Кисты на пузыре мочевом пузыре

Автор Наталья Калиниченко На чтение 5 мин. Просмотров 2.2k. Опубликовано 10.03.2020

Киста мочевого пузыря – это доброкачественное новообразование с жидкостью внутри. Согласно современной медицине, она формируется еще в период внутриутробного развития примерно после 5 месяца гестации. Встречается у мужчин в три раза чаще, чем у женщин. Вначале размер кист незначительный, но такие новообразования могут разрастаться, воспаляться и образовывать свищи, а в редких случаях менять доброкачественную природу на злокачественную.

Причины кисты

В настоящее время врачи придерживаются теории о том, что кистозная полость формируется вместе с мочевиком еще при внутриутробном развитии.

Человеческий эмбрион не умеет мочиться. Для отведения биологических жидкостей у него вначале есть лишь тонкая трубка (урахус), которая ведет к пупку. Если беременность протекает правильно, то примерно на 20 неделе урахус зарастает и превращается в срединную пупочную связку. А если внутриутробное развитие по тем или иным причинам было нарушено, сохраняется кистозная полость, из которой формируются врожденные аномалии мочевыделительной системы. Такие аномалии называют кистами урахуса.

По окончании внутриутробного периода действуют другие факторы. Киста на мочевом пузыре у женщин, мужчин и детей возникает по следующим причинам:

• катетеризация мочевика;
• последствия операции по поводу мочевого пузыря;
• осложнения мочекаменной болезни;
• рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
• кистозный цистит (хроническое воспаление мочевика).

Клиническая картина

Кисты в полости мочевого пузыря обычно протекают бессимптомно. Когда образование увеличивается до значительного диаметра, воспаляется или утрачивает целостность, оно проявляется следующими признаками:

• болезненные ощущения при позывах и мочеиспусканиях;
• гематурия (частички крови), кислый и неприятный запах мочи;
• продолжительные резкие позывы в туалет;
• недержание;
• учащенные ночные мочеиспускания;
• боль в пояснице;
• крупная киста давит на кишечник, из-за чего возможны проблемы с дефекацией.

Клиническая картина имеет сходство с мочекаменной болезнью, инфекционными заболеваниями мочеполовой системы, последствиями цистита. Признаки усиливаются при половом акте.

В зависимости от половой принадлежности человека симптомы различаются. Киста мочевого пузыря у женщин сопровождается нарушением менструального цикла. При этом отмечаются необычные боли и обильные влагалищные выделения. Крупное новообразование может внешне напоминать ранние сроки беременности.

У мужчин обострение кисты нередко ассоциируется с тяжелыми физическими нагрузками. У грудных детей кистозные патологии сопровождаются проблемным затягиванием пупка и скоплением гноя.

Методы диагностики

Киста имеет симптомы, схожие со многими другими заболеваниями мочевого пузыря. Чтобы дифференцировать диагноз, назначаются исследования:

• УЗИ. Позволяет визуализировать новообразование, определить его положение, размер, форму, уточнить наличие воспаления и камней.
• Цистоскопия. Внутреннее обследование с помощью эндоскопа. Позволяет в режиме реального времени оценить состояние внутренней слизистой оболочки, устьев, мочеточников.
• Цистография. Рентген мочевика с применением контраста. Устанавливает форму и положение мочевого пузыря и подтверждает наличие кист.
• Фистулография. Обследование, подобное рентгену с контрастом. Дает информацию о свищевых ходах (сообщение мочевика с пупком или другими органами).
• КТ. На полученных снимках врач видит расположение новообразование и его структуру.

Кроме этих обследований, назначается урофлоуметрия, экскреторная урография, лабораторный анализ мочи, общий анализ крови.

