Клинические рекомендации лечения мочекаменной болезни

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Российское общество урологов

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Мочекаменная болезнь (МКБ) — нарушение метаболизма, проявляющееся образованием камней в мочевых путях.

1.2 Этиология и патогенез

В основе МКБ лежат нарушения обменных процессов, обусловленные алиментарными факторами, эндокринными заболеваниями, наследственностью и климатогеографическими условиями.

1.3 Эпидемиология

Риск уролитиаза – 1%-20%

Заболеваемость выше у мужчин, соотношение 3:1, по NHANES – 1.75:1

Наиболее часто проявляется в 40–50 лет

1.4 Кодирование по МКБ 10

N20 – Камни почки и мочеточника

N23 – Почечная колика неуточненная

1.5 Классификация

Неорганические камни (по рН мочи):

• рН 6,0 – кальций-оксалат (вевелит, веделит);
• рН 6,5 – кальций-фосфат (гидроксил-карбонатапатит);
• рН 7,0 – магний-аммоний-фосфат (струвит).

Кальциевые камни – у 75–85% больных, чаще у мужчин старше 20 лет. Рецидив в 30–40%, брушит — в 65%.

Струвитные камни – в 45–65% случаев, чаще у женщин, связаны с инфекционным агентом. Рецидив быстрый, при неполном удалении и без лечения – до 70%.

Органические камни (по рН мочи):

• рН 5,5–6,0 — мочевая кислота, ее соли (ураты), цистин, ксантин;
• рН 6,0 — урат аммония.

Уратные камни – у 5–8%, чаще у мужчин.

Цистиновые – в 1% и ксантиновые камни связаны с врожденными нарушениями. Рецидив 80–90%.

Процесс формирования камня длительный и нередко протекает без клинических проявлений, что наиболее характерно для коралловидных камней.

1.5.1 Клиническая классификация мочекаменной болезни

• Одиночный
• Множественные
• Коралловидные
• Первичный
• Рецидивные; истинно рецидивные; ложно рецидивные
• Резидуальные
• Инфицированный
• Неинфицированные

В зависимости от локализации камня:

• чашечек;
• лоханки;
• двусторонние чашечек;
• верхней трети мочеточника;
• средней трети мочеточника;
• нижней трети мочеточника;
• мочевого пузыря;
• уретры.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Основные жалобы – боли в поясничной области и гематурия.

2.2 Физикальное обследование

Гидронефротическая трансформация почки в виде пальпируемого образования.

Характерна болезненность при поколачивании по пояснице.

2.3 Лабораторная диагностика

Исследования при неосложненном течении заболевания

Каждому больному необходимо исследовать химический состав камня при дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии.

Биохимический анализ крови:

• Кальций
• альбумин
• (или свободный ионизированный кальций)
• креатинин
• мочевая кислота
• ураты (дополнительно)

Анализ мочи:

• утренняя порция с исследованием осадка

Исследования мочи тест-полосками:

• рН;
• количество лейкоцитов, бактерий;
• количество цистина (если цистинурия не исключена другими методами)

При показаниях и для коррекции нарушений обмена веществ – консультации специалистов (эндокринолога, диетолога, гастроэнтеролога).

Показания к повторному анализу конкрементов:

• рецидив МКБ на фоне медикаментозной профилактики;
• ранний рецидив после полного удаления конкремента;
• поздний рецидив после длительного отсутствия камней.

Исследования при осложненном течении заболевания

Анализ химического состава конкремента каждого больного.

Биохимический анализ крови:

• кальций
• альбумин
• (или свободный ионизированный кальций)
• креатинин
• ураты (дополнительно)
• калий

Анализ мочи:

• утренней порции с исследованием осадка.

Исследования мочи тест-полосками:

• рН;
• количество лейкоцитов, бактерий;
• концентрация цистина.

Исследование суточного анализа мочи:

• кальций;
• оксалаты;
• цитрат;
• ураты (в образцах без окислителя);
• креатинин;
• диурез;
• магний (дополнительно для определения ионной активности в продуктах СаОх);
• фосфаты (дополнительно для определения ионной активности в продуктах СаР);
• мочевина (дополнительно, зависим от диеты);
• калий (дополнительно, зависим от диеты);
• хлориды (дополнительно, зависим от диеты);
• натрий (дополнительно, зависим от диеты)

При планировании оперативного вмешательства – коагулограмма.

2.4 Инструментальная диагностика

УЗИ почек в качестве метода первой линии.

Чувствительность и специфичность УЗИ:

• камень мочеточника 45% и 94%;
• камень почки 45% и 88%.

