Кишечное замещение мочевого пузыря
Перепечай В. А.2 , Коган М.И.1 , Васильев О.Н.1
1 Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г.Ростов-на-Дону
2 Клиническая больница №1, ФГУ «Южный окружной медицинский центр ФМБА России», г.Ростов-на-Дону Адрес: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29, тел. (863)2014448 Эл.почта: perepechay_va@mail.ru, dept_kogan@mail.ru, vasilyev_on@mail.ru
Введение
Радикальная цистэктомия (РЦЭ) является стандартным методом лечения инвазивного и немышечноинвазивного рака мочевого пузыря высокого риска рецидива и прогрессии. РЦЭ в настоящее время не рассматривается как инвалидизирующая операция, сопряженная с высоким риском летальности, тяжелыми послеоперационными осложнениями и последующим неблагоприятным прогнозом в отношении продолжительности жизни больных. Этого удалось достигнуть благодаря усовершенствованию техники РЦЭ и разработке новых, более надежных методов послеоперационного отведения мочи. К настоящему времени разработаны разнообразные виды деривации мочи после РЦЭ, однако ортотопическая неоцистопластика лучше всего моделирует врожденный мочевой пузырь, обеспечивая адекватную емкость созданного резервуара, функцию его опорожнения и лучшее качество жизни пациентов. Ортотопическое замещение мочевого пузыря является стандартной формой после РЦЭ при отсутствии противопоказаний. Многочисленные исследования показывают безопасность и отдаленную надежность данного вида деривации мочи, а также преимущества перед инконтинентными методиками. Создание ортотопического резервуара с достаточной емкостью, низким внутрипросветным давлением и адекватной защитой верхних мочевых путей позволяет достичь максимальной медицинской и социальной реабилитации больных, подвергнутых РЦЭ. Основным условием полноценной социальной и психологической реабилитации пациентов сегодня следует считать восстановление самостоятельного мочеиспускания. Учитывая данный факт, при возможности выполнения ортотопического замещения мочевого пузыря, его следует предпочесть другим способам деривации мочи. Для ортотопической реконструкции мочевого пузыря используются сегменты подвздошной кишки, восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной толстых кишок, сочетание этих сегментов, реже – стенка желудка, кожно-мышечные лоскуты. В середине 90-х годов ортотопическое замещение мочевого пузыря в большинстве медицинских центров мира стало стандартным методом реконструкции, а у 90% больных используется с этой целью ортотопический мочевой пузырь из подвздошной кишки (Moutie J.F. 1997 г., Studer R.E. et al. 1998 г., Hautmann R.E. et al 1999, 2001 гг.).
Описывается несколько методик ортотопической кишечной цистопластики в различных модификациях, однако широко применяемыми являются методики Camey II, Hemi Kock, Hautmann и Studer. Данные методики имеют минимальные различия по функциональным результатам, при наличии как преимуществ, так и своих недостатков (таблица 1). По континентности и адекватности опорожнения имеет место закономерная дневная и ночная вариабельность. Удержание мочи улучшается на протяжении 3 лет после ортотопической деривации мочи, результатом чего является дневное удержание у 90% пациентов, ночное – у 70-85 % соответственно [8].
