Когда может лопнуть мочевой пузырь у ребенка

Человек не всегда может вовремя сходить в туалет.

Мочевой пузырь в этом случае растягивается, человек испытывает острые позывы помочиться, дискомфорт, боль.

Читателям будет интересно узнать, может ли при этом лопнуть мочевой пузырь у человека.

Физиология мочевого пузыря

Этот непарный орган находится в области малого таза. Его функции – накопление мочи, ее эвакуация из организма. Орган имеет сфинктеры, которые обеспечивают периодичность выведения отработанных продуктов жизнедеятельности. У человека микции волевые.

Сфинктеры не пропускают мочу даже при условии, что орган переполнен. Их сокращение регулируется симпатическим и парасимпатическим отделами периферической нервной системы.

С возрастом удерживать значительное количество урины становится все более проблематично. У тяжелобольных людей мочеиспускание может происходить непроизвольно.

Стенки мочевого пузыря пронизаны нервными окончаниями. Когда орган увеличивается, растягивается его гладкая мускулатура. Из-за раздражения нервных окончаний в мозг поступают сигналы о необходимости помочиться.

Физиологически это ощущается как неприятное чувство внизу живота, напряжение в уретре. При сильном и неотложном позыве человеку кажется, что пузырь «вот-вот лопнет».

Последствия задержки мочеиспускания

Многих мужчин и женщин интересует, вредно ли долго терпеть. Задержка естественного опорожнения мочевого пузыря опасна для человека.

А ведь каждому из нас в той или иной ситуации приходится терпеть, откладывая посещение уборной. Так бывает при сильной занятости, несмотря на то, что организм сигнализирует о необходимости мочеиспускания резкими позывами.

Действительно, человек может на несколько часов задерживать мочу. Например, это может быть на улице или в другом месте, где нет общественного туалета. Но так можно делать не каждый день.

Если же задержка мочеиспускания становится привычной, последствия этого могут быть самыми опасными. Особенно это касается людей, которые по каким-либо причинам стараются избегать общественных туалетов и терпеть до возвращения домой.

Воспалительные процессы

В мочевом пузыре скапливается жидкость, в которой растворены продукты жизнедеятельности человека. Их длительное воздействие на стенки органа вызывает раздражение.

Накопление мочи приводит к тому, что бактерии, находящиеся в уретре, не вымываются. Распространяясь вверх по мочеиспускательному каналу, они вызывают цистит.

Увеличение мочевого пузыря в размерах. В зависимости от индивидуальных особенностей организма человека, мочевой пузырь вмещает от 250 до 500 мл мочи. При его наполнении рецепторы посылают в головной мозг сигналы к мочеиспусканию.

При необходимости активизируются центры, вызывающие боль – это неприятное ощущение вынудит нас быстрее опорожниться.

Но если не прислушаться к сигналам организма, стенки органа будут постепенно растягиваться и истончаться и станут уязвимыми перед травмами.

Развитие мочекаменной болезни

Если человек все время будет задерживать мочеиспускание, в итоге в почках начнут образовываться камни. Бывает, что человек страдает «стеснительным мочевым пузырем» и вынужден терпеть до тех пор, пока не окажется в привычном домашнем туалете.

При этом создаются благоприятные условия для образования в почках кристалликов из кальция, фосфатов и других веществ. Выведение этих конкрементов очень болезненно.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Это заболевание, при котором моча вместо того, чтобы водиться из организма, забрасывается обратно в почки. При легкой степени патологии страдают только мочеточники, воспаляются почки.

В тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность, характеризующаяся полным прекращением выработки мочи.

Нарушения мочеиспускания

Если человек подолгу терпит, у него возникает хроническая задержка мочи. Самостоятельное опорожнение затрудняется. Мочевой пузырь постепенно переполняется.

Чтобы опорожнить его, используют рефлекторные способы (прикладывание грелки к низу живота, открывание крана, чтобы появился звук журчащей воды). При невозможности самостоятельно помочиться применяют катетеризацию.