Нативная или бесконтрастная КТ – золотой стандарт диагностики МКБ.

Чувствительность и специфичность нативной МСКТ без контрастного усиления: 96% и 100%.

На КТ не определяются только индинавировые камни.

Бесконтрастная КТ чувствительнее и специфичнее экскреторной урографии (ЭУ), но не отражает функции почек и анатомических особенностей мочевыводящей системы.

Для снижения лучевой нагрузки у пациентов с ИМТ менее 30 используется низкодозная КТ с чувствительностью 96.6% и специфичностью 94.9%.

Контрастное КТ-исследование рекомендуется при планировании удаление камня.

При невозможности МСКТ рекомендуется обзорный снимок брюшной полости (урограмма), включающий область почек, мочеточников и мочевого пузыря. Чувствительность 44–77% и специфичность 80–87%.

Обзорный снимок не выполняется при планировании КТ.

При невозможности МСКТ в качестве альтернативы второй линии рекомендуется экскреторная урография, чувствительность 86% и специфичность 94%.

Противопоказания к экскреторной урографии:

• аллергия на контрастное вещество;
• креатинин крови более 172 мкмоль/л;
• приём метформина;
• миеломатоз.

Немедленная визуализация конкремента:

• лихорадка;
• единственная почка;
• диагноз МКБ вызывает сомнение

3. Лечение

3.1 Консервативная терапия

3.1.1 Медикаментозное лечение

На первом этапе при почечной колике – сразу же начать купирование боли различными комбинациями препаратов:

• диклофенак (при почечной недостаточности снижает гломерулярную фильтрацию)
• индометацин
• ибупрофен
• трамадол

При почечной колике НПВС эффективнее опиатов, менее токсичны и редко требуют повторной аналгезии.

По данным EAU вероятность спонтанного отхождения камней 4–6 мм 80%:

• камни верхней трети – 35%;
• камни средней трети – 49%;
• камни нижней трети – 78%.

По мнению AUA камни спонтанно отходят в 75% случаев:

• до 4 мм – 85%;
• 4–5 мм – 50%;
• более 5 мм – 10%.

Показания к активному лечению при камнях до 6 мм:

• не купируемый болевой синдром;
• обструкция с риском нарушения функций почки и начинающимся воспалением почки;
• уросепсис;
• двусторонний блок;
• блок единственной почки;
• блок почки у беременной.

При выборе препарата первой линии терапии предпочтительны НПВС.

При неэффективности НПВС во второй линии рекомендуется трамадол.

3.1.2 Медикаментозная экспульсивная терапия (МЕТ)

У принимающих α-адреноблокаторы или нифедипин, выше вероятность отхождения конкремента мочеточника (особенно в нижней трети), а вероятность почечной колики ниже, чем без лечения.

МЕТ:

• способствует самостоятельному отхождению конкремента мочеточника или его фрагментов после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ);
• уменьшает боль;
• снижает необходимость приема анальгетиков;
• рекомендуется пациентам с камнями мочеточника размером около 5 мм.

Лекарственные препараты

Равно эффективна МЕТ α-адреноблокаторами:

• тамсулозин;
• теразозин;
• доксазозин.

Тамсулозин значительно лучше нифедипина купирует приступ почечной колики, облегчает и ускоряет отхождение камней мочеточника.

Нет достоверных рекомендаций по МЕТ глюкокортикоидом в монорежиме или с α-адреноблокаторами.

При использовании тамсулозина конкремент 5–10 мм может продвинуться из проксимального отдела мочеточника в более дистальные отделы либо отойти.

Из всех α-адреноблокаторов тамсулозин имеет максимальную доказательную базу.

• Хемолитическое растворение камней

При уратных камнях пероральный хемолиз с неоднократным в течение дня контролем pH мочи тест-полоскам рекомендуется:

• в качестве 1 линии;
• дополнительно к ДУВЛ;
• дополняет чрескожную нефролитолапаксию (ЧНЛ);
• дополняет уретерореноскопию (УРС);
• облегчает элиминацию камня при открытом оперативном вмешательстве.

При противопоказаниях к ЧНЛ комбинация дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) + хемолиза – малоинвазивное лечение пациентов с коралловидными «инфекционными» камнями, полностью или частично выполняющими ЧЛС.

Пероральный хемолиз эффективен только при конкрементах из мочевой кислоты.

При планировании хемолиза необходимо отрегулировать pH на уровне 7.0–7.2.

Для профилактики камнеобразования достаточно поддерживать рН 6.4–6.8.

Ощелачивающие препараты назначаются по среднему показателю суточного колебания рН в течение 2–3 дней.

При рН выше 7.2 возрастает риск формирования конкрементов из фосфата кальция.

При обструкции путей конкрементом из мочевой кислоты пероральный хемолиз назначается после дренирования мочевыводящих путей стентом.

Ощелачивание мочи на фоне тамсулозина повышает вероятность полного избавления пациента от конкрементов дистального отдела мочеточника.

Дозу ощелачивающего препарата корректируют по уровню pH мочи пациента.

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Лечение камней почки

Показания к срочному дренированию ЧЛС:

• обструкция мочеточника;
• анурия;
• острый пиелонефрит;
• не купируемая почечная колика;
• мочевая инфекция с обструкцией мочевых путей;
• уросепсис;
• не купируемый болевой синдром или тошнота;
• обструкция единственной или трансплантированной почки;
• двусторонняя обструкция;
• обструкция у беременной.

Одинаково эффективные методы дренирования почки при обструкции ВМП:

• установка мочеточникового стента;
• установка чрескожного нефростомического дренажа.

При любом виде дренирования почки до назначения антибактериальных препаратов необходим забор мочи на посев.

Выбор метода – на усмотрение врача.

Нет четких рекомендаций по оптимальному сроку дренирования почки.

Окончательное удаление камней начинают только после полноценного курса противомикробной терапии, купирования пиелонефрита и через 10–14 дней после нормализации показателей крови.

Экстренная открытая операции возможна:

• в тяжелых случаях;
• при крупном камне верхней трети мочеточника;
• доказанном гнойно-деструктивном пиелонефрите (карбункул, абсцесс почки).

После дренирования рекомендуется посев мочи с последующим незамедлительным началом антибиотиков. Коррекция схемы после получения результатов антибиотикограммы.

Плановое удаление камней рекомендуется начинать только после устранения активного инфекционного процесса, после 2 недель ремиссии.

Показания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) – камни

Конкременты большего размера подлежат перкутанной нефролитолапаксии (ПНЛ).

Пациентам с кардиостимулятором перед ДУВЛ показана консультация кардиолога.

Литотриптеры нового поколения не требуют отключения имплантированных устройств.

Перед ДУВЛ не рекомендуется проводить рутинную антибактериальную терапию.

Антибиотикопрофилактика необходима:

• пациентам с мочеточниковым стентом и с высокой вероятностью инфекционных осложнений при малейшем нарушении оттока после ДУВЛ;
• перед ДУВЛ при инфекционных конкрементах, бактериурии, наличии стента.

(ДУВЛ)

Не рекомендуется рутинное стентирование при ДУВЛ конкрементов в мочеточнике.

Рекомендуемая частота ударной волны 1.0–1.5 Гц.

Процедура проводится под тщательным рентгеноскопическим и/или УЗ-контролем.

Рекомендуется адекватная анестезия.

ДУВЛ не рекомендуется при камнях плотностью >1,000 HU.

(ПНЛ)

При конкрементах нижней чашечки рекомендуются ПНЛ и гибкая УРС (по предпочтению пациента).

При контактной литотрипсии в процессе ПНЛ рекомендуются ультразвуковые, пневматические и гольмиевые литотриптеры.

В настоящее время наиболее эффективным считается гольмиевый лазер.

Перед ПНЛ проводится визуализация мочевыводящих путей с контрастированием.

В несложных случаях выполняют наиболее безопасную бездренажную ПНЛ.

Рекомендуется непродолжительный профилактический курс антибиотиков, по завершении которого выполняют повторный посев мочи.

(гибкая УРС)

Ретроградные вмешательства (гибкая уретероскопия) в настоящее время не рекомендуются в качестве терапии первой линии для камней >20 мм из-за высокой вероятности многоэтапного вмешательства.

Гибкая УРС по эффективности сопоставимой с мини-ПНЛ при камнях менее 3 см.

Стандартная ПНЛ по результатам превосходит гибкую УРС.

Преимущества гибкой УРС:

• малая травматичность;
• низкий риск кровотечения и повреждений смежных органов;
• менее продолжительное пребывание в стационаре.

3.2.2 Лечение камней мочеточника

У взрослых ДУВЛ позволяет фрагментировать до 90% конкрементов средней и верхней трети мочеточника, в 15–18% выявляют фрагменты до 3–4 мм, формирующие «каменные дорожки» в мочеточнике.

Эффективность ДУВЛ определяется:

• размером камня;
• локализацией его в мочеточнике;
• расстоянием от кожи до камня;
• плотностью конкремента;
• конституциональными особенностями пациента;
• длительностью стояния камня в одном месте.