Лечение

Как лечить кисту на мочевом пузыре у мужчин и женщин, зависит от характера клинической картины:

• Маленькая и бессимптомная киста не требует лечения.
• При наличии воспалительного процесса в мочевом пузыре проводится антибактериальная терапия, а затем операция по поводу гнойника.
• Если новообразование провоцирует нарушение мочеиспускания и боль, оно подлежит удалению. Хирургическое лечение проводится под общей анестезией. Удаление осуществляется методом цистоскопии, эндоскопии, трансуретральной резекции.
• При выявлении злокачественных опухолей проводится резекция (удаление части органа) или радикальная цистэктомия (удаление мочевого пузыря целиком).

После хирургического вмешательства назначаются лекарства для профилактики последствий операции.

Новообразования, которые не дают симптомов, удалять не обязательно. Но если они ухудшают качество жизни, инфицированы или имеют злокачественную природу, их обязательно удаляют.

Последствия и прогноз

Кисты в любом органе – явление малопредсказумое. При наличии кистозной полости в мочевом всегда есть риск серьезных осложнений:

• Блокировка оттока мочи. Если киста вырастает до значительных размеров, она может полностью блокировать отток мочи в уретру. Препятствие в оттоке урины в мочевом пузыре у мужчин и женщин – серьезная патология. Ситуация требует экстренной хирургической операции.
• Разрыв кисты. Когда целостность капсулы нарушается, ее содержимое истекает в полость мочевика. В этом случае может обнаруживаться кровь в моче. В результате разрыва новообразования инфекция распространяется и может послужить причиной других заболеваний. Например, цистит с поражением слизистой оболочки мочевика.
• Инфицирование кисты. Состояние приводит к серьезным последствиям. Они касаются не только мочевого пузыря, но и различных частей мочевыводящих путей. При инфицировании почек возможен острый или хронический пиелонефрит.
• При наличии камней и песка в мочевом пузыре новообразование может постоянно повреждаться конкрементами. Это повышает риск воспаления.

Инфицирование кисты имеет клиническую картину внутренней интоксикации, которая включает следующие симптомы: высокая температура, сонливость, апатия, уплотнение брюшины. Когда абсцесс созревает, он прорывается в мочевой пузырь, пупочную область или брюшину. Такая ситуация требует экстренного хирургического вмешательства.

Учитывая возможный риск, врачи часто рекомендуют операцию, даже если киста не проявляет себя никакими симптомами.

Источник

В.В. Базаев, Н.В. Бычкова, А.А. Морозов, А.П. Морозов, Е.В. Смирнова

Сведения об авторах:

• Базаев В.В. – д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения урологии ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского; Москва, Россия; РИНЦ ID 600043
• Бычкова Н.В. – к.м.н., доцент, старший научный сотрудник отделения урологии ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского; Москва, Россия; РИНЦ ID 762291
• Морозов А.А. – врач-уролог отделения урологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Москва, Россия
• Морозов А.П. – д.м.н., врач-уролог отделения урологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Москва, Россия
• Смирнова Е.В. – клинический фармаколог ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Москва, Россия

ВВЕДЕНИЕ

Киста урахуса – порок эмбриогенеза, с образованием в мочевом протоке замкнутой полости, содержащей серозную жидкость. Частота встречаемости до 42% от всех аномалий развития мочевого канала. Киста урахуса возникает из-за отсутствия облитерации протока в средней его части, что сохраняется в таком виде всю жизнь. Кисты небольших размеров могут длительно протекать бессимптомно. Для кист больших размеров характерны болевой симптом, пальпируемое образование брюшной стенки, расстройства микции. Клинические симптомы появляются при осложнениях: перфорации, формировании свища, инфицировании кист. Кисту урахуса диагностируют с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), цистоскопии, а при наличии свищевого канала ‒ фистулографии [1].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Симптомы кисты урахуса

Пациент с осложненной кистой урахуса жалуется на боли внизу живота, дискомфорт, дизурию, пальпируемое образование. При образовании наружного свища имеется серозно-гнойное отделяемое из пупка, поэтому часто присутствует мацерация кожи, дерматит. Опорожнение нагноившейся кисты урахуса в мочевой пузырь клинически проявляется как острый цистит. У взрослых киста урахуса выявляется при обследовании по поводу макрогематурии. Кроме того, у взрослых опасность представляет возможная малигнизация эмбрионального мочевого канала, в 90% развивается аденокарцинома. Риск наличия неопластического процесса увеличивается с возрастом. По анализу литературы, 10-30% случаев рака мочевого пузыря начинается из устья мочевого протока.

Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, объективного и инструментального обследования. Лабораторные анализы необходимы для контроля степени сопутствующих воспалительных явлений. УЗИ, МСКТ, магнитно-резонансная томография (МРТ), фистулография, цистоскопия используют для уточнения диагноза и тактики оперативного лечения.

Лечение кисты урахуса

В детском возрасте, когда заболевание проявляет себя у 98% больных, даже если рудиментарная киста осложнилась свищеобразованием, возможна консервативная тактика лечения и динамическое наблюдение. С взрослением может произойти полная облитерация урахуса, несмотря на сопутствующий воспалительный процесс.

У взрослых пациентов заболевания урахуса встречается редко. Дифференциальная диагностика заболеваний урахуса у взрослых визуальным (цистоскопия), цитологическим и гистологическим методами может не дать убедительного результата. Поэтому диагноз уточняется в ходе операции или в послеоперационном периоде по результатам гистологического исследования. Объем оперативных вмешательств, по мнению большинства современных авторов, должен включать иссечение кисты урахуса, а также парциальную цистэктомию (резекцию мочевого пузыря) [1-7].

Несмотря на общую морфологию врожденного порока урахуса, каждый случай с осложненной кистой урахуса имеет особенности клинического течения, поэтому всегда необходима дифференциальная диагностика, которая описана в наблюдениях ниже.

Клиническое наблюдение № 1

Больная С. 65 лет, находилась в отделении урологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 19.08.2020 г. по 11.09.2020 г. с диагнозом: Врожденная аномалия мочевой системы. Нагноившаяся киста урахуса. Сахарный диабет 2 типа. Ожирение 2 ст. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия 3 степени, 4 риск ССО. Пупочная грыжа. Сочетанный порок аортального клапана (умеренный стеноз и недостаточность). Состояние после тупой травмы живота и грудной клетки с переломом 7-10 ребер слева.

Поступила с жалобами на периодические боли и дискомфорт внизу живота. Из анамнеза известно, что через 2 недели после тупой травмы живота и грудной клетки с переломом 7-10 ребер слева отмечала неинтенсивную примесь крови в моче. Повышение температуры тела до 37,5 °С. При УЗИ выявлено кистозное образование урахуса, размерами до 6 см. Почки и верхние мочевыводящие пути без особенностей. При цистоскопии выявлен буллезный отек слизистой в области верхушки мочевого пузыря размерами 3х4 см, с гиперемией слизистой по периферии. При надавливании над лоном отмечено выделение мутного содержимого из области верхушки мочевого пузыря, покрытой буллезным отеком. Цитологически – «группы реактивного уротелия» с воспалительными изменениями. В посеве мочи – E. Coli 104 КОЕ/мл, S. epidermidis 103 КОЕ/мл. с чувствительностью к цефтазидиму, имипенему, гентамицину, амикацину, фурагину, фосфомицину.

При МРТ выявлено объемное жидкостное образование области урахуса с реактивными воспалительными изменениями.

При МСКТ диагностировано наличие дополнительного образования в месте типичной локализации урахуса с признаками инфильтрации окружающей клетчатки. Пупочная грыжа (рис. 1-3).

Рис. 1. УЗИ мочевого пузыря больной С.

Fig. 1. Ultrasound of the bladder of patient S.

Рис. 2-3. МСКТ мочевого пузыря больной С.

Fig. 2-3. MSCT of the bladder of patient S.