При хронической задержке урины человек опорожняет пузырь, но при этом в нем остается большая часть жидкости. Из-за постоянного перерастяжения стенок органа нарушается чувствительность нервных окончаний.

Общее ухудшение состояния

При игнорировании позывов к мочеиспусканию человек ощущает:

Метеоризм.
Озноб.
Болезненность в нижней части живота.
Усталость.

Может ли у человека лопнуть мочевой пузырь, и по какой причине

У человека значительно повышается риск разрыва мочевого пузыря в таких случаях:

новообразование (доброкачественное или злокачественное) в предстательной железе;
опухоль уретры;
отравление алкогольными напитками (особенно суррогатными);
медикаментозная интоксикация (особенно если человек принимает медицинские препараты самовольно, без врачебной рекомендации);
заболевания нервной системы;
послеродовой период;
хирургическая операция на половых органах или прямом кишечнике.

Если патологий нет, то орган не может разорваться самостоятельно. Это может произойти только вследствие травмы. Иногда для повреждения достаточно даже незначительного толчка или удара по переполненному органу.

Разрыв мочевого пузыря зачастую происходит при острой задержке мочи, развивающейся при ряде заболеваний.

Пузырь не может лопнуть, если человек просто подолгу терпит. Но урина постепенно забрасывается в почки и вызывает сильную интоксикацию. Если больному не оказать помощь, он может умереть.

Мочевой пузырь наиболее часто разрывается по таким причинам:

Дорожно-транспортное происшествие. Врачи рекомендуют опорожнить мочевой пузырь перед тем, как отправиться в продолжительное путешествие. Разрыв может произойти и у пешехода в результате столкновения с транспортным средством.
Падение с высоты на твердую поверхность.
Последствия неудачно проведенной хирургической операции.
Занятия травмоопасными видами спорта.
Производственная травма.
Наличие опухоли органа (она значительно ослабляет его стенки).
Падение тяжелых предметов на нижнюю часть живота.
Повреждение отломками при переломах костей таза.

Симптомы разрыва мочевого пузыря

Если лопнет мочевой пузырь, то у человека появляется резкая боль. Прочие симптомы разрыва рассматриваемого органа:

изменение интенсивности болевых ощущений (они могут быть то нестерпимыми, то тупыми);
при попытке опорожнить мочевой пузырь человек тужится, напрягая мышцы, но при этом струи нет или же она очень слабая;
несмотря на повреждение, позывы к мочеиспусканию сохраняются;
при пальпации промежности или нижней части живота наблюдается припухлость;
у женщин гинеколог может диагностировать повреждение влагалища;
при развитии воспалительного процесса повышается температура тела.

Когда лопнул мочевой пузырь, симптомы могут быть очень настораживающими. В тяжелых случаях развивается олигурия – резкое снижение выработки мочи. Иногда она не выделяется совсем.

Различают внебрюшинный и внутрибрюшинный тип повреждения. При внебрюшинном затрагивается только дно или боковые стенки органа. Боль ощущается над лобком, в области прямой кишки. Во время микций выделяется небольшое количество мочи с кровью.

При внутрибрюшинном повреждении урина попадает в брюшную полость. У больного появляются и быстро усиливаются симптомы перитонита.

Боль распространяется по всему животу, она то нарастает, то стихает. В лобковой зоне заметна припухлость. Характерны сильные позывы к мочеиспусканию, но моча не выделяется.

Методы лечения

Разрыв лопнувшего пузыря начинается с диагностики. Пациенту назначают:

анализы крови;
ультразвуковое обследование органов мочевыделительной системы;
ретроградную цистографию;
внутривенную урографию;
МРТ или КТ.

При внутрибрюшинном разрыве показано срочное оперативное вмешательство. После операции устанавливается катетер.

При небольшой внебрюшинной травме применяется консервативное лечение. Оно включает в себя:

постельный режим;
применение антибиотиков;
прием кровоостанавливающих или обезболивающих препаратов;
катетеризацию.