Таблица 1. Результаты различных методик ортотопической энтероцистопластики
| Camey I [1] | Camey I [2,3] | Hautmann И1 | Hemi-Kock [4, 5, 6, 7] | Studer [41 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Дневное удержание | 20-80% | 96% | 83,70% | 85-87% | 92% |
| Ночное удержание | 0-80% | 78% | 66% | 75-94% | 80% |
| Рефлюкс в верхние мочевые пути | 15% | 15% | 3,30% | 17% | – |
| Максимальное давление в резервуаре | 43 см Н20 | 32 cm Н20 | 30 см Н20 | <40 см Н20 | 20-30 см Н20 |
| Ранние п/операционные осложнения | – | 12% | 15% | 17,80% | 11% |
| Поздние п/операционные осложнения | – | 24% | 23% | 15,70% | 18% |
| Средняя емкость неоциста | – | – | 433 мл | 709 мл | 450-500 мл |
В настоящее время необходимо выбирать метод деривации мочи с наименьшим количеством ранних и отдаленных осложнений и обеспечением наилучшего качества жизни больного после операции [9]. Большинство исследований за последние десять лет показывает на предпочтение при выборе метода ортотопической илеоцистопластики – операции по Studer. Однако результаты этой и других методик тонкокишечной ортотопической реконструкции значительно хуже при интраоперационно выявленной короткой брыжейке тонкой кишки, которая обусловливает натяжение тканей по линии уретрорезервуароанастомоза, что препятствует безопасному выполнению ортотопической операции и вынуждает хирурга прибегать к альтернативным вариантам кишечной деривации мочи. Таким образом, к одному из недостатков тонкой кишки относят ограниченные возможности применительно к ортотопической цистопластике из-за того, что у ряда пациентов оказываются короткими сосуды брыжейки для беспрепятственного низведения сегмента подвздошной кишки в малый таз и наложения анастомоза между кишечным мочевым пузырем и уретрой без натяжения [10]. В связи с этим известно, что одним из характерных осложнений среди прочих является несостоятельность резервуароуретрального анастомоза при всех известных и наиболее применяемых методиках ортотопической илеоцистопластики. Даже минимальное натяжение в зоне анастомоза между кишечным резервуаром и уретрой остается серьезной проблемой и является основной причиной несостоятельности анастомоза с формированием мочевых затеков, перитонита, сепсиса, кишечной непроходимости, мочевых свищей с необходимостью повторных операций.
Это заставляет хирурга в случае имеющегося натяжения в анастомозе менять интраоперационно план реконструкции, отказываться от ортотопической операции, прибегать к другим, более сложным ее вариантам (гетеротопической, кондуитной, отведению в непрерывный кишечник и др.), которые с позиции качества жизни оказываются заведомо хуже в сравнении с ортотопической деривацией, либо выполнять дополнительные резекции кишечника и т.п. Это неоправданно затягивает время операции, увеличивает ее стоимость и объем хирургической травмы, число послеоперационных койко-дней, риск осложнений и летальности.
Хирургами предпринимаются всевозможные способы ликвидации натяжения тканей в зоне уретро-резервуароанастомоза, либо, если это не удается, ортотопическая цистопластика не выполняется, что значительно ухудшает непосредственные и отдаленные результаты, а также значимо снижает качество жизни больных. В связи с этим становится очевидной необходимость создания простого, не требующего дополнительных затрат, не увеличивающего времени операции и объема хирургической травмы метода, позволяющего безопасно выполнить ортотопическую тонкокишечную реконструкцию мочевого пузыря в условиях недостаточной длины брыжейки тонкой кишки.
Материалы и методы
Анализированы результаты лечения 326 пациентов, подвергнутых радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря в период с 1995 по 2012 гг. Среди всех видов реконструктивной субституции мочевого пузыря чаще выполняли ортотопическую интестиноцистопластику в различных вариантах – 152 (41,3%) пациентов. При наличии противопоказаний к ортотопической реконструкции (в том числе при выявлении короткой тонколибо толстокишечной брыжейки, препятствующей ортотопической цистопластике) у 38 (10,3%) пациентов выполнили гетеротопическую континентную пластику, а у 27 (7,3%) и 53 (14,4%) – внутреннюю деривацию мочи в кишечник и наружную неконтинентную деривацию в различных вариантах соответственно. Ортотопическая интестиноцистопластика по Studer выполнена 69 (18,7%) больным, из них короткая брыжейка тонкой кишки была у 48 (69,6%). Данные пациенты были ретроспективно разделены на две группы для проведения сравнительного анализа. Критерием групповой дифференциации явилась интраоперационная оценка допустимости натяжения тканей в формируемом уретрорезервуароанастомозе, которую проводили в соответствии с общепринятыми рекомендациями: при помощи пинцета и незначительной тракции, заранее определенную зависимую точку резервуара (место предполагаемого наложение анастомоза со стороны резервуара) низводили к культе уретры. В некоторых случаях дополнительно мобилизовали выделенный сегмент кишки путе м рассечения серозы над сосудистыми аркадами брыжейки [11]. В случае адекватного сопоставления краев культи уретры и стенки резервуара выполняли их анастомозирование (I группа, 15 (31,3%) пациентов). При невозможности сопоставления краев культи уретры и стенки резервуара без значимого натяжения, применяли модификацию методики Studer – оригинальную инвертирующую ортотопическую илеоцистопластику (II группа, 33 (68,7%) пациентов).