Больной произведена открытая операция: парциальная срединная лапаротомия с иссечением пупочной грыжи, содержимым которой был участок большого сальника. При рассечении апоневроза и ревизии выявлена плотная инфильтрация апоневроза и мышц хрящевидной плотности. К брюшине со стороны брюшной полости прилегает образование каменистой плотности без четких границ размерами 8х10 см, в едином конгломерате с верхушкой мочевого пузыря – предполагается, что это опухоль урахуса. Со значительными техническими трудностями сделана циркулярная резекция мочевого пузыря в области его верхушки единым блоком с опухолью в пределах здоровых тканей с применением ультразвукового скальпеля. Ушивание стенки мочевого пузыря 2-х рядным швом с установкой дренажа в Дугласовом пространстве. Катетер Фолея установлен в мочевой пузырь. При вскрытии макропрепарата обнаружена кистозная полость с мутным экссудатом и буллезным отеком ткани.

При гистологическом исследовании установлено, что стенка кисты представлена молодой и созревающей грануляционной тканью с очаговой лимфо-плазмоклеточной инфильтрацией. Опухолевого роста не выявлено.

Послеоперационное течение осложнилось декомпенсацией сахарного диабета, нагноением послеоперационной раны. Это потребовало продолженой инсулинотерапии антибактериальной терапии (АБТ) цефтриаксоном, меропенемом, амикацином, местным введением панбактериофага [8], с проведением комплексного физиотерапевтического лечения. Больная выписана с выздоровлением.

Особенностью данного наблюдения было то, что неосложненная киста урахуса, имела бессимптомное течение у больной до 65 лет. После перенесенной травмы живота, вероятно, с парциальным разрывом урахуса и образованием паравезикальной гематомы, развилось нагноение, что проявилось локальной симптоматикой. Дооперационная диагностика, включающая цистоскопию, УЗИ, КТ и МСКТ, позволила достаточно точно поставить предоперационный диагноз, но не дала цельного представления о степени распространения инфильтрата. В гнойной кисте урахуса может также находиться опухоль. Поэтому завершающей стадией диагностики всегда является операция и последующее гистологическое исследование. Учитывая вышесказанное, с нашей точки зрения, при оперативном вмешательстве должны максимально иссекаться инфильтрированные ткани, окружающие кисту и выполняться резекция верхней гемисферы мочевого пузыря (рис. 4).

Рис. 4. Макропрепарат удаленной кисты урахуса больной С.

Fig. 4. Macrodrug of a removed urachus cyst of patient S.

Клиническое наблюдение № 2

Больной М. 62 года находился в отделении урологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 13.07.2020 г. по 23.07.2020 г. Поступил с диагнозом: Опухоль мочевого пузыря. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия 2 степени, риск ССО 2.

Из анамнеза известно, что на доклиническом обследовании при УЗИ выявлено объемное образование мочевого пузыря. При МСКТ с внутривенным усилением, выполненной по месту жительства, диагностировано кистозное образование размерами до 45х32х54 мм в передней стенке мочевого пузыря с тяжами по ходу урахуса, с накоплением контрастного вещества. При МРТ – в передней стенке мочевого пузыря, в области верхушки имеется солидное образование, накапливающее контрастное вещество, с полостными включениями, что характерно для некроза или распадающейся опухоли, полностью вовлекающее стенку мочевого пузыря размерами 49х56х72 мм с распространением в паравезикальную клетчатку с прилежанием (возможно инвазивным ростом) к мышцам передней брюшной стенки. Отмечено увеличение паховых и наружных подвздошных лимфатических узлов до 10 мм.

При МСКТ в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского – картина объемного, вероятно экстравезикального образования с признаками инвазии в передневерхнюю стенку мочевого пузыря – опухоль урахуса. Имеются признаки вовлечения в процесс одной из петель тонкой кишки, проксимального отдела сигмовидной кишки (рис. 5, 6).

Рис. 5. МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства больного М.

Fig. 5. MSCT of the abdominal and retroperitoneal organs of patient M.

Рис. 6. МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства больного М.

Fig. 6. MSCT of the abdominal and retroperitoneal organs of patient M.