Операция назначается при серьезном повреждении или неэффективности консервативного лечения. После лечебных мероприятий назначается диета, позволяющая наладить работу кишечника, печени.

Пациенту запрещается соленое, копченое, жареное и маринованное. Категорически не допускается употребление алкогольных напитков.

Профилактические мероприятия

Профилактика разрыва мочевого пузыря заключается в регулярном его опорожнении. Нельзя долго терпеть позывы: такая «выносливость» приведет к тяжелым последствиям.

Следует избегать травмоопасных ситуаций, соблюдать правила техники безопасности на работе, лечить инфекционные патологии мочеполовой системы.

При первых признаках повреждения органа нужно обратиться к врачу-урологу. Разрыв мочевого пузыря – тяжелая травма, способная привести к тяжелым последствиям.

Источник

Симптомы травмы мочевого пузыря у ребенка

Боль внизу живота, над лобком или во всем животе.
Кровь в моче.
Задержка мочеиспускания — больной не может самостоятельно помочиться.
Частые, безуспешные позывы к мочеиспусканию, при которых выделяется несколько капель крови.
Выделение мочи из раны — при открытых повреждениях мочевого пузыря (с нарушением целостности кожи).
Признаки кровотечения (бледность кожи, низкое артериальное давление, частый пульс).
Симптомы перитонита (воспаление стенок брюшной полости) – возникают при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря (полость мочевого пузыря сообщается с брюшной полостью — пространством, в котором находится кишечник, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка):
- боль в животе;
- вынужденное положение больного: полусидя (боль в животе усиливается при положении больного лежа и ослабевает в положении сидя);
- повышение температуры тела;
- вздутие живота;
- напряжение мышц живота;
- задержка стула;
- тошнота, рвота.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря (сообщения полости мочевого пузыря с брюшной полостью нет) может наблюдаться:
- припухлость над лобком, в паховых областях;
- синюшность кожи (за счет скопления крови под кожей) над лобком.

Формы травмы мочевого пузыря у ребенка

По отношению к брюшной полости (пространство, в котором находиться кишечник, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка) выделяют:

внебрюшинный разрыв мочевого пузыря (возникает чаще всего при переломах костей таза, полость мочевого пузыря при этом не сообщается с брюшной полостью);
внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (возникает чаще всего, когда мочевой пузырь был полон в момент травмы, в этом случае полость мочевого пузыря сообщается с брюшной полостью);
комбинированный разрыв мочевого пузыря (травма привела к перелому костей таза, и в этот момент мочевой пузырь был полным; мочевой пузырь повреждается в нескольких местах, при этом есть сообщение с брюшной полостью и полостью малого таза (пространство, в котором находится прямая кишка, предстательная железа)).

По виду повреждения:

открытое повреждение мочевого пузыря (с нарушением целостности кожи, при этом происходит сообщение внутренних органов с внешней средой);
закрытое повреждение мочевого пузыря (без нарушения целостности кожи).

По степени тяжести травмы выделяют:

ушиб (целостность мочевого пузыря не нарушена);
неполный разрыв стенки мочевого пузыря;
полный разрыв стенки мочевого пузыря.

По наличию повреждений других органов:

изолированная травма мочевого пузыря (возникает повреждение только мочевого пузыря);
комбинированные травма мочевого пузыря (помимо мочевого пузыря, повреждаются органы брюшной полости).

Причины травмы мочевого пузыря у ребенка

Падение с высоты на твердый предмет.
Резкое сотрясение тела при прыжке (на фоне переполненного мочевого пузыря).
Удар в область живота (чаще вследствие дорожно-транспортного происшествия).
Огнестрельное или ножевое ранение.
Медицинские манипуляции:
- катетеризация мочевого пузыря (введение тонкой пластиковой или металлической трубочки в мочевой пузырь с целью выведения мочи);
- бужирование мочеиспускательного канала (расширение мочеиспускательного канала с помощью металлических стержней);
- хирургические операции на органах малого таза при переломах его костей.
Заболевания, приводящие к нарушению оттока мочи из мочевого пузыря, способствуют появлению травмы мочевого пузыря — сужению мочеиспускательного канала (стриктура уретры).