Предложенный метод операции [12], примененный нами во II группе, направлен на предотвращение натяжения тканей в зоне резервуаро-уретрального анастомоза путем продольного, а не поперечного сшивания резервуара и его инвертирующего позиционирования в малом тазу для максимального приближения стенки резервуара к культе уретры и выполнения уретро-резервуарного анастомоза без натяжения.
Технические отличия сводятся к тому, что резецируется не 60-65 см подвздошной кишки, а 55 см. А проксимальный тубулярный конец сохраняется на протяжении 15 см, а не 20 см. Далее детубуляризированную часть кишечного трансплантата складывают симметрично U-образно (вершина U направлена каудально, длина колен – 20 см), прилежащие края сшивают однорядным обвивным непрерывным швом через все слои со стороны слизистой (Полисорб 3/0). Таким образом, формируют заднюю стенку резервуара. Затем резервуар складывают не в поперечном, как при операции Studer, а в продольном направлении (рис. 1) путем совмещения противоположных длинных сторон.
Рис. 1. Формирование задней стенки U-образного резервуара
При этом образуется трубчатый резервуар U-образной формы, который ушивают наглухо однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечноподслизистым швом со стороны серозной оболочки кишки (рис. 2). Продольное сшивание U-образного резервуара обеспечивает более близкое прилежание нижней точки резервуара к культе уретры (на 3-4 см) в сравнении с поперечным складыванием при методике Studer.
Рис. 2. Ушивание передней стенки U-образного резервуара
Однако в большинстве случаев при короткой брыжейке это не обеспечивает отсутствия натяжения в анастомозе с уретрой. Для еще большего низведения нижней стенки резервуара в малый таз выполняют инвертирующее позиционирование сформированного резервуара в малом тазу. Для этого осуществляют «выворачивание» сформированного U-образного резервуара между листками брыжейки кверху, начиная от вершины «U» (рис. 3).
Рис. 3. Инвертирование сформированного U-образного резервуара от его вершины
После завершения полного выворачивающего позиционирования (рис. 4) и ротации резервуара вместе с приводящим тубуляризированным сегментом (рис. 5), задняя стенка резервуара, свободная от брыжейки, оказывается расположенной кпереди и еще более свободно низводится в малый таз, сокращая расстояние до культи уретры еще на 3-4 см. При этом не происходит перегиба брыжейки, она свободно ротируется под резервуаром. А сам резервуар не оказывается «перетянутым» сосудами брыжейки в сагиттальной плоскости, как при поперечном его складывании. Этот момент является весьма важным для последующего адекватного и беспрепятственного расправления резервуара в малом тазу (увеличения его емкости) в послеоперационном периоде.
Рис. 4. Выворачивание U-образного резервуара между листками брыжейки резецированного кишечного сегмента
Рис. 5. Свободная ротация брыжейки под резервуаром без ее перегиба
Далее в самой нижней точке резервуара, прилежащей к уретре, формируют отверстие, пропускающее кончик указательного пальца, производят анастомоз с уретрой узловыми швами через все слои, Полисорб 2/0, на 2, 4, 6, 8, 10 и 12 ч условного циферблата. По уретре в полость неоциста устанавливают катетер Foley Ch№ 20-22. Стентированные мочеточники проводят забрюшинно, и через разрез париетальной брюшины вводят в брюшную полость на уровне верхнего края приводящего тубуляризированного сегмента. По методике Wallace (анастомоз Y-типа) мочеточники анастомозируют с открытым концом кишки приводящего сегмента резервуара. До полного ушивания анастомоза мочеточниковые стенты выводят по уретре наружу. К катетеру Foley у меатуса фиксируют мочеточниковые стенты. Катетер Foley фиксируется к уздечке penis (либо к большой половой губе). После этого окончательно ушивают мочеточниковорезервуарный анастомоз. Дополнительный цистостомический дренаж не устанавливают. Резервуар ушивают наглухо и дренируют исключительно трансуретрально, что максимально сокращает сроки восстановления самостоятельного мочеиспускания.