В цитологическом исследовании мочи клеток с признаками атипии не найдено. При цистоскопии обнаружены признаки деформации верхушки мочевого пузыря с наличием опухолевидного образования, диаметром до 5 см, вдающегося в просвет мочевого пузыря. Слизистая над образованием покрыта буллезным отеком. По данным щипковой биопсии фрагменты слизистой мочевого пузыря с отеком, полнокровием, с гнездами фон Брунна.

Опухолевого роста нет. Одновременно выполнена чрескожная пункционная биопсия образования: при исследовании полученных фрагментов выявлена фиброзно-жировая ткань с выраженной воспалительной инфильтрацией, опухолевого роста также не выявлено. По заключению гистолога, дифференциальный диагноз следует проводить между кистой урахуса с активным воспалением и хроническим абсцессом.

Учитывая вовлеченность в процесс толстой кишки, больному была выполнена колоноскопия. Выявлены дивертикулы сигмовидной кишки без признаков воспаления, полип поперечно-ободочной кишки. Произведена расширенная биопсия, при гистологическом исследовании выявлена тубулярная аденома толстой кишки.

После проведенного обследования больному проведена открытая операция – нижнесрединная лапаротомия. Удаление опухоли урахуса и верхней гемисферы мочевого пузыря. Резекция тонкой кишки. Доступ в брюшную полость закрывал инфильтрат деревянистой плотности размером 8х10 см с вовлечением тонкой и сигмовидной кишки, врастающий в брюшину передней брюшной стенки. Для получения доступа в нижний отдел брюшной полости решили выполнить резекцию тонкой кишки. Выполнена мобилизация брыжейки тонкой кишки и резекция ее участка длиной 8 см на расстоянии 20 см от илеоцекального угла. Выявлено, что стенка сигмовидной кишки рыхло связана с инфильтратом – произведено ее отделение от инфильтрата. Произведен энтеро-энтероанастомоз аппаратным швом бок-в-бок. Стенка мочевого пузыря ушита 2-х рядным непрерывным викриловым швом. Установлены дренаж в малый таз и катетер Фолея в мочевой пузырь.

При гистологическом исследовании рассеченного резецированного единым блоком инфильтрата получены: фрагмент стенки мочевого пузыря, фрагмент подвздошной кишки и кистозное образование, интимно спаянное со стенкой мочевого пузыря. Стенка кисты была представлена фиброзной тканью с резко выраженной гнойнопродуктивным воспалением, распространяющимся на прилежащие участки стенок мочевого пузыря, тонкой кишки, брыжейку толстой кишки. На внутренней поверхности стенки кисты имелись обширные острые язвы. Участки выстилки, представленные неидентифицируемым эпителием, в просвете кисты – фибринозно-гнойный экссудат, друзы актиномицетов. Послеоперационное течение гладкое. Катетер удален после контрольной цистографии через 14 дней. Мочеиспускание восстановилось. Рана зажила первичным натяжением. Антибактериальная терапия проводилась в соответствии с рекомендациями по лечению актиномикоза Сэнфордского справочника по антимикробной терапии версии 2020 г. (рекомендации по антибактериальной терапии актиномикоза от 16 мая 2019 г.): стартовая терапия препаратом Цефтриаксон 2 г/сутки внутривенно 2 недели с дальнейшим переходом на амоксициллин 2 г 2 р/сутки 4 недели, с последующей заменой на доксициклин (по переносимости) в дозе 100 мг 2 р/д до 6 месяцев [9].

Рис. 7. Макропрепарат удаленного единым блоком инфильтрата, включающего кистозное образование урахуса, фрагмент подвздошной кишки, резецированную часть мочевого пузыря больного М.

Fig. 7. Macrodrug of an infiltrate removed in a block, including cystic formation of the urachus, a fragment of the ileum, a resected part of the bladder of patient M.

ОБСУЖДЕНИЕ

В первом клиническом наблюдении осложненная киста урахуса симулировала злокачественное новообразование мочевого пузыря. Визуальная дифференциальная диагностика нагноившейся кисты урахуса с его возможным злокачественным новообразованием непосредственно в ходе операции затруднялась вторичными изменениями тканей с вовлечением соседних органов. Особенностью второго клинического наблюдения было так же обнаружение актиномикоза, который, вероятно, спровоцировал воспалительные изменения в кисте урахуса. Это манифестировало клиническую картину и потребовало радикального хирургического лечения.

Общими особенностями клинических наблюдений были сложности оперативного доступа к объемному образованию урахуса, в связи с наличием массивного воспалительного перипроцесса, который всегда можно принять за злокачественное новообразование урахуса. Окончательный диагноз больным поставили после гистологического заключения.

В таких случаях, на наш взгляд, применение лапароскопической техники не обосновано, так как применение радикального метода требует иссечения всех инфильтрированных тканей, границы которых проще определить при открытой операции. Вовлечение мышц передней брюшной стенки и апоневроза затрудняет закрытие операционной раны, что не исключает использование синтетических сетчатых имплантов.

ВЫВОДЫ

Осложненные кисты урахуса у взрослых требуют радикального хирургического лечения. Они характеризуются наличием вторичных воспалительных изменений в окружающих органах и тканях, что усложняет дифференциальную диагностику с возможной опухолью урахуса. При этом необходимо выполнять резекцию прилежащих органов в пределах здоровых тканей. Окончательный диагноз ставится после гистологического исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Поддубный И.В., Исаев Я.А. Аномалия мочевого протока у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии 2015; (2). [Poddubnyiy I.V., Isaev Y.A. Anomaliya mochevogo protoka u detey. Rossiyskiy vestnik detskoy hirurgii, anesteziologii i reanimatologii = Russian Bulletin of Pediatric Surgery, Anesthesiology and Reanimatology 2015; (2) (In Russian)].
2. Лопаткин Н.А. Урология. Национальное руководство, 2009. [Lopatkin N.A. Urologiya. Natsionalnoe rukovodstvo, 2009 (In Russian)].
3. Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К. Детская урология-андрология: учебное пособие, 2011. [Razin M.P., Galkin V.N., Suhih N.K. Detskaya urologiya-andrologiya: uchebnoe posobie, 2011(In Russian)].
4. Никольский А.В. Маджидов С.А. Клиническое наблюдение – хирургическое лечение кисты урахуса. Урологические ведомости 2016. [Nikolskiy A.V. Madzhidov S.A. Klinicheskoe nablyudenie – hirurgicheskoe lechenie kistyi urahusa. Urologicheskie vedomosti = Urological ements 2016 (In Russian)].
5. Ueno T, Hashimoto H. Urachal anomalies: ultrasonography and management. J.Pediatr.Surgeri 2003(38):1203-1207.
6. Snyder Ch.L. Current management of umbilical abnormalities and anomalies. Sem.Pediatr.Surg 2007(16):41-49.
7. de La Taille A, Biserte J, Vankemmel O, et al. Urachalremnants: excision or survelance? Apropos of 3 cases and review of literature. J.Urology 1997.Vol.103. P. 56-58.
8. Васильев А.О., Зайцев А.В., Калинина Н.А., Ширяев А.А., Ким Ю.А., Пушкарь Д.Ю. Бактериофаги в лечении инфекций нижних мочевыводящих путей. Consilium Medikum 2019. Том 21(7):38-41. [Vasilev A.O., Zaytsev A.V., Kalinina N.A., Shiryaev A.A., Kim Yu.A., Pushkar D.Yu. Bakteriofagi v lechenii infektsiy nizhnih mochevyivodyaschih putey. Consilium Medikum = Medical Council 2019. Tom 21(7). P. 38-41(In Russian)].
9. Gilbert MD, David N (Editor), Chambers MD, Henry F (Editor), Eliopoulos MD, George M (Editor), Saag MD, Michael S (Editor) & 1 more. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2020 (50th edition).

Источник