Клитор и мочевой пузырь

Дата публикации 21 сентября 2020Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Вульводиния – это хроническая болезненность в области вульвы: половых губ, уретры, клитора и вульварного (гименального) кольца. Кроме физического дискомфорта, она способна привести к серьёзным психологическим последствиям вплоть до депрессии.

По данным опроса, 15,6 % женщин когда-либо испытывали дискомфорт, жжение и боль в состоянии покоя или при прикосновении к наружным половым органам на протяжении трёх и более месяцев [1]. Такие симптомы возникают независимо от расовой принадлежности и возраста, но чаще первые признаки вульводинии встречаются в возрасте 18-25 лет.

В последнее время число женщин с этой патологией увеличилось. Помимо внешних факторов, это может быть связано с частой сменой половых партнёров, распространённостью половых инфекций, незащищённым сексом, неправильным питанием, недостаточностью двигательной активности и вредными привычками [14].

Так как хроническая вульварная боль может являться симптомом многих серьёзных заболеваний, существует множество причин её появления. С точки зрения этиологии, их можно разделить на несколько групп:

• инфекционные – кандидоз, герпес, красный плоский лишай, кондиломатоз, вызванный вирусом папилломы человека, и др.;
• дистрофические и атрофические – склероатрофический лишай и атрофия слизистой оболочки, возникающая в постменопаузе из-за снижения уровня половых гормонов;
• психогенные – различные психические травмы, полученные как в зрелом возрасте, так и в детстве;
• аллергические – реакция организма на гигиенические средства и синтетическое нижнее бельё;
• соматические – разнообразные хронические заболевания (сахарный диабет 1-го и 2-го типа), заболевания почек, онкологические процессы вульвы, гипофункция яичников и др. [14]

Также причиной вульводинии может стать воздействие токсических веществ, химикатов или гиперактивность лобково-копчиковой мышцы, отвечающей за поднимание заднего прохода.

Часто при вульводинии можно встретить афты – небольшие изъязвления на поверхности вульвы. Они могут сочетаться с афтозным стоматитом, микропапилломатозом и нейродермитом вульвы (рецидивирующим аллергическим заболеванием).

Вульводиния может стать единственным поводом обращения к врачу при таких серьёзных заболеваниях, как дисплазия вульвы (предраковое состояние), карцинома in situ (начальная стадия развития злокачественного процесса, который ограничивается поверхностным эпителием) и плоскоклеточный рак.

Часто симптомы вульводинии появляются после операций и манипуляций в области наружных половых органов: операции на бартолиновой железе и прямой кишке, коагуляции новообразований вульвы и лучевой терапии.

Однако при всём многообразии причин развития вульводинии, одной из основных остаются роды. Несвоевременные занятия по укреплению мышц тазового дна и оказание неквалифицированной помощи во время и после родов могут привести к опущению стенок влагалища и тела матки, разрывам промежности, повреждению или ущемлению полового нерва, трещинам анального сфинктера и т. д. [3]

Иногда вульводинию может сопровождать диспареуния (боль во время полового акта) и вагинизм (затруднения при введении во влагалище полового члена, пальца или тампона). Например, в США боли при половом акте встречаются у 21 % сексуально активных женщин и у 10,5 % женщин в возрасте 40-80 лет [2]. Через три месяца после родов о диспареунии и вульводинии сообщают 40 % женщин, а при разрывах промежности II степени данная патология встречается на 80 % чаще, чем у женщин, родивших без образования разрывов.

Также к вульводинии и диспареунии может приводить врождённая мышечная гиперактивность тазового дна, интерстициальный цистит (гиперчувствительный мочевой пузырь), переломы тазовых костей, злокачественные образования в области малого таза и др.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы вульводинии

Основные симптомы заболевания – дискомфорт и боль в области вульвы. Они могут сопровождаться внешними изменениями (покраснением, появлением белесоватых участков, отёчности, высыпаний, эрозии, язвы) и протекать без видимой патологии. Боль бывает острой или тупой, ноющей, периодической или постоянной. Может возникать в покое, при движении или соприкосновении с наружными половыми органами (ношение тугого белья, введение тампона, во время полового акта).

Боль в вульве – неприятное, эмоционально раздражающее ощущение, овладевающее сознанием женщины. Она локализуется в области малых и больших половых губ, клитора и входа во влагалище, иногда в области ануса и промежности. Хроническая болезненность сопровождается изменениями в центральной нервной системе, которые могут поддерживать ощущение боли при отсутствии острого повреждения [3].

Часто, но не всегда, вульводинии сопутствует изменение цвета кожи и (или) слизистой (покраснение, появление белесоватых участков), сухость в области вульвы и влагалища, чувство жара и распирания, отёчность, зуд, жжение и саднение.

Патогенез вульводинии

К хроническим болевым ощущениям в области вульвы приводят различные заболевания. Каждое из них имеет свой механизм формирования и определяет патогенез вульводинии.

При воспалительных процессах, микротрещинах наружных половых органов и влагалища, а также при воздействии раздражителей или аллергенов происходит активация тучных клеток иммунной системы. Они высвобождают провоспалительные факторы, а именно цитокины и нейротрофины, приводя к воспалению. Их продукция ведёт к раздражению нервных окончаний, проводящих болевые импульсы и отвечающих за повышенную чувствительность входа во влагалище. Это, в свою очередь, вызывает или усугубляет гиперактивность структур тазового дна и защитное сокращение мышцы, поднимающей задний проход. Данной мышцей окружены влагалище и уретра, поэтому её гиперактивность приводит к сужению входа во влагалище и вызывает боль при половом акте. При этом снижается выделение смазки во влагалище, что способствует травматизации слизистой вульвы, влагалища, уретры и треугольника мочевого пузыря во время секса и приводит к боли в мочевом пузыре, покраснению и болезненности входа во влагалище [3].

Также в развитии вульводинии может принимать участие половой нерв. Он является внетазовым и распределяется по всей вульве. При родах существует вероятность микротравмы и повреждения поверхностной его ветви, которые приводят к нейрогенному воспалению [3].

Помимо этого, многие исследования выявили наличие центральной сенсибилизации при вульводинии – состояния, когда после прекращения воздействия болевых стимулов в спинном мозге остаётся некоторый уровень возбуждения. При сенсибилизации (повышении чувствительности) слабые болевые и неболевые стимулы начинают восприниматься как боль [3].

Также следует помнить, что вульва, влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников эмбрионально развиваются из урогенитального синуса и имеют общую иннервацию из крестцового сплетения. Это объясняет наличие у них рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам [4]. В связи с этим при лечении генитоуринарного синдрома, вызванного снижением уровня эстрогенов, успешно применяется гормональная терапия [5][7][8][9].

Женщины с интерстициальным циститом (неинфекционным хроническим воспалением мочевого пузыря) значительно чаще, чем здоровые, отмечают признаки вульводинии, диспареунии и боязнь полового акта [5].

Классификация и стадии развития вульводинии

В зависимости от объёма поражения, вульводиния может быть генерализованной (когда затрагивается вся вульва) или локализованной:

• вестибулодения – затрагивает преддверие влагалища;
• клиторалгия – затрагивает клитор и уретру [13].

По классификации Международного общества по изучению вульвовагинальных заболеваний (ISSVD), причины боли в области вульвы подразделяют на четыре категории:

• инфекционные (вульвовагиниты, герпесвирусная инфекция и др.);
• воспалительные (склероатрофический и красный плоский лишай, буллёзные дерматозы и др.);
• неопластические (различные опухоли – плоскоклеточный рак, болезнь Педжета);
• неврологические (сдавление спинномозговых нервов) [3][13][15].

По распространённости вульводиния может быть изолированной или сочетаться с другими заболеваниями и симптомами: гипоэстрогенией с атрофией вульвы и влагалища, синдромом болезненного мочевого пузыря, фибромиалгией (костно-мышечной болью), эндометриозом, синдромом раздражённого кишечника, кандидозным вульвовагинитом, варикозным расширением вен малого таза и промежности, ущемлением полового нерва, рассеянным склерозом и др.

Однако по мнению многих авторов, истинная вульводиния возникает при отсутствии видимых причин, а все вышеперечисленные патологии приводят к развитию вторичной вульводинии.

Осложнения вульводинии

Развитие осложнений зависит от основного заболевания, симптомом которого является вульводиния (инфекции, воспаления, опухолевого процесса, фибромиалгии, ущемления полового нерва и др.) [3][13][15]. Но, независимо от этиологического фактора, лечение запущенных форм болезни всегда более сложное и длительное. Особенно это характерно для неопластических процессов, т. е. бесконтрольного деления и разрастания атипичных клеток. Например, если вовремя не диагностировать дисплазию вульвы, то впоследствии она может перерасти в плоскоклеточный рак.

Сама вульводиния может привести к серьёзным психологическим последствиям для женщины: тревоге, расстройствам сна, проблемам в сексуальной сфере и даже депрессии. Если своевременно не провести адекватную терапию, эти нарушения могут существенно ухудшить качество жизни [1][2][3][7][13][15]. Поэтому при первых симптомах заболевания женщине необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Диагностика вульводинии

Для постановки правильного диагноза и назначения этиотропного лечения (направленного на устранение причины заболевания), в первую очередь необходимо собрать полный анамнез. Врач должен выяснить, чем болела женщина в течение жизни, какие перенесла инфекции и оперативные вмешательства, нет ли нарушений со стороны кишечника и мочевого пузыря. Уточняется психологический профиль, сексуальный анамнез, менструальная функция, наличие беременности и абортов, а также особенности течения родов и послеродового периода: были ли разрывы промежности, послеродовая дисфункция или эпизиотомия (рассечение промежности и задней стенки влагалища во избежание разрывов при родах) [3][15].

Многие женщины, испытывающие боль или дискомфорт в области вульвы и болезненность при половом акте, испытывают стеснение и не хотят обсуждать данные симптомы с врачом, так как считают это “неприличным”. Поэтому во время консультации важно создать атмосферу доверия между врачом и пациентом. Доктору следует самому начать с подробного расспроса о жалобах женщины, изучения её индивидуальных привычек, например, носит ли она синтетическое бельё, какие использует средства для интимной гигиены, пользуется ли ежедневными прокладками, лубрикантами и т. д. Затем нужно выяснить характер и длительность боли, её взаимосвязь с половым контактом или увеличением физической нагрузки [2][3][5][15].

После расспроса доктор производит осмотр, оценивая кожные покровы и слизистую вульвы, выполняет вульвоскопическое исследование, пальпацию и вагинальный осмотр с забором всех необходимых анализов [3].

Для выявления и точного определения возбудителя используют:

• бактериоскопический метод (мазок на флору);
• микробиологический метод для полноценной идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибактериальным средствам (бакпосев);
• ПЦР-диагностика (метод полимеразной цепной реакции);
• цитологическое и серологические исследования;
• иммуноферментный анализ (ИФА);
• методы прямой и непрямой флуоресценции и др. [14][15]

Также применяется расширенная кольпоскопия и оценка тазового дна, УЗИ малого таза, МРТ и электромиография. При необходимости выполняется гистологическое исследование вульвы.

Так как развитие заболевания может быть связано с другими заболеваниями, обследование и лечение пациенток с вульводинией проводится совместно с неврологом, психотерапевтом, физиотерапевтом, урологом, проктологом, гастроэнтерологом, хирургом и другими специалистами.

Лечение вульводинии

Для начала пациентке рекомендуется минимизировать раздражение вульвы:

• исключить ежедневное использование гигиенических прокладок и ношение облегающего и синтетического нижнего белья;
• не употреблять продукты, содержащие оксалат кальция (шоколад, сельдерей, землянику, ревень), так как повышение концентрации этого вещества в моче является одной из причин раздражения слизистой влагалища и вульвы.

В качестве первого этапа лечения рекомендуют на область вульвы и преддверия влагалища наносить гель с лидокаином. Он снижает болевой синдром и делает возможным половой акт [3]. Затем, после дообследования и постановки диагноза, назначается этиотропная терапия – направленная на устранение причины заболевания.

Если причиной развития вульводинии стала инфекция, то лечение проводится только после выявления возбудителя. В зависимости от результатов исследования, пациентке назначают антибактериальные, противовирусные или противогрибковые средства в форме таблеток, инъекций или мазей [14].

Для устранения дистрофических и атрофических причин вульводинии используют вагинальные кремы и свечи. Они стимулируют регенерацию эпителия. Также назначают гормональную терапию [6][7][8]. Например, при лечении генитоуринарного синдрома наиболее эффективным методом лечения является системная или локальная гормональная терапия эстрогенами в различных формах. Она быстро улучшает индекс созревания и толщину слизистой оболочки влагалища, снижает рН влагалища и устраняет симптомы заболевания [5][7][8][9].

Важно, что при местном применении низкодозированных эстрогенных препаратов противопоказаний практически не существует [7]. Но согласно инструкции к эстрогенам для местного использования, перед их назначением важно провести онкоскрининг: мазок с шейки матки на онкоцитологию, кольпоскопию и УЗИ гениталий. Данные исследования при местном использовании эстрогеннов проводятся ежегодно, маммография – раз в два года.

Афты вульвы лечат с применением глюкокортикоидной мази. При частых обострениях показано системное применение преднизолона.

Антигистаминные средства назначают при аллергических реакциях, которые могут проявляться зудом и покраснением в области вульвы. Перед этим проводится консультация аллерголога, а также взятие кожных проб для выявления аллергена.

Иногда причиной вульводинии и зуда во влагалище может быть почечная недостаточность или изменение уровня сахара крови. Лечение таких пациентов проводят совместно с нефрологом или эндокринологом.

При психогенной причине вульводинии показана психотерапия. Также назначаются трициклические антидепрессанты.

Для расслабления мышц тазового дна назначают физиотерапевтические процедуры, наружный и внутренний массаж, ультразвуковую и бальнеотерапию. Другим способом лечения являются стероидные гормоны в сочетании с анестетиком. Их воздействие на триггерные точки устраняет болезненное напряжение в мышцах. Также доказанной эффективностью обладают аппараты с биологической обратной связью. С их помощью женщина учится управлять мышцами тазового дна [3].

Для лечения склероатрофического лишая, постменопаузальной вульвовагинальной атрофии, генитоуринарного синдрома, а также вульводинии в сочетании с недержанием мочи и пролапсом тазовых органов 1-2 степени, широко и эффективно применяется СО2 лазер [10][11]. Его действие направлено на выработку нового, “своего” коллагена, улучшение кровообращения и питания тканей в области вульвы и влагалища. Вследствие его использования уменьшается воспаление, пропадает зуд и жжение, а мышцы снова обретают тонус и эластичность.

Лечение склероатрофического лишая определяется тремя патогенетическими звеньями: избыточным фиброзообразованием, нарушением микроциркуляции и работы иммунной системы. Поэтому в терапии широко используются препараты гиалуронидазы, сосудистые препараты и витаминные комплексы [12].

При невралгии полового нерва проводится его блокада, а при локализованной вульводинии или вестибулодинии проводят вестибулэктомию – иссечение части преддверия влагалища [3].

Прогноз. Профилактика

При правильной постановке диагноза и выявлении истинной причины заболевания прогноз лечения вульводинии благоприятный, однако при этом не исключается возможность рецидивов.

Чтобы предотвратить развитие вульводинии, необходимо соблюдать правила личной гигиены, использовать для этого гипоаллергенные средства, избегать переохлаждений, носить нижнее бельё из дышащих материалов (хлопка, вискозы и щёлка).

Так как частой причиной вульводинии может являться гиперактивность мышц тазового дна, важно тренировать их во время беременности, уметь управлять ими: сочетать их сокращение и расслабление с правильным дыханием [3]. Для этого подойдут упражнения Кегеля, занятия с фитболом и вагинальные тренажёры.

Особенное внимание следует уделять акушерскому пособию в родах, в частности правильному наложению швов. Проводить эпизиотомию (рассечение промежности и задней стенки влагалища во избежание разрывов в родах) следует строго по показаниям, а не в профилактических целях.

Важно помнить, что боль и зуд вульвы не только влияют на качество жизни женщины, но и могут являться единственными симптомами серьёзных заболеваний, требующих своевременной диагностики и лечения [6][15]. Поэтому не реже чем раз в полгода женщина должна обследоваться у акушера-гинеколога, а также проходить диспансеризацию для своевременного выявления хронических заболеваний.

Источник