Лазерная абляция мочевого пузыря осложнения
Частота хронического цистита велика и, по данным ряда авторов, достигает 10 % среди всех женщин. У больных хроническим циститом даже при нормализации анализов мочи и прекращении бактериурии часто сохраняется дизурия. Данная группа больных с хроническим циститом требует особого подхода к диагностике и лечению. При уретроцистоскопии и биопсии у больных со стойкой дизурией и наличием тазовых болей в 65-100 % случаев обнаруживают измененную слизистую мочевого пузыря.
Связь лейкоплакии и хронического цистита
Целью исследования явилось определение тактики лечения женщин с хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря в зависимости от выраженности клинических проявлений и морфологических изменений слизистой мочевого пузыря.
Проведен анализ результатов лечения 257 женщин с хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря. Возраст больных находился в диапазоне от 20 до 76 лет. Продолжительность заболевания хроническим циститом варьировала от 6 месяцев до 6 лет. У 212 женщин лейкоплакия была выявлена более 2 лет от первых проявлений дизурии. Критериями включения в исследование были гистологическое подтверждение наличия лейкоплакии мочевого пузыря в сочетании с рецидивирующим течением хронического цистита. Всем больным, помимо цистоскопии с биопсией измененных участков слизистой мочевого пузыря, выполняли лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, общий, микробиологический и цитологический анализы мочи), урофлоуметрию, УЗИ почек и мочевого пузыря. На первом этапе лечения хронического цистита в течение 3 месяцев всем больным назначали комплексную консервативную терапию, включавшую инстилляции мочевого пузыря антибактериальными и противовоспалительными препаратами. При неэффективности консервативной терапии хронического цистита на фоне лейкоплакии мочевого пузыря, больным выполняли лазерную абляцию измененной слизистой мочевого пузыря. Эффективность лечения хронического рецидивирующего цистита оценивали клинически, цистоскопически и морфологически.
Виды лейкоплакии мочевого пузыря
В зависимости от полученных результатов гистологического исследования мы выделили три морфологических варианта лейкоплакии мочевого пузыря: первый – простая форма лейкоплакии у 49 больных, второй – веррукозная лейкоплакия у 120 больных, третий – лейкоплакия с кератинизацией у 68 больных. Выявлена связь между гистологической формой лейкоплакии мочевого пузыря и давностью хронического цистита. При продолжительности заболевания хроническим рецидивирующим циститом менее 2 лет в 100 % случаев выявлен первый вариант лейкоплакии, при длительности от 2 до 4 лет – второй вариант выявлен у 60 % и третий вариант – у 40 % больных, при длительности заболевания более 4 лет – второй вариант выявлен у 25 % и третий вариант – у 75 % больных.
Результаты лечения лейкоплакии мочевого пузыря
Через 3 месяца после проведенного курса консервативной терапии хронического цистита у 193 женщин сохранялись жалобы на боли в малом тазу и нарушения мочеиспускания в отсутствие воспалительных изменений в анализах мочи. При морфологическом анализе биоптатов слизистой мочевого пузыря у этой категории больных были выявлены простая форма лейкоплакии в 2 (1%) случаях, веррукозная лейкоплакия – у 148 (57%) больных и лейкоплакия с кератинизацией – у 107 (42%) больных. В связи с неэффективностью консервативной терапии хронического рецидивирующего цистита всем 193 женщинам была выполнена лазерная абляция лейкоплакии мочевого пузыря. У всех оперированных больных в раннем послеоперационном периоде осложнений не было. Средний послеоперационный койко-день после лазерной абляции лейкоплакии мочевого пузыря составил около суток.
При контрольном обследовании через 3 месяца после проведенного оперативного лечения хронического цистита клиническое улучшение отметили 223 больных (87%). Через 6 и 12 месяцев после операции частота мочеиспускания снизилась в 1,7 и 1,5 раза соответственно, а интенсивность болевого синдрома уменьшилась в 2,3 и в 2,1 раза соответственно по сравнению с исходными показателями. Уретроцистоскопия, выполненная через 12 месяцев после проведенного лечения хронического рецидивирующего цистита, не выявила слоя метаплазированной слизистой мочевого пузыря у 236 (92%) больных. На основании анализа цистоскопических и клинических данных эффективность лазерной абляции при первом морфологическом варианте лейкоплакии мочевого пузыря составила 100%, при втором варианте – 94%, при третьем варианте – 77%.