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика травмы мочевого пузыря у ребенка

Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда произошла травма, когда появилась кровь в моче, трудности при мочеиспускании, проводилось ли по этому поводу лечение, обследование, были ли ранее травмы мочевого пузыря.
Анализ анамнеза жизни — какими заболеваниями страдает человек, какие операции перенес.
Общий анализ крови — позволяет определить признаки кровотечения (снижение уровня эритроцитов (красные клетки крови, переносящие кислород), гемоглобина (железосодержащий белок, находящийся в эритроцитах, который участвует в транспортировке кислорода и углекислого газа)).
Общий анализ мочи — позволяет определить наличие эритроцитов (красные кровяные тельца) и выявить степень кровотечения.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря – позволяют оценить размеры и структуру, наличие скопления крови рядом с мочевым пузырем, наличие сгустков крови внутри мочевого пузыря, выявить нарушение оттока мочи из почек.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Позволяет выявить наличие крови в животе, чего не должно быть в норме.
Ретроградная цистография. В полость мочевого пузыря через мочеиспускательный канал вводится вещество, видимое на рентгене. Метод позволяет определить тип повреждения мочевого пузыря, состояние костей таза.
Внутривенная урография. В вену пациенту вводится рентгенпозитивный препарат, который через 3-5 минут выводится почками, в это время выполняется несколько снимков. Метод позволяет оценить степень травмы мочевого пузыря, выявить место, где имеется дефект в мочевом пузыре.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — высокоточный метод диагностики травмы мочевого пузыря, основанный на возможности послойного изучения органа. Метод позволяет определить степень повреждения мочевого пузыря. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.
Компьютерная томография (КТ) — рентгеновское исследование, которое позволяет получить пространственное (3D) изображение органа. Метод позволяет точно определить степень повреждения мочевого пузыря, а также объем крови, мочи, расположенных рядом с мочевым пузырем. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.
Лапароскопия — метод диагностики, основанный на введении в полость живота через небольшие разрезы кожи видеокамеры и инструментов. Метод позволяет определить тип повреждения мочевого пузыря, степень кровотечения, оценить повреждение внутренних органов.
Возможна также консультация уролога.

Лечение травмы мочевого пузыря у ребенка

Консервативное (нехирургическое) лечение возможно при незначительных травмах мочевого пузыря (ушиб, небольшой разрыв стенки при внебрюшинном типе повреждения).

Установка в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал уретрального катетера (тонкая резиновая трубочка) на несколько дней.
Строгий постельный режим.
Прием:
- кровоостанавливающих препаратов;
- антибиотиков;
- противовоспалительных препаратов;
- обезболивающих препаратов.

Хирургическое лечение с разрезом кожи живота либо лапароскопическим способом (через небольшие разрезы кожи, в живот вводятся инструменты с видеокамерой):

ушивание разрыва мочевого пузыря;
дренирование малого таза или брюшной полости (установка трубок рядом с мочевым пузырем, по которым оттекает кровь и моча);

Осложнения и последствия травмы мочевого пузыря у ребенка

Обильное кровотечение с возникновением шока (отсутствие сознание, низкое артериальное давление, частый пульс, частое неглубокое дыхание). Состояние может привести к смерти.
Уросепсис — проникновение микроорганизмов в кровь и развитие воспаления во всем организме.
Нагноение крови и мочи вокруг мочевого пузыря.
Формирование мочевых свищей. Нагноение крови и мочи рядом с мочевым пузырем приводит к нарушению целостности тканей, что в свою очередь приводит к прорыву гнойника наружу через кожу. В результате этого формируется канал, по которому внешняя среда сообщается с внутренними органами.
Перитонит — воспаление стенок и органов в брюшной полости.
Остеомиелит — воспаление костей таза.

