Клинические рекомендации при цистите

Год утверждения: 2016

Профессиональные ассоциации:

Российское общество урологов

Оглавление

1. Краткая информация

2. Диагностика

3. Лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1 Определение

Цистит -инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, преимущественно в слизистой.

1.2. Этиология и патогенез цистита

Основные возбудители:

• уропатогенная Esherichia coli 75-90%
• Staphylococcus saprophyticus 5-10%
• энтеробактерии Proteus mirabilis и Klebsiella spp.
• другие представители семейства Enterobacteriaceae.

Пути попадания микроорганизмов в мочевой пузырь:

• восходящий (уретральным) – доминирующий у женщин на фоне инфравезикальной обструкции и детрузорно-сфинктерной диссенергии;
• гематогенный;
• лимфогенный.

Препятствующие развитию инфекции факторы:

• антеградный ток мочи;
• мукополисахаридный слой на слизистой;
• низкий рН мочи и высокая осмолярность;
• препятствующий бактериальной адгезии IgA в моче.

1.3 Эпидемиология цистита

В России ежегодно регистрируют 26-36 млн случаев цистита.

Болеют преимущественно женщины 25-30 лет и старше 55 лет.

Острый цистит переносят 20-25% женщин.

У каждой третьей рецидив в течение года.

У 10% острый переходит в хроническую рецидивирующую форму.

Цистит чаще всего развивается после менопаузы.

1.4 Кодирование по МКБ-10

N30 Цистит

N30.1 Интерстициальный цистит (хронический)

N30.2 Другой хронический цистит

N30.3 Тригонит

N30.4 Лучевой цистит

N30.8 Другие циститы

N30.9 Цистит неуточненный

1.5 Классификация цистита

По этиологии: инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).

По течению: острый; хронический (рецидивирующий) с фазами обострения и ремиссии.

По патогенезу: первичный (неосложнённый) цистит; вторичный (осложнённый) на фоне нарушения уродинамики – осложнение другого заболевания.

По характеру:

• катаральный,
• язвенно-фибринозный,
• геморрагический,
• гангренозный,
• интерстициальный цистит – самостоятельное заболеванием со сменой фаз течения, приводящее к выраженной боли, постепенному уменьшению ёмкости пузыря, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

2. Диагностика цистита

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы:

• частое болезненное мочеиспускание малыми порциями,
• боль в проекции мочевого пузыря,
• императивные позывы к мочеиспусканию,
• ложные позывы на мочеиспускание,
• примесь крови в моче (особенно в последней порции).

Для острого цистита характерно острое начало.

Два обострения за полгода или три за год – хронический рецидивирующий цистит.

2.2 Физикальное обследование

При осмотре возможна болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря.

Не характерно тяжёлое течение, но тяжёлое состояние с признаками интоксикации возможно для язвенно-фибринозной и гангренозной формах на фоне иммунодефицита, часто осложняющегося пиелонефритом.

Болезненность при вагинальном исследовании характерна для заболеваний женских половых органов.

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи (ОАМ): выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, различной степени гематурия.

При остром неосложненном цистите альтернатива ОАМ – анализ тест-полоской, но не при осложнённом или рецидивирующем процессах.

При неосложнённом цистите не рекомендуется бактериологическое исследование мочи, поскольку в 85-90% случаев возбудителем заболевания являются E.coli.

Бактериологический анализ мочи с чувствительностью к антибиотикам необходим при неэффективности эмпирической терапии, осложнённом или рецидивирующем цистите.

Показания к посеву мочи:

• подозрение на острый пиелонефрит;
• беременность;
• мужчина с подозрением на ИМП;
• при не купируемых симптомах;
• рецидиве в течение 2-4 недель после завершения лечения;
• женщина с атипичными симптомами.

Микробиологическое подтверждение у женщины с симптомами острого неосложнённого цистита – бактериурия >10×3 КОЕ/мл.

Клинически значимы:

• >10×3 КОЕ/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложнённом цистите у женщин;
• >10×4 КОЕ/мл в СПМ при остром неосложнённом пиелонефрите у женщины;
• >10×5 КОЕ/мл в СПМ у женщины или >10×4 КОЕ/мл у мужчины, или при осложнённой ИМП в моче женщины по катетеру;
• любое количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции пузыря.

Асимптоматическая бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма бактерий в 2 образцах, взятых с интервалом >24 ч, а количество бактерий достигает значения >10×5 КОЕ/мл.

При осложненном или рецидивирующем цистите дополнительно исследуются:

• иммуноглобулины к герпесу;
• ИФА на цитомегаловирус;
• количество лактобактерий в мазке и посеве из влагалища для исключения дисбиоза;
• соскоб из уретры и цервикального канала для ПЦР на ИППП.

2.4 Инструментальная диагностика

Цистоскопия при остром или обострении рецидивирующего цистита не рекомендуется.

Показаны:

• цистоуретрография,
• КТ или МРТ малого таза,
• УЗИ почек или органов малого таза для исключения опухоли, камня, пролапса тазовых органов, склерозирования шейки мочевого пузыря, псевдополипов.

Обзорная и экскреторная урография рекомендуется при необходимости определения состояния почек и мочевого пузыря.

При рецидивирующем цистите, гематурии, подозрении на новообразование или туберкулёз мочевого пузыря рекомендована цистоскопия с биопсией.

Урофлоуметрия с определением остаточной мочи – при длительном учащённом мочеиспускании, отсутствии эффекта от лечения.

2.5 Иная диагностика

При однозначной клинике дополнительных консультаций не требуется.

При выраженной̆ гематурии – экстренная госпитализация с консультацией уролога, а при его отсутствии – хирурга.

При подозрении на диффузное поражение почек необходима консультация нефролога.

При сопутствующих гинекологических заболеваний рекомендуется консультация гинеколога.

3. Лечение цистита

Цели терапии:

• клиническое и микробиологическое выздоровление;
• профилактика рецидивов;
• профилактика и лечение осложнений;
• улучшение качества жизни.

Показания к госпитализации:

• макрогематурия;
• тяжёлое состояние больного, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.;
• осложнённый цистит;
• цистит на фоне неадекватного цистостомического дренажа;
• неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Немедикаментозное лечение – поведенческая терапия

Диета с исключением солёной, острой, раздражающей пищи (стол №10).

После разрешения дизурии употребление жидкости для поддержания 2000-2500 мл диуреза.

Фитотерапия самостоятельного значения не имеет, вспомогательное средство на этапе долечивания.

3.1.2 Медикаментозное лечение

Острый неосложнённый бактериальный цистит у небеременной женщины подлежит амбулаторной эмпирической антибактериальной терапии от 1 до 7 суток.

Показания к 7-дневному курсу антибактериальной терапии острого цистита:

• беременность;
• старше 65 лет;
• ИМП у мужчин;
• рецидив инфекции;
• сахарный диабет.

Препараты выбора при эмпирической терапии:

• фосфомицина трометамол 3 г однократно;
• фуразидина калиевая соль с карбонатом магния по 100 мг 3 раза в день – 5 дней.

Альтернативные препараты 1 линии с региональной резистентностью к E. Coli <20% (курс 3 дня):

• офлоксацин 200 мг внутрь 2 р/сут;
• ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 р/сут;
• левофлоксацин 500 мг внутрь 1 р/сут.

Не рекомендованы для эмпирической терапии острой неосложненной ИМП:

• ампициллин, ампициллин/сульбактам;
• амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота;
• триметоприм/сульфаметоксазол.

В отдельных случаях при подтвержденной чувствительности – фторхинолоны и цефалоспорины.

Рекомендуется резервировать фторхинолоны для лечения серьезных инфекций паренхиматозных органов – пиелонефрит, простатит.

Если симптомы цистита не разрешились к концу курса терапии или вернулись через 2 недели – необходим бактериологический анализ мочи с определением чувствительности к антибиотикам, смена препарата и 7-дневный курс.

При часто рецидивирующем цистите, неосложненном пиелонефрите необходимо детальное урологическое обследование.

При цистите после случайного полового акта или беспорядочной половой жизни рекомендуются:

• офлоксацин;
• левофлоксацин с любым нитроимидазолом.

При бактериоскопическом выявлении грамположительного диплококка дополнительно однократно назначается цефтриаксон.

При цистите у пациента с нейрогенным пузырём, аномалией мочевых путей, длительной и неадекватной цистостомой рекомендуется эмпирическая терапия ранее назначенными антибактериальными средствами, обычно ципрофлоксацин. Если на фторхинолонах был сомнительный эффект или возникло обострение, то рекомендованы антисинегнойные препараты – цефтазидим.

Рецидивирующий цистит

Рекомендовано патогенетическое и этиологическое лечение.

Вне обострения рекомендуются внутрипузырные инстилляции препаратов.

Вне обострения при вагинализации наружного отверстия уретры показана коррекция анатомических нарушений – транспозиция уретры, рассечение уретрогименальных спаек.

При псевдополипах в шейке мочевого пузыря – трансуретральная электрорезекция или вапоризация.

Рекомендуется длительная терапия до 7-10 дней.

Выбор препарата с учётом выделенного возбудителя и антибиотикограммы.

Препараты выбора:

• Без ИППП – фосфомицина трометамол, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин);
• При ИППП – макролиды (джозамицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин).

При выраженной боли – НПВС.

4. Реабилитация после цистита

В стадии ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.

5. Профилактика цистита

5.1 Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение участкового врача-уролога.

Для контроля ИМП и функции почек регулярно выполняется общий анализ мочи, бактериологический посев мочи.

5.2 Профилактика развития рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей

• Гигиена новорождённых девочек для предотвращения вагинитов, уретритов и циститов;
• Своевременная коррекция анатомических нарушений;
• Адекватное лечение гинекологических заболеваний, ИППП;
• Гигиена половой жизни;
• При длительном применении спермицидов проводить контроль биоценоза влагалища;
• Адекватная оценка и лечение бессимптомной бактериурии беременных;
• Антибиотикопрофилактика перед инвазивными урологическими вмешательствами;
• Лечение урологических заболеваний.

5.3 Профилактика рецидивов у больных посткоитальным циститом

• Посткоитальная профилактика;
• Употребление большого количества жидкости;
• Принудительное мочеиспускание сразу после полового акта;
• Отказ от спермицидов и диафрагмы.

5.4 Рекомендации для профилактики инфекций мочевыводящих путей

До начала профилактической антибиотикотерапии необходимо подтвердить эрадикацию предыдущей ИМП – посев мочи через 1-2 недели после лечения.

Неэффективность других методов при рецидивирующем неосложнённом цистите – постоянная или посткоитальная антибактериальная профилактика:

• Фосфомицин 3 г каждые 10 дней
• Триметоприм-сульфометоксазол 40/200 мг 1 раз в день
• Триметоприм-сульфометоксазол 40/200 мг 3 раза в неделю
• Триметоприм 100 мг 1 раз в день
• Нитрофурантоин 50 мг 1 раз в день
• Нитрофурантоин 100 мг 1 раз в день
• Цефаклор 250 мг 1 раз в день
• Цефалексин 125 мг 1 раз в день
• Цефалексин 250 мг 1 раз в день
• Ципрофлоксацин 125 мг 1 раз в день

Рекомендована иммунологическая профилактика лизатом Escherichia Coli.

Применение интравагинальных пробиотиков с лактобактерией 1 или 3 раза в неделю.

Ежедневное применение перорально препаратов с L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14.

Ежедневное употребление клюквы (Vaccinium macrocarpon) – 36 мг/сут проантоцианидина А для снижения числа инфекций нижних МП у женщин.

Фитопрепараты с травой золототысячника, корня любистока и листьев розмарина перорально по 50 капель или по 2 драже 3 р/сут. После купирования острой фазы продолжить приём от 2-4 недель до 3 месяцев.

Эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата для восстановления гликозаминогликанового слоя слизистой оболочки мочевого пузыря при интерстициальном, лучевом цистите, гиперактивном пузыре, для профилактики рецидивов бактериального цистита.

В постменопаузе рекомендовано вагинальное (не пероральное) применение эстрогенов (эстриол, крем, свечи).

Источник