Коган лечение рака мочевого пузыря
Злокачественная опухоль или рак мочевого пузыря — это опасное, а зачастую и смертельное новообразование, изначально исходящее из слизистой мочевого пузыря, способное поразить как располагающиеся рядом с мочевым пузырем органы (предстательную железу, мочеиспускательный канал, матку, прямую кишку), так и отдаленные (легкие, печень, кости, головной мозг).
Злокачественные опухоли мочевого пузыря, классификация, стадии
В зависимости от вида клеток, из которых происходит опухоль, выделяют разные типы рака мочевого пузыря. Наиболее распространена уротелиальная, или переходно-клеточная, карцинома. Она встречается в 90–95% случаев. Гораздо реже опухоль представляет собой аденокарциному, плоскоклеточный рак, мелкоклеточную карциному, саркому (злокачественную опухоль из соединительной ткани).
Стадии рака мочевого пузыря:
- I — опухоль находится в пределах уротелия (слизистой оболочки) и не прорастает глубже.
- II -опухоль проросла глубже в стенку мочевого пузыря, но все еще не прорастает за его пределы.
- III — опухоль проросла за пределы мочевого пузыря и распространилась на окружающие ткани.
- IV — рак мочевого пузыря с метастазами.
Причины рака мочевого пузыря, факторы риска
Известно, что существуют факторы, которые повышают риск онкологии мочевого пузыря. На некоторые из них можно повлиять, на другие (такие как наследственность и возраст) нельзя:
- Самый значимый фактор риска — курение. У курильщиков заболевание возникает в три раза чаще, чем у некурящих людей. Считается, что примерно половина случаев рака мочевого пузыря у мужчин и женщин связана с курением. Табачный дым содержит токсичные вещества, которые попадают в кровь и выделяются вместе с мочой. Они задерживаются в мочевом пузыре и вызывают злокачественное перерождение клеток слизистой оболочки.
- Некоторые профессии предполагают контакт с вредными веществами, которые повышают вероятность возникновения злокачественных опухолей мочевого пузыря. В группе повышенного риска работники предприятий, которые занимаются производством красителей (воздействие бензидина и бета-нафтиламина), резиновой, кожевенной, текстильной, лакокрасочной продукции, художники, машинисты, парикмахеры (воздействие веществ, которые входят в состав красок для волос), водители грузовиков (воздействие продуктов сгорания дизельного топлива).
- Было замечено, что раком мочевого пузыря реже страдают люди, которые пьют много жидкости. Вероятно, причина в том, что мочевой пузырь у них регулярно очищается.
- Чаще всего заболевание диагностируют в старшем возрасте. Более 90% пациентов с раком мочевого пузыря — люди старше 55 лет.
- У мужчин риски выше, чем у женщин.
Как избежать рака мочевого пузыря? На что обратить внимание?
- Извечный совет всех врачей — не курите. Не курите вообще.
- Частный совет онкоуролога: убедитесь, что вы не используете бензидиновых красителей в творчестве.
- Не задерживайте мочу, лучше посетить туалет каждые 2-3 часа, чем мочиться раз в день.
- И если вдруг в моче показалась кровь, даже капелька, то срочно, в этот же день — к урологу.
Особенно опасно появление крови в моче без боли, жжения и учащения мочеиспускания. Чаще всего это означает, что кровотечение происходит из опухоли мочевого пузыря. Также важным является ежегодная диспансеризация у уролога: УЗИ почек и мочевого пузыря, особенно для тех, у кого родственники болели раком мочевого пузыря.
Что делать, если у близкого человека выявили опухоль мочевого пузыря?
На приём к онкоурологу. Максимально возможно – быстро. Онкоуролог выполнит ряд диагностических процедур и предложит тот или иной вариант лечения. Важно понимать, что способы лечения рака мочевого пузыря разных стадий имеют кардинальные отличия. И чем раньше опухоль выявлена, тем больше шансов, что лечение будет радикальным. Не относитесь равнодушно к появлению даже слабого красного окрашивания в моче, это может иметь самые печальные последствия.
Симптомы злокачественных опухолей мочевого пузыря
Чаще всего признаки злокачественных опухолей мочевого пузыря неспецифичны, в большинстве случаев они бывают вызваны другими заболеваниями. Установить точный диагноз можно только после обследования.
Обычно первый признак рака мочевого пузыря — примеси крови в моче. Они могут окрашивать мочу в оранжевый, розовый, темно-красный цвет. Кровь может появиться один раз, а потом моча несколько недель или месяцев снова выглядит нормально.
Другие возможные симптомы:
- Частые мочеиспускания.
- Боли, рези во время мочеиспусканий.
- Затруднение во время мочеиспускания, слабая струя мочи.
При запущенном злокачественном образовании мочевого пузыря возникают такие симптомы, как боли в пояснице, невозможность помочиться, постоянная слабость и усталость, снижение аппетита и потеря веса, боли в костях, отеки на ногах.
Многие из симптомов, перечисленных выше, возникают при аденоме простаты у мужчин, мочекаменной болезни, отеке слизистой оболочки мочевого пузыря при цистите и других заболеваниях.
Особенности и симптомы рака мочевого пузыря у женщин
Несмотря на различия в строении женской и мужской мочеполовой системы, признаки рака мочевого пузыря у женщин и мужчин не различаются. Есть только один небольшой нюанс: женщины чаще игнорируют кровь в моче, особенно если она появилась незадолго до месячных или во время них. Из-за этого они позже обращаются к врачу.
Некоторые факты:
- Женщины страдают злокачественными опухолями мочевого пузыря реже, чем мужчины.
- Шансы среднестатистической представительницы прекрасного пола заболеть этим онкозаболеванием — 1:88.
- У женщин заболевание обычно диагностируют в более позднем возрасте, чем у мужчин.
- Обычно у женщин обнаруживают менее агрессивные и менее инвазивные опухоли.
- Но если обнаружен запущенный инвазивный рак, шансы выжить у женщины ниже, чем у мужчины.
Особенности рака мочевого пузыря у мужчин
- Мужской пол — фактор риска рака мочевого пузыря. У мужчин заболевание встречается чаще, чем у женщин.
- Шансы мужчины заболеть данной онкопатологией в течение жизни — 1:26.
- У мужчин рак мочевого пузыря обычно диагностируют в более раннем возрасте, чем у женщин, опухоль обычно оказывается более агрессивной и инвазивной.
- У мужчин опухоль может имитировать симптомы аденомы простаты.
Что важно в диагностике рака мочевого пузыря?
Методы диагностики:
- ТУР-биопсия,
- цистоскопия.
Первое и совершенно необходимое исследование — это цистоскопия. Многие знают про гастроскопию — процедуру осмотра желудка. Практически так же можно определить и цистоскопию — осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря.
В Европейской онкологической клинике используются современные цистоскопы Karl Storz и Olympus, процедура выполняется с обезболиванием.
Еще один важный способ диагностики рака мочевого пузыря — ТУР-биопсия. Через мочеиспускательный канал без внешних разрезов вводится специальный инструмент — резектоскоп. Опухоль удаляется в пределах здоровых тканей и отправляется на гистологическое исследование и цитологию мочевого пузыря. И здесь применение фотодинамической диагностики позволяет расширить возможности стадирования: ведь ТУР – это не только диагностика, но в ряде случаев и способ лечения опухоли мочевого пузыря. В синем цвете хирургу видны самые мелкие участки слизистой, пораженных опухолью, для возможности их полного удаления.
Безусловно, важны такие исследования, как компьютерная томография, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. КТ позволяет оценить наличие и размер метастазов, находить пораженные лимфатические узлы, понять, успела ли опухоль выйти за пределы мочевого пузыря и поразить прямую кишку, матку, предстательную железу. Рентгенография грудной клетки делает возможным исключение метастазов в легкие, а УЗИ – в печень.
Методы лечения рака мочевого пузыря
Способ лечения зависит от стадии рака мочевого пузыря. На первых стадиях возможно сохранение мочевого пузыря, хирургическим способом удаляется только сама опухоль. Как было сказано выше, для этого используется ТУР – трансуретральная резекция – операция без каких-либо разрезов, через мочеиспускательный канал. Резко уменьшает количество рецидивов использование фотодинамической диагностики во время ТУР, ведь врач легко видит все пораженные участки мочевого пузыря. После удаления опухоли мочевого пузыря используется внутрипузырная химиотерапия или иммунотерапия: в мочевой пузырь курсами вливается либо химиопрепарат, активный против опухоли, либо вакцина БЦЖ. Введение противотуберкулезной вакцины БЦЖ при раке мочевого пузыря используется в медицине давно и увеличивает безрецидивную выживаемость больных.
Особым случаем является наличие опухоли мочевого пузыря, которая «сидит» прямо на устье мочеточника. Такая опухоль может блокировать отток мочи из почки. Для восстановления функции почки выполняется пункционная нефростомия – установка специальной трубочки в почку для восстановления оттока мочи.
К сожалению, удаление опухоли устья мочеточника сопряжено с обязательным повреждением этого органа. В Европейской онкологической клинике мы предлагаем удаление подобной опухоли при помощи трансуретральной резекции с сохранением мочеточника. Для этого мы пересаживаем мочеточник в верхнюю часть мочевого пузыря лапароскопическим способом, что позволяет избавить пациента от нефростомы.
Если же мы видим, что опухолей много, что имеются метастазы в местные лимфатические узлы, что опухоль слишком глубоко поражает стенку мочевого пузыря, то здесь необходимо решать вопрос об удалении мочевого пузыря и проведении облучения либо системной химиотерапии.
Необходимо понимать, что удаление мочевого пузыря – цистэктомия – это одна из наиболее сложных операций в урологии. Для обеспечения безопасности пациентов, кому показана цистэктомия, в Европейской онкологической клинике создан хирургический блок, отвечающий стандартам безопасности Израиля. Это мощная анестезиологическая и реанимационная служба, операционный зал, оснащенный самым современным оборудованием, позволяющим минимизировать кровопотерю. В блоке интенсивной терапии происходит круглосуточное врачебное наблюдение послеоперационных больных, постоянно мониторируются функции жизненно важных органов.
Как жить без мочевого пузыря, если онкоуролог рекомендует его удаление?
Самый неприятный вариант – удалили мочевой пузырь, а мочеточники вывели на кожу. У пациента нет резервуара для накопления мочи, она выходит в пластиковые мочеприемники, прикрепленные к телу. Качество жизни этих людей оставляет желать лучшего: это постоянный запах мочи, затруднения в гигиенических процедурах, резко повышенный риск инфекции почек, часто – невозможность просто выйти на улицу. Между тем, существует несколько способов создания нового мочевого пузыря, так называемая неоцистопластика. Изолируется участок кишечника, туда пересаживаются мочеточники, создается анастомоз (соединение) с мочеиспускательным каналом. Это позволяет пациенту мочиться как обычно.
Важно знать и понимать, что в лечении рака мочевого пузыря важна не только операция. Комплексный подход, совместные усилия хирурга-онкоуролога, химиотерапевта, радиолога зачастую помогают не только спасти жизнь пациенту, но и сохранить качество его жизни. В Европейской онкологической клинике по поводу каждого пациента с раком мочевого пузыря обязательно проводится консилиум этих специалистов, что позволяет достигнуть хороших результатов. В сложных неоднозначных случаях мы стараемся получить «второе мнение» наших коллег из ведущих университетских клиник Австрии, Германии и Израиля.
Почему при обнаружении маленькой опухоли врач-онкоуролог рекомендует выполнение расширенного обследования костей, печени, легких?
В онкологии нет понятия «маленькая опухоль». Есть понятие «стадия». В довольно большом количестве случаев первичная опухоль не превышает полсантиметра, однако она уже успела «забросать метастазами» отдаленные органы. Если просто удалить опухоль, даже удалить радикально, вместе с мочевым пузырем, то человека убьет метастаз, который вовремя не был выявлен.
Иммунотерапия при раке мочевого пузыря
Иммунотерапия — современное, активно развивающееся направление в лечении онкологических заболеваний, на которое многие врачи и ученые возлагают большие надежды. Применяется она и при злокачественных опухолях мочевого пузыря.
Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ практикуется уже более 30 лет. В мочевой пузырь, зачастую после трансуретральной резекции опухоли на ранней стадии, вводят ослабленные туберкулезные палочки. Они не могут вызвать туберкулез, но активируют клетки иммунной системы, которые начинают «замечать» и атаковать опухоль.
Более современное направление в иммунотерапии злокачественных опухолей мочевого пузыря — применение ингибиторов контрольных точек. Контрольные точки — это молекулы, которые использует иммунная система, чтобы не допустить атаки на здоровые ткани. Эти молекулы иногда используют опухолевые клетки, чтобы подавить иммунный ответ. Ингибиторы контрольных точек помогают снять этот блок:
- Блокаторы PD-L1: атезолизумаб (Тецентрик), авелумаб (Бавенсио), дурвалумаб (Имфинзи).
- Блокаторы PD-1: ниволумаб (Опдиво), пембролизумаб (Кейтруда).
Цены в Европейской онкологической клинике на лечение рака мочевого пузыря
- Консультация онколога — 5100 руб.
- Консультация химиотерапевта — 6900 руб.
- Проведение внутрибрюшной химиотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов) — 19100 руб.
- Резекция мочевого пузыря — 61000 руб.
- Резекция мочевого пузыря с резекцией мочеточника — 93800 руб.
- Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря — 120000 руб.
- Расширяющая кишечная пластика мочевого пузыря — 85300 руб.
- Проведение химиотерапии (инфузия, без стоимости лекарственных препаратов) — 15000 руб.
- Проведение иммунотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 15000 руб.
- Анти PD-1 терапия — 334000 руб.
Источник
Резекция мочевого пузыря (М.И. Коган, В.А. Перепечай) 2002 г.
Книга “Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря”
Резекция мочевого пузыря (М.И. Коган, В.А. Перепечай) 2002 г. 1
Показания к резекции мочевого пузыря:
Стандартные:
• Одиночная, первичная переходно-клеточная опухоль (<Т2 G1-G2), расположенная на расстоянии не менее 2 см от шейки и устьев мочеточников размер основания которой не превышает 5,0-6,0 см
• Переходно-клеточный рак в дивертикуле МП
• Аденокарцинома урахуса, локализованная в верхушке мочевого пузыря
• Феохромоцитома, остеосаркома МП
Расширенные (у избранных пациентов):
• Одиночная, первичная переходно-клеточная опухоль (Т2_3 GJ-G2) с необ ходимостью реимплантации мочеточника
Противопоказания к резекции мочевого пузыря:
Абсолютные:
• Сочетание папиллярной опухоли с Tis
• Множественные опухоли
• Распространение опухоли на простатический отдел уретры
• Низкодифференцированный Т2-3 G3-4 РМП
Относительное:
• Распространение опухоли на шейку МП.
Комментарии:
• Уретроцистоскопия с полифокальной биопсией мочевого пузыря, биопсией простатического отдела уретры (в паракалликулярных зонах) — обязательный метод обследования перед резекцией
• В России практикуются более широкие показания к резекции МП с одно- или двусторонней реимплантацией мочеточников в следующих вариантах:
о Электроэксцизия
о Резекция в ложках Овнатаняна
о Резекция с использованием вакуумного фиксатора
о Резекции: плоскостная, ступенчатая, сегментарная, гемирезекция, расширенная с аутопластикой местными тканями и др.
о Гемицистэктомия: сагиттальная, верхняя, верхне-сагиттальная, нижняя, нижне-сагиттальная и др.
о Резекция, дополненная ТУР опухолей в шейке и/или простатическом отделе уретры и др.
Наш опыт не позволяет согласиться с такой широкой трактовкой показаний к резекции при раке МП.
Предоперационная подготовка
• Подробное информирование пациента о предстоящей операции, ее вариантах, осложнениях, прогнозе, альтернативных методах лечения. Получение согласия на пожизненное врачебное наблюдение
• Терапия сопутствующих заболеваний и коррекция гомеостаза
• Терапия per os антибиотиками (фторхинолоны или цефалоспорины) на протяжении 5 дней до операции при наличии инфекции мочевых путей
• Очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции
• Седативная терапия
Техника резекции мочевого пузыря: Анестезия:
• Эпидуральная или спинальная или
• Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией или
• Комбинированная анестезия (эпидуральная + общая)
Укладка и подготовка больного на операционном столе:
• Укладка больного на спину с гиперэкстензией в поясничном отделе позвоночника
• Проведение по уретре в мочевой пузырь 2-х ходового катетера Foley Ch № 16-20, емкость баллона (V) =10 см3
• Установка ректального манипулятора (если планируется выделение задней или заднебоковых стенок мочевого пузыря)
Техника резекции при локализации опухоли на подвижных стенках мочевого пузыря:
• Срединный лапаротомный доступ от лона до пупка (разрез может быть продлен краниально при необходимости)
• Рассечение поперечной фасции в пределах доступа
• Обнажение передней и боковых стенок мочевого пузыря тупым путем
• Продольное рассечение париетальной брюшины до верхушки мочевого пузыря
• Визуальное и мануальное исследование малого таза, брюшной полости для исключения метастазов, оценки распространенности РМП
• Выполнение тазовой регионарной лимфаденэктомии (техника ЛЭА в разделе «Радикальная цистэктомия»)
• Тампонирование брюшной полости влажной пеленкой с отграничиванием полости таза и Дугласова пространства
• Установка самоудерживающегося ранорасширителя
• Поперечное (на границе проксимального и среднего сегментов, в стороне от опухоли) вскрытие МП
• Ревизия полости мочевого пузыря с уточнением локализации опухоли и границ резекции
• Разрез брюшины, окаймляющий проксимальный сегмент МП по границе предполагаемой резекции
• Электрохирургическая резекция опухольсодержащего сегмента МП на всю толщу детрузора на расстоянии 2 см от основания опухоли (Рис. 31), удаление препарата
• Биопсия по краям резекции
• Гемостаз в стенке МП
• Ушивание мочевого пузыря однорядным непрерывным швом (Полисорб 2/0) наглухо (Рис. 32)
о У мужчин – предварительная надлонная цистостома через контраппертуру в передней стенке МП в 1,5—2 см от зоны резекции
о У женщин – введение катетера Foley через уретру
• Контроль герметичности МП путем наполнения его антисептическим раствором до 150 мл
• Двустороннее дренирование полости малого таза через контрапертуры в подвздошных областях
Резекция мочевого пузыря (М.И. Коган, В.А. Перепечай) 2002 г. 2
Комментарии:
• Лимфаденэктомия – обязательный компонент резекции МП при раке:
о Риск регионарного метастазирования напрямую связан со стадией и степенью анаплазии опухоли
• Исследование резецированного сегмента (опухоли и краев резекции) и регионарных лимфоузлов позволяет выбрать адекватную программу адъювантного лечения и мониторинга
Техника резекции при локализации опухоли но неподвижных стенках мочевого пузыря:
• Срединный лапаротомный доступ от лона до пупка (разрез может быть продлен краниально при необходимости) без вскрытия брюшины
• Рассечение поперечной фасции в пределах доступа
• Мобилизация переходной складки, боковых стенок мочевого пузыря и краниальная мобилизация париетальной брюшины вдоль стенок таза с обеспечением доступа к подвздошным сосудам и запирательным ямкам
• Установка самоудерживающегося ранорасширителя
• Двусторонняя тазовая лимфаденэктомия
• Вскрытие брюшной полости
• Поперечное рассечение брюшины в Дугласовом кармане
• Формирование тоннеля между задней стенкой МП и прямой кишкой путем мануального расслоения тканей в пространстве между боковыми сосудистыми ножками мочевого пузыря
• Продольное или поперечное (в зависимости от локализации опухоли) рассечение стенки мочевого пузыря в 3-4 см от опухоли
• Ревизия полости мочевого пузыря с уточнением локализации опухоли и границ резекции
При необходимости резекции устья мочеточника(ков):
• Выделение и взятие мочеточника на мягкую держалку (трубчатую, резиновую) у места перекреста с общей подвздошной артерией
• Дистальное выделение мочеточника с сохранением околомочеточниковой клетчатки, рассечением верхнепузырных артерий, расположенных кпереди от мочеточника
• Пересечение мочеточника у стенки мочевого пузыря с лигированием дистального конца
• Краевая резекция мочеточника (0,5 см) для эксиресс-гистоанализа + дополнительная резекция при положительном крае до нормальных тканей
• Интубация мочеточника до уровня лоханки J стентом Ch № 8-10
• Выделение мочеточника в проксимальном направлении на длину, достаточную для последующего его перемещения и выполнения уретероцистонеоанастомоза
Продолжение резекции МП:
• Мобилизация опухольсодержащего сегмента неподвижной стенки мочевого пузыря путем пересечения и лигирования боковой сосудистой ножки мочевого пузыря на стороне локализации опухоли. Мобилизация выполняется настолько, чтобы обеспечить возможность резекции на расстоянии не менее 2 см от основания опухоли вне зависимости от размеров ее и локализации
• Резекция сегмента МП, содержащего опухоль на всю толщу детрузора, на расстоянии 2 см от основания опухоли, с прилежащей паравезикальной клетчаткой (Рис. 33), удаление препарата
• Биопсия по краям резекции
• Гемостаз в стенке МП
• Ушивание задней стенки мочевого пузыря однорядным непрерывным швом (Полисорб 2/0)
• Реимплантация мочеточника по одной из антирефлюксных методик, если резецировалось устье (Рис. 34)
• Выведение дистального конца J стента по уретре (возможно через переднюю стенку мочевого пузыря на переднюю брюшную стенку)
• Завершение ушивания мочевого пузыря однорядным непрерывным швом (Полисорб 2/0)
о У мужчин – предварительная надлонная цистостома через контрапертуру в передней стенке МП
о У женщин – введением катетера Foley через уретру
• Контроль герметичности МП путем наполнения его полости антисептическим раствором
• Двустороннее дренирование полости малого таза через контраппертуры в подвздошных областях
Резекция мочевого пузыря (М.И. Коган, В.А. Перепечай) 2002 г. 3
Комментарии:
• В зависимости от локализации опухоли с целью предотвращения трудно контролируемого кровотечения может оказаться полезным:
о прошивание и перевязка венозного дорзального комплекса простаты без пересечения лонно-простатических связок
о перевязка внутренней подвздошной артерии ниже места отхождения верхней ягодичной артерии
• Открытая резекция при РМП имеет некоторые преимущества пред ТУР в плане большего контроля над радикальностью — удаление всей толщи детрузора с прилежащей паравезикальной клетчаткой
Резекция мочевого пузыря (М.И. Коган, В.А. Перепечай) 2002 г. 4
Интраоперационные:
• Кровотечение
о Из стенки мочевого пузыря
о Из боковых сосудистых ножек мочевого пузыря о При ранении подвздошных сосудов
• Ранение прямой кишки
о Чаще после неоадьювантной лучевой терапии
• Повреждение запирательного нерва
Ранние послеоперационные:
• Инфекционно-воспалительные осложнения (раневая инфекция, мочевые затеки, флегмоны и абсцессы таза, острый пиелонефрит)
• Сердечно-сосудистые осложнения (тромбоэмболия легочной артерии – ТЭЛА, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения – ОНМК, тромбоз глубоких сосудов нижних конечностей)
• Значительная лимфорея (после лимфаденэктомии)
• Желудочно-кишечные кровотечения, динамическая кишечная непроходимость
Поздние послеоперационные:
• Стриктура мочеточника в зоне уретероцистонеоанатомоза
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• Формирование микроциста
• Посткатетерная стриктура уретры
• Пузырно-кишечные, пузырно-влагалищные свищи
• Грыжи передней брюшной стенки
• Лимфоцеле
Комментарии:
• Частота послеоперационных осложнений определяется:
о Правильностью отбора пациентов для резекции МП
о Общим соматическим статусом пациента о Стадией процесса
о Гистологическим вариантом и степенью анаплазии опухоли
о Адекватностью адьювантного лечения
о Правильным использованием профилактических мероприятий до-, во время и после операции
о Квалификацией хирурга
• Частота послеоперационных осложнений тем выше, чем шире показания к резекции при РМП и чем длительнее анамнез предшествующего лечения
Особенности послеоперационного ведения
Фармакотерапия:
Антибактериальная терапия:
• Антибиотики (защищенные пенициллины – амоксиклав или цефалоспорины III поколения – клафоран, цефобид, фортум) парентерально – 5-7 дней
• По окончании антибиотикотерапии – уроантисептики per os (ципрофлоксацин по 500 мг х 2 p/день или бисептол-480 х 2 р/день) – 10-20 дней
Противопаретическая терапия:
• С первых суток и до нормализации функции кишечника – в/м метоклопрамид (церукал, реглан) или прозерин. При недостаточном эффекте – в/м дистигмина бромид (убретид)
Обезболивание:
• Наркотические анальгетики – 2-3 суток
• При наличии эпидурального катетера – продленная эпидуральная анестезия (до 2-3 суток)
Профилактика тромбообразования:
• Гемодилюция за счет адекватного объема в/в вводимой жидкости
• В/в введение препаратов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин)
• Антикоагулянты (фраксипарин или клексан) – при повышенном риске тромбообразования
Дренажи:
• Назогастральный зонд – до 1-2 суток (до начала отхождения газов), 5~ 6 раз в сутки промывание желудка 5%-м раствором натрия гидрокарбоната
• Удаление интраабдоминальных и забрюшинных дренажей при количестве отделяемого < 50,0 мл в сутки
• Удаление мочеточниковых дренажей на 8-10 сутки
• Восстановление мочеиспускания на 10-12 сутки
Режим:
• 1 сутки – активное положение в постели + активная дыхательная гимнастика
• 2 сутки – сидение и вставание с бандажом на передней брюшной стенке
• 3 сутки – хождение по палате
• При отсутствии самостоятельного стула – очистительные клизмы с 3- 4 суток
Питание:
• 1 сутки – неограниченный прием жидкости per os
• 2-3 сутки – по мере разрешения пареза жидкое питание (кисломолочные продукты, бульоны с постепенным расширением диеты)
• В случаях задержки с началом орального приема пищи или при длительном парезе – парентеральное питание
Выписка из стационара:
® 12-14 сутки
Мониторинг пациентов после резекции мочевого пузыря
Цель – исключение прогрессии опухоли
Варианты прогрессии:
• Местная прогрессия
о Рецидив рака в зоне резекции
о Уротелиальный рак вне зоны резекции МП
о Продолженный рост в толще детрузора (без вовлечения уротелия) с экстравезикальным распространением или паравезикальный рост с вовлечением соседних органов (семенные пузырьки, простата, влагалище, матка, прямая кишка, стенки таза, передняя брюшная стенка, брюшина)
• Системные проявления
о Регионарные и юкстарегионарные лимфоидные метастазы
о Отдаленные метастазы (печень, легкие, кости)
• Внепузырные внутрипросветные локализации
о Уретра
о Верхние мочевые пути
Сроки мониторирования:
• 1-2 год – интервал 3 месяца
• 3 год – интервал 6 месяцев
• после 3 лет – с интервалом 12 месяцев
о Риск прогрессии высокий – до 36 мес.
о Риск прогрессии снижается – после 36 мес.
о Риск прогрессии сохраняется на протяжении 10-15 лет. Наблюдение – пожизненное.
Обязательный объем обследования при каждом визите:
• Физикальное обследование
• Пальцевое ректальное (вагинальное) исследование, бимануальная пальпация
• Комплексное лабораторное обследование (щелочная фосфотаза)
• УЗИ забрюшинных пространств, брюшной полости, таза – трансвагинально, трансректально, трансуретрально (мочевого пузыря, органов малого таза, почек, печени, забрюшинных и тазовых л/узлов)
• Рентгенография легких
• Эксфолиативное цитологическое исследование смыва из мочевого пузыря или цитология свежевыпущенной мочи
• Уретроцистоскопия + биопсия подозрительных участков. При отсутствии макроскопических изменений слизистой и позитивной цитологии – радомизированная полифокальная биопсия МП и простаты
Исследования, выполняемые на любом этапе послеоперационного наблюдения при возникновении показаний:
• КТ, ЯМР
о При высоком риске прогрессии (>Т2; >NX; G3) – с интервалом в 1 / 2 года в течение 2-х лет
о Пальпируемые, либо определяемые при УЗИ патологические образования брюшной полости, малого таза, забрюшинных пространств
• Остеосцинтиграфия, прицельная рентгенография костей, МРТ костей
о при повышении уровня щелочной фосфотазы
о при возникновении костной симптоматики
• Экскреторная урография
о При развитии ретенционных изменений верхних мочевых путей
о При положительной цитологии
• Уретеропиелоскопия
о При подозрении на рецидив в верхних мочевых путях
Концепция лечения после резекции мочевого пузыря
Окончательно стадировать РМП и выработать программу адъювантного лечения после резекции МП по поводу РМП позволяют только данные послеоперационного морфологического исследования.
Стадия РМП, степень анаплазии опухоли и состояние регионарных лифоузлов являются независимыми достоверными факторами прогноза.
Возникновение рецидива в стадии > Т2 после резекции мочевого пузыря может приводить к резкому снижению качества жизни пациентов, увеличивая риск метастазирования и значительно снижая эффективность последующего радикального лечения.
После резекции мочевого пузыря, выполненной по стандартным показаниям, 50% рецидивных опухолей являются инвазивными (> Т2)
Резекция мочевого пузыря (М.И. Коган, В.А. Перепечай) 2002 г. 5
Резекция мочевого пузыря (М.И. Коган, В.А. Перепечай) 2002 г. 6
Источник