Лазерная фототермокоагуляция мочевого пузыря

Флуоресцентная цистоскопия – перспективный инструмент в диагностике опухолей мочевого пузыря, невидимых при стандартной цистоскопии. Это исследование проводится при подозрении на злокачественные опухоли. Диагностика основана на флуоресценции – свечении опухолевых клеток, возникающем под влиянием специальных реактивов.

Что такое флуоресцентная цистоскопия

Цистоскопия – это эндоскопическое исследование, во время которого рассматривается слизистая оболочка мочевого пузыря. Обследование проводится с помощью цистоскопа – эндоскопического инструмента, оснащенного оптической системой и источником света. Стандартная цистоскопия выполняется с использованием белого света.

Флюоресцентная цистоскопия используется для диагностики рака мочевого пузыря и включает оценку слизистой мочевого пузыря в ультрафиолетовом свете после внутрипузырного введения фотосенсибилизатора. 

Фотосенсибилизатор, используемый для флуоресцентной цистоскопии, представляет собой 5-ALA-5-аминолевулиновую кислоту или -6-аминолевулиновую кислоту (или препараты на их основе). Под влиянием фотосенсибилизатора опухолевые очаги начинают светиться розовым или красным цветом на синем фоне неизмененной слизистой оболочки. В настоящее время эти препараты зарегистрированы и используются в странах Европейского Союза, что подтверждает их эффективность и безопасность.

Флуоресцентная цистоскопия улучшает качество трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря, визуализируя невидимые в белом свете очаги. Также значительно повышает вероятность обнаружения рака мочевого пузыря in situ. 

При сравнении классической цистоскопии с белым светом и флуоресцентной цистоскопии, было продемонстрировано увеличение частоты выявления рака мочевого пузыря примерно на 30%. Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря, проводимая с применением фотосенсибилизатора, приводит к снижению частоты рецидивов благодаря более точной оценке слизистой мочевого пузыря.

Почему раковые клетки светятся

Фотодинамическая диагностика использует феномен сочетания фотосенсибилизатора с клеточной мембраной уротелия (многослойного эпителия, выстилающего мочевые пути) и повышенную абсорбцию протопорфирина X в раковых клетках.

В раковых клетках по сравнению с нормальным уротелием протопорфирина X содержится в 10 раз больше. Фотосенсибилизатор метаболизируется клетками уротелия до протопорфирина IX, который светится красным в ультрафиолетовом свете. Задержка метаболизма фотосенсибилизирующих метаболитов в раковых клетках объясняется снижением содержания железа в патологической раковой ткани. 

Фотосенсибилизатор связывается как со здоровыми эпителиальными клетками уротелия, так и с раковыми, но примерно через 90 минут после внутрипузырного введения фотосенсибилизатора его присутствие обнаруживается только на поверхности опухолевой ткани. При освещении патологически-неопластической ткани ультрафиолетовым светом она становится розовой или красной.

Флуоресцентная цистоскопия – опухоль

Что показывает флуоресцентная цистоскопия

Рак мочевого пузыря составляет более 3% всех раковых заболеваний и занимает шестое место в мире по частоте. Неопластические неинвазивные опухоли представляют 7580% новых диагнозов. Почти три четверти пациентов с неинвазивными опухолями имеют один или несколько рецидивов в ходе заболевания, и у одной трети наблюдается прогрессирование опухоли.

Интраоперационная диагностика таких поражений при стандартной цистоскопии с использованием белого света ограничена и зависит от опыта уролога и стадии рака. За возникновение рецидивов ответственен процент пропущенных опухолей. Эта проблема сопутствует большому количеству прогрессии рака, что оказывает огромное влияние на выживаемость. Поэтому способ визуализации опухолевых изменений в слизистой мочевого пузыря, невидимых в белом свете цистоскопа, сложно переоценить.

Флюоресцентная цистоскопия позволяет диагностировать раковые опухоли на ранней стадии до возникновения симптомов. Исследование также проводится и во время удаления новообразований. Свечение, издаваемое клетками, позволяет их легко обнаружить и удалить.

Как проводится процедура флуоресцентной цистоскопии

Процедура проводится, как и обычное исследование. Но в этом случае используется эндоскоп с источником света, дающим определенное цветное освещение и специальными камерами, выявляющими флуоресценцию.

Перед проведением исследования мочевой пузырь опорожняют при помощи катетера, и внутрь него вводят специальный препарат, содержащий 5-аминолевулиновую кислоту. После этого следует воздержаться от мочеиспускания в течение примерно двух часов, чтобы раковые клетки прореагировали с введенным диагностическим средством. 

Пациентам, которые не могут удержать мочу, назначаются спазмолитики. После введения жидкости нужно двигаться, чтобы диагностическое средство хорошо распределилось по всей поверхности слизистой.

Затем поверхность слизистой осматривают в белом и ультрафиолетовом свете. Это нужно, чтобы лучше высветить злокачественное новообразование. Наблюдение за слизистой мочевого пузыря производится с помощью оптики, оснащенной соответствующими фильтрами, позволяющими визуализировать участки флуоресценции при использовании света с длиной волны 405 нм. 

Раковые опухоли имеют в 4 раза более интенсивное свечение по сравнению с доброкачественными, поэтому становятся хорошо видны. Исследование проводится для определения границ новообразования и его размера.

Во время процедуры можно убрать опухоль с помощью хирургического, лазерного или радиоволнового методов. Лазер и радионож более предпочтительны, поскольку не вызывают кровотечений и меньше травмируют ткани. При таком методе удаления (резекции), называемом трансуретральным или ТУР, опухоль вырезается без наложения швов, что дает возможность быстро восстановиться после операции.