Рекомендации по лечению лейкоплакии мочевого пузыря
Консервативная терапия хронического рецидивирующего цистита эффективна только при первом морфологическом варианте лейкоплакии – простой форме лейкоплакии мочевого пузыря. При остальных вариантах лейкоплакии мочевого пузыря консервативное лечение неэффективно. В этих случаях только оперативное лечение, в частности лазерная абляция измененной слизистой, позволяет удалить функционально неполноценный метаплазированный слой уротелия и способствует стойкому положительному клиническому эффекту лечения хронического рецидивирующего цистита.
Более подробную информации вы можете получить, позвонив по телефону +7 (916) 657-27-89.
Источник
В этой статье пойдет речь о самом радикальном методе лечения цистита хирургическом. Одно то, что такое банальное заболевание как цистит можно лечить оперативным путем, для большинства пациентов уже звучит шокирующе. Однако такой способ лечения существует, хотя и применяется для лечения только отдельных форм цистита. Речь идет об изменениях слизистой оболочки мочевого пузыря, появляющихся при хроническом воспалении.
Наиболее часто встречается метаплазия – изменение, заключающееся в изменении типа слизистой оболочки с нормального для мочевого пузыря на другой. В литературе часто эти изменения называют лейкоплакией, хотя истинная лейкоплакия, сопровождающаяся ороговением эпителия, встречается довольно редко.
Практически всегда метаплазия появляется в области шейки мочевого пузыря. О природе её появления в литературе ведется дискуссия, в России метаплазию принято считать одной из форм хронического цистита. Метаплазия не поддается медикаментозному лечению или местному введению лекарств (инстилляции) в мочевой пузырь, эти методы могут только создать временную ремиссию заболевания.
Заново восстановить слизистую возможно только убрав неправильный участок, на месте которого вырастает нормальный эпителий. По сути, эта процедура похожа на прижигание эрозии шейки матки, где процесс перерождения слизистой похож на тот, что происходит в мочевом пузыре. Только в отличие от эрозии шейки матки, метаплазия не является потенциально предраковым заболеванием и чревата только обострениями цистита. Также оперативным путем лечатся такие пролиферативные изменения слизистой оболочки как псевдополипы уретры, гиперплазия, псевдокисты и папилломы мочевого пузыря.
Существует несколько методов лечения измененной слизистой. Удалить измененный участок можно с помощью ТУР (трансуретральной резекции), электрокоагуляции или лазерной абляции слизистой мочевого пузыря.
При ТУР или электрокоагуляции образуется довольно значительная зона некроза ткани, после которой происходит длительное заживление раневой поверхности, сопровождающееся значительными жалобами. Рубец после электрокоагуляции более грубый, что может привести к нарушению эластичности стенки мочевого пузыря и нарушениям мочеиспускания. Кроме того, на поверхности раны образуется струп, при отхождении которого существует опасность растромбирования сосудов и подкравливания раны.
Более современный способ прижигания метаплазии – лазерная абляция. Лазерный луч воздействует более щадяще с образованием более нежного рубца. Медицинский центр «XXI век» оснащен наиболее технологически совершенным лазером – гольмиевым лазером немецкой фирмы Wolf.
Излучение этого лазера проникает в мягкие ткани максимально поверхностно, на глубину около 0,4 мм (для сравнения – излучение традиционных диодных лазеров с длиной волны 0,81 мкм, чаще всего используемых для абляции, проникает в слизистые на глубину 4 – 6 мм). Это означает, что с помощью гольмиевого лазера снимаются только самые верхние слои клеток, а воздействие на подлежащие ткани незначительное.
Операция проводится под общим наркозом, чаще всего внутривенным, и занимает около 30 минут. Аппарат работает в импульсном режиме, то есть лазерное излучение подается отдельными вспышками, что значительно уменьшает время нагрева ткани, и, следовательно, ожоговую реакцию организма. Излучение гольмиевого лазера в основном испаряет кровь, а сосуды скручиваются без образования тромбов, что практически исключает вероятность вторичного кровотечения из-за их механического отрыва.
Но основное преимущество, которое нужно отметить – это максимально короткий и мягкий восстановительный период после операции, без значительных болевых ощущений. Обычно присутствует чувство легкого саднения в мочеиспускательном канале, неприятные ощущения при мочеиспускании, иногда его учащение.
Через 1 – 1,5 часа после операции пациентки могут уйти домой. В послеоперационном периоде контролируются анализы мочи, возможно проведение инстилляций с веществами, способствующими регенерации слизистой: Гепарин, Уро-гиал.