Обязательное условие эффективности и наименьшей травматичности сеанса ДУВЛ — идеально точное выведение камня в фокальную зону под рентгеновским и ультразвуковым наведением.

Для лечения камней нижней трети мочеточника рекомендуется УРС и контактная литотрипсия, значительно превосходящие ДУВЛ эффективность.

Не рекомендуется «слепое» извлечение конкрементов корзинкой без эндоскопической визуализации в связи с высокой опасностью травмы мочеточника.

При гибкой УРС рекомендуется литотрипсия гольмиевым лазером.

Чрескожное антеградное удаление камней мочеточника рекомендуется:

• при больших >15 мм вколоченных конкрементах в проксимальном отделе;
• при невозможности ретроградного вмешательства.

Особенности чрескожного антеградного удаления камней мочеточника:

• частота полного избавления от конкрементов 85–100%;
• частота осложнений меньшая или равная другим чрескожным операциям;
• большая длительность операции;
• длительное пребывание в стационаре;
• более позднее возвращение к нормальному образу жизни;
• рекомендуется при противопоказаниях или неэффективности ДУВЛ;
• выполняется при невозможности ретроградного вмешательства.

Метод лечения выбирается на основании размера и локализации камня, наличия оборудования и предпочтений пациента.

3.2.3 Общие рекомендации и предосторожности при удалении конкрементов

При планировании активного удаления конкрементов необходимо пролечить инфекцию мочевыводящих путей.

Антибактериальная терапия при исходном отрицательном посеве мочи значительно сокращает частоту послеоперационных инфекционных осложнений.

Пациенты с геморрагическим диатезом или получающие антикоагулянты нуждаются в консультации терапевта (кардиолога).

Пациентам с неоткорректированным геморрагическим диатезом противопоказаны:

• ДУВЛ;
• ПНЛ;
• чрескожная нефростомия;
• лапароскопическая хирургия;
• открытые операции.

УРС – оптимальный и наиболее безопасный альтернативный метода лечения камней при стабилизированной коагулопатии.

Перед началом активного лечения обязателен бактериальный посев мочи и микроскопия осадка мочи. При положительном посеве назначается антибактериальная терапия

Перед удалением конкремента антикоагулянтная терапия прекращается.

При невозможности отказа от антикоагулянта выполняется ретроградная уретерореноскопия для лечения камней почки.

Для контроля наличия резидуальных камней (после лечения) рекомендуется нативная КТ, при её невозможности – обзорная урография.

При невозможности мини-инвазивных методов (ДУВЛ, УРС, ПНЛ) рекомендуется проведение открытой или лапароскопической операции.

Лапароскопическое удаление камней мочеточника рекомендуется:

• при крупных вколоченных конкрементах;
• при неэффективности эндоскопической литотрипсии и ДУВЛ;
• неэффективности УРС;
• низкие шансах ДУВЛ и УРС на успех.

Лапароскопическое вмешательство предпочтительнее открытой операции, кроме сложной формы и/или локализации конкрементов почек.

4. Реабилитация

Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

5. Профилактика

Риск прогрессирования МКБ неясен.

Риск развития почечной колики или необходимость хирургического лечения ~10–25% в год или 48.5% за 5 лет.

В течение первых 2–3 лет при бессимптомных конкрементах рекомендуется активное наблюдение с ежегодной оценкой симптомов и состояния конкремента. В дальнейшем лечение назначается при условии информирования пациента о возможных исходах терапии.

Наблюдательная тактика сопряжена с вероятностью последующего выполнения инвазивных вмешательств, поэтому рекомендуется при высоком анестезиологическом риске или избегающим оперативного лечения пациентам.

5.1 Профилактика повторных приступов почечной колики

Снижает риск повторного возникновения боли у пациентов с конкрементами мочеточника, способными самостоятельно отойти:

• НПВС в таблетках или суппозиториях (100–150 мг/сут диклофенака 3–10 дней);
• ежедневный прием α-адреноблокаторов.

Если лекарственное обезболивание неэффективно, необходимо прибегнуть к хирургическим методам дренирования верхних мочевыводящих путей или дезинтеграции камня.

При пиелонефрите выполняется дренирование почки внутренним мочеточниковым стентом или чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС).

5.2 Наблюдение за пациентами с конкрементами в мочеточнике

При отсутствии показаний к удалению впервые диагностированного камня мочеточника

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Пациенты с мочекаменной болезнью должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и лечиться не менее 5 лет после полного удаления камня.

Коррекция метаболических нарушений осуществляется урологом и консультантами: эндокринологом, диетологом, гастроэнтерологом.