После удаления опухоли через некоторое время повторяют процедуру, чтобы убедиться в отсутствии злокачественных клеток внутри пузыря.

Выводы

Метод фотодинамической диагностики опухолей является наиболее точным способом визуализации опухолевой ткани, который, в отличие от обычной цистоскопии, позволяет визуализировать все очаги опухоли на самых ранних стадиях формирования. Поэтому следует рассматривать этот метод в качестве выбора для диагностической цистоскопии, как надежный скрининговый тест. 

Флуоресцентная цистоскопия также может быть идеальным дополнением для контроля трансуретральной резекции новообразований в просвете мочевого пузыря, обеспечивая возможность полного и точного уничтожения экзофитных изменений, видимых в белом и ультрафиолетовом свете.

Поделиться ссылкой:

Владимир Григорьевич Гомберг К.м.н., заведующий урологическим отделением Санкт-Петербургского городского гериатрического центра gomberg@ger-uro.ru

В последние годы можно говорить о существенном изменении как клиники хронического цистита у женщин всех возрастов, так и подходов к его лечению. Одной из серьезных проблем является метаплазия слизистой мочевого пузыря, участки которой обнаруживаются у 72% женщин с расстройством мочеиспускания (Long E.D. и соавт., 1983; Mueller S.C. и соавт., 1987). Эти изменения всегда расположены в области треугольника Льето, начинаются с отдельных небольших пятен, которые постепенно сливаются, покрывая полностью или частично «коркой подтаявшего снега» мочепузырный треугольник.

Такая четкая привязанность патологических изменений к месту может объясняться тем, что мочепузырный треугольник и влагалище происходят из одной эмбриональной ткани, а участки метаплазии являются гормонозависимыми, изменяясь при беременности и фазах менструального цикла.

Метаплазия может быть аномальной реакцией на воспаление мочевого пузыря, раздражая область мочепузырного треугольника. Она становится местом наименьшего сопротивления для инфекции, так как бактериям легче прилипать или пенетрировать на этом участке, чем на нормальном уротелии. Электронная микроскопия показала ослабленную герметичность метаплазированного эпителия для мочи. В отличие от переходного эпителия, плоскоклеточный эпителий испытывает недостаток плотных межклеточных соединений, следовательно, моча может проникать в подслизистый слой и вызывать воспалительные изменения (Morgan R.J. и соавт., 1975). Соответственно раздражаются болевые рецепторы в мочепузырном треугольнике с последующим развитием ирритативной симптоматики.

В 2004–2009 гг. нами обследованы 242 женщины в возрасте от 20 до 79 лет, страдавшие хроническим циститом более 2-х лет. У 134 (55%) пациенток наблюдались симптомы гиперактивного мочевого пузыря, вплоть до ургентной инконтиненции. Выраженная лейкоцитурия отмечалась только у 44 (18%) больных.

При цистоскопии не было выявлено воспалительных изменений в области дна, верхушки и стенок мочевого пузыря. В большинстве случаев обращала на себя внимание выраженная трабекулярность детрузора. В то же время слизистая мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря была «как снегом» покрыта белым налетом, четко отграниченным от нормальной, негиперемированной остальной слизистой. Гистологическое исследование таких участков показало признаки хронического, очагового, слабо выраженного цистита, с выраженной и распространенной реактивной плоскоклеточной метаплазией эпителия переходного типа, очаговым склерозом собственной пластинки слизистой оболочки.

Большинство женщин ранее получали неоднократные курсы антибактериальной, в том числе и этиотропной, терапии и инстилляций противовоспалительных препаратов. Эффективность лечения была слабой и кратковременной. При бактериологическом исследовании мочи у 32% пациенток не выявлено роста микрофлоры, только в 30% случаев обнаруживалась E. Coli, в остальных случаях (38%) определялась другая, в том числе смешанная инфекция.

Всем пациенткам была выполнена фототермокоагуляция измененной слизистой шейки мочевого пузыря излучением лазера АЛПХ-01 (длина волны 940 нм, мощность 25 Вт) эндоскопически, под внутривенной анестезией. Использовались либо прямой световод, либо, что облегчает выполнение операции, световод типа Side Focus, направляющий излучение под прямым углом. Все операции прошли без осложнений, в послеоперационном периоде не наблюдалось макрогематурии, не требовались катетеризация мочевого пузыря, антибактериальная терапия и обезболивание. Через несколько дней после операции отмечалось исчезновение дизурии, сокращение частоты позывов к мочеиспусканию, снижение их императивности, уменьшение ноктурии.

Спустя месяц происходит гладкая эпителизация слизистой шейки мочевого пузыря без рубцов, характерных для электрорезекции. Результаты лечения с цистоскопическим контролем прослежены в сроки от 3 до 24 мес у 166 (69%) больных. У 9 (4,1%) пациенток в течение года отмечены рецидивы заболевания, потребовавшие повторной операции. В остальных случаях отмечен стойкий положительный эффект, исчезновение имевшейся симптоматики, нормализация анализов мочи.

Такая активная лечебная тактика, направленная на хирургическое удаление измененной слизистой мочевого пузыря, довольно широко применяется урологами. Чаще используется электровапоризация слизистой, чем лазерная коагуляция. Мы считаем, что лазерное воздействие предпочтительнее, поскольку фототермокоагуляция, с одной стороны, подавляет гиперактивность множества рецепторов, расположенных в шейке мочевого пузыря, значительно уменьшая ургентную симптоматику, с другой, не вызывает рубцевания слизистой.

Таким образом, при метаплазии слизистой шейки мочевого пузыря метод лазерной фототермокоагуляции может быть с успехом использован в комплексном лечении хронического цистита у женщин.

Соавтор — Ю.Т. Надь, врач-уролог