Профилактика травмы мочевого пузыря у ребенка

Исключение травматизма.
После травмы регулярное наблюдение у уролога в течение не менее 3-х лет.

Источник

Травма мочевого пузыря и уретры у детей — это тяжелое повреждение. Как правило, она сочетается с переломами таза и костей нижних конечностей, обширными скальпированными ранами бедер и мошонки и требует длительной госпитализации. Диагностика этих повреждений не всегда бывает легкой, ввиду чего лечение проводится несвоевременно и осложняется мочевой флегмоной или перитонитом, что влечет за собой повторные хирургические вмешательства и нередко инвалидность больного.

Повреждение мочевого пузыря, как правило, результат тяжелой комбинированной травмы и иногда осложняет перелом костей таза. Редко оно возникает при падении ребенка на живот при полном мочевом пузыре или при инструментальном обследовании без обезболивания.

Больная Г., 5 лет, поступила в клинику детской хирургии 29/Х11 1970 г. с подозрением на разрыв мочевого пузыря. Из анамнеза выяснено, что при обследовании девочки в районной больнице по поводу боли в левой поясничной области я пиурии во время хромоцистоскопии (девочка сильно беспокоилась в момент исследования) появилась гематурия и боль внизу живота. Исследование прекращено, ребенка госпитализировали в хирургическую клинику. В отделении диагностирован ввутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Девочка оперирована в экстренном порядке. Произведено обнажение мочевого пузыря и ушивание раны передней его стенки двухрядными швами. В мочевой пузырь введен постоянный катетер на 5 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила. При дальнейшем обследовании выявлен левосторонний мегауретер с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и гидронефроз с резким снижением функциональной способности почки. После нефро-уретерэктомии ребенок выписан здоровым.

Классификация повреждений мочевого пузыря имеет большое практическое значение для выбора метода лечения. Все травмы пузыря можно разделить на открытые и закрытые. У детей преобладают подкожные травмы пузыря (Е. А. Остропольская, А. И. Горенштейн, 1972). Наиболее современную классификацию приводит В. П. Дьяконов (1969). Он делит все повреждения на 4 группы:

1) простые: а) внебрюшинные, б) внутрибрюшинные;

2) смешанные (сочетание вне- и внутрибрюшинного разрыва);

3) комбинированные: а) с переломами костей таза; б) с повреждением других органов, черепа, костей скелета и др.;

4) осложненные: а) шоком; б) перитонитом; в) мочевой инфильтрацией тканей таза.

Пользуясь данной классификацией, легче оценить состояние пострадавшего и наметить план обследования и лечения.

Под нашим наблюдением находилось 14 детей с разрывом мочевого пузыря (11 мальчиков и 3 девочки). Только у одного ребенка было открытое повреждение, у остальных травма подкожная.

У 6 детей внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, у 8 — внутрибрюшинный. У 4 детей причиной разрыва мочевого пузыря был тяжелый перелом таза. Все дети оперированы; 13 человек выздоровели и один умер от жировой эмболии, связанной с переломом таза и бедра.

Клиническая картина

Травма мочевого пузыря клинически у детей не всегда ярко выражена, что дает повод к диагностическим ошибкам. Симптомы повреждения зависят от характера травмы. При внутрибрюшинных разрывах отмечаются боль в животе и отсутствие мочеиспускания, сопровождающееся нарастающей вялостью ребенка и адинамией. Иногда выделяются малые порции мочи, окрашенные кровью. Вздутие живота и притупление в отлогих его частях, связанное с накоплением мочи в брюшной полости, появляется очень поздно. Симптомы раздражения брюшины не выражены.

При внебрюшинных разрывах боль в надлобковой области сопровождается беспокойством ребенка и частыми и безрезультатными позывами на мочеиспускание, при которых может выделяться небольшое количество кровянистой мочи. Позже появляется припухлость в области промежности, быстро увеличивающийся и резкий отек мошонки или половых губ.

