiaceae). Он оказывает комплексное действие: диуретическое, спазмолитическое. противовоспалительное, антиоксидантное, антимикробное и нефропротективное. Препарат повышает эффективность антибактериальной терапии и увеличивает безрецидивный период хронических инфекций мочевыводящих путей. Применяют по 50 капель или по два драже три раза в день в течение 2-3 мес.
Наряду с общими методами лечения можно проводить инсталляции суспензией гидрокортизона, гепарина натрия и других мукополисахаридов. сходных по структуре с гликозаминогликанами стенки мочевого пузыря, способствующих восстановлению её целостности и стабилизирующих тучные клетки.
[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Принципы лечения рецидивирующего цистита у женщин
Пациенткам с часто рецидивирующими неосложнёнными инфекциями мочевыводящих путей (более двух обострений в течение 6 мес и более трёх обострений в течение одного года) назначают профилактическое лечение. Существует 4 основных подхода к проведению профилактической антибактериальной терапии:
- Продолжительный профилактический приём низких доз одного из фторхинолонов (норфлоксацин по 200 мг, ципрофлоксацин по 125 мг, пефлоксацин по 800 мг/нед), или нитрофурантоина (по 50-100 мг), или ко-тримоксазола (по 240 мг), или фосфомицина и трометамола (по 3 г) каждые десять дней в течение 3 мес. Во время беременности назначают цефалексин (по 125 мг/сут) или цефаклор (по 250 мг/сут).
- Пациентам с рецидивами неосложнённых инфекций мочевыводящих путей, связанными с половым актом, рекомендован приём препарата после коитуса. При таком режиме профилактики уменьшается доза препарата, частота развития нежелательных реакций, селекция резистентных штаммов.
- Пациентам с редкими рецидивами неосложнённых инфекций мочевыводящих путей, не имеющими возможности обратиться к врачу, можно рекомендовать самостоятельный приём антибактериального препарата. Для подтверждения элиминации возбудителя желательно провести бактериологическое исследование мочи через 1-2 нед после окончания приёма лекарственного средства.
- Женщинам в постменопаузальном периоде при отсутствии противопоказаний (наличие гормонально-зависимых опухолей) рекомендовано периуретральное или интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены. Лечение этой группы пациенток должно включать применение местных гормональных препаратов (после исключения гормонально-зависимых опухолей внутренних половых органов), например эстриола (per vaginum), для нормализации эстрогенового фона. Свечи или крем назначают ежедневно в течение нед, затем – по одной свече на ночь через день в течение недели, с последующим переходом на поддерживающий курс (два раза в неделю в течение длительного времени – от года и более). Для своевременной диагностики гормонально-активных заболеваний внутренних половых органов проводят динамическое наблюдение.
- Строгое соблюдение показаний к инвазивным урологическим манипуляциям и обязательное применение антибиотикопрофилактики перед их проведением.
Медикаментозная посткоитальная профилактика цистита эффективна при исключении таких факторов риска, как ИППП, воспалительные заболевания половых органов, аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Хронический цистит редко бывает самостоятельным заболеванием. Именно поэтому необходим комплексный подход к диагностике (с установлением причины развития заболевания), лечению (должно быть этиологическим и патогенетическим) и профилактике.
Лейкоплакия – белесоватые пятна на видимых слизистых оболочках (полости рта, мочевых органов, шейки матки и др.). При морфологическом исследовании участков лейкоплакии обнаруживают метаплазию переходного эпителия в многослойный плоский (иногда с ороговением). С момента первого описания лейкоплакии мочевого пузыря были предложены разнообразные теории её возникновения: дефекты эмбрионального развития, влияние специфической инфекции (туберкулеза, сифилиса), недостаточности витамина А. В настоящее время эти предположения опровергнуты. Долгое время была принята воспалительная теория возникновения лейкоплакии мочевого пузыря, в пользу которой высказывался П.А. Герцен (1910). Однако в работах зарубежных морфологов показано, что метаплазия эпителия сопровождается отёком подлежащей ткани и вазодилатацией, но не выраженным воспалением. По аналогии с поражением других локализации лейкоплакию мочевого пузыря многие авторы рассматривали как предраковое состояние между тем нет ни одного достоверного наблюдения перехода лейкоплакии мочевого пузыря в рак. В свете современных исследований лейкоплакия – патологический процесс, характеризующийся нарушением основных функций многослойного плоского эпителия (отсутствие гликогенообразования и возникновение ороговения, отсутствующих в норме).
Выше были приведены данные, подтверждающие роль урогенитальных инфекций (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae. M. genitalium T. vaginalis. Herpes simplex I, II) в этиологии уретритов и циститов у женщин. В то же время показано, что возбудители урогенитальных инфекций вызывают необычное воспалительное повреждение тканей мочевого тракта, отличное от такового при воздействии неспецифической микрофлоры (Е. coli и др.). В научных работах показано, что в ответ на проникновение инфекции в уротелии постоянно возникают различные формы дистрофического повреждения: вакуольная, баллонирующая и ретикулярная дистрофия клеток шиповатого слоя, мелкие очаги акантолиза с образованием спонгиоформных везикул. Очаги плоскоклеточной метаплазии часто сочетаются с переходным эпителием без признаков пролиферации, но чаще с гиперплазированным уротелием. В пролиферирующем и непролиферирующем переходном эпителии наблюдают разобщение и десквамацию зонтичных клеток поверхностного слоя. Показано, что у пациенток со стойкой дизурией и ургентностью с или без бактериурии при цистоскопии с биопсией обнаруживают плоскоклеточную метаплазию с подслизистым фиброзом разной степени выраженности. Интересно, что при выраженных морфологических изменениях бактериурия отсутствовала. Инфекция – этиологический фактор повреждения уротелия и формирования метаплазии, в то время как дальнейшая альтерация происходит независимо от неё и приводит к стойкой дизурии. У пациенток с плоскоклеточной метаплазией отмечена повышенная проницаемость эпителия, невозможна адаптивная перестройка уротелия при физиологическом наполнении мочевого пузыря, что приводит к диффузии компонентов мочи в интерстиций и развитию учащённого болезненного мочеиспускания, возникновению болей над лоном, в мочеиспускательном канале и др. Основным этапом патогенеза лейкоплакии мочевого пузыря считают разрушение нормального гликозаминогликанового слоя стенки мочевого пузыря под воздействием урогенитальных инфекций. Даже при эрадикации возбудителя после курса специфической антибактериальной терапии клинические симптомы сохраняются.
Таким образом, учитывая всё возрастающий удельный вес первичных неосложнённых инфекций мочевыводящих путей и хронических процессов с частыми рецидивами в структуре воспалительных урологических заболеваний, протекающих на фоне бессимптомного течения урогенитальной инфекции, этиологическая роль последней в патогенезе неосложнённых инфекций мочевыводящих путей требует дальнейшего изучения и выработки тактики лечения этой категории больных.
По некоторым данным, за период с 2005 по 2007 гг. было обследовано 70 пациенток в возрасте от 16 до 40 лет с рецидивирующими инфекциями мочевыводяших путей и стойкой дизурией. Всем был проведён общий анализ и бактериологическое исследование мочи. Для диагностики ИППП выполнено исследование с помощью ПЦР серологической диагностики в двух биотопах – из цервикального и мочеиспускательного каналов. Всем пациенткам проведён влагалищный осмотр и тест O’Donnel. 54 женщинам с длительностью заболевания более двух лет выполнена цистоскопия. Рост микрофлоры при бактериологическом исследовании мочи обнаружили у 44 (63%) пациенток, при этом Е. coli выделили в 30 (43%) образцах. Наличие возбудителей ИППП методом ПЦР обнаружили у 51 (73%) пациентки: Ureaplasma urealyticum (биовар Parvo) – у 24 (34%) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex I, II типа – у 16 (23%); у остальных пациенток обнаружили смешанную инфекцию. При влагалищном осмотре у 24 женщин с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей выявили влагалищную эктопию наружного отверстия мочеиспускательного канала. Среди пациенток, которым проведена цистоскопия «4) У 26 диагностировали лейкоплакию шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника с морфологической картиной плоскоклеточной метаплазии эпителия и разрушения гликозаминогликанового слоя. У двух женщин обнаружили плоскоклеточную папиллому, у трёх обследованных – псевдополипоз шейки мочевого пузыря.
Несмотря на то, что эндоскопическая картина лейкоплакии мочевого пузыря весьма характерна (картина «тающего снега»), необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Дифференциальную диагностику следует проводить с плоскоклеточной папилломой и в редких случаях с раком мочевого пузыря.
После морфологического подтверждения диагноза возможно проведение лечения. Патогенетически обоснованным лечением лейкоплакии считают эрадикацию возбудителей ИППП.
К сожалению, только при использовании антибактериальной терапии восстановление повреждённого уротелия и регресс клинической картины не происходит. Вероятно, необходимо продолжение лечения, направленного на восстановление разрушенного гликозаминогликанового слоя. В настоящее время проходят клинические исследования по внутрипузырному введению экзогенных аналогов гликозаминогликанов (гепарина натрия, гиалуроновой кислоты, хондроитин сульфата, пентозана полисульфата натрия и др.) этой категории больных. Предварительные данные демонстрируют высокую эффективность этого метода лечения. ТУР выполняют только при неэффективности проводимого лечения или при наличии псевдополипов.
Лечение рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей
- Патогенетическое лечение рецидивирующего цистита у женщин.
- Коррекция анатомических нарушений. Пациенткам, у которых хронический цистит развился на фоне «вагинализации» наружного отверстия мочеиспускательного канала, рекомендована транспозиция мочеиспускательного канала, рассечение уретрогименальных спаек вне обострения хронического процесса.
- Лечение ИППП. Препараты выбора: макролиды (джозамицин. азитроми-цин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (мок-сифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин).
- Посткоитальная профилактика.
- Лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний.
- Коррекция гигиенических и сексуальных факторов.
- Коррекция иммунных нарушений. Применяют неспецифические иммуномодуляторы (диоксометилтетрагидропиримидин по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 20-40 дней).
- Местное лечение рецидивирующего цистита у женщин. Внутрипузырные вливания мукополисахаридов (по 25 000 ЕД гепарина натрия однократно в сутки в течение 10 дней), структурно сходных с гликозаминогликанами стенки мочевого пузыря, способствующих восстановлению её целостности и стабилизирующих тучные клетки.
- Диуретики и препараты комплексного действия растительного происхождения (Канефрон) используют в качестве метода профилактики рецидивов инфекции мочевыводящих путей и на этапе амбулаторного долечивания.
- Этиологическое лечение рецидивирующего цистита у женщин – антибактериальная терапия.
- Длительность до 7-10 дней.
- Выбирать препарат необходимо с учётом чувствительности выделенного возбудителя к антибактериальным препаратам.
- Назначают антибиотики с бактерицидным действием:
- при неосложнённых инфекциях нижних мочевых путей (в случае ис ключения ИППП) применяют фосфомицин, трометамол, фторхинолоны (норфлоксацин), нитрофурантоин;
- при наличии ИППП препаратами выбора считают макролиды (джозамицин, азитромицин, мидекамицин), тетрациклины (доксицикли?