В Медицинском центре «XXI век» можно провести лазерную абляцию измененной слизистой мочевого пузыря в Центре амбулаторной хирургии. Операция проводится после консультации уролога. Записаться на прием к урологу в Санкт-Петербурге можно по телефону (812) 380-02-38
Источник
№ 5 – 2013 г. 14.00.00 медицинские науки УДК 616.62-002.289-055.2:615.849.19 С. Х. Аль-Шукри, И. В. Кузьмин, М. Н. Слесаревская, А. В. Жарких ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России (г. Санкт-Петербург) Цель исследования оценить эффективность лазерной аблации лейкоплакии мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом. Пациенты и методы. 124-м пациентам (женщинам) с диагнозом лейкоплакия мочевого пузыря была выполнена абляция слизистой, измененной высокоэнергетическим лазером с помощью аппарата «Лахта-Милон» (Россия) с длиной волны 0,81 мкм и выходной мощностью 16 Вт. Эффективность лечения оценивали через 7 суток, 1, 6 и 12 месяцев после проведённого оперативного вмешательства. Результаты. Лазерная абляция лейкоплакии мочевого пузыря приводит к стойкому уменьшению болей в надлобковой области и дизурии, нормализации уродинамических показателей. Через 6 месяцев после операции частота мочеиспускания и интенсивность болевого синдрома снизились по сравнению с исходными показателями в 1,7 и 2,3 раза соответственно. Заключение. Минимальная хирургическая травма, хороший гемостаз, отсутствие интраоперационных осложнений, быстрое очищение слизистой мочевого пузыря от струпа, короткий период послеоперационной реабилитации являются главными преимуществами лазерной абляции лейкоплакии мочевого пузыря. Ключевые слова: хронический цистит, лейкоплакия мочевого пузыря, лазерная абляция. Введение. Циститы являются наиболее частыми инфекционно-воспалительными урологическими заболеваниями у женщин. Примерно у половины всех женщин хоть один раз в жизни был эпизод острого цистита. У 20-30 % из них рецидивы возникают в течение 3-4-х месяцев после первого эпизода инфекции мочевых путей, а 10-20 % таких больных страдают рецидивирующим циститом на протяжении всей жизни [1, 2]. Диагноз «рецидивирующий цистит» подразумевает 2 обострения цистита в течение 6 месяцев или 3 обострения в течение года, что оказывает влияние не только на качество жизни больных, но и имеет большое социально-экономическое значение [3]. При цистоскопии и биопсии изменённой слизистой мочевого пузыря у больных, страдающих хроническим циститом, в 56-82 % случаев выявляют плоскоклеточную метаплазию эпителия с различной степенью ороговения, представленную белесоватыми очагами лейкоплакии мочевого пузыря, чётко отграниченными от неизменённой слизистой [4-6]. Плоскоклеточная метаплазия эпителия – это уже запущенная форма метаплазии, когда в ответ на длительное воздействие инфекции происходит замещение переходного эпителия на плоский без ороговения или с лейкокератозом. Клиническими проявлениями лейкоплакии мочевого пузыря являются стойкая дизурия, императивные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия и хроническая уретральная боль в сочетании или изолированно с хронической тазовой болью. Первое описание лейкоплакии сделано К. Rokitansky в 1861 году. Относительно патогенеза лейкоплакии выдвинуто несколько предположений. Многие авторы связывают изменения эпителия с длительным воздействием инфекции, другие – с аллергическими факторами, эстрогенной недостаточностью, нейрогенными причинами [7, 8]. В ряде работ лейкоплакию относят к предраковым состояниям, хотя возможность малигнизации участков лейкоплакии не доказана [9, 10] . Необходимо отметить, что до настоящего времени не существует единого взгляда на роль лейкоплакии мочевого пузыря в развитии и персистировании симптомов нижних мочевых путей, не выработана общепринятая точка зрения на тактику лечения таких больных. Применяемые консервативные методы лечения хронического цистита, включающие антибактериальную терапию, противовоспалительное лечение, физиотерапевтические процедуры на область мочевого пузыря, приносят временное клиническое улучшение состояния пациента, но практически не влияют на измененный по типу лейкоплакии слой слизистой оболочки [11]. Разнообразные способы хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря (трансуретральная резекция, электрокоауляция, вапоризация) приводят к удалению измененного слоя слизистой, формированию в месте воздействия зоны выраженной ишемии, что обусловливает длительный период восстановления измененной стенки мочевого пузыря (6 месяцев и более), клинически сопровождающийся симптомами стойкой дизурии и возможным рецидивом заболевания [7]. Одним из перспективных методов хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря является лазерная абляция, оценке эффективности которого посвящено данное исследование. Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов лечения 124-х женщин с лейкоплакией мочевого пузыря и хроническим рецидивирующим циститом, находившихся в клинике урологии СПбГМУ имени акад. И. П. Павлова с 2007 по 2012 год. Всем пациентам была выполнена абляция измененной слизистой мочевого пузыря высокоэнергетическим лазером с помощью отечественного лазерного аппарата «Лахта-Милон» (Россия). Длина волны лазерного излучения у использованного нами аппарата составила 0,81 мкм, а выходная мощность лазера 16 Вт. Лазерное излучение передавалось по оптическому волокну диаметром 400 мкм. Средний возраст наблюдаемых нами больных составил 28,3 ± 11,7 года и варьировал в диапазоне от 19 до 50 лет. Продолжительность заболевания составила от 6 месяцев до 6 лет. У 106-ти (85,4 %) из 124-х женщин лейкоплакия была выявлена в срок менее 3-х лет до начала лечения. Критериями включения в исследование были гистологическое подтверждение наличия лейкоплакии мочевого пузыря в сочетании с рецидивирующим течением хронического цистита. Всем больным выполняли лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, цитологическое исследование мочевого осадка на атипичные клетки (3 раза), урофлоуметрию. Оценку интенсивности симптоматики проводили на основании результатов анализа заполняемых пациентами анкет «Шкала симптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания» PUFSS (Pelvic pain and urgency/frequency patient symptom scale) [12] и дневников мочеиспускания. Пациентам с признаками обострения хронического цистита, сопровождающимся бактериурией и лейкоцитурией, в предоперационном периоде проводили антибактериальную терапию. Эффективность лечения оценивали через 7 суток, 1, 6 и 12 месяцев после проведённого оперативного вмешательства. Критериями излеченности больных считали отсутствие следующих признаков: жалоб на учащенное и болезненное мочеиспускание, болей внизу живота в покое и при половом контакте, лейкоцитурии, слоя лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря при уретроцистоскопии. Результаты. Результаты предоперационного обследования показали, что у 103-х (83,1 %) из 124-х больных участки измененной слизистой (лейкоплакии) располагались в области треугольника Льето, у 7-ми (5,6 %) – в области устья правого мочеточника, у 8-ми (6,5 %) – в области устья левого мочеточника, у 16-ти (12,9 %) женщин имелось сочетанное поражение шейки и задней стенки мочевого пузыря. Размеры участков уротелия с лейкоплакией варьировали от 6 до 30 мм. У всех 124-х оперированных больных во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде не было отмечено осложнений. Мы не наблюдали макрогематурию и задержку мочеиспускания ни у одного пациента. Продолжительность операции зависела от площади измененной слизистой мочевого пузыря. Через несколько суток после операции отмечалось исчезновение дизурии, урежение позывов к мочеиспусканию, снижение их императивности, уменьшение ноктурии. Средний послеоперационный койко-день после лазерной коагуляции лейкоплакии мочевого пузыря составил 3,7 ± 2,3 суток. Через 7 дней после лазерной коагуляции лейкоплакии мочевого пузыря 95 (76,6 %) больных активных жалоб не предъявляли. Мочеиспускание было свободным, безболезненным. У остальных 29-ти (23,4 %) женщин отмечали умеренно болезненные мочеиспускания и небольшую тянущую боль внизу живота. При контрольном обследовании через 1 месяц после проведенного лечения клиническое улучшение отметили 108 больных (87,0 %), при этом 96 (77,4 %) не предъявляли никаких жалоб. В этот период отмечено уменьшение выраженности болей в области мочевого пузыря, влагалища, промежности, уретры по результатам анализа анкет «Шкала симптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания», значительное снижение частоты дневных и ночных мочеиспусканий, императивных позывов, по данным дневников мочеиспускания, увеличение скорости потока мочи (Qmax), по данным урофлоуметрии (см. табл.). Динамика клинических и уродинамических показателей больных после лазерной коагуляции лейкоплакии мочевого пузыря (n = 124)