Результаты
В I группе у 10 пациентов (66,6%) в раннем послеоперационном периоде развилась несостоятельность анастомоза между резервуаром и уретрой. Это потребовало реанастомозирования уретры и резервуара у 3 больных, а у 7 пациентов пролонгированного удержания уретрального катетера (от 3 до 8 недель), тогда как во II группе подобного осложнения не отмечено. Средняя емкость неоциста после удаления уретрального катетера на 14 сутки в I и II группах – 190 и 110 мл, через 3 мес. – 200 и 350 мл, через 12 мес. – 420 и 490 мл. Максимальное давление в резервуаре к 6 мес. в I группе не превышает 45 см. вод. ст. (в среднем 35 см. вод. ст.) и 40 см. вод. ст. (в среднем 30 см. вод. ст.) во II группе соответственно. Дневное удержание мочи к 6 мес. в I и II группах – 86,0 и 94,7%, ночное удержание при одной принудительной ночной микции – 70,0 и 79,0%.
Заключение
Модификация ортотопической илеоцистопластики путем инвертации резервуара целесообразна к применению у пациентов при создании ортотопического тонкокишечного мочевого резервуара и короткой брыжейке тонкой кишки. Инвертация резервуара позволяет минимизировать осложнения после цистэктомии и улучшить функциональные показатели резервуара. Предложенный способ прост, надежен и позволяет добиться максимального качества жизни больных после радикальной цистэктомии. Описанный принцип инверсии применим и при других вариантах ортотопической кишечной цистопластики, когда необходимо уменьшить натяжение в кишечно-уретральном анастомозе.
Литература
1. Roehrborn, C.G. al characteristics of the Camey ileal bladder / C.G. Roehrborn, C.M. Teigland, A.I. Sagalowsky // J. Urol. – 1987. – V.138(4). – P.739-742.
2. Camey, M. Complications of the Camey procedure / M. Camey, H. Botto, E. Richard // Urol. Clin. North. Am. – 1988. – V.15(2). – P.249-255.
3. Orthotopic bladder replacement using ileum: techniques and results / J. Ramon, P. Leandri, G. Rosol, H.Botto // Reconstructive Urology. – Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1993. – P.445-457.
4. Коган, М.И. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря. / М.И. Коган, В.А. Перепечай. – Ростов н/Д, 2002. – 242 с.
5. Steven, K. The orthotopic Kock ileal neobladder: al results, urodynamic features, complications and survival in 166 men / K. Steven, A.L. Poulsen // J. Urol. -2000. – V.164(2). – P.288-295.
6. The Kock ileal neobladder: upd experience in 295 male patients / D.A. Elmajian, J.P. Stein, D. Esrig et al. // J. Urol. – 1996. – V.156(3). – P.920-925.
7. The urethral Kock pouch: long-term al and oncological results in men / A.A. Shaaban, A. Mosbah, M.S. ElBahnasawy et al. // BJU Int. – 2003. – V.92(4). – P.429-435.
8. Wright, E.J. Urinary diversion. Scientific Foundations and Clinical Practice / Eds K.J. Kreder, A.R. Stone / 2nd Ed. London and New York, 2005. – P.135-141.
9. Hautmann, R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder / R.E. Hautmann // J. Urol. 2003. – V.169(3). – P.834-842.
10. Zinman, L.N. Bladder Reconstruction and Continent Urinary Diversion / Eds L.R. King, A.R. Stone, G.D. Webster / 2nd Ed. St. Louis, 1991. – P.6887.
11. Морозов, А.В. Ортотопический «энтеро-неоцистис» низкого давления / A.В. Морозов, К.А. Павленко // М: ИД Медпрактика-М, 2006. – С. 66-67.
12. Перепечай, В.А. Инверсия ортотопического кишечного мочевого резервуара для предотвращения натяжения в уретрорезервуароанастомозе / В.А. Перепечай // Клиническая практика. – 2011. – №1 – С.18-26.
Статья опубликована в журнале “Вестник урологии”. Номер №3/2013 стр. 3-12
Источник
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ >>>
+7 (921) 951 – 7 – 951
Лечение поверхностных новообразовании мочевого пузыря (Ta, T1, CIS)
Трансуретральная резекция мочевого пузыря
ТУР мочевого пузыря – основной метод лечения его поверхностных новообразований. Операцию выполняют в условиях местной (перидуральной) или общей анестезии. Её всегда должна начинать и заканчивать бимануальной пальпацией мочевого пузыря для стадирования заболевания, выявления интраперитонеальной перфорации. Тщательный осмотр мочевого пузыря с использованием оптики с различным углом (всегда 30, 70, редко 120 °) позволяет не только выявить все опухоли (в том числе, участки, подозрительные на CIS), но и определить план операции.
ТУР мочевого пузыря выполняют с использованием оптики 30 ° в условиях постоянной ирригации, что предупреждает его переполнение. Это может привести к истончению его стенки и риску перфорации. ТУР в условиях видеомониторинга обеспечивает увеличение (и улучшение) изображения, позволяет наблюдать операцию другим лицам с целью обучения и позволяет документировать всю операцию. Сначала отдельными срезами удаляют эндовезикальную часть опухоли, затем резецируют до видимой мышечной ткани её основание. Материал отсылают на морфологическое исследование в отдельных контейнерах. Свободно флотирующие высокодифференцированные опухоли часто возможно и предпочтительно удалять (соскоблить) пётлей механически без использования электрической энергии, что исключает риск перфорации. Низкодифференцированные опухоли солидного строения, а также основания любой опухоли необходимо удалять электрохирургически с последующим гемостазом. Фульгурация ухудшает возможность последующего морфологического изучения операционного препарата.
После завершения резекции осуществляют дополнительный срез петлёй или «холодную» биопсию щипцами основания опухоли для морфологического определения инвазии опухоли в мышечный слой (препарат отсылают на морфологическое исследование отдельно). Окончательную оценку качества гемостаза осуществляют в условиях минимальной ирригации или при её прекращении.
Традиционно ТУР мочевого пузыря выполняли с использованием в качестве ирриганта стерильной воды, так как солевые растворы обладают электропроводностью, что приводит к дисперсии электрической энергии от монополярной петли резектоскопа. В последние десятилетия чаще используют раствор глицерола, что дороже, но он обладает преимуществом по сравнению с водой. В настоящее время разработаны и находят всё более широкое применение резектоскопы с биполярной электрорезекцией. Последние позволяют выполнять операцию с применением 0,9% раствора натрия хлорида и уменьшают риск рефлекторного раздражения n. obturatorius, которое может привести к резкому сокращению приводящей мышцы бедра с возможной перфорацией мочевого пузыря. Предупредить это достаточно грозное осложнение возможно путём общей анестезии с введением миорелаксантов либо местным введением в запирательную ямку 20-30 мл лидокаина, что не всегда надёжно.
Удаление опухоли в дивертикуле мочевого пузыря. В этом случае необходимо проявлять осторожность. Дивертикул – выпячивание слизистой оболочки (без подлежащего мышечного слоя), поэтому резекция почти неизбежно ведёт к перфорации мочевого пузыря. Тем не менее, при высокодифференцированных опухолях возможно выполнять резекцию и коагуляцию основания опухоли. В случае перфорации длительное трансуретральное дренирование мочевого пузыря (5 дней) обеспечивает заживление. При низкодифференцированных опухолях дивертикула показана резекция мочевого пузыря или радикальная цистэктомия. Опухоли, расположенные на передней стенке или дне мочевого пузыря могут оказаться труднодоступными. Минимальное наполнение мочевого пузыря и надлобковое надавливание облегчает удаление таких опухолей. Очень редко, особенно у чрезмерно тучных больных, осуществление ТУР мочевого пузыря возможно лишь через накладываемую временно уретростому.
Удаление опухолей в устье мочеточников. Особой осторожности требует ТУР мочевого пузыря при опухолях, расположенных в устьев мочеточников. Для предупреждения обструкции ВМП из-за рубцового сужения устья мочеточника следует применять только режим резания, при необходимости возможна резекция самого устья. В таких случаях предпочтительно временное дренирование почки катетером или стентом либо обеспечение в ближайшие сутки обильного диуреза.
Для точного стадирования заболевания опухоль необходимо удалять с мышечным слоем для морфологической оценки степени инвазии. В противном случае необходима повторная ТУР мочевого пузыря. Минимальное кровотечение и ирритативная симптоматика типичны для раннего послеоперационного периода. Серьёзные осложнения (значительная гематурия, клиническая манифестация перфорации мочевого пузыря) возникают менее чем в 5% случаев, хотя при цистографии перфорацию выявляют у большинства больных. В большинстве случаев возникает экстраперитонеальная перфорация мочевого пузыря, но возможна и внутрибрюшная перфорация при опухолях, расположенных на дне мочевого пузыря. При экстраперитонеальной перфорации достаточно длительного (до 5 сут) трансуретрального дренирования мочевого пузыря. При внутрибрюшной перфорации часто необходимо открытое оперативное вмешательство. Тщательное внимание к техническим деталям операции (предупреждение перерастяжения мочевого пузыря, профилактика рефлекторного раздражения запирательного нерва) позволяют значительно снизить риск перфорации мочевого пузыря.
Повторная трансуретральная резекция
Иногда повторная ТУР мочевого пузыря необходима из-за невозможности полного удаления опухоли при первой операции (значительные размеры опухоли, анатомическая недоступность, риск перфорации, вынужденное прекращение операции из-за интраоперационных осложнений и др.). Но чаще показанием для повторной ТУР выступают другие причины (низкодифференцированные опухоли Т1, отсутствие мышечной ткани в препарате). При повторной ТУР мочевого пузыря, которую выполняют в течение 6 нед после первой операции, остаточную опухоль в зоне вмешательства выявляют в 40% случаев.
При отсутствии мышечной ткани в операционном препарате низкодифференцированную опухоль стадии Т1 после повторного вмешательства у большинства больных классифицируют как стадию Т2. Повторная ТУР меняет тактику лечения у трети больных. В настоящее время общепризнанно, что больные со стадией заболевания Т1 и при низкодифференцированной опухоли стадии Та нуждаются в повторной ТУР.
Лечение инвазивных новообразований мочевого пузыря (стадии Т2, Т3, Т4)
Радикальная цистэктомия
Показания к радикальной цистэктомии:
∨ рак мочевого пузыря в стадии Т2-Т4а, N0-Nx, M0;
∨ опухоли высокого онкологического риска (низкодифференцирванный переходноклеточноый рак стадии Т1, CIS, резистентные к адъювантной иммунотерапии опухоли);
∨ непереходноклеточные гистологические типы опухоли, которые нечувствительны к химио- и лучевой терапии.
«Спасительная» цистэктомия показана при безуспешном неоперативном лечении (химиотерапия, лучевая терапия) либо безуспешной резекции мочевого пузыря.
При радикальной цистэктомии дооперационная химио- или лучевая терапия не показаны.
Противопоказания к радикальной цистэктомии
К ним относят серьёзные сопутствующие заболевания и неприемлемо высокий для больного операционный риск.
Техника радикальной цистэктомии предполагает удаление мочевого пузыря с окружающей его жировой клетчаткой и соседних органов (предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин и матка с придатками у женщин). Мочеточники отсекают в юкставезикальном отделе и при CIS выполняют их морфологическое экспресс-исследование. При расположении опухоли в области шейки мочевого пузыря у женщин или прорастании в предстательный отдел мочеиспускательного канала у мужчин показано проведение утетрэктомии (симультанно или вторым этапом). У части мужчин возможно сохранение потенции путём сохранения парапростатических нервно-сосудистых пучков (аналогично технике РПЭ).
Тазовая лимфаденэктомия – обязательная составная часть радикальной цистэктомии. Поражённые лимфатические узлы при радикальной цистэктомии выявляют у 10% больных стадии Т1 и у каждого третьего больного стадии Т3-Т4а. Лимфаденэктомия имеет большое прогностическое значение, позволяет определить необходимость адъювантной системной химиотерпии, а у части больных с минимальным поражением лимфатических узлов улучшает результаты операции.
Несмотря на отчётливую тенденцию к расширению границ лимфаденэктомии от зоны внутренних, наружных, общих подвздошных сосудов, предкрестцовой области и до бифуркации аорты, в настоящее время стандартом считают удаление лимфатических узлов из области запирательной ямки.
Экспресс-биопсия подозрительных лимфатических узлов позволяет интраоперационно определить план деривации мочи (при выявлении метастазов можно избрать более простой и безопасный её тип).
Послеоперационные осложнения и смертность при радикальной цистэктомии в течении последних 2-3-х десятилетий существенно снизились но, тем не менее, составляют около 30 и 3,7%, соответственно. Поздние осложнения обычно связаны с надпузырным отведением мочи. Риск импотенции высок и зависит от возраста больных и техники операции.
Надпузырное отведение мочи и замещение (субституция) мочевого пузыря
В результате интенсивной разработки проблемы отведения мочи после цистэктомии в клиническую практику внедрили большое количество различных операций.
Группы операций надпузырного отведения мочи и замещения (субституции) мочевого пузыря.
• «Влажные» кутанеостомы (уретеростомия, кишечные кондуиты).
• «Сухие» удерживающие (континентные) кутанеостомы с созданием мочевых резервуаров низкого давления из различных отделов кишечника (желудок, тощая кишка, толстая кишка).
• Отведение мочи в кишечник (ректальный мочевой пузырь, уретеросигмостомия, сигморектальный резервуар Mainz-Pouch II).
• Замещение мочевого пузыря (субституция) резервуаром низкого давления, созданного из различных отделов кишечника (подвздошная, восходящая ободочная, сигмовидная кишки) и анастомозируемого с мембранозным отделом мечеиспускательного канала.
Уретерокутанеостомия, которую выполняли до настоящего времени, – вынужденная операция (необходимость снижения риска). Классическую уретеросигмостомию в настоящее время практически не используют из-за высокой частоты мочевой инфекции и риска развития аденокарциномы в области мочеточниково-кишечного соустья.
В последние два десятилетия большую популярность приобрели операции по формированию кишечных мочевых резервуаров низкого давления. Принцип создания резервуаров низкого давления основан на антимезентериальном рассечении кишки с последующим формированием резервуара сферической формы. Отсутствие изотонического сокращения кишки обеспечивает низкое давление в резервуаре, а сферическая форма обеспечивает его большую ёмкость. Анастомозирование мочеточников с резервуаром можно выполнять с применением антирефлюксной техники или без таковой. Удержание мочи (континенция) происходит за счёт подслизистого расположения эфферентного сегмента кишки, выводимого на кожу (принцип Митрофаноффа), его инвагинации или использования естественного клапана (баугиниевой заслонки). Периодическую катетеризацию резервуара больной осуществляет самостоятельно.
Несмотря на то, что большинство методов деривации мочи обеспечивают хорошее качество жизни, в последние годы всё большее применение находит замещение (субституция) мочевого пузыря.
Радикальная цистэктомия с отведением мочи – сложное вмешательство, поэтому операцию необходимо выполнять только в специализированных центрах, в которых регулярно осуществляют такие операции. Окончательное решение о радикальной цистэктомии и выбор метода деривации осуществляют только на основании информированного согласия больного.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Рекомендации по наблюдению за больными с поверхностными опухолями мочевого пузыря после их удаления (ТУР мочевого пузыря) зависят от стадии и степени дифференцировки опухоли, а также и других факторов риска.
Поверхностные новообразования мочевого пузыря (Ta, T1, CIS)
Для контрольного обследования больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря можно выполнять цистоскопию, ультрасонографические исследования, внутривенную урографию и множественные биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря. Цистоскопия – «стандарт» наблюдения за больными после ТУР мочевого пузыря, и через 3 мес её выполняют всем больным.
При высокодифференцированных опухолях стадии Та (около 50% всех больных) необходимо выполнять цистоскопию через 3 и 9 мес и затем – ежегодно в течение 5 лет. Морфологические характеристики этих опухолей в случае рецидивирования остаются прежними у 95% больных.
Больным высокого риска (15% всех больных) необходима цистоскопия через каждые 3 мес в течение 2 лет, затем каждые 4 мес в течение третьего года после операции и в последующем один раз в полгода в течение 5 лет. Наряду с этим показана ежегодная внутривенная урография (5 лет).
У больных со средней степенью онкологического риска тактика цистоскопического наблюдения носит промежуточный характер и зависит от приведённых ранее прогностических признаков.
При безуспешности стандартного лечения (рецидивирование, прогрессирование) выбирают новую тактику. Если поверхностная опухоль прогрессирует с инвазией в мышечный слой стенки мочевого пузыря, показана радикальная цистэктомия. Стандартное лечение следует считать неэффективным при прогрессировании заболевания (первичная опухоль Та → рецидив Т1), появлении низкодифференцированных клеток либо развитии CIS. Если рецидив (даже в той же стадии заболевания) развивается в ранние сроки после ТУР (через 3-6 мес), лечение следует также признать неэффективным. У части больных смена иммунотерапии на химиотерапию может привести к ремиссии, однако при низкодифференцированных опухолях предпочтительна радикальная цистэктомия из-за высокого риска инвазии опухоли в мышечный слой с развитием метастазов. Даже при «благоприятных» опухолях повторные ТУР с внутрипузырной химио- или иммунотерпией приводят к уменьшению ёмкости мочевого пузыря, значительным нарушениям акта мочеиспускания, что делает более предпочтительным осуществление радикальной цистэктомии.
Рецидивные опухоли наиболее часто выявляют в первые 2 года наблюдения. С каждым рецидивом заболевания отсчёт частоты цистоскопического наблюдения начинается сначала. Возможность рецидивирования сохраняется и через 10-12 лет, и больные с рецидивами заболевания в течение первых 4 лет должны находиться под цистоскопическим контролем всю жизнь, или им выполняют цистэктомию.
При единственной высокодифференцированной опухоли стадии Та и отсутствии рецидивирования наблюдение можно прекратить через 5 лет. В остальных случаях оно необходимо в течение 10 лет, а у больных с высоким онкологическим риском – пожизненно.
Ультрасонография не может заменить цистоскопию. Цитологическое исследование мочи малоинформативно при высокодифференцированных опухолях, но его рассматривают ценным методом наблюдения при низкодифференцированных опухолях (особенно CIS).
Повторные биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря показаны лишь при визуальной аномалии либо при положительных результатах цитологического исследования у больных с CIS.
Больных после радикальной цистэктомии и лучевой терапии необходимо обязательно наблюдать для возможно более раннего выявления прогрессирования заболевания (локальный рецидив, метастазирование). При необходимости им проводят дополнительные лечебные мероприятия («спасительная» цистэктомия при неэффективности лучевой терапии, уретрэктомия или нефроуретерэктомия при онкологическом поражении мочеиспускательного канала или мочеточника, системная химиотерпия).
Не менее важное значение придают наблюдению за возможными побочными эффектами и осложнениями надпузырного отведения мочи и своевременному их устранению.
После радикальной цистэктомии первое контрольное исследование выполняют через 3 мес после операции. Оно включает в себя физикальное обследование, определение уровня креатинина в сыворотке и оценку кислотно-основного равновесия, анализ мочи, ультрасонографию почек, печени и забрюшинного пространства, рентгенографию грудной клетки. Подобное контрольное обследование необходимо выполнять каждые 4 мес. При наличии метастазов в лимфатические узлы (pN+) дополнительно необходимо выполнять компьютерную томографию органов таза и сцинтиграфию костей. Больные с CIS дополнительно нуждаются в регулярном обследовании верхних мочевыводящих путей. Если при цистэктомии не удалили мочеиспускательный канал, необходимо также выполнять уретроскопию и цитологическое исследование смыва из мочеиспускательного канала.
+7 (921) 951 – 7 – 951
Источник