Кишечным мочевым пузырем это



В настоящем разделе будут рассмотрены основные варианты формирования мочевого пузыря из полностью изолированных от желудочно-кишечного тракта сегментов тонкой или толстой кишки. Противопоказаниями к кишечной пластике мочевого пузыря, помимо общеклинических, являются неоперабельные новообразования, пиелонефрит в стадии обострения, поздние стадии ХПН.

В зависимости от клинической ситуации требуется или полностью создать новый резервуар для мочи из кишки после цистэктомии, или увеличить вместимость «малого» мочевого пузыря. Для создания нового резервуара рекомендуется использовать сегменты толстой кишки, прежде всего — сигмовидной в связи с ее анатомо-функциональными особенностями. Для увеличения вместимости «малого» мочевого пузыря используется как толстая, так и тонкая кишка (подвздошная кишка).

Мочеточники можно не пересаживать в кишечный трансплантат, если их устья не были вовлечены в патологический процесс, нет расширения мочеточников и пузырно-мочеточникового рефлюкса. Во всех остальных случаях целесообразнее одновременно с пластикой осуществлять и пересадку мочеточников в кишку. После пересадки в мочеточники вводят мочеточниковые катетеры.

Предоперационная подготовка включает перевод больного за неделю до операции на щадящую диету, ежедневные сифонные клизмы и назначение препаратов для подавления микрофлоры кишечника. В остальном подготовка к операции предусматривает нормализацию функций сердечно-сосудистой, дыхательной системы и почек на фоне лечения основного заболевания, приведшего к цистэктомии (противотуберкулезного, противоопухолевого и т. д.).

В последние годы все чаще появляются публикации об успешном использовании цекоцистопластики, в первую очередь при сморщенном туберкулезным процессом мочевом пузыре, а иногда после операций по поводу рака и экстрофии мочевого пузыря. По одному из вариантов такой пластики слепая кишка после аппендэктомии и отделения ее от подвздошной кишки с зашиванием образовавшегося дефекта пересекается на границе ее перехода в восходящую часть ободочной кишки, разворачивается против часовой стрелки и анастомозируется с мочевым пузырем. Проходимость кишечника восстанавливают путем илеоколоанастомоза по методу конец в бок. При экстрофии мочевого пузыря в резервуар из слепой кишки вшивают мочепузырный треугольник по типу операции К. Maydl. Д. М. Городинский в этих случаях использует червеобразный отросток в качестве «уретры» и выводит его на кожу живота, а Г. А. Ротенберг создает «уретру» из петли подвздошной кишки, низводя ее на промежность.

Из операций по формированию мочевого пузыря из прямой кишки после тотальной цистзктомии при экстрофии мочевого пузыря и в случаях невозможности ликвидации мочепузырных свищей другими хирургическими приемами несколько чаще других применяются операции А. В. Мельникова, Mauclaire и Ger-suni-Lowsley. Метод А. В. Мельникова — И выполняется в 2 этапа. На первом этапе двумя доступами (нижней срединной лапаротомией и разрезами на промежности) отсекается сигмовидная кишка от прямой и низводится между ней и крестцом через тупо образованный канал на промежность. Дефект верхнего края пересеченной прямойкишки зашивается наглухо двухрядными швами. На промежности делают два разреза: полуовальный по нижнему краю заднепроходного отверстия и поперечный, отступя на 3 — 5 см кзади от первого возле копчика. Сигмовидную кишку проводят рядом с прямой сквозь кольцо сфинктера (остерегаться его повреждения), затем подкожно до заднего разреза, где сшивают стенку кишки с краями кожи. Этим приемом удается максимально разобщить кал от мочи и получить более надежный функциональный эффект. На втором этапе производят пересадку мочеточников во вновь созданный из прямой кишки артифициальный мочевой пузырь.

При операции по Mauclaire путем нижней срединной лапаротомии сигмовидная кишка отсекается от прямой; дефект в прямой кишке зашивается наглухо после пересадки в него мочеточников, а сигмовидная используется для наложения колостомы в левой подвздошной области.

Операция по методу Gersuni — Lowsley начинается так же, но кишка пересекается как можно ниже на границе с ампулой прямой кишки; из нее также формируется резервуар для мочи путем пришивания к куполу ампулы выкроенного заранее участка мочепузырного треугольника с мочеточниками. Сигмовидную кишку, мобилизуя, низводят впереди от прямой, проводят внутри анального сфинктера и фиксируют швами к коже. Для выполнения заключительного этапа операции больному придают положение, как для промежностных операций, и производят небольшой дополнительный разрез кпереди от заднепроходного отверстия.

Неудовлетворенность результатами приведенных выше операций побудила применить хирургические вмешательства, при которых использовалась одновременно тонкая и толстая кишка. Один из вариантов таких операций предложен Gil-Vernet. В сформированный из петли сигмовидной кишки мочевой пузырь вшивают петлю подвздошной с пересаженными в нее мочеточниками. С этой же целью он использовал слепую кишку с терминальным отделом подвздошной. Автор полагает, что такие варианты операций реже осложняются пузырно-мочеточниковым рефлюксом и развитием пиелонефрита.

В послеоперационном периоде после всех перечисленных в этом разделе операций особое внимание обращают на безукоризненное функционирование дренажей, промывают вновь созданный мочевой пузырь щелочными растворами для удаления слизи, следят за функцией кишечника, проводят мероприятия по своевременному его опорожнению. Мочеточниковые катетеры удаляют на 10 —14-й день, трубку из мочевого пузыря — спустя 2 — 3 дня после этого.

Послеоперационные осложнения в виде перитонита, непроходимости кишечника, острого пиелонефрита, нарушений электролитного баланса (гиперхлоремический ацидоз), образования мочевых свищей можно свести к минимуму путем четкого определения показаний и противопоказаний к операции, технически правильного ее выполнения и ведения послеоперационного периода.

«Оперативная урология» — под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

В тех случаях, когда мочевой пузырь не может выполнять своих функций, его заменяют искусственным. Иногда искусственный мочевик формируют путем соединения мочевых путей с кишкой. Сам пузырь замещают отрезком толстой, сигмовидной, прямой или подвздошной кишки. В последнем случае формируют резервуар, похожий на настоящий мочевой пузырь. Этот метод пока только разрабатывается. Обычно предпочтение отдается тем методам, в основе которых лежит использование естественных сфинктеров организма — сфинктера мочеиспукательного канала и анального отверстия.

Как производят операцию?

Самый простой метод — выведение обоих мочеточников на кожу. Мочеточники вшивают в переднюю брюшную стенку, и моча выводится через отверстие, имеющееся в стенке. Моча собирается в пластиковом пакете, прикрепленном к коже живота. Однако этот метод имеет один недостаток — со временем может произойти сужение мочеточников.

Более сложным оперативным методом является замещение мочевого пузыря отрезком подвздошной, толстой или сигмовидной кишки. В этом случае во время операции мочеточники имплантируют в кишечную петлю. Моча движется по кишечной петле и через отверстие в брюшной стенке выводится наружу. Чаще всего используется отрезок подвздошной кишки.

Резервуар из прямой кишки

Мочеточники вшивают в прямую кишку, где собирается моча. Этот процесс контролируется пациентом и осуществляется при участии сфинктера прямой кишки. Этот метод имеет один недостаток — бактериальная флора из прямой кишки, попадая в мочевые пути, может вызвать воспаление.

Резервуар из подвздошной кишки

Резервуар из подвздошной кишки идеально подходит для замещения мочевого пузыря. Для его формирования используется сегмент подвздошной кишки, концы которой ушивают. Образованный резервуар соединяют с мочеточниками и мочеиспускательным каналом. Мочевик замещается мешкообразным резервуаром, образованным из тонкой кишки, в который собирается моча. Затем через мочеиспускательный канал моча выводится наружу.

Резервуар даже из отрезка подвздошной кишки не может полностью заменить естественный мочевик. У пациента с искусственным мочевым пузырем не возникают позывы к мочеиспусканию. Процесс выведения мочи контролируется сознанием и осуществляется благодаря напряжению мышц брюшного пресса. Для решения этой проблемы используется пупочное отверстие. Из резервуара, сформированного из сегмента подвздошной кишки, моча выводится не через мочеиспускательный канал, а через пупочное отверстие, к которому прикрепляется пластиковая трубка. Перед операцией пациента осматривают и оценивают его состояние. Большое значение имеет исследование деятельности почек. После операции необходимо соблюдать диету, употреблять пищевые добавки. Иногда в послеоперационный период в кишечнике открываются раны, возникают спайки и грыжи. Частым осложнением является также пиелонефрит.

Показания для операции

Показаниями к проведению этой операции являются: злокачественные опухоли мочевого пузыря, травмы, тяжелые врожденные аномалии, параличи, резкое уменьшение размеров пузыря.

Через слизистую оболочку тонкого кишечника из мочи могут резорбироваться вещества, способные вызвать серьезное нарушение обмена веществ. Обменные процессы у таких пациентов надо исследовать ежемесячно. При возникновении нарушений назначают медикаментозное лечение. Кроме того, увеличивается риск развития инфекции мочевых путей.

Через каждые 4 часа из тонкой кишки, из которой сформирован мочевик, надо выводить мочу т.к. может произойти его перерастяжение.

Известно, что за 24 часа человек выделяет 1,5-2 литра мочи. Мочевой пузырь – это резервуар жидкости, функция которого тонко регулируется вегетативной и центральной нервной системой. К сожалению, самым частым новообразованием органов мочеобразования и выделения является рак мочевого пузыря. Так, в Германии это заболевание ежегодно диагностируется у 25 000 пациентов. Считается, что главными «виновниками» его возникновения являются курение и некоторые химические соединения. «Даже небольшие примеси крови в моче нужно воспринимать как тревожный знак», — предупреждает профессор Кристиан Борнхоф, главный врач урологического отделения клиники Нюрнберга. Поверхностные опухоли мочевого пузыря легко удаляются с помощью щадящих эндоскопических операций. А что же делать, если опухоль обнаружена в запущенной стадии?

В таких случаях производится полное удаление мочевого пузыря, и встает вопрос о заместительных операциях, которые разработаны как для мужчин, так и для женщин. За два последних десятилетия медицина значительно продвинулась в этом направлении. «В зависимости от распространения опухоли и общего состояния пациента мы предлагаем целый ряд заместительных операций», — сообщают сотрудники Урологической клиники Нюрнберга. А в Урологической клинике Бохума большое внимание уделяется косметическому результату – операции выполняются либо путем лапароскопии, либо минимального хирургического вмешательства.

НОВЫЙ РЕЗЕРВУАР

Самым частым материалом для создания искусственного мочевого пузыря является кишечник, толстый или тонкий. Кроме того, в лабораториях ученые пытаются «вырастить» ткань мочевого пузыря «в пробирке», пока, однако, эти усилия не завершились успехом.

Операции можно разделить на две большие группы: сформированный мочевой пузырь соединяется с мочеиспускательным каналом и тогда мочеиспускание происходит физиологическим путем, или же создается искусственный выход на переднюю брюшную стенку.

Впервые материалом для замены мочевого пузыря стал толстый кишечник, вернее, его сигмовидный отдел. Жидкость по мочеточникам направлялась в сигмовидную кишку, где и накапливалась. Способность к удержанию мочи в данном случае зависела от функции анального сфинктера. Этот метод вследствие определенных недостатков сейчас применяется лишь в отдельных случаях.

Чаще формируется резервуар, напоминающий мочевой пузырь. Для этого требуется участок тонкого кишечника длиной около 60 см. Из него путем пластики формируется полый шарообразный орган, который и будет служить мочевым пузырем. Затем эта конструкция подшивается к мочеточникам и мочеиспускательному каналу.

Если же существуют противопоказания к такому методу, например, при инфильтрации мочеиспускательного канала опухолью, методом выбора является создание резервуара из кишечника и соединение его с кожей брюшной полости в области пупка. В этом случае пациенту несколько раз в день необходимо опорожнять резервуар с помощью катетера. Еще один метод заключается в наложении анастамоза (соединения) мочеточников с тонким кишечником, а затем вывод петли тонкого кишечника на кожу брюшной полости, чаще в правом нижнем квадранте живота. К отверстию присоединяется собирающий резервуар. Врачи Урологической клиники Бохума уверяют, что уход за кожей в области такого резервуара абсолютно несложен, а пациенты могут не только путешествовать, но и посещать плавательный бассейн. Если же присоединение мочеточников к тонкому кишечнику невозможно, например, после лучевой терапии, то по тому же принципу формируется соединение с толстым кишечником.

НОВЫЙ СТАРЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ

В течение первых 14 дней после операции, даже в случае формирования физиологического пассажа жидкости, моча будет собираться через отверстие на передней брюшной стенке в специальный резервуар; это время требуется для заживления соединений мочевого пузыря с мочеточниками и мочеиспускательным каналом. Через несколько дней после операции начинаются процедуры промывания нового мочевого пузыря физиологическим раствором. Так как в операцию вовлечен не только мочевой пузырь, но и кишечник, несколько дней необходимо воздержание от приема пищи; вместо этого назначается полноценное внутривенное питание. Через 2 недели оканчивается ранний послеоперационный период. Обычно к этому времени извлекаются все дренажи, катетеры, удаляется шовный материал, начинается процесс физиологического питания и мочеиспускания.

После операции особое внимание следует уделять самому процессу мочеиспускания. Лучше всего он осуществляется в положении сидя. Теперь опорожнение мочевого пузыря происходит не за счет сокращений мышечных волокон самого органа, а с помощью давления передней брюшной стенки, «пресса». Поэтому во время мочеиспускания рекомендуется либо тужиться, либо надавливать рукой на переднюю брюшную стенку. Длительность такого процесса больше, чем физиологического. Также необходимо предотвращать избыточное скопление мочи или недостаточное опорожнение, что может вести к инфекциям и перерастяжению мочевого пузыря. Естественный позыв к мочеиспусканию после операции исчезает, поэтому важно следить за опорожнением мочевого пузыря через регулярные промежутки времени. При перерастяжении мочевого пузыря некоторые пациенты ощущают тяжесть внизу живота, но может быть слишком поздно – возникают разрывы и моча изливается в брюшную полость.

В первые 3 месяца после операции необходимо опорожнять мочевой пузырь каждые 3-4 часа. Ночное время суток – не исключение, поэтому пациент должен быть готов к 2-3 кратному ночному звонку будильника. По прошествии примерно 3 месяцев мочевой пузырь уже так растянут, что интервалы могут увеличиваться до 4-6 часов. Тем не менее, в ночное время также необходимо одно мочеиспускание.

В первое время после операции могут возникать такие проблемы, как задержка или недержание мочи. Задержка мочи может быть следствием образования рубцов или спаек, а также появляться на фоне развития инфекционного процесса. При наступлении задержки мочи обязательна неотложная консультация уролога! Недержание мочи часто наступает на фоне слабости сфинктера мочеиспускательного канала. Для профилактики этой проблемы рекомендуются тренинги, которые полезно начать сразу после операции. Тренинги заключаются в попытках «сжимания» мочевого катетера по несколько раз в день. У большинства пациентов после тренингов в первые же недели наступает значительное улучшение. Через год более 90% пациентов не страдают от недержания мочи. Тем не менее, около 50% пациентов все еще вынуждены заводить будильник для предотвращения непроизвольного мочеиспускания в ночное время.

Так как кишечник, из которого сформирован мочевой пузырь, продолжает выполнять естественную функцию, а именно секрецию слизи, то моча становится мутной, пациенты отмечают наличие хлопьев. Самой большой опасностью здесь является «закупорка» мочевых путей сгустками слизи. Против повышенного слизеобразования немецкие врачи рекомендуют предельно простое средство – брусничный сок, по одному стакану два раза в день.

Вследствие естественной секреторной функции стенки кишечника количество выделенной жидкости обычно увеличивается. Если пациенты об этом забывают, может возникать обезвоживание организма. Поэтому суточное количество потребляемой взрослым жидкости должно возрасти до 2-3 литров.

У 10-20% пациентов возникает диарея, но купируется она достаточно просто – с помощью препаратов, связывающих желчные кислоты или замедляющих моторику кишечника.

В целом, врачи уверяют, что значительные изменения образа жизни после операции по воссозданию искусственного мочевого пузыря не требуются. Необходим лишь пунктуальный контроль мочеиспускания и регулярное обследование у врача.

Источники: https://www.urolog-site.ru/oper/oper/sozdanie-puzirya.html, https://doktorland.ru/iskusstvennyj_mochevoj_puzyr.html, https://www.medplus24.ru/magazine/treatment/627.html

Источник