При открытом повреждении мочевого пузыря из раны выделяется моча, однако раневой канал при этом обычно бывает длинный и извилистый, что затрудняет диагностику.

Больной Д., 11 лет. 30/XII 1962 г. перелезая через ограду, сел на металлическое острие. Сам пришел домой, откуда был доставлен в клинику по поводу рваной раны левого бедра в верхней трети. Произведена первичная обработка раны с умеренным кровотечением. В удовлетворительном состоянии отправлен домой. Ночью появилась боль в ране и частое скудное мочеиспускание. На следующий день отмечена гематурия, после чего больной 1/1 1963 г. вновь доставлен в клинику. Состояние тяжелое. Живот умеренно вздут, контурируется растянутый мочевой пузырь, дно которого определяется на уровне пупка. Левое бедро и ягодица утолщены, инфильтрированы, цианотичны. После снятая швов из раны выделилось большое количество окрашенной кровью жидкости. Произведена катетеризация мочевого пузыря. Выделилось 800 мл кровянистой мочи, что послужило показанием к кистографии. На рентгенограмме отчетливо видно затекание контрастного вещества слева в клетчатку таза и на бедро. Диагностирован внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, мальчику наложен надлобковый свищ, рана на бедре расширена и дренирована. Через 7 дней истечение мочи из раны на бедре прекратилось и дренажи извлечены. На 14-й день удалена трубка из эпицистостомы. Свищ вскоре закрылся. Рана на бедре зажила вторичным натяжением. Выписан в хорошем состоянии с нормальным мочеиспусканием и отсутствием патологических изменений в анализах мочи.

Цистограмма мальчика Д., 11 лет. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Видно затекание контрастного вещества в клетчатку бедра

При отсутствии четкого анамнеза для распознавания разрыва мочевого пузыря можно применять диагностическую катетеризацию. Как правило, поврежденный мочевой пузырь пуст и по катетеру выделяется несколько капель кровянистой жидкости. При внутрибрюшинном разрыве больших размеров, когда катетер проникает в брюшную полость, из него, наоборот, может выделиться несколько литров мочи. Особенно отчетливо этот симптом выражен при старых, недиагностированных своевременно разрывах мочевого пузыря, когда вяло текущий перитонит окончательно стирает симптомы повреждения.

Больной И., 7 лет, 31/Х11 1967 г. упал на катке. Не обратил внимания на травму, сам пришел домой. На следующий день жаловался на недомогание, температура субфебрильная, появилась задержка мочи. Обратился в урологическую клинику для взрослых, где мочу выпустили катетером и мальчика отпустили домой. Вечером состояние ухудшилось, начал жаловаться на боль в животе. Был госпитализирован в терапевтическую клинику. Состояние ухудшалось с каждым днем. Нарастала слабость, анемия, затем начал увеличиваться в размерах живот и в ней определялась свободная жидкость. Мочеиспускание нормальное, но диурез уменьшался с увеличением выпота в брюшной полости. Наличие асцита неясной этнологии послужило показанием к диагностической микролапаротомии для исключения опухоли брюшной полости.

Однако исследование «экссудата» не дало желаемых результатов. Для дальнейшего обследования мальчик был переведен в хирургическую клинику. При катетеризации мочевого пузыря с целью функционального обследования почек за короткий промежуток времени по катетеру получено более литра мочи. Заподозрена травма мочевого пузыря и произведена цистография. На рентгенограмме видны причудливой формы внепузырные затеки контрастного вещества. 18/1 1968 г. произведена экстренная лапаротомия. Обнаружен разлитой фибринозный перитонит, на фоне которого с трудом найден сморщенный пузырь с раневым отверстием у верхушки, размерами 2X0,5 см. Разрыв ушит. В мочевой пузырь внебрюшинно вставлен надлобковый дренаж, брюшная полость осушена и широко драгирована. Под влиянием активной послеоперационной терапии наступило выздоровление. При обследовании через полгода ребенок здоров.

Основным методом диагностики повреждений мочевого пузыря в настоящее время является рентгенологическое контрастное исследование. Большинство авторов считает наилучшим методом восходящую цистографию (Л. Я. Пытель, Ю. Л. Пытель, 1966; В. П. Дьяконов, 1970; Т. Бургеле, П. Симич, 1972; В. Л. Ямпольский, 1972). Цистография позволяет не только распознать повреждение мочевого пузыря, но и отдифференцировать его внутрибрюшинный разрыв от внебрюшинного. Для диагностики необходимы рентгенограммы в двух проекциях.

Некоторые авторы советуют производить рентгенограмму под углом 45° (Э. А. Береснева, 1966). Перед введением контрастного вещества делают обзорный снимок брюшной полости и таза, который дает представление о положении катетера и. кроме того, выявляет сопутствующие переломы костей таза. Рентгенограммы производят на большой пленке, позволяющей увидеть всю брюшную полость и тазовые кости. Для одновременного выявления свободного газа в брюшной полости необходимо сделать рентгенограмму в латеропозиции, чтобы не пропустить разрыв полого органа.

М. Н. Жукова (1969) считает наиболее применимым для диагностики повреждений мочевого пузыря метод отсроченной экскреторной цистограммы, а восходящую цистографию полагает опасным исследованием. Однако внутривенная цистограмма у детей с травмой может не дать отчетливого изображения мочевого пузыря и затека контрастного вещества. Восходящая цистография более убедительна. Для предотвращения возможных осложнений, связанных с попаданием контрастного вещества в брюшную полость или клетчатку малого таза, это исследование надо делать непосредственно перед операцией. В таких условиях введение йодсодержащего раствора не оказывает вредного воздействия на организм ребенка, а хирургическое вмешательство производят своевременно.

Важное значение приобретает рентгенологическое исследование при отсутствии в анамнезе ребенка указаний на травму.

Цистограмма девочки Р., 3 лет. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Затек контрастного вещества в брюшную полость

Дифференциальная диагностика

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря необходимо дифференцировать от разрыва паренхиматозных (печень, селезенка) и полых органов брюшной полости.

Травма мочевого пузыря никогда не сопровождается столь сильным кровотечением и в брюшной полости пет свободного газа. Однако точный диагноз можно поставить только после восходящей цистографии. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря следует отграничивать от травмы уретры. Используют катетеризацию, цисто-и уретрографию.

Лечение

Лечение детей с разрывом мочевого пузыря возможно только хирургическим путем. Операцию производят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на выведение ребенка из шокового состояния, обусловленного тяжелыми сопутствующими повреждениями (согревание, переливание крови и плазмы, капельное внутривенное введение жидкости). При позднем поступлении с выраженной интоксикацией, мочевым затеком или перитонитом, предоперационная подготовка должна быть более продолжительной (2—3 часа), причем необходимо сразу же начать лечение антибиотиками широкого спектра действия. Антибиотики лучше вводить внутривенно, используя для этого катетеризацию подключичной вены по Сельдингеру.

Техника операции при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря

Срединным нижним разрезом, внебрюшинно, обнажают мочевой пузырь. При этом выявляют локализацию повреждения и опорожняют мочевой затек. В верхнем углу раны широко вскрывают брюшину. Через этот разрез легко осмотреть внутри-брюшинные органы. При отсутствии нарушений их целости в брюшную полость вводят антибиотики и зашивают ее наглухо. Затем мочевой пузырь вскрывают, после чего значительно легче ушить его повреждение, используя введенный в просвет палец (отверстие затем используют для наложения эпицистостомы). Ушивание мочевого пузыря изнутри является ошибкой, так как на лигатурах, даже кетгутовых, в дальнейшем развиваются конкременты.

Мы наблюдали ребенка 9 лет, у которого мочевой пузырь был ушит изнутри шелком после комбинированного ректовезикального повреждения. Инкрустированная лигатура сохранилась в течение двух лет и вызывала симптомы, сходные с наличием камня пузыря, что потребовало ее удаления. Швы на рану пузыря накладывают кетгутом, снаружи, в 2—3 ряда, не захватывая слизистой. После ушивания разрыва в просвет пузыря вводят дренажную трубку с несколькими отверстиями и создают эпицистостому, для чего ушивают его стенку до дренажа и фиксируют к прямым мышцам живота. Рану брюшной стенки ушивают послойно после проведения дренажей по Буяльскому.

Надлобковый дренаж фиксируют кетгутовыми и шелковыми лигатурами к коже, чтобы предупредить его выпадение до формирования раневого канала.

При повреждении пузыря в области шейки необходимо до ушивания его раны ввести через уретру катетер; это предупреждает возникновение стриктуры. Ушивание шейки без введенного металлического или резинового катетера является грубой ошибкой. Нам пришлось повторно оперировать девочку с травматической стриктурой уретры после такого ушивания.

Больная П., 6 лет, была сбита грузовой машиной и в тяжелой состоянии госпитализирована в районную больницу 5/IV 1970 г. Выявлен перелом таза и разрыв мочевого пузыри у шейки. Согласно выписке из истории болезни, уретра была свободно проходима для катетере. После выведения из шокового состоянии девочке была наложена эпицистостома и ушит разрыв мочевого пузыря без введения катетера. Через месяц сформировалась рубцовая стриктура уретры и больная была переведена в урологическое отделение для восстановительной операции. После двух хирургических вмешательств восстановилось мочеиспускание.

Техника операции при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря

Производят нижнесрединную лапаротомию с последующей ревизией внутрибрюшинных органов и мочевого пузыря. Брюшную полость осушают отсосом, после чего рану мочевого пузыря ушивают двух-трехрядными швами кетгутом. Ушивание производят парамукозно, то есть не захватывая в швы слизистую оболочку. Затем в мочевой пузырь через уретру вводят резиновый катетер и проверяют герметичность швов введением окрашенного раствора. Брюшную полость ушивают наглухо после введения антибиотиков. Постоянный уретральный катетер хорошо фиксируют с помощью липкого пластыря к коже полового члена или промежности.

При наличии мочевого перитонита после осушения брюшной полости отсосом и ушивания разрыва пузыря через отдельный прокол брюшной стенки вводят ниппельный дренаж (для последующего вливания антибиотиков). Затем брюшную полость ушивают и в нижнем углу раны обнажают внебрюшинную часть мочевого пузыря для эпицистостомии. Пузырь вскрывают над лонным сочленением и вводят в него толстый резиновый дренаж. Швы на пузырь и фиксацию его к мышцам, как и укрепление дренажа, производят по указанным выше правилам. Рану брюшной стенки ушивают до дренажа.

Послеоперационное лечение

При внебрюшинных разрывах после наложения эпицистостомы в послеоперационном периоде следует проводить активную аспирацию из мочевого пузыря, присоединив дренаж к водоструйному аппарату с давлением 5—10 см вод. ст. При этом в мочевом пузыре не скапливается моча и рана заживает быстрее. Дренаж в околопузырном пространстве надо держать по прекращении выделений из него. Надлобковый свищ должен функционировать 3—5 недель. При восстановлении свободного оттока мочи через уретру он закрывается самостоятельно вскоре после удаления трубки. Постоянный катетер в уретре стимулирует заживление свища.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря необходимо держать постоянный катетер 5—8 дней при ежедневном промывании антисептическим раствором. Этого срока достаточно для заживления раны пузыря. При поздней диагностике и лечении внутрибрюшинных разрывов, когда у ребенка имеется эпицистостомический дренаж, время его извлечения зависит от течения перитонита. Все дренажные трубки необходимо промывать не реже 1 раза в день и менять по мере необходимости после формирования раневого канала (не ранее недели после операции).

Во всех случаях повреждения мочевого пузыря в послеоперационном периоде необхо?