Примечание: * – различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (p По результатам контрольного обследования пациентов через 6 месяцев после проведённого оперативного лечения частота мочеиспускания снизилась в 1,7 раза, а через 12 месяцев – в 1,5 раза по сравнению с исходными показателями (p Через 12 месяцев после лазерной абляции метаплазированной слизистой у всех больных клиническое состояние оценивали как удовлетворительное. Количество мочеиспусканий за сутки в среднем составило 7,1 ± 2,6, что достоверно меньше исходного значения до лечения (p При контрольной уретроцистоскопии через 1 месяц после операции у всех больных слизистая мочевого пузыря в зоне лазерной абляции бледно-розового цвета с умеренно выраженным сосудистым рисунком, четко отграниченная от неизмененной ткани области мочепузырного треугольника. Фрагментов лейкоплакии не определялось. У 41-го (33,1 %) больного в области мочепузырного треугольника, больше в шейке мочевого пузыря, визуализированы гиперемия и отёк слизистой оболочки умеренной степени выраженности. Уретроцистоскопия, выполненная через 6 месяцев после проведённого лечения, не выявила слоя метаплазированной слизистой мочевого пузыря у 120-ти (96,8 %) больных. У 30-ти (24,1 %) пациенток фрагмент регенерированной стенки мочевого пузыря был изменён по типу умеренного отёка и гиперемии. Выявленные изменения стенки мочевого пузыря свидетельствовали о сохраняющемся хроническом воспалительном процессе. Контрольное эндоскопическое исследование мочевого пузыря через 12 месяцев после проведённого лечения выявило наличие рыхлого слоя лейкоплакии в области шейки у 6-ти (4,8 %) больных. В 19,3 % случаях в месте абляции метаплазированной слизистой определялись умеренно выраженные гиперемия и отёк. Выводы. Метаплазия переходного эпителия с лейкокератозом развивается в ответ на действие хронической инфекции. На наш взгляд, важным является то, что при отсутствии обострения хронического цистита на этом фоне нет воспалительных изменений в анализах мочи и слизистой мочевого пузыря, но сохраняются жалобы на дизурию. Лазерная коагуляция позволяет удалять измененную слизистую оболочку мочевого пузыря, не травмируя более глубокие слои стенки и не затрагивая собственную пластинку и мышечный слой. Нагревание ткани, очаг гипертермии в лейкоплакической бляшке способствует не только удалению измененного эпителия, но и гибели патогенных микроорганизмов в субэпителиальных слоях. Привлекательностью лазерной коагуляции является ее способность воздействовать на измененную слизистую, причиняя минимальные повреждения окружающим тканям. Разрезы тканей лазерным лучом практически бескровны. Это обусловлено образованием коагуляционного «лазерного» тромба. «Лазерный» коагуляционный некроз качественно отличается от некроза, вызываемого электрокоагуляцией или криодеструкцией, тем, что его зона намного меньше. Заживление тканевого дефекта происходит значительно быстрее. На границе «лазерной» раны наблюдается совсем незначительная лейкоцитарная инфильтрация, что ведет за собой уменьшение зоны воспалительного отека и сокращение фазы пролиферации. Лазерное излучение обеспечивает стерильность послеоперационной раны, снижает опасность развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, способствует формированию более нежного рубца. Таким образом, по нашему мнению, преимуществами применения методов эндоскопической лазерной хирургии при лейкоплакии мочевого пузыря являются минимизация хирургической травмы, высокая точность оперативного вмешательства в закрытых полостях и областях, которые недоступны прямому визуальному контролю, хороший гемостаз, позволяющий оперировать больных с нарушениями свертываемости крови, уменьшение отека при оперативных вмешательствах, формирование биологического барьера в месте лазерного воздействия. Полученные результаты лечения лейкоплакии мочевого пузыря с помощью лазерной абляции свидетельствуют о высокой эффективности данного метода, позволяющего в сравнительно короткий период времени добиться положительного эффекта. Минимальная хирургическая травма, хороший гемостаз, отсутствие интраоперационных осложнений, средний послеоперационный койко/день 3,7 ± 2,3, быстрое очищение (до 1-го месяца) слизистой мочевого пузыря от струпа, короткий период послеоперационной реабилитации являются главными преимуществами лазерной коагуляции измененной слизистой мочевого пузыря. Список литературы
Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России) Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России на образовательную деятельность: серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года, выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России: серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки на срок по 31 марта 2020 года Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52 тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020) прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска – 4 раза в год. Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru. Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) – Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018. © ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